Выбор метода анестезии и ее особенности при операциях в нефроурологии.
Анестезия при урологичесих операциях.
Если считать положение на спине, литотомичское положение наиболее распространенное при урологических операциях. Неправильная укладка больного сопряжено с риском ятрогенных повреждений.
Лиотомическое положение вызывает значительные функциональные изменения. Уменьшается ФОЕ, что предрасполагает к ателектазу и гипоксии. Подъем ног увеличивает венозный возврат. Среднее АД повышается, но CВ существенно не меняется .Наоборот , при опускании ног в ответ на резкое уменьшение венозного возврата иногда развивается артериальная гипотония. Сразу же после опускания ног нужно измерить АД.
Цистоскопия.
А.Положение пациента литотомическое.
Б. Выбор методики анестезии.
1. Общая анестезия. В связи с небольшой продолжительностью (15-20 мин) и амбулаторным характером большинства цистоскопии чаще всего применяют общую анестезию. Как правило, пациенты боятся проведения процедуры и предпочитают переносить ее в состоянии анестезии. Используют любую методику анестезии, подходящую для амбулаторной практики (гл. 46). Если в литотомическом положении или положении Тренделенбурга находятся больные с ожирением, сниженным дыхательным резервом или пожилые, то необходимо очень внимательно следить за SaO2.
2. Регионарная анестезия. Удовлетворительную анестезию обеспечивают как эпидуральная, так и спинномозговая блокады. Вместе с тем при эпидуральной анестезии для наступления адекватной сенсорной блокады требуется 15-20 мин, тогда как при спинномозговой — 5 мин. Поэтому большинство врачей предпочитает спинномозговую анестезию, особенно при вмешательствах продолжительностью > 30 мин у пациентов группы высокого риска и пожилых людей. Некоторые специалисты считают, что вначале после введения гипербарического раствора местного анестетика необходимо точно установить (зафиксировать) уровень сенсорной блокады и только затем перевести больного в литотомическое положение. Установлено, что поднимание ног сразу после интратекальной инъекции местного анестетика не повышает уровень блокады и не увеличивает риск возникновения тяжелой артериальной гипотонии. Сенсорная блокада на уровне Т1П обеспечивает хорошую анестезию для проведения практически всех цистоскопических вмешательств. Вместе с тем, регионарная анестезия не подавляет рефлекс запирательного нерва (наружная ротация и отведение бедра в ответ на стимуляцию запирательного нерва током электрохирургического прибора через латеральную стенку мочевого пузыря). Только миорелаксация в условиях общей анестезии позволяет устранить это рефлекторное сокращение мышц.
|
|
|
|
|
|
Трансуретральная резекция простаты
Перед ТУРП больных тщательно обследуют, выявляют сопутствующие заболевания сердца и легких, дисфункцию почек .Распространенность сопутствующих сердечно-сосудистых и легочных заболеваний у таких пациентов относительно высока (30-60 %). Периоперационная летальность при ТУРП составляет 0,5-6 %. Наиболее распространенные причины смерти включают инфаркт миокарда, отек легких и почечную недостаточность.
Интраоперационный период
Ткