Особенности анестезиологического пособия у больных с сопутствующей патологией почек.
Неингаляционные анестетики и вспомогательные препараты
Барбитураты
Почечная недостаточность не влияет на фармакоки- нетический профиль барбитуратов, но сопутствую- щая гипоальбуминемия приводит к увеличению сво- бодной фракции препарата, не связанной с белками, этим объясняется повышенная чувствительность пациентов к индукции анестезии барбитуратами при почечной недостаточности. При ацидозе облегчается проникновение барбитуратов в мозг за счет увеличения его неионизированной фракции .
Кетамин
Заболевания почек незначительно влияют на фар- макокинетику кетамина. Некоторые активные про- дукты печеночного метаболизма кетамина выделя- ются почками и способны накапливаться при почечной недостаточности. Повышение АД, обус- ловленное применением кетамина, может быть не- желательным при заболеваниях почек, сопровожда- ющихся артериальной гипертензией.
Пропофол и этомидат
Нарушение функции почек не влияет существенно на фармакокинетику пропофола и этомидата. Сниженное связывание этомидата белками плазмы при гипоальбуминемии усиливает его фармакологическое действие.
Бензодиазепины
Прежде чем выделиться с мочой, бензодиазепины подвергаются метаболизму и конъюгации в печени. Большинство бензодиазепинов в значительной степени связывается с оелками, поэтому при гипо- альбуминемии чувствительность к ним повышается При почечной недостаточности диазепам не- обходимо применять с осторожностью в связи с риском накопления его активных метаболитов.
|
|
|
Опиоиды
Большинство опиоидов, применяемых в настоящее время в анестезиологической практике (морфин, меперидин, фентанил, суфентанил и альфентанил), инактивируются в печени; после чего некоторые их метаболиты выделяются с мочой. За исключением морфина и меперидина, клинически значимого накопления активных метаболитов при почечной недостаточности не наступает. Накопление мета- болитов морфина и меперидина пролонгирует деп- рессию дыхания у некоторых больных с почечной недостаточностью. Повышенная концентрация нормеперидина (метаболита меперидина) сопряжена с риском возникновения судорог. Фармакоки-нетика наиболее распространенных агонистов-ан- тагонистов опиатных рецепторов (буторфанол, налбуфин, бупренорфин) при почечной недоста- точности не изменяется.
Холиноблокаторы
При почечной недостаточности премедикация стандартными дозами атропина или гликопирро- лата считается безопасной. С другой стороны, до 50 % этих препаратов и их активных метаболитов в норме выделяются с мочой, поэтому при повторном введении возникает риск развития кумуляции. Элиминация скополамина в меньшей степени зависит от почечной экскреции, но азотемия может усиливаться его действие на ЦНС.
|
|
|
Фенотиазины и блокаторы Н2-рецепторов
Большинство фенотиазинов (например, промета- зин) метаболизируются в печени. Почечная недо- статочность слабо влияет на фармакокинетику фенотиазинов, но азотемия может усиливать PIX центральный депрессивный эффект. Противо- рвотное действие фенотиазинов особенно полезно для устранения тошноты в предоперационном пе- риоде. Элиминация дроперидола в некоторой сте- пени зависит от почечной экскреции, При исполь- зовании дроперидола в больших дозах на фоне почечной недостаточности он может накапливаться, но применение малых доз (< 2,5 мг) представ- чяется вполне безопасным. Элиминация всех антагонистов Н2-рецепторов в значительной сте- пени зависит от почечной экскреции. Метоклоп- рамид частично выделяется с мочой в неизмененной форме и накапливается при почечной недостаточности.
Ингаляционные анестетики
Ингаляционные анестетики не выделяются через почки, не имеют заметного прямого влияния на по- чечный кровоток, а также позволяют легко управ- лять АД. По этим причинам они считаются идеаль- ными препаратами для использования при дисфункции почек . Легкая и среднетяже- лая дисфункция почек не влияет на поглощение и распределение анестетика, но при глубокой анемии (Hb < 50 г/л) у больных с ХПН может ускоряться индукция анестезии и пробуждение, что объясняют изменением коэффициента распределения кровь/газ, а также снижением МАК . Метоксифлюран — единственный ингаляционный анестетик, применение которого противопоказано из-за образования нефротоксичного метаболита — фторида . При длительных операциях у больных с сопутствующими заболеваниями почек не рекомендуется использовать также энфлюран и севофлюран, потому что при продолжительном применении концентрация их метаболитов-фторидов может возрасти до нефротоксичной.
|
|
|
Закись азота
При сочетании почечной недостаточности и ане- мии, многие врачи не используют закись азота или ограничивают ее содержание в дыхательной смеси 50 %, что по их мнению позволяет повысить содер- жание кислорода в артериальной крови. Этот подход оправдан лишь при глубокой анемии (Hb < 70 г/л), когда даже небольшое увеличение содержания растворенного в крови кислорода оказывает существенное влияние на артериовенозную разницу по кислороду.
|
|
|
Миорелаксанты
Сукцинилхолин
Использование сукцинилхолина при почечной недо- статочности безопасно, если к моменту индукции анестезии концентрация калия сыворотки не превышает 5 мэкв/л. Если концентрация калия сыво- ротки выше 5Мэкв/л или точно неизвестна, то вместо сукцинилхолина рекомендуется использовать подходящий недеполяризующий миорелаксант. Сообщалось о снижении активности псевдохолинэстеразы у нескольких больных с уремией после диализа, но клинически значимое увеличение продолжительности нервно-мышечного блока возни- кает редко.
Атракурий и мивакурий
Продолжительность действия мивакурия практически не зависит от почечной экскреции. Незначительное увеличение продолжительности действия препарата наблюдается при снижении активности псевдохолинэстеразы плазмы. Инактивация атра- курия осуществляется путем ферментативного гидролиза и неферментативной элиминации Хоффмана. Мивакурий и атракурий — это миорелаксанты выбора (короткой а средней продолжи- тельного действия соответственно) при почечной недостаточности.
Векуроний и рокуроний
Элиминация векурония осуществляется преимущественно печенью, но до 20 % препарата выделяется с мочой. При почечной недостаточности векуроний в больших дозах (> 0,1 мг/кг) умеренно удлиняет продолжительность нервно-мышечной блокады. Рокуроний элиминируется преимущественно пече- нью, но сообщалось об увеличении длительности его действия при тяжелых заболеваниях почек.
Тубокурарин
Тубокурарин элиминируется как с мочой (40-60 %), так и с желчью. У больных с выраженной дисфункцией почек при многократном введении препарата значительно увеличивается продолжительность его действия. Поэтому при почечной не- достаточности необходимо применять меньшие дозы препарата и увеличивать интервалы между введением.
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 148; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!