Модификация пероральной гипогликемической терапии до операции :
- прекратить прием метформина накануне вечером перед большой операцией
- возобновить прием метформина через 48 часов после большого хирургического вмешательства при условии нормальной функции почек
- не прекращать прием метформина при малом или амбулаторном оперативном вмешательстве, кроме случаев почечной недостаточности
- прекратить прием других пероральных гипогликемических препаратов накануне вечером перед большой операцией
- не прекращать прием других пероральных гипогликемических препаратов при малом или амбулаторном оперативном вмешательстве
- в случае приема сульфаниламидов или глинидов перед экстренным вмешательством следует проводить инфузию глюкозы интраоперационно
- сроки отмены препаратов
Модификация инсулинотерапии в периоперационный период:
- при сахарном диабете 1 типа нельзя прекращать прием пролонгированного инсулина ввиду риска развития кетоацидоза в периоперационный период
- инсулиновая помпа (если есть) должна быть остановлена при больших хирургических вмешательствах, а инфузия короткого инсулина немедленно продолжена через шприцевой дозатор в начале оперативного вмешательства, при этом следует рассчитать и ввести адекватную дозу пролонгированного инсулина
- при малых хирургических вмешательствах и амбулаторной хирургии инсулиновая помпа (если есть) должна обеспечивать базальный уровень инсулина
|
|
|
• Рекомендуют введение инсулина** в режиме малых доз (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А) [1; 18: 19], желательно использовать внутривенное введение инсулина через шприцевой дозатор с концентрацией инсулина 1 МЕ/мл
• При исходной декомпенсации углеводного обмена (резко выраженных колебаниях уровня глюкозы плазмы у пациентов, имеющих инсулиновую недостаточность или выраженную инсулинорезистентность) для периоперационного управления гликемией, рекомендуют непрерывную внутривенную инфузию инсулина (НВИИ), которая является эффективным и безопасным методом ведения пациентов
• Преимущества НВИИ перед подкожными инъекциями инсулина короткого действия доказаны при ДКА и гипергликемическом гиперосмолярном состоянии
для периоперационного ведения в общей, послеоперационного ведения в кардиохирургии у пациентов в критическом состоянии
- цель гликемии в периоперационный период 7,7-10 ммоль/л
- при отсутствии поступления углеводов энтеральным путем, пациент должен получать в сутки 2 г/кг глюкозы в/в (например, 10% раствор глюкозы со скоростью 40 мл/ч)
- Для повышения эффективности, безопасности и экономичности НВИИ в ОАР рекомендуют определять гликемию у постели пациента до её стабилизации каждые 30– 60 минут, в дальнейшем — каждые 3 часа Комментарий. При НВИИ в ОАР для непрерывного мониторирования уровня глюкозы ( CGM ) существуют различные системы, в том числе, работающие в режиме реального времени. Однако до настоящего времени продолжаются научные исследования по изучению возможности внедрения этого перспективного направления в рутинную клиническую практику [28]
|
|
|
- мониторинг гликемии следует осуществлять из венозной или артериальной крови, так как оценка глюкозы капиллярной крови часто переоценивает значение, особенно при гипоперфузии или гипогликемии
- избегать гликемии более 10 ммоль/л, так как она приводит к увеличению осложнений и летальности
- избегать гликемии менее 6 ммоль/л, так как при этом увеличивается риск гипогликемии
- при значении гликемии менее 3,8 ммоль/л следует расценивать ситуацию как гипогликемию с дополнительной верификацией результата в лаборатории
- при гликемии натощак более 16,5 ммоль/л проверить наличие кетонурии: при отсутствии кетонурии или кетонурии 1+ ввести 6 МЕ в/в болюсом, при кетонурии 2+ и более
• Рекомендуют среднюю начальную скорость НВИИ у взрослых пациентов с СД: в компенсированном состоянии – 0,5-1 ЕД/час; при дефиците массы тела, почечной, печеночной или хронической надпочечниковой недостаточности <0,5 ЕД/час; в декомпенсированном состоянии без ожирения – 2 ЕД/час; при выраженной декомпенсации, ожирении, инфекциях, хронической терапии стероидами и других состояниях с инсулинорезистентностью – 3 ЕД/час [1]. Затем корректируют скорость инфузии инсулина в зависимости от уровня гликемии строго по алгоритму (табл.
|
|
|
4).
