Выбор метода анестезии и особенности интенсивной терапии у пострадавших с механической травмой.
Выбор метода анестезии и особенности интенсивной терапии у пострадавших с сочетанной травмой.
Выбор метода анестезии и особенности интенсивной терапии у обожженных.
Выбор метода анестезии и ее особенности при экстренных хирургических операциях.
Особенности анестезиологического пособия у больных с сопутствующей патологией органов кровообращения.
Особенности анестезиологического пособия у больных с сопутствующей патологией органов дыхания.
У людей без заболеваний дыхательной системы анестезия оказывает ряд отрицательных эффектов: раздражение слизистой оболочки анестетиками, повреждение дыхательного эпителия, угнетение дыхания используемыми препаратами, возможность провоцирования бронхоспазма и инфицирования при интубации или аспирации желудочного содержимого. Снижается функциональная остаточная емкость (ФОЕ), особенно у пожилых и у пациентов с ожирением, что приводит к закрытию базальных дыхательных путей и шунтированию крови. Депрессия дыхания без тщательного мониторинга может быть причиной тяжелой гиперкапнии и гипоксии. К другим факторам риска легочных послеоперационных осложнений относят операции на органах грудной или верхнем этаже брюшной полости, курение, ожирение, возраст более 60 лет, длительность анестезии более 3 ч.
Для обструктивных заболеваний легких характерно
Увеличение сопротивления дыхательных путей потоку воздуха, которое возрастает в основном на выдохе. При этом возникает раннее экспираторное закрытие дыхательных путей, увеличивается остаточный объем и общая емкость легких. Наиболее характерным клиническим симптомом обструкции является свистящее дыхание, но при легкой степени его может не быть. При прогрессировании процесса свистящее дыхание слышно вначале только на выдохе, а затем и на вдохе. При тяжелой же обструкции, когда воздушного потока практически нет, свистящее дыхание может исчезать. При функциональном обследовании выявляются снижение пиковой объемной скорости потока на выдохе, форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), форсированного выдоха (ФВ25-75%), максимальной вентиляции на выдохе (МВВ) и ОФВ1/ФЖЕЛ. На ранней стадии обструктивных нарушений единственным признаком может быть снижение ФВ25-75%.
|
|
|
Бронхиальная астма.
В предоперационном периоде ключевое значение имеет оценка состояния пациента и приведение его, по возможности, к оптимальному. Данные анамнеза позволяют получить информацию о факторах, провоцирующих приступы, их частоте и тяжести, лекарственной терапии, осложнениях предшествующих анестезий. При дальнейшем обследовании отмечается наличие или отсутствие одышки, хрипов, кашля, удлинения фазы выдоха, признаков инфекции и сердечной недостаточности. При тяжелом заболевании может потребоваться анализ газов крови с целью установить исходные РO2, РCO2 и pH.
|
|
|
На основании дооперационного обследования можно выделить три группы пациентов, которым требуется различная тактика подготовки к операции.
1) Больные, у которых в прошлом определялись хрипы в легких, однако перед операцией они отсутствуют, а приступы бронхоспазма не повторяются. При опросе, физикальном и функциональном обследовании легких патологии не выявляется или обнаруживаются лишь незначительные отклонения от нормы. Этим больным не требуется специальная подготовка к проведению операции и анестезии.
2) Больные, у которых на момент обследования хрипы не прослушиваются, но они жалуются на повторные приступы бронхоспазма. К этой группе должны быть также отнесены пациенты, которые планово принимают бронходилататоры и противовоспалительные средства. При этом ОФВ1, МВВ и ФВ25-75% у них составляет более 80% от нормы или от персонального лучшего показателя и стабильны на момент обследования. Этим больным все применяемые ими антиастматические средства включаются в премедикацию. Если пациент длительно лечился кортикостероидами в пероральной или аэрозольной форме, то во избежание развития надпочечниковой недостаточности следует назначить дополнительные дозы (например, гидрокортизон 100 мг в/в или в/м перед операцией, а в первый послеоперационный день по 100 мг 4 раза в день). После восстановления способности к глотанию назначается эквивалентная доза преднизолона перорально.
|
|
|
Если больные этой группы бронходилататоры не принимали, то им с профилактической целью предоперационно назначают внутривенно или аэрозольно селективные β2–адреномиметики (изопреналин, орципреналин, тербуталин, сальбутамол). У теофиллина достаточно узкие границы терапевтического действия - 10–20 мкг/мл плазмы крови, поэтому при длительном использовании следует проконтролировать концентрацию этого вещества. Пациенты с астмой иногда хорошо реагируют на антихолинергический препарат ипратропия бромид (атровент). Когда состояние больного стабильно и без кортикоидов, их использование не рекомендуется.
