Выбор метода анестезии и ее особенности в челюстно-лицевой хирургии.
Особенности техники анестезии в челюстно-лицевой хирургии. Особого внимания требуют: поддержание проходимости дыхательных путей; трудности, нередко возникающие при масочной анестезии и вентиляции; технические трудности при интубации трахеи и т.п.
Для анестезиолога (в связи с высокой степенью риска) важны следующие этапы:
• прямая ларингоскопия и интубация трахеи;
• этап поддержания анестезии;
• выход из анестезии и ближайший послеоперационный период.
На всех этапах необходим контроль состояния дыхательных путей и поддержка их проходимости и стабильности.
Масочные способы принудительной вентиляции перед индукцией анестезии, особенно после введения индукционных агентов и мышечных релаксантов, часто малоосуществимы. Приоритетный способ - самостоятельное дыхание пациента.
Особенность операций: обширные, травматичные, длительные, с высокой кровоточивостью тканей и выраженной кровопотерей
Осложнения: со стороны органов дыхания возможны во время операции и в раннем послеоперационном периоде вследствие аспирации крови и неадекватного дыхания через узкую интубационную трубку, проведенную через нос; вследствие механического фактора — отека надгортанника, фарингеального и парафарингеального пространства, затруднения глотания и удаления слизи из полости рта. Сердечно-сосудистая недостаточность развивается в моменты выделения блуждающего нерва, общей сонной артерии из опухоли (во время операций, производимых по поводу злокачественных новообразований челюстно-лицевой области), при сильном кровотечении из поврежденной внутренней яремной вены и к концу длительного оперативного вмешательства
|
|
|
(5–6 ч), при истощении резервных возможностей организма, нарастании нейроэндокринных сдвигов, метаболических нарушений и водно-электролитного обмена.
Хирургия ротовой полости. Лучший хирургический доступ обеспечивает назотрахеальная интубация, но и оротрахеальная интубация вполне допустима для большинства операций в полости рта. Для интубации предпочтительней изогнутые под углом интубационные трубки. До начала оперативного вмешательства на дно ротовой полости помещается тампон. После интубации трахеи оперативное вмешательство можно проводить как при сохраненном спонтанном дыхании пациента, так и с использованием ИВЛ.
Интубация трахеи — один из наиболее трудных и ответственных этапов анестезиологического обеспечения операций в челюстно-лицевой хирургии. Выбор способа интубации трахеи решается совместно с хирургом и зависит в первую очередь от локализации патологического процесса и оперативного вмешательства.
|
|
|
Индукция анестезии: могут применяться следующие индукционные агенты (в том числе внутривенные анестетики): пропофол 1,5–2,5 мг/кг МТ; кетамин 2 мг/кг МТ; тиопентал натрия 1,5–3–5 мг/кг МТ;
Поддержание анестезии может осуществляться как летучими (газообразными и парообразующими анестетиками), так и неингаляционными агентами, например мидазоламом (0,03–0,1 мг/кг МТ/ч, при сочетании с наркотическими аналгетиками, фентанилом; при сочетании с кетамином — 0,03–0,3 мг/кг МТ/ч) или пропофолом. В качестве дополнительной антиноцицептивной защиты можно применять парацетамол и НПВС).
Выход из анестезии и ближайший послеоперационный период. Необходимым и обязательным условием экстубации больных после челюстно-лицевых оперативных вмешательств является восстановление спонтанного дыхания и стабильности дыхательных путей, а также восстановление активности жевательной мускулатуры, мышц языка и ротоглотки. После оперативных вмешательств на верхней или нижней челюсти межчелюстная фиксация делает невозможной санацию полости рта, введение клинка ларингоскопа, аспирацию скопившихся слизи и/или крови и т.д. Поэтому у больных с проволочной фиксацией верхней и нижней челюстей возле кровати должны находиться кусачки для перекусывания проволоки при срочной необходимости доступа в ротовую полость (отек, обструкция). Помимо межчелюстной фиксации, определенные трудности представляет послеоперационный отек мягких тканей средней или нижней зоны лица, влияющий на проходимость и стабильность дыхательных путей. К этому следует добавить затрудненное носовое дыхание как результат постинтубационных отека тканей или травмы.
|
|
|
Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств при острых воспалительных процессах челюстно-лицевой области. У больных данного профиля обычно отмечаются нарушения дыхания (нарушение проходимости и стабильности дыхательных путей вплоть до стридора), гипоксия (десатурация). Наблюдаются водно-электролитные нарушения в связи с нарушением поступления воды и пищи (дегидратация, гиповолемия, сгущение и повышение вязкости крови). Возможен синдром эндогенной интоксикации, связанный с воспалительными процессами в тканях. Может развиться септическое состояние.
Интенсивная терапия складывается из следующих мероприятий:
• Рациональная антибактериальная терапия.
• Инфузионная терапия. При необходимости (выраженная кровопотеря) — трансфузионная терапия.
|
|
|
• Респираторная терапия в виде ИВЛ в различных режимах, в том числе высокочастотная ИВЛ.
Методы анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств при флегмонах челюстно-лицевой области. Факторы, оказывающие влияние навыбор анестезиологического пособия:
• общее состояние больного, его физический статус, возраст, сопутствующие заболевания;
• локализация и распространенность патологического процесса;
• открывание рта и возможность прямой ларингоскопии;
• выраженность нарушений и степень расстройства дыхания (проходимости и стабильности дых.путей);
• гемодинамический профиль (степень выраженности гиповолемии, гипотензии, гипоперфузии);
• нарушения глотания;
• объем и возможная продолжительность оперативного вмешательства.
Особенность флегмоны дна полости рта и шеи в нередком превалировании внутреннего отека над наружным, что ухудшает возможность интубации трахеи. Она ухудшается после введения индукционных
агентов и делает ситуацию катастрофической после введения мышечных релаксантов. Острый воспалительный процесс в челюстно-лицевой области приводит к сужению просвета ротоглотки, увеличению объема языка, скоплению густой слизи, повышает склонность к развитию гортанно-глоточных рефлексов и контрактуры
жевательных мышц и ограничению открывания рта. В силу анатомических изменений в области рта и глотки эндотрахеальная интубация у больных с указанной патологией противопоказана. При необходимости проведения общей эндотрахеальной анестезии в таких случаях показано наложение превентивной трахеостомии под местной или внутривенной общей анестезией.
Премедикация, в связи с ограниченностью времени предоперационной подготовки, ограничивается введением антигистаминных ЛС и НПВС. Премедикация должна включать введение атропина в дозе 0,01–0,015 мг/кг МТ, что обусловлено высоким риском развития вагусных рефлекторных реакций (аритмий, гипотензии),
спровоцированных отеком, вызывающим (на фоне гипоксии) избыточную активность синокаротидных, ларингеальных и других рефлексогенных зон.
Индукция анестезии зависит от степени нарушения проходимости дыхательных путей, возможности прямой ларингоскопии и интубации трахеи. При отсутствии трудных дыхательных путей – любым индукционным агентом, как внутривенным, так и ингаляционным. В осложненных случаях индукция анестезии носит индивидуальный характер. Перед индукцией анестезии и интубацией трахеи можно использовать метод
локальной анестезии верхних дыхательных путей, который достигается путем пункционного введения в трахею лидокаина 6 мл 4% раствора, вызывающего кашель у пациента с распространением анестетика в дыхательных путях.
Если имеются выраженные нарушения дыхания, нарастает одышка, цианоз, развиваются гемодинамические изменения, прогрессирует возбуждение или, наоборот, заторможенность, коматозное состояние, то по экстренным показаниям накладывают трахеостому.
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 160; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!