Таблица 4
| АЛГОРИТМ СКОРОСТИ ВВЕДЕНИЯ ИНСУЛИНА** В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ГЛИКЕМИИ [1] | |||||
| Алгоритм 1 | Алгоритм 2 | ||||
| Гликемия (ммоль/л, Скорость введения плазма) инсулина** (ЕД/ч) | Гликемия Скорость введения (ммоль/л, плазма) инсулина** (ЕД/ч) | ||||
| ≤ 3,9 (пороговое значение глюкозы в крови, как предвестник тяжёлой гипогликемии), инсулинотерапию прекратить, контроль гликемии каждые 30 мин, необходимые мероприя- тия как при гипогликемии и гипогликемической коме | |||||
| 3,9-6,1 | 0,2 | 3,9-6,1 | 0,5 | ||
| 6,2-6,6 | 0,5 | 6,2-6,6 | 1 | ||
| 6,7-8,3 | 1 | 6,7-8,3 | 1,5 | ||
| 8,4-9,9 | 1,5 | 8,4-9,9 | 2 | ||
| 10,0-11,6 | 2 | 10,0-11,6 | 3 | ||
| 11,7-13,3 | 2 | 11,7-13,3 | 4 | ||
| 13,4-14,9 | 3 | 13,4-14,9 | 5 | ||
| 15,0-16,6 | 3 | 15,0-16,6 | 6 | ||
| 16,7-18,3 | 4 | 16,7-18,3 | 7 | ||
| 18,4-19,9 | 4 | 18,4-19,9 | 8 | ||
| Более 20,0 | 6 | Более 20,0 | 12 | ||
| Алгоритм 3
| Алгоритм 4 | ||||
| 3,9-6,1 | 1 | 3,9-6,1 | 1,5 | ||
| 6,2-6,6 | 2 | 6,2-6,6 | 3 | ||
| 6,7-8,3 | 3 | 6,7-8,3 | 5 | ||
| 8,4-9,9 | 4 | 8,4-9,9 | 7 | ||
| 10,0-11,6 | 5 | 10,0-11,6 | 9 | ||
| 11,7-13,3 | 6 | 11,7-13,3 | 12 | ||
| 13,4-14,9 | 8 | 13,4-14,9 | 16 | ||
| 15,0-16,6 | 10 | 15,0-16,6 | 20 | ||
| 16,7-18,3 | 12 | 16,7-18,3 | 24 | ||
| 18,4-19,9 | 14 | 18,4-19,9 | 28 | ||
| Более 20,0 | 16 | Более 20,0 | 32 | ||
Алгоритм 1 – начальный для большинства пациентов; 2-й – если на алгоритме 1 не достигнут целевой уровень глюкозы; при аортокоронарном шунтировании, пересадке солидных органов или бета-клеток, на фоне терапии глюкокортикоидами и у пациентов с СД, ранее получавших более 80 ЕД инсулина** в сутки; 3-й – используют в случае безуспешности предыдущего этапа, его не следует применять в качестве начального без консультации диабетолога и 4-й алгоритм применяют только при неэффективности алгоритма 3 и никогда не используют в качестве начального этапа.
Переход с алгоритма на алгоритм: на более высокий, если глюкоза плазмы не попадает в целевой диапазон и не снижается хотя бы на 3,3 ммоль/ч; на более низкий, если гликемия при двукратном определении ниже 3,9 ммоль/л.
При уровне глюкозы плазмы < 3,3 ммоль/л: НВИИ остановить, в/в ввести
30–60 мл 40 % глюкозы, при необходимости введение глюкозы повторять каждые
20 мин. После двукратного подтверждения уровня глюкозы плазмы > 3,9 ммоль/л – НВИИ возобновить с меньшей скоростью.