3) Больные с хрипами в легких, функцией легких менее 80% от должной величины или с тенденцией к снижению в последний период. Плановые операции в этом случае откладываются до купирования бронхоспазма и максимально возможного улучшения проходимости бронхов. Если пациент с острым приступом нуждается в неотложном вмешательстве, ему показано проведение предоперационной подготовки. Следует назначить оксигенотерапию, ингаляцию β2–адреномиметика, внутривенное введение кортикостероидов, что чаще всего позволяет за короткий период улучшить респираторную функцию.
|
|
|
Особенности проведения анестезии. Бронхоспазм в периоперационный период может вызвать эмоциональный стресс, боль и любое механическое раздражение дыхательных путей (воздуховоды, катетеры, интубационные трубки, кровь, рвотные массы) на фоне недостаточной анестезии, химическое раздражение газообразным анестетиком с резким, неприятным запахом, препараты, вызывающие анафилактические/анафилактоидные реакции или прямой выброс гистамина (морфин, атракуриум, d-тубокурарин, тиобарбитураты), антихолинэстеразные вещества, β -антагонисты. Исходя из этого и формируются подходы к проведению анестезии при сопутствующей бронхиальной астме.
Предпочтение отдается местной, регионарной или общей анестезии с ИВЛ через маску. Но следует учитывать, что при этом риск бронхоспазма по сравнению с общей анестезией и интубацией трахеи снижается, но полностью не исчезает.
В премедикации для снятия высокого уровня тревожности назначаются бензодиазепины. Внутривенное введение атропина предотвращает рефлекторный вагусный бронхоспазм, а также ряд побочных эффектов кетамина. Не рекомендуется использовать Н2 -гистаминолитики.
Выбор препарата для индукции не столь важен, как достижение достаточной глубины анестезии перед интубацией и хирургической стимуляцией. Тем не менее, лучше отказаться от барбитуратов и морфина. Не отмечается бронхоспазма при использовании пропофола, этомидата и фентанила. Кетамин обладает мощными бронходилатирующими способностями. Его можно рассматривать как анестетик, используемый в неотложной хирургии у пациентов с астмой при нестабильной гемодинамике. Он может использоваться для послеоперационной аналгезии в виде продолжительной инфузии. Однако его сочетание с высокой концентрацией теофиллина в крови чревато развитием судорог. Ингаляционные агенты также обладают бронхорасширяющим действием. Галотан (фторотан), в отличие от изофлюрана и десфлюрана, является более мощным бронходилататором. Он не вызывает кашель при вводной анестезии. Когда пациента лечат теофиллином, и его концентрация в плазме находится в области токсических доз, следует выбирать энфлуран или изофлуран, поскольку риск тяжелой аритмии значительно ниже, чем при использовании фторотана. Сукцинилхолин, атракуриум и тубокурарин наиболее часто по сравнению с другими релаксантами вызывают выброс гистамина.
Интубация трахеи сама по себе может вызвать бронхоспазм. Важно, чтобы она, как и начало операции, проводились при достаточной глубине анестезии. Анестезия голосовой щели спреем не снижает частоту бронхоспазма.
Бронхиальная астма
Предоперационный период. При бронхиальной астме важно установить, как протекает заболевание и насколько оптимально состояние больного к моменту операции. Ключевое значение имеет анамнез заболевания. Оптимально, если одышки, свистящего дыхания и кашля нет совсем или они выражены незначительно. Отсутствие обострения бронхиальной астмы необходимо подтвердить с помощью аускультации грудной клетки. При рецидивирующем или хроническом бронхоспазме нужно подобрать схему лечения на основе |32-адреномиметиков, теофиллина и, возможно, кортикостероидов. Для верификации клинических данных проводят исследование функции легких, особенное внимание уделяя 0OB1 и пиковой объемной скорости потока на выдохе (ПОС). Чрезвычайно важна динамика этих показателей. В норме 0OB1 должен составлять >3 л у мужчин и > 2 л у женщин. ПОС должна превышать 200 л/мин (у молодых мужчин ПОС часто составляет > 500 л/мин). Если QOB1 или ПОС< 50 % нормы, это указывает на средне-тяжелое или тяжелое течение бронхиальной астмы. Рентгенография грудной клетки полезна для оценки степени выраженности "воздушной ловушки": перераздувание легких приводит к уплощению диафрагмы, сужению тени сердца и повышению воздушности легочных полей.
