Особенности анестезиологического пособия при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет).
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
СД определяет высокий хирургический и анестезиологический риск, НО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИЯМ
| В периоперационном периоде повышен риск следующих осложнений: Осложнение | Причины и провоцирующие факторы |
| Метаболическая декомпенсация с развитием ДКА | Усиление инсулинорезистентности и инсулиновой недостаточности с контринсулярной реакцией и симпатикотонией вследствие периоперационного и анестезиологического стресса |
| Раневые и системные инфекции | Снижение иммунитета при гипергликемии |
| Инфаркт миокарда | Высокая частота ИБС, периоперационный стресс и симпатикотония |
| Застойная сердечная недостаточность | Кардиомиопатия, перегрузка жидкостью |
| Тромбоэмболии | Гипергликемия, иммобилизация, ожирение, старческий возраст, тяжелые инфекции, синдром диабетической стопы |
| Артериальная гипотензия | Диабетическая автономная нейропатия |
| Почечная недостаточность | Дегидратация, гипоперфузия почек/гиповолемия |
| Атония желудка и кишечника, аспирация, тошнота и рвота | Диабетическая автономная нейропатия |
| Атония мочевого пузыря | Диабетическая автономная нейропатия |
| Гемофтальм | Длительные операции в положении лицом вниз/на животе; применение антикоагулянтов |
| Гипогликемия | Недостаточный периоперационный контроль гликемии, неадекватная сахароснижающая терапия |
Обследование больного СД для снижения периоперационного риска:
|
|
|
1. Гликемия, кетонурия, HbA1c перед плановыми операциями
2. Степень гидратации (АД, диурез), КЩС (как минимум, рН и бикарбонат), К+, Na+
3. Сердечно-сосудистая система (перед средними и большими операциями):
• ЭКГ, АД; перед плановыми операциями при высоком риске ИБС – обследование по стандартному алгоритму (см. раздел 10.1);
• Подробный анамнез и ортостатические пробы для диагностики диабетической кардиоваскулярной автономной нейропатии.
4. Почки и мочевыводящие пути: креатинин, протеинурия, СКФ, сбор анамнеза для диагностики автномной нейропатии мочевого пузыря.
5. Желудочно-кишечный тракт: сбор анамнеза для диагностики диабетической автономной нейропатии (гастропарез, энтеропатия).
6. Офтальмоскопия с расширением зрачка.
7. Коагулограмма.
Выбор метода анестезии: при диабетической автономной нейропатии высокая эпидуральная и высокая спинальная анестезия противопоказана.
Целевые значения уровня глюкозы плазмы (ГП) в периоперационном периоде и отделении реанимации и интенсивной терапии
• У большинства пациентов как с СД, так и со стрессовой гипергликемией для улучшения клинических исходов следует поддерживать уровень ГП в диапазоне 7.8–10 ммоль/л (УДД 1, УУР В).
|
|
|
• У отдельных пациентов может быть выбран более низкий целевой диапазон уровня ГП (6.1 – 7.8 ммоль/л), если его удается достичь без увеличения частоты гипогликемий (УДД 2, УУР В).
• Поддержание ГП на уровне меньше 6.1 ммоль/л не рекомендуется (УДД 3, УУР С).
• Гипогликемии и превышения уровня 12 ммоль/л следует максимально избегать (УДД 1, УУР А).
Управление гликемией в периоперационном периоде
Экстренные операции: при исходной декомпенсации – максимально возможная предоперационная коррекция гликемии, степени гидратации, калия и рН
Плановые операции
1. накануне операции при исходно хорошей компенсации:
а) Малые оперативные вмешательства (местное обезболивание, амбулаторные): специальная подготовка не требуется.
| б) Средние и большие оперативные вмешательства (в условиях стационара, требующие изменения питания, регионарной анестезии или наркоза): Терапия до операции | Если ужинать можно | Если ужинать нельзя |
| Вечером ИКД (ИУКД) + инсулин продленного действия | Обычная доза ИКД (ИУКД) + инсулин продленного действия | Обычная доза инсулина продленного действия |
| Вечером только инсулин продленного действия | Обычная доза инсулина продленного действия | Дозу инсулина продленного действия уменьшают на 20–50 % |
| Препараты сульфонилмочевины или глиниды | Прием в обычной дозе | Уменьшение дозы вдвое |
| Другие ПССП | Отменяют, при необходимости назначают инсулин | Отменяют, при необходимости назначают инсулин |
Обследование перед операцией[1, 5]:
|
|
|
Следует обратить в внимание на:
• состояние дыхательных путей (исключение тугоподвижности суставов, особенно, нижней челюсти, как следствие вегетативной диабетической нейропатии);
• состояние сердечно-сосудистой системы, особенно перед среднетяжёлыми и обширными операциями;
• степень гидратации - АД (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А), диурез, ортостатическая гипотония;
• наличие или отсутствие вегетативной диабетической нейропатии у пациентов с продолжительностью СД более 10 лет (диагностика представлена в клинических рекомендациях эндокринологов/диабетологов [1]), в частности:
▪ диабетический гастропарез и атоническая форма энтеропатии (замедление эвакуации и моторики повышает риск аспирации, послеоперационной тошноты и рвоты, паралитического илеуса);
|
|
|
▪ нейропатия сердечно-сосудистой системы, в том числе кардиальная автономная нейропатия (КАН) (риск периоперационной артериальной гипотензии и хронической сердечной недостаточности, особенно при перегрузке жидкостью у молодых пациентов с СД, не страдающих ИБС, необходимо проведение ортостатических проб);
▪ нейропатия мочевого пузыря (риск послеоперационной атонии мочевого пузыря);
• риск тромбоэмболических осложнений (возрастает при декомпенсированном СД; у пациентов старше 60 лет, имеющих ожирение, тяжелую инфекцию и до операции малоподвижных в течении более 3 суток, в частности, с синдромом диабетической стопы).
