Положение больного на операционном столе
При трепанации черепа, выполняемой через лобный, височный и теменнозатылочный доступ, больного оперируют в положении на спине. Головной конец стола приподнимают на 15-30° для улучшения венозного оттока из полости черепа и ликвороциркуляции. В ряде случаев для облегчения доступа голову поворачивают набок. При чрезмерном повороте головы ухудшается отток крови по яремным венам и возрастает ВЧД. Перед укладкой больного необходимо тщательно закрепить эндотрахеальную трубку и проверить все соединения дыхательного контура. Риск нераспознанной разгерметизации дыхательного контура достаточно велик, поскольку операционный стол обычно повернут на 90- 180° от анестезиолога (если смотреть от головного конца), а больной и дыхательное оборудование почти полностью закрыты хирургическим бельем.
Поддержание анестезии
Для поддержания анестезии чаще всего прибегают к сочетанию закиси азота, наркотического анальгетика и миорелаксанта. Можно использовать любой наркотический анальгетик.При устойчивой артериальной гипертонии применяют низкие дозы севофлюрана, десфлюрана. Возможные альтернативы включают сочетание наркотического анальгетика и низких доз изофлюрана и, кроме того, тотальную внутривенную анестезию. Хотя периоды болезненной стимуляции очень кратковременны, для профилактики напряжения мышц, движений и кашля показаны миорелаксанты. Повышенную потребность в анестетиках можно ожидать при ларингоскопии и интубации, разрезе кожи и ТМО, манипуляциях с надкостницей и ушивании операционной раны. На протяжении всей операции проводят ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, показатель адекватности которой — РаСО2 в пределах от 25 до 30 мм рт. ст. Дальнейшее снижение РаСО2 не дает никаких преимуществ, более того — наносит вред, вызывая ишемию мозга и препятствуя высвобождению кислорода из соединения с гемоглобином в тканях. Не следует применять режим положительного давления в конце выдоха, а также устанавливать такие параметры ИВЛ, которые повышают среднее давление в дыхательных путях (например, высокая частота дыхания и малый дыхательный объем), потому что при этом увеличивается ЦВД и, соответственно, ВЧД.
|
|
|
Инфузионную терапию проводят с помощью не содержащих глюкозы изотонических кристаллоидных растворов (раствор Рингера с лактатом, физиологический раствор), а также коллоидных растворов. У нейрохирургических больных часто наблюдают гипергликемию (побочное действие лечения кортикостероидами), которая, как выяснилось, усиливает ишемическое повреждение мозга.. При тяжелом отеке мозга и внутричерепной гипертензии объем интраоперационных инфузий для восполнения минимальной потребности в жидкости должен быть ниже расчетного .
|
|
|
Анестезия при черепно-мозговой травме
Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: переломы костей черепа, субдуральные и эпидуральные гематомы, сотрясение и ушиб мозга (в т. ч. внутримозговые гематомы), проникающие повреждения черепа, окклюзия и расслаивание сосудов. Перелом костей черепа значительно повышает вероятность тяжелой внутричерепной патологии. Линейные переломы черепа нередко сочетаются с субдуральными и эпидуральными гематомами. Для переломов основания черепа характерны назальная ликворея, пневмоцефалия, повреждение черепных нервов и даже формирование каротидно-кавернозного соустья. При вдавленных переломах черепа часто наблюдается ушиб мозга. Ушибы могут носить поверхностный характер или распространяться в глубину полушарий и ствол мозга. При травмах по типу замедления гематомы и/или ушибы появляются и в месте удара, и в месте противоудара. Субдуральные и эпидуральные гематомы бывают как изолированными, так и сочетанными с ушибом мозга.
Показания к оперативному лечению: вдавленные переломы черепа; эпидуральные, субдуральные и некоторые внутримозговые гематомы; хирургическая обработка проникающих повреждений. Мониторинг ВЧД показан при тяжелых ушибах мозга, внутричерепных гематомах, смещении мозговых структур. При внутричерепной гипертензии используют ИВЛ в режиме гипервентиляции, маннитол, а при неэффективности этих мер — барбитураты. Исследования доказали, что длительное повышение ВЧД > 60 мм рт. ст. вызывает необратимое повреждение мозга.
|
|
|
Предоперационный период
Обеспечение проходимости дыхательных путей, вентиляции и оксигенации, а также устранение артериальной гипотонии должно происходить одновременно с неврологическим осмотром. При ЧМТ часто наблюдают обструкцию дыхательных путей и гиповентиляцию. У подавляющего большинства больных (до 70 %) выявляют гипоксемию, которая может быть осложнена ушибом легкого, жировой эмболией или неврогенным отеком легких; последний обусловлен тяжелой артериальной гипертонией и легочной гипертензией вследствие активации симпатической нервной системы. Всегда необходимо предполагать травму шейного отдела позвоночника (частота при ЧМТ — 10 важно стабилизировать шейный отдел позвоночника.
Интраоперационный период
|
|
|
Анестезии при ЧМТ свойственны те же особенности, что и операциям по поводу объемных образований головного мозга в присутствие внутричерепной гипертензии. Необходимо поддерживать церебральное перфузионное давление на уровне 70- 110 мм рт. ст.
При тяжелой ЧМТ не исключено возникновение ДВС-синдром. При массивной травме мозга в кровь выделяется большое количество тромбопластина, в ряде случаев присоединяется РДСВ. ДВС-синдром диагностируют, исследуя свертываемость крови, лечение состоит в трансфузии свежезамороженной плазмы и криопреципитата. Для лечения РДСВ используют ИВЛ в режиме ПДКВ. Дыхательная недостаточность может быть обусловлена легочной аспирацией или неврогенным отеком легких. ПДКВ применяют только на фоне мониторинга ВЧД или при рассеченной ТМО.
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 127; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!