Если пациент с бронхиальной астмой и остро протекающим бронхоспазмом нуждается в экстренном хирургическом вмешательстве, ему показана интенсивная терапия. Оксигенотерапия, аминофиллин и кортикостероиды в/в, ингаляция 132~адреномиметиков через небулайзеры — эти мероприятия могут за несколько часов улучшить функцию легких. В тяжелых случаях показано исследование газов артериальной крови. Гипоксемия и гипокапния служат симптомами обструкции бронхов средней и тяжелой степени; гиперкапния, даже незначительная, указывает на существенный объем "воздушной ловушки" и может быть предвестником угрожающей дыхательной недостаточности. 0OB1 < 25 % от нормы также относится к прогностическим признакам возникновения дыхательной недостаточности.
Перед плановой операцией у пациентов с бронхиальной астмой желательна легкая седация, особенно если заболевание имеет эмоцинальный компонент. Как правило, наиболее подходящими препаратами для премедикации являются бензодиазепины. Холиноблокаторы обычно не применяют, за исключением тех случаев, когда у больного много мокроты или когда для индукции анестезии используют кетамин. Стандартные дозы холиноблокаторов при в/м введении не предотвращают бронхоспазм, обусловленный интубацией. Считается, что блокаторы Н2-рецепторов (циметидин или ранитидин) применять нежелательно: активация Н2- рецепторов в норме вызывает бронходилатацию, и в случае высвобождения гистамина неуравновешенная активация H1-рецепторов в сочетании с блокадой Н2-рецепторов может спровоцировать бронхоконстрикцию.
Бронходилататоры не отменяют вплоть до начала операции. Измерение концентрации теофиллина в крови в предоперационном периоде преследует три цели: обеспечение оптимальной бронходилатации, обнаружение скрытой передозировки и коррекция лечения (если во время операции показано введение аминофиллина). При длительном лечении кортикостероидами во избежание возникновения надпочечниковой недостаточности следует назначить дополнительные дозы этих препаратов. Чаще всего применяют гидро кортизон в/м или в/в — 100 мг перед операцией и 100 мг во время операции.
Интраоперационный период. Манипуляции на дыхательных путях — наиболее критический момент при общей анестезии у пациента с бронхиальной астмой. Масочная анестезия и регионарная блокада позволяют обойти эту проблему, но также не исключают риска развития бронхоспазма. Некоторые клиницисты считают, что высокая спинномозговая или эпидуральная анестезия способна усугублять бронхоконстрикцию, потому что блокада симпатической иннервации нижних дыхательных путей (T1-T4) влечет за собой несбалансированное усиление парасимпатической активности. Бронхоспазм потенцируют такие стимулы, как боль, эмоциональный стресс и хирургическая стимуляция при поверхностной общей анестезии. Нужно избегать препаратов, вызывающих высвобождение гистамина (тубокурарин, атракурий, мивакурий, морфин, меперидин); в случае необходимости их вводят очень медленно. Общая анестезия должна отвечать следующим требованиям: гладкая индукция и пробуждение, возможность управления глубиной анестезии в соответствии с уровнем хирургической стимуляции.
Выбор препарата для индукции не столь важен, как достижение достаточной глубины анестезии перед интубацией и хирургической стимуляцией. У взрослых чаще всего применяют тиопентал, хотя он изредка вызывает бронхоспазм из-за высвобождения гистамина. Альтернатива — пропофол и этомидат; многие врачи предпочитают использовать именно эти средства у подобных больных. Кетамин — единственный внутривенный анестетик, обладающий бронходилатирующими свойствами,— является препаратом выбора при нестабильной гемодинамике у пациентов с бронхиальной астмой. Кетамин нельзя применять при высокой концентрации теофиллина в крови, так как сочетание этих препаратов чревато риском возникновения судорог. Галотан обеспечивает гладкую индукцию анестезии с бронходилатацией у детей, страдающих бронхиальной астмой. Энфлюран, изофлюран и десфлюран также вызывают бронходилатацию, но концентрацию двух последних препаратов повышают крайне медленно, так как они оказывают незначительное раздражающее действие на дыхательные пути.