Оценка специфических осложнений.
Гастропарез
У 30-50% пациентов с сахарным диабетом замедленно опорожнение из желудка, что значительно усиливает риск аспирации желудочного содержимого . Кроме того, гастропарез приводит к постпрандиальной дисрегуляции уровня гликемии [60] и, наоборот, гипергликемия замедляет опорожнение желудка.
Симптомами гастропареза являются: анорексия, тошнота, рвота, тяжесть или боль в эпигастрии, чувство переполненности желудка, раннее насыщение Между симптомами и скоростью опорожняя желудка существует только слабая корреляция, поэтому анестезиологу для оценки гастропареза перед операцией следует использовать дополнительные методы (уровень убедительности рекомендаций IIa, уровень достоверности доказательств – C):
- оценка шума плеска над проекцией желудка
- эзофагогастродуоденоскопия утром натощак (амбулаторно)
- ультразвуковое исследование желудка натощак [60].
При наличии достоверных или вероятных признаков полного желудка при интубации трахеи следует использовать методику быстрой последовательной индукции.
Патология сердечно-сосудистой системы
Около 75% пациентов с сахарным диабетом умирают от атеросклеротических осложнений. Острый инфаркт миокарда и ишемия миокарда протекают в безболевой форме у 30-50% пациентов с сахарным диабетом [62-63]. Для оценки периоперационной ишемии миокарда следует использовать чистое исследование ЭКГ, а также динамику уровня тропонина Риск застойной сердечной недостаточности (ЗСН) в 2-3 раза выше у пациентов с сахарным диабетом, а летальность при первом эпизоде ЗСН выше в 10 раз. Для оценки систолической и диастолической дисфункции на госпитальном этапе целесообразно использовать мозговой натрийуретический пептид (BNP) или pro-BNP
Кардиальная автономная нейропатия (КАН) - частое осложнение сахарного диабета (20-70%), ассоциированное с повышенным риском периоперационного инфаркта миокарда (безболевой формы), периоперационной гипотензии, аритмии и летального исхода
КАН обнаруживают у более половины пациентов без ретинопатии или нефропатии и у трети пациентов с нормальной ЭКГ
У пациентов с сахарным диабетом КАН развивается в течение первых 2-х лет после установления диагноза
Клиническими проявлениями тяжелой КАН являются :
- постоянная тахикардия,
- ортостатическая гипотензия,
- пост-прандиальная гипотензия,
- тяжелая неощущаемая гипогликемия,
- отсутствие ночного снижения АД,
- инфаркт миокарда или ишемия миокарда (в том числе, безболевые формы),
- удлинение интервала QT более 440 мс.
На доклинической стадии наиболее частыми проявлениями КАН являются нарушения сердечного ритма и аномальная вариабельность сердечного ритма
Для оценки функции сердца и выявления КАН у пациентов с сахарным диабетом следует перед операцией провести следующее
- опрос (наличие гипертензии, аритмии, острого инфаркта миокарда, стенокардии, болезней артерий в анамнезе, оперативные вмешательства на сердце, аорте или артериях, уточнить прием кардиальных лекарственных средств, данные результатов эхокардиографии, «старые» ЭКГ, результаты допплерографии брахиоцефальных и артерий и артерий нижних конечностей, )
- ЭКГ в покое - Тест выявления ортостатической гипотензии: измерить АД через 10 минут после перемещения пациента в горизонтальное положение, а затем на 1-й, 2-й и 3-й минуте после перемещения пациента в положение стоя; тест считается положительным, если произошло снижение систолического АД на 20 и более мм рт.ст. (на 30 мм рт.ст. у пациентов с артериальной гипертензией) и/или диастолического АД на 10 мм рт.ст.
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 173; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!