Анестезия при диагностических мероприятиях
Особенности: Пациенты в основном тяжёлые, из группы риска. Наибольшая опасность для анестезиологов состоит в том, что они не воспринимают ситуацию всерьёз («только диагностика») и таким образом недооценивают возможные опасные моменты.
Подготовка:
Плановые диагностические вмешательства: как при подготовке к операциям: натощак, венозный доступ, при необходимости премедикация
Экстренные диагностические мероприятия: (например, большинство исследований в отделении интенсивной терапии): оптимальный мониторинг, обязателен венозный доступ.
Методы анестезии : Большинство диагностических исследований проводят под местной анестезией и/или под действием седативных препаратов. В отдельных случаях допустимо применение регионарной анестезии.
Общая анестезия: предпочтительна у беспокойных пациентов, детей грудного и младшего возраста, а также при специальных диагностических исследованиях. Метод анестезии выбирают с учётом рассчитанной длительности исследования (+учёт индивидуальных особенностей каждого хирурга).
После окончания диагностических исследований пациенты, даже если они не нуждаются в интенсивном наблюдении, в течение 30-60 мин должны находиться в специально отведённой комнате (остаточное действие опиоидных анальгетиков, аллергические реакции замедленного типа).
Тактика при аллергических реакциях в анамнезе: вечером накануне исследования следует назначить блокаторы Н1- и Н2-рецепторов внутрь.За 30 мин до начала исследования для профилактики ввести глюкокортикоиды, например, преднизолон (солу-декортин Н*, см. 9.5.4) в дозе 1-2 мг/кг внутривенно, и Н1-, Н2-блокаторы, например клемастин (тавегил*) в дозе 2 мг + ранитидин (зантак) 50 мг внутривенно.
|
|
|
При необходимости - достаточная седация (диазепам внутрь 0,25 мг/кг, пропофол)
Венозный доступ, обязательный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, поступления кислорода, подготовить лекарственные препараты для экстренных случаев.
Особенности общей анестезии в амбулаторной практике.
Проведение анестезии в амбулаторных условиях и вне операционных имеет особенность: относительно малую
инвазивность производимых вмешательств. Нередко такие манипуляции носят диагностический характер. Это предполагает меньшую травматичность и продолжительность таких операций, вследствие чего и анестезия достигается меньшими дозами лекарственных средств. Отсюда у анестезиолога возникает стремление к использованию самых управляемых методик анестезиологического обеспечения, основанных на ЛС с улучшенными фармакокинетическими свойствами, преимущественно органонезависимым метаболизмом и минимальным проявлением побочных эффектов. Этот подход позволяет обеспечить безопасную выписку пациентов домой.
|
|
|
Предоперационная подготовка и оценка состояния пациента до операции. Важнейшими принципами безопасного осуществления амбулаторных хирургических вмешательств с анестезиологическим обеспечением служат тщательный отбор, обследование и подготовка пациентов.
Ограничения возможности и допустимости амбулаторной операции обусловлены двумя причинами: применением потенциально опасных методик (полостные доступы, обширные хирургические травмы, кровопотеря и кровезамещение и др.) и послеоперационным болевым синдромом, требующим долгого лечения с помощью сильнодействующих средств или методов, возможных лишь в стационаре.
Три группы противопоказаний для амбулаторной хирургии.
1. Хирургические противопоказания:
• операции, требующие вскрытия брюшной и грудной полости
• внутричерепные вмешательства;
• операции, по ходу которых вероятна гемотрансфузия.
2. Общемедицинские противопоказания складываются из особенностей физического статуса пациентов:
• нестабильный физический статус (III–IV классы ASA);
• патологическое ожирение при наличии других системных заболеваний;
|
|
|
• абстинентный синдром;
• недавнее применение ингибиторов МАО;
• наличие злокачественной гипертермии в анамнезе.
3. Психосоциальные противопоказания:
• нежелание пациента к сотрудничеству;
• его неспособность к сотрудничеству;
• отсутствие сопровождающего (социальная незащищенность);
• пожилой возраст.
Премедикация: седация (что особенно важно при работе с детьми), аналгезия, амнезия, ваголизис, предупреждение ПОТР и аспирационной пневмонии.