При бронхиальной астме интубация трахеи сопряжена с риском развития рефлекторного бронхоспазма. Предотвращают это осложнение несколькими способами: вводят дополнительную дозу тиопентала (1-2 мг/кг); в течение 5 мин вентилируют больного через маску дыхательной смесью с 2-3 МАК ингаляционного анестетика; Холиноблокаторы в высоких дозах (2 мг атропина или 1 мг гликопирролата) тоже блокируют рефлекторный бронхоспазм, но при этом вызывают чрезмерную тахикардию. Сукцинилхолин может вызвать выраженное высвобождение гистамина, но в большинстве случаев при бронхиальной астме его применение безопасно. При выраженном бронхоспазме и в отсутствие капнографа подтверждение правильности положения эндотрахеальной трубки аускультацией грудной клетки может быть затруднено.
Для поддержания анестезии чаще всего используют ингаляционные анестетики, потому что они обладают мощным бронходилатирующим эффектом. Галотан сенсибилизирует сердце к аритмогенным эффектам аминофиллина и (3-адреномимети- ков (которые часто назначают во время операции у пациентов с бронхиальной астмой), а также обладает гепатотоксичностью, поэтому у взрослых пациентов этот анестетик применять не следует. Дыхательную смесь необходимо подогревать и увлажнять. Экспираторную обструкцию дыхательных путей можно выявить с помощью капнографии: она проявляется замедлением подъема восходящего колена кривой концентрации CO2 (рис. 23-1), причем степень обструкции обратно пропорциональна скорости подъема концентрации CO2 на выдохе. Тяжелый бронхоспазм характеризуется увеличением пикового давления вдоха и неполным выдохом. Рекомендуемые параметры ИВЛ: дыхательный объем 10-12 мл/кг, частота дыхания 8-1О/мин. Относительно низкая частота дыхания обеспечивает сравнительно большую продолжительность вдоха и выдоха, что приводит к более равномерному распределению газового потока в легких и позволяет предупредить возникновение "воздушной ловушки". Некоторые исследователи предполагают, что увеличение продолжительности выдоха за счет относительно высокого инспираторного потока газа и укорочения продолжительности вдоха позволяет улучшить газообмен.
Интраоперационный бронхоспазм проявляется свистящим дыханием, повышением пикового давления вдоха (вследствие уменьшения растяжимости), уменьшением экспираторного дыхательного объема, замедлением подъема восходящего колена кривой концентрации CO2 на капнограмме. Бронхоспазм устраняют увеличением концентрации ингаляционного анестетика (т. е. углублением анестезии). Если после этого свистящее дыхание не исчезает, то перед использованием бронходилататоров необходимо исключить состояния, имити рующие бронхоспазм: обструкцию эндотрахеалъной трубки вследствие перегибания, закупорки мокротой или перераздувания манжетки; интубацию бронха; попытки самостоятельного дыхания при поверхностной анестезии; отек легких или эмболию легочной артерии; пневмоторакс. Легкий и среднетяжелый бронхоспазм устраняют (б-адреномршетиками, которые распыляют с помощью небулайзера непосредственно в инспираторное колено дыхательного контура. Можно использовать и ингаляторы с дозированными аэрозолями, однако они требуют специального переходника для подсоединения между эндотрахеальной трубкой и дыхательным контуром. Более того, при применении ингалятора для эффективной доставки препарата в нижние дыхательные пути может понадобиться 5-10 доз. Для лечения среднетяжелого и тяжелого бронхоспазма назначают аминофиллин в/в, тербуталин (0,25 мг) п/к, а также их сочетание. Если больной не принимал теофиллин до операции, то вначале вводят нагрузочную дозу — 6 мг/кг аминофиллина в/в в течение 20 мин, а затем переходят на поддерживающую инфузию в дозе 0,5- 0,9 мг/кг/ч. Если больной принимал теофиллин до операции, то нагрузочную дозу аминофиллина уменьшают в 2-4 раза, в зависимости от предоперационной концентрации теофиллина в крови. Применяют также гидрокортизон (1,5-2 мг/кг в/в), особенно если пациент раньше принимал кортикостероиды.
В идеале после операции у больного не должно быть свистящего дыхания. Устранение действия недеполяризующих миорелаксантов при помощи ингибиторов ацетилхолинэстеразы не провоцирует бронхоконстрикцию, если сочетается с предварительным введением холиноблокатора . Экстубация, выполненная до восстановления рефлексов дыхательных путей, предотвращает бронхоспазм при пробуждении.
Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ). Помимо бронхиолита, бронхоэктатической болезни, муковисцедоза к ХОЗЛ относят наиболее часто встречаемые в практике хронический бронхит и эмфизему. Часто у пациентов имеются признаки обоих этих заболеваний.
