Лекарственные препараты, способные накапливаться при нарушении функции почек
Миорелаксанты Метокурин Галламин Декаметоний Панкуроний Пипекурий Доксакурий Алкуроний Холиноблокаторы Атропин Гликопирролат Метоклопрамид
Блокаторы Н2-рецепторов Циметидин Ранитидин Дигоксин Диуретики
Антагонисты кальция Нифедипин Дилтиазем
Б-Адреноблокаторы Пропранолол НадололПиндолол Атенолол
Гипотензивные препараты Клонидин Метилдопа Каптоприл Эналаприл Лизиноприл Гидралазин
Нитропруссид (накапливается его метаболит тиоционат)
Антиаритмические препараты Прокаинамид Дизопирамид Бретилий
Энкаинид (накопление генетически детерминировано)
Бронходилататоры Тербуталин
Психотропные средства Литий
Антибиотики
Пенициллины Цефалоспорины Аминогликозиды Тетрациклин Ванкомицин
Противосудорожные препараты Карбамазепин Этосуксимид Примидон
Премедикация
Больным, находящимся в тревожном, но относительно стабильном состоянии, назначают небольшие дозы опиоидов или бензодиазепи- нов . Для усиления седативного эффекта и предотвращения рвоты целесообразно использовать прометазин (12,5-25 мг в/м). Профилактика аспирации блокаторами Н2-рецепторов показана при тошноте, рвоте и кровотечении из ЖKT . Метоклопрамид (10 мг внутрь или в/в медленно) ускоряет эвакуацию пищи из желудка, предотвращает тошноту и снижает риск возникновения аспирации. Предписанные лекарственные препараты, особенно гипотснзивные средства, не отменяют вплоть до начала операции.
|
|
|
Интраоперационный период
Мониторинг
Объем мониторинга определяется характером операции и состоянием больного. Из-за риска возникновения окклюзии манжетку для измерения АД нельзя накладывать на ту руку, где наложена артериовенозная фистула. ОДК трудно оценить на основании только клинических данных, поэтому по- казан инвазивный гемодинамический мониторинг (АД через внутриартериальный катетер, ЦВД и ДЛ А), особенно при операциях, сопровождающихся значительными жидкостными сдвигами . Инвазивный мониторинг АД показан при плохо управляемой артериальной гипертензии вне зави симости от типа операции. Проведение инвазивного мониторинга особенно целесообразно при больших операциях у пациентов, имеющих сахарный диабет и нефропатию: в этой группе периоперационная летальность в 10 раз выше, чем при сахарном диабете без нефропатии. Различие в летальности, вероятно, отражает высокую распространенность тяжелых сердечно-сосудистых осложнений при диабетической нефропатии.
Индукция анестезии
При тошноте, рвоте и желудочно-кишечном кровотечении показана быстрая последовательная индукции анестезии с надавливанием на перстневидный хрящ . У истощенных и находящихся в критическом состоянии больных дозы препаратов нужно снизить. Часто применяют тиопентал в дозе 2-3 мг/кг и пропофол в дозе 1-2 мг/кг. При нестабильной гемодинамике предпочтительнее испочьзовать этомидат в дозе 0,2-0,4 мг/кг. Для предотвращения прессорной реакции на интубацию трахеи назначают опиоиды, (3-адреноблокаторы (эсмолол) или лидокаин . Если концентрация калия сыворотки не превышает 5 мэкв/л, то при интубации трахеи можно вводить сукцинилхолин (1,5 мг/кг). При гиперкалиемии для интубации трахеи рекомендуется использовать рокуроний (0,6 мг/кг), атракурий (0,4 мг/кг) или мивакурий (0,15 мг/кг). Атракурий в дозе 0,4 мг/кг вызывает незначительное высвобождение гистамина (гл. 9). Подходящей альтернативой считается векуроний в дозе 0,1 мг/кг, однако следует ожидать незначительного увеличения продолжительности действия.
|
|
|
Поддержание анестезии
Идеальная методика поддержания анестезии при почечной недостаточности должна обеспечивать возможность снижения АД без угнетения сердечного выброса, поскольку при анемии увеличение сердечного выброса — главный компенсаторный механизм. Удовлетворительными препаратами для поддержания анестезии считают изофлюран, закись азота, фентанил, суфентанил, альфентанил и морфин. Из ингаляционных анестетиков препаратами выбора считаются изофлюран и десфлюран, поскольку они минимально влияют на сердечный выброс . Закись азота рекомендуется применять с осторожностью при дисфункции ЛЖ и, возможно, не использовать ее при глубокой анемии (Hb < 70 г/л), с тем чтобы обеспечить подачу дыхательный смеси со 100 % кислородом. Меперидин, как правило, не назначают, потому что при почечной недостаточности накапливается его метаболит нормеперидин. Можно использовать морфин, но следует учитывать некоторое увеличение продолжительности его действия.
|
|
|
Наиболее безопасной методикой респираторной поддержки является принудительная ИВ Л. Самостоятельное дыхание в условиях анестезии сопряжено с риском возникновения респираторного ацидоза, который может усугубить исходную ацидемию, приводя к депрессии кровообращения и опасному увеличению концентрации калия в сыворотке . Неблагоприятно влияет на состояние больного респираторный алкалоз, при котором кривая диссоциации оксигемоглобина смещается влево (гл. 22), усугубляется исходная гипокальциемия и уменьшается мозговой кровоток .
Инфузионная терапия
|
|
|
При поверхностных операциях, сопровождающихся минимальной травмой тканей, достаточно восполнения скрытых потерь жидкости 5 % раствором глюкозы. При операциях, сопровождающихся значительной потерей жидкости или выраженными жидкостными сдвигами, показано переливание кристаллоидных и коллоидных растворов . Если больному с гиперкалиемией необходима инфузия большого объема жидкости, то не следует применять раствор Рингера с лактатом, потому что он содержит калий (4 мэкв/л); лучше использовать 0,9 % NaCl. Рекомендуется вводить инфузионные растворы, не содержащие глюкозу, поскольку при уремии толерантность к ней снижена. Для восполнения кровопотери переливают эритроцитарную массу. У больных с почечной недостаточностью — кандидатов на трансплантацию почки — гемотрансфузия либо не влияет на состояние, либо дает положительный эффект: в некоторых случаях она снижает риск отторжения почечного трансплантата.
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 150; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!