Седативный компонент: диазепам внутрь 0,25 мг/кг однократно. Малые дозы мощных агонистов опиоидных рецепторов (фентанил 1–3 мкг/кг), введенные до индукции анестезии, способствуют снятию чувства тревоги и раннему восстановлению. Их применение сопряжено с возрастанием частоты послеоперационной рвоты.
Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты:
· немедикаментозные методы: предоперационное голодание; допускается прием воды за 3 ч до операции),
· фармакологические методы: дроперидол в/в 0,5–1 мг, однократно + метоклопрамид в/в 10–20 мг, однократно. Наиболее эффективными антиэметиками сегодня считаются антагонисты серотониновых 5-ГТ3-рецепторов. Наиболее широко известный препарат из этой группы ЛС — ондансетрон (внутривенно 4–8 мг, однократно перед индукцией анестезии, или ректально (в виде свечи) 16 мг, или сублингвалъно 4–8 мг, однократно за 1 ч до операции и анестезии)
|
|
|
Основные методы анестезии. Три основных принципа: безопасность, качество и минимизация затрат. Используют:
• все варианты местной анестезии (аппликационная, инфильтрационная, в/в под жгутом, внутрикостная, проводниковая блокада периферических нервов и сплетений, эпидуральная и субарахноидальная — спинальная) в сочетании с медикаментозной седацией (чаще — седацией при сохраненном сознании);
• медикаментозную седацию при необходимости с аналгетическим компонентом (так называемая аналгоседация);
• общую анестезию (во всем многообразии ее форм, включая использование мышечных релаксантов и ИВЛ).
Седация. Принципиальным отличием седации от общей анестезии служит степень блокады защитных рефлексов. Показания в амбулаторной практике: эндоскопические исследования и вмешательствана пищеварительном тракте, бронхоскопические исследования, хирургия катаракты, различные стоматологические манипуляции, некоторые вмешательствав пластической хирургии, наложение артериовенозных фистул, диагностическиеМРТ-исследования, рентгенодиагностические и ангиографические исследования(инвазивная радиология), рентгеноэндоваскулярные вмешательства (интервенционная кардиология).
Для медикаментозной седации используют различные ЛС или их комбинации:
• бензодиазепины (диазепам, флунитразепам, лоразепам, мидазолам);
• внутривенные гипнотики (барбитураты, пропофол);
• внутривенные анестетики (кетамин);
• агонисты α2-адренорецепторов (клонидин, дексмедетомидин);
• нестероидные противовоспалительные средства;
• опиоиды (морфин, фентанил, альфентанил, суфентанил, трамадол);
• бутирофеноны (дроперидол);
• ингаляционные ЛС (севофлуран).
Для аналгезии (при необходимости) применяют фентанил как наиболее употребляемый, доступный, эффективный и управляемый опиоид.
Ингаляционная анестезия обладает высокой степенью управляемости, отвечающей нуждам амбулаторной анестезиологии.
Тотальная внутривенная анестезия: пропофол (диприван) - быстрое и мягкое наступление медикаментозного
сна, быстрое восстановление, характеризующееся ясным сознанием и хорошим настроением пациента, относительно малое количество побочных эффектов и способность сдерживать проявления ПОТР. Необходимо помнить, что пропофол не обладает сколько-нибудь выраженным аналгетическим эффектом, а потому для целей анестезии должен дополняться опиоидом, НПВС или ИА
Недеполяризующие МР короткой (мивакурия хлорид) и средней продолжительности эффекта, обладающих
улучшенной фармакокинетикой (рокурония бромид, векурония бромид), дает возможность достигать качественной и контролируемой релаксации, расширяя сферу использования этих ЛС в амбулаторной анестезиологии.
Критерии безопасной выписки:
• стабильность жизненно важных параметров в течение не менее 1 ч после анестезии;
• способность пациента ориентироваться в персоналиях, времени, месте;
• способность удерживать жидкость (пить), говорить, самостоятельно одеться, передвигаться без помощи;
• отсутствие кровотечения, выраженной тошноты и рвоты, сильной боли.
Дополнением к этим критериям в амбулаторной анестезиологии служит также наличие взрослого лица для комфортабельного сопровождения пациента домой и наблюдения за ним.
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 246; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!