Критерий диагноза хронического бронхита – продуктивный кашель на протяжении большинства дней трех последовательных месяцев в течение не менее двух лет подряд. Обструкция дыхательных путей вызывается бронхоконстрикцией, отеком бронхов и гиперсекрецией слизистой оболочки, что сопровождается возникновением участков с нарушенными перфузионно-вентиляционными отношениями (альвеолярный шунт) и гипоксемией. Хроническая гипоксемия вызывает эритроцитоз, легочную гипертензию и, в конце концов, правожелудочковую недостаточность. При прогрессировании заболевания постепенно развивается хроническая гиперкапния; дыхательный центр становится менее чувствительным к PaCO2, ингаляция кислорода может вызвать угнетение дыхания.
При эмфиземе возникают необратимые расширения дыхательных путей, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и разрушение альвеолярных перегородок. Утрата эластичной тяги вызывает преждевременное экспираторное закрытие дыхательных путей. Разрушение легочных капилляров в альвеолярных перегородках уменьшает диффузионную способность легких и неизбежно приводит к легочной гипертензии в терминальных стадиях заболевания. Иногда развиваются большие кисты или буллы. Отличительное свойство эмфиземы – увеличение мертвого пространства. Напряжение кислорода в артериальной крови обычно нормально или только незначительно уменьшается, PaCO2 также остается в норме.
При ХОЗЛ подготовку к плановой операции проводят по тем же принципам, что и при бронхиальной астме. При сборе анамнеза внимание обращают на наличие одышки, свистящих хрипов и характер мокроты. Анализируются данные исследований функций легких, газов крови, рентгенографии органов груди. Отмечается наличие булл. Оценивается состояние сердечно-сосудистой системы.
В отличие от бронхиальной астмы, кратковременной интенсивной терапией сложно добиться значительного улучшения легочной функции, но она позволяет снизить риск осложнений. Основу предоперационной подготовки составляет улучшение дренажной функции легких. Она заключается в ежедневных многократных ингаляциях увлажняющих средств, стимуляции кашля и дренирующем положении тела, вибрационном массаже грудной клетки. При выявлении признаков активной инфекции (изменение характера мокроты, пневмония, бронхоэктазы) назначают антибиотики широкого спектра действия. Рекомендуется прекращение курения за 6 недель до операции. У ряда пациентов обструкция частично обратима после применения бронходилятаторов. Тогда им показано лечение β2-адреномиметиками, теофиллином или атровентом (его часто считают препаратом выбора при эмфиземе). В тяжелых случаях может возникнуть необходимость в глюкокортикоидах. При гипоксемии и легочной гипертензии рекомендуется оксигенотерапия, но проводить ее нужно с большой осторожностью, так как повышению PaO2 на фоне гиперкапнии может вызвать дыхательную недостаточность. Обычно назначают низкопоточную оксигенотерапию (1-2 л/мин). При правожелудочковой недостаточности показаны диуретики, также определенное значение могут иметь нитраты и дигоксин.
Предоперационный период. При ХОЗЛ подготовку к плановой операции проводят в соответствии с теми же принципами, что и при бронхиальной астме. При сборе анамнеза особое внимание обращают на выраженность одышки, наличие свистящего дыхания и характер мокроты. OOBt < 50 % от нормы (1,2-1,5 л) обычно соответствует одышке при физической нагрузке, тогда как при QOB1 < 25% от нормы (< 1 л для мужчин) одышка возникает уже при самой незначительной двигательной активности. Выраженную одышку наблюдают также при преобладании хронического бронхита, сопряженного с задержкой CO2 и легочной гипертензией. Тщательно анализируют данные исследования функции легких, газов артериальной крови, рентгенограммы грудной клетки. Отмечают наличие булл. ХОЗЛ часто сочетается с болезнями сердца, поэтому следует оценить состояние сердечно- сосудистой системы (гл. 20).
В отличие от бронхиальной астмы, после короткого периода интенсивной предоперационной под- готовки можно ожидать лишь весьма незначительного улучшения легочной функции. Тем не менее предоперационная подготовка, имеющая целью коррекцию гипоксемии, устранение бронхоспазма, снижение количества и улучшение дренирования мокроты, а также лечение инфекции, позволяет снизить риск возникновения послеоперационных легочных осложнений; он особенно велик, если в пред- операционном периоде показатели легочной функции составляют менее 50 % от должных. При высоком риске осложнений необходимо обсудить с пациентам и оперирующим хирургом вероятность проведения ИВЛ в послеоперационном периоде.
