Анестезия при легкой и среднетяжелой дисфункции почек
Предоперационный период
Почки имеют большой функциональный резерв. СКФ, рассчитываемая по клиренсу креатинина, может снижаться со 120 до 60 мл/мин без клинических появлений дисфункции почек. Даже при клиренсе креатинина 40-60 мл/мин симптомы обычно отсутствуют. У таких больных имеется легкая дисфункция почек, но почечный резерв снижен. Необходимо уделять особое внимание сохранению оставшейся почечной функции.
Снижение клиренса креатинина до 25-40 мл/мин соответствует среднетяжелой степени дисфункции почек и сопровождается выраженной азотемией, артериальной гипертензией и анемией. Следовательно, у таких больных имеется почечная недостаточность. Принципы проведения анестезии в данном случае такие же, как при тяжелой почечной недостаточности. Последнее особенно актуально для вмешательств с относительно высоким риском развития послеоперационной ОПН (например, операции на сердце и аорте). Другие факторы риска ОПН включают гпповолемию, сепсис, обструктивную желтуху, синдром длительного сдавливания, введение рентгеноконтрастных препаратов, лечение аминогликозидами, ингибиторами АПФ и нестероидными противовоспалительными средствами. Особенно важным фактором риска возникновения послеоперационной ОПН является гиповолемия. Необходимо уделить особое внимание профилактике гиповолемии, поскольку летальность при послеоперационной ОПН достигает 50-60 %. О повышенном периоперационном риске возникновения осложнений при сочетании тяжелой нефропатии и сахарного диабета сказано выше.
|
|
|
Стимуляция диуреза, которая показана больным группы риска при операциях на сердце, аорте и некоторых других вмешательствах, является эффективным профилактическим мероприятием. Чаще всего с этой целью используют маннитол (0,5 г/кг), инфузию которого начинают во время индукции анестезии или непосредственно перед ней (гл. 31). Во избежание гиповолемии переливают инфузионные растворы. Низкие дозы дофамина увеличивают почечный кровоток за счет активации вазодилатирующих дофаминергических рецепторов почечных сосудов. Петлевые диуретики позволяют обеспечить адекватный диурез и предотвратить гипергидратацию.
Интраоперационный период
Мониторинг
При операциях, сопровождающихся незначительной потерей жидкости, достаточно проведения стандартного мониторинга. При операциях, сопро- вождающихся значительной потерей крови и жид- кости, необходим мониторинг ОЦК и почасового диуреза . Хотя адекватный диурез не гарантирует сохранения почечной функции, но все же его следует поддерживать на уровне > 0,5 мл/кг/ч. Инвазивный мониторинг АД показан при нестабильной гемодинамике (например, плохо управляемая артериальная гипертензия; операции, сопряженные с резкими изменениями пред- и постнагрузки).
|
|
|
Индукция анестезии
Выбор препарата для индукции анестезии менее важен, чем обеспечение адекватного ОЦК до индукции. Индукция анестезии при почечной недостаточности часто вызывает артериальную гипотонию вследствие сопутствующей гиповолемии. Если не ввести вазопрессоры, то гипотония разрешается только после интубации трахеи или хирургической стимуляции. В этом случае почечная перфузия, уже нарушенная гиповолемией, ухудшается дополнительно — вначале вследствие артериальной гипотонии, затем из-за почечной вазоконстрикции, опосредованной ноцицептивной стимуляцией или вазопрессорами. Продолжительное снижение почечной перфузии усугубляет уже имеющуюся дисфункцию почек. Переливания инфузнойных растворов перед операцией позволяет предотвратить эту неблагоприятную последовательность событий.
Поддержание анестезии
Для поддержания анестезии приемлемы все анестетики, кроме метоксифлюрана и севофлюрана. Энфлюран можно безопасно использовать при коротких операциях, но при почечной недостаточности его применять нежелательно, поскольку имеются другие более безопасные анестетики. Ухудшение почечной функции может быть обусловлено побочными гемодинамическими эффектами операции (кровотечение) или анестезии (депрессия миокарда или гипотония), непрямыми гормональными влияниями (активация симпато- адреналовой системы, секреция АДГ), а также принудительной ИВЛ Адекватная инфузионпая терапия, позволяющая поддержать нормальный или слегка увеличенный О ЦК, практически полностью устраняет все вышеперечисленные неблагоприятные эффекты. Не рекомендуется назначать вазопрессоры с преимущественно а-адренергическим действием (фенилэфрин, метоксамин и норадреналин). Если диурез слишком высок несмотря на адекватное среднее АД, сердечный выброс и ОЦК, то для сохранения почечных кровотока и функции показана инфузия дофамина в малых дозах (2-5 мг/кг/мин).
|
|
|
Инфузионная терапия
Инфузионная терапия имеет ключевое значение при сниженном почечном резерве и почечной не- достаточности. Риск гипергидратации существует, но у больных с нормальным диурезом при использовании рациональных протоколов инфузионной терапии и адекватном мониторинге это осложнение встречается редко Подчеркнем, что последствия гипергидратации, т. е. застой в малом круге кровообращения и отек легких, значительно легче поддаются лечению, чем ОПН.
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 148; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!