После операции НВИИ продолжать до начала самостоятельного приема пищи и перевода на подкожную инсулинотерапию.
Комментарий. Для инфузомата смесь готовят следующим образом: 50 ЕД инсулина** короткого действия доводят до 50 мл 0,9 % раствором натрия хлорида.
В отсутствие инфузомата: а) для внутривенной капельной инфузии следует 40 ЕД простого инсулина** растворить в 400 мл 0,9 % хлорида натрия. В 10 мл такого раствора содержится 1 ЕД инсулина**, в 50 мл — 5 ЕД, в 60 мл — 6 ЕД и т. д. Чтобы ввести 6 ЕД инсулина** в час, необходима скорость введения 14–26 капель в минуту; б) инсулин** короткого действия вводят внутривенно 1 раз в час шприцом в трехходовой кран инфузионной системы. В инсулиновый шприц набирают инсулин** короткого действия 0,1 ЕД/кг (но не более 8 ЕД) и доводят объем до 1 мл 0,9 % раствором натрия хлорида, что позволяет ввести инсулин** очень медленно (за 2–3 мин.). Длительность фармакологического (плюс гликостабилизирующего) эффекта инсулина** короткого действия при внутривенном введении — до 60 мин, что определяет частоту введения — 1 раз в час. Для предотвращения развития клинически значимой гипогликемии исходный уровень гликемии при данном способе введения инсулина должен быть более 12 ммоль/л [6].
При введении больших доз инсулина** увеличивается липолитический эффект адреналина, что ослабляет действие вводимого инсулина. Описаны случаи, когда для достижения нормогликемии у пациентов в ОАР требовалась непрерывная внутривенная инсулинотерапия со скоростью до 50 ЕД/ч.
Одновременно с непрерывной внутривенной инфузией инсулина** параллельно необходимо проводить медленную инфузию 5–10 % раствора глюкозы. Средняя скорость ее введения, требуемая для профилактики гипогликемии, предотвращения голодового кетоза и протеолиза, — около 5 г в час (например, 100 мл 5 % или 50 мл 10 % раствора). Если исходная гликемия у пациента превышает 14 ммоль/л, глюкозу не вводят.
Инсулин** и глюкозу вводят через разные инфузионные системы, так как для достижения целевых показателей гликемии требуется частая коррекция скорости инфузии двух разных растворов по отдельности.
Таблица 5. Инфузия инсулина во время и после операции [99]
| Гликемия, ммоль/л | <2,2 | 2,2-3,3 | 3,3-5,0 | 5,0-6,0 | 6,0-10,0 | 10,0-14,0 | 14,0-16,5 | >16,5 | |
| Стартовый режим введения инсулина | В/в болюс, МЕ | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 4 | 6 | |
| В/в инфузия, МЕ/ч | 0 | 0 | 0 | 1 МЕ/ч для диабета 1 типа, 0 МЕ/ч для диабета 2 типа | 2 | 3 | 4 | ||
| Интервалы измерения гликемии | 15 мин | 30 мин | 1 ч | 1 ч | 2 ч | 1 ч | 1 ч | 1 ч | |
| Изменение режима инфузии инсулина при | Стоп | Стоп | -1 МЕ/ч | -1 МЕ/ч | не менять | +1 МЕ/ч | +2 МЕ/ч | Болюс 6 МЕ | |
| Болюс 40% р-ра глюкозы | 20 мл | 10 мл | |||||||
3.1.4 Переход от внутривенного пути введения к подкожному после операции *при наличии инсулиновой помпы продолжить введение инсулина при восстановлении автономности пациента
- рассчитать среднюю скорость введения инсулина за последние 12 часов и умножить на 24 для получения необходимой суточной дозы
- половину дозы ввести в виде пролонгированного инсулина за 2 часа до начала еды
- остановить инфузию инсулина через шприцевой дозатор перед едой
- оставшуюся половину дозы ввести в виде ультракороткого инсулина перед каждым приемом пищи: 20% дозы на завтрак, 40% дозы на обед и 40% дозы на ужин; уменьшить наполовину при снижении потребления пищи
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 151; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!