Для лечения бронхоспазма используют бронходилататоры и теофиллин. При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания в периоперационном периоде может возникнуть необходимость в кортикостероидах. Перед большими операциями истощенным пациентам назначают усиленное питание. Легочную гипертензию лечат посредством оптимизации оксигенации.
Интраоперационный период. Считается, что при ХОЗЛ регионарная анестезия предпочтительнее общей, но высокая эпидуральная или спинномозговая анестезия уменьшает легочные объемы, активность вспомогательных дыхательных мышц, а также подавляет кашель, что вызывает одышку и препятствует отхождению мокроты. Утрата проприоцептивной импульсации от грудной клетки и необычное положение тела на операционном столе (например, литотомическое или на боку) часто усиливают одышку при регионарной анестезии у бодрствующих пациентов.
Преоксигенация, проводимая перед индукцией анестезии, предотвращает быстрое снижение SaO2, часто наблюдаемое при ХОЗЛ. В выборе анестетиков и выполнении анестезии руководствуются принципами, описанными для пациентов с бронхиальной астмой. К сожалению, ингаляционные анестетики устраняют только обратимый компонент обструкции — бронхоспазм; даже при глубокой ин- галяционной анестезии может сохраняться выраженная экспираторная обструкция дыхательных путей. У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания анестетики вызывают депрессию дыхания в большей степени, чем у людей со здоровыми легкими. Как и при бронхиальной астме, при ХОЗЛ во время ИВЛ устанавливают режим большого дыхательного объема и низкой частоты дыхания, чтобы избежать возникновения "воздушной ловушки". При сильном бронхоспазме и длительных операцях (> 2 ч) вдыхаемую смесь увлажняют. Большие буллы и легочная гипертензия — противопоказания к применению закиси азота. Поступая в полость буллы, закись азота увеличивает ее объем, что влечет за собой риск разрыва и пневмоторакса. Закись азота увеличивает давление в легочной артерии, что крайне нежелательно при легочной гипертензии. Ингаляционные анестетики ингибируют гипоксическую вазоконстрикцию в легких, однако при использовании обычных доз этот эффект не имеет клинического значения.
Анализ газов артериальной крови показан при длительных вмешательствах на конечностях, больших операциях на органах брюшной полости и при всех вмешательствах на органах грудной полости. Хотя пульсоксиметрия безошибочно выявляет выраженное падение SaO2, прямое измерение PaO2 позволяет обнаружить менее явные изменения внутрилегочного шунтирования. Кроме того, для правильной установки параметров ИВЛ следует измерять PaCO2, поскольку возрастание мертвого пространства увеличивает градиент между PaCO2 и PiTCO2. ИВЛ проводят так, чтобы поддерживать нормальную величину рН в артериальной крови. Нормализация PaCO2 у пациентов с предоперационной задержкой CO2 приводит к алкалозу . Степень инвазивности гемодинамического мониторинга определяется состоянием сердечно-сосудистой системы и характером операции. При легочной гипертензии величина ЦВД в большей степени отражает функцию правого желудочка, а не объем циркулирующей крови.
Иногда после операции сложно определить, в какой момент нужно удалить эндотрахеальную трубку. Решение принимают исходя из соотношения рисков возникновения бронхоспазма и дыхательной недостаточности. Так, у пробудившегося пациента перед экстубацией легко оценить состояние функции легких, тем не менее удаление интубационной трубки в этом случае сопряжено с риском развития бронхоспазма. Экстубация на фоне глубокой анестезии снижает вероятность рефлекторного бронхоспазма, но чревата декомпенсацией дыхания в результате легочной дисфункции. При 00B1 < 50% высока вероятность перевода на продленную ИВЛ, особенно после операций на органах грудной полости и верхнем этаже брюшной полости. потока на выдохе не уменьшена. Таким образом, ОФВ1 и ФЖЕЛ снижены, но величина отношения ОФВч/ФЖЕЛ остается нормальной.
Острые заболевания легких
К таковым относятся отек легких (в том числе рес- пираторный дистресс-синдром взрослых), пневмония и аспирационный пневмонит.
Анестезия
Предоперационный период. При остром заболевании легких плановые операции откладывают. При подготовке к экстренной операции необходимо максимально улучшить оксигенацию и вентиляцию. Перегрузку жидкостью устраняют с помощью диуретиков, при сердечной недостаточности применяют вазодилататоры и инотропные препараты. Массивный плевральный выпот дренируют. При высоком внутрибрюшном давлении вводят назогастральный зонд или удаляют асцитическую жидкость — в зависимости от причины. При устойчивой гипоксемии может потребоваться ИВЛ с ПДКВ. Следует активно лечить сопутствующие системные расстройства, например артериальную гипотонию или инфекцию.
Интраоперационный период. Выбор анестетика зависит от многих факторов. Хирургическая патология в сочетании с острым заболеванием легких (РДСВ, кардиогенный отек легких, пневмония) — это критическое состояние; анестезия у таких пациентов должна быть продолжением предоперационной интенсивной терапии. В большинстве случаев анестезию обеспечивают комбинацией неингаляционных и ингаляционных анестетиков и миорелаксантов. Часто возникает необходимость в высокой фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси и ПДКВ. ИВЛ при сниженной растяжимости легких характеризуется высоким пиковым давлением вдоха, что увеличивает риск баротравмы. Дыхательный объем можно сократить до 8-10 мл/кг, компенсаторно увеличив частоту дыхания (до 14-18/мин). Давление в дыхательных путях не должно превышать 40 см вод. ст. При тяжелом РДСВ респиратор наркозного аппарата может оказаться несостоятельным из-за ограничений газового потока, ограничения давления в контуре и невозможности обеспечения некоторых режимов ИВЛ (гл. 50). В этих случаях используют более сложные респираторы, предназначенные для работы в отделениях интенсивной терапии. Целесообразно проводить гемодинамический мониторинг.
Эмболия легочной артерии
Патофизиология. Закупорка эмболом ветви ле- гочной артерии приводит к увеличению мертвого пространства. Пораженный участок легкого через несколько часов после эмболии теряет сурфактант, и в течение 24-48 ч может развиться ателектаз. Локальная или генерализованная рефлекторная бронхоконстрикция сопровождается появлением участков с низким вентиляционно-перфузионным отношением. Инфаркт легкого наступает, если эм- бол закупоривает крупный сосуд, а коллатераль- ный кровоток из системы бронхиальных артерий недостаточен для кровоснабжения этой части лег- кого (при эмболии легочной артерии частота ин- фаркта легкого не превышает 10 %). Эмболия ле- гочной артерии остро увеличивает легочное сосудистое сопротивление, уменьшая площадь по- перечного сечения сосудов, а также вызывая реф- лекторную и гуморальную вазоконстрикцию. У пациентов без сопутствующих заболеваний для развития устойчивой легочной гипертензии необ- ходима окклюзия более 50 % поперечного сечения легочных сосудов (массивная эмболия легочной артерии). При сопутствующих заболеваниях сердца или легких легочная гипертензия возникает при меньшей величине окклюзии. Устойчивое повы- шение правожелудочковой постнагрузки провоци- рует острую правожелудочковую недостаточность. У пациентов, переживших острую тромбоэмболию легочной артерии, обратное развитие тромбов на- чинается через 1-2 нед.
Диагноз. Клинические проявления эмболии легочной артерии включают внезапное тахипноэ, одышку, боль в грудной клетке и кровохарканье. Кровохарканье — признак инфаркта легкого. Если эмболия незначительна, пациент может не предъявлять жалоб, или же они незначительны и неспецифичны. При аускультации иногда вы- слушиваются свистящие хрипы. Анализ газов артериальной крови выявляет незначительную ги- поксемию и респираторный алкалоз. При рентгено- графии грудной клетки возможны различные вари- анты: норма; участки повышенной прозрачности (зоны сниженного кровенаполнения); клиновид- ные тени при инфаркте легкого; ателектазы и высокое стояние купола диафрагмы; асимметричное уве- личение крупных ветвей легочной артерии при острой легочной гипертензии. При исследовании сердечно-сосудистой системы диагностируют тахи- кардию и расщепление второго тона; сочетание ар- териальной гипотонии с повышенным ЦВД — признак правожелудочковой недостаточности. На ЭКГ отмечаются признаки остро развившегося cor pulmonale: отклонение электрической оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Гиса и высокие заостренные зубцы T. Для выявления тромбоза глубоких вен выше колена используют импедансную плетизмографию. Интраоперационную эмболию легочной артерии диагностировать трудно.
Наиболее точный метод диагностики эмболии легочной артерии — ангиопульмонография. Можно прибегнуть и к неинвазивным методикам — ис- следование легочной перфузии и вентиляции с по- мощью радиоизотопного сканирования. Если при сканировании не обнаружено нарушения перфузии, то клинически значимую эмболию легочной артерии можно исключить. Аномалии перфузии имеют клиническую ценность только при условии, что они наблюдаются в участках с сохраненной вентиляцией.
Лечение. Лучший метод лечения эмболии — ее профилактика. Малые дозы гепарина (5000 ЕД каждые 12 ч), пероральные антикоагулянты (вар- фарин), аспирин и декстраны в сочетании с ранней активизацией пациента снижают риск возникнове- ния послеоперационной эмболии. Высокие эласти- ческие чулки (до паховой складки) и пневматическая компрессия нижних конечностей уменьшают вероятность тромбоза глубоких вен ног, но не влияют на тромбообразование в венах таза и в сердце.
Если произошла тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), применяют гепарин: он предупреждает образование новых тромбов и рост существующих. Через 1-2 нед гепаринотерапии назначают варфарин, который рекомендуется принимать в течение 6-12 мес. Массивная ТЭЛА и депрессия кровообращения служат показаниями для использования тромболитиков — тканевого активатора плазминогена или стрептокиназы. Антикоагулянты и тромболитики вводить нельзя, если после операции прошло мало времени или имеется активное кровотечение. В таких случаях в нижнюю полую вену устанавливают зонтичный кава-фильтр, что предотвращает рецидив эмболии. При массивной эмболии и противопоказаниях к тромболитической терапии выполняют эмболэктомию.
Анестезия
Предоперационный перииод. Пациентам с острой ТЭЛА устанавливают кава-фильтр или, реже, про- водят эмболэктомию. Однако в большинстве слу- чаев клинический сценарий выглядит иначе: у пациента в анамнезе тромбоэмболия легочной артерии и ему предстоит операция, не связанная с этим заболеванием; неизвестно, какой риск влечет за собой у данной группы больных отмена антикоагулянтов в периоперационном периоде. Если острый эпизод ТЭЛА произошел более года назад, то риск отмены антикоагулянтов скорее всего невелик. Более того, за исключением случаев хронической рецидивирующей тромбоэмболии, легочная функция к этому моменту обычно нормализуется. Основное внимание при подготовке к операции уделяют профилактике новых эпизодов ТЭЛА.
Интраоперационный период. Как правило, кава-фильтры устанавливают чрескожно под местной анестезией и седацией. Эта манипуляция потенцирует угнетающие кровообращение эффекты многих анестетиков. Снижение венозного возврата во время установки кава-фильтра чревато артериальной гипотонией.
Четких рекомендаций относительно выбора метода анестезии у пациентов с анамнезом тромбоэмболии легочной артерии нет, однако обнаружено, что при некоторых типах операций (например, при вмешательствах на тазобедренном суставе) регионарная анестезия снижает риск возникновения послеоперационного тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Регионарная анестезия противопоказана при остаточном действии антикоагулянтов или продленном времени кровотечения. Если выбрана общая анестезия, то предпочтительно применять анестетики короткого действия, что позволяет рано активизировать пациента.
Больные, поступающие в операционную для эмболэктомии, находятся в критическом состоянии. Эндотрахеальная трубка обычно уже установлена. Пациенты плохо переносят неблагоприятное действие ИВЛ на кровообращение. До удаления тромба они нуждаются в инотропной поддержке. Переносимость всех анестетиков очень плохая. Используют низкие дозы наркотических анальгетиков, этомидата и кетамина, хотя последний (теоретически) способен повысить давление в легочной артерии. Иногда возникает необходимость в подключении аппарата искусственного кровообращения.
Интраоперационная эмболия легочной артерии. Во время анестезии массивная эмболия легочной артерии наблюдается редко. Для обнаружения данного осложнения требуется высокая клиническая настороженность. Чаще встречается воздушная эмболия, но порой она остается нераспознанной, пока в легочную артерию не поступит значительное количество воздуха . Жировая эмболия характерна для ортопедических вмешательств ; эмболия околоплодными водами — редкое, непредсказуемое и зачастую смертельное осложнение в родах . Интраоперационная тромбоэмболия возникает во время длительных хирургических вмешательств. Тромб может сформироваться как до операции, так и интраоперационно; его отрыву способствуют хирургические манипуляции и изменение положения тела. Манипуляции на опухоли, которая прорастает в кровеносные сосуды, способны провоцировать эмболию легочной артерии. Интраоперационная эмболия легочной артерии проявляется необъяснимой внезапной артериальной гипотонией, гипоксемией и бронхоспазмом. Снижается концентрация CO2 в конце выдоха, но это изменение неспецифично. При инвазивном мониторинге определяют увеличение ЦВД и давления в легочной артерии. Лечение симптоматическое — инфузия растворов и инотропная поддержка. В послеоперационном периоде решают вопрос об установке фильтра в нижней полой вене.
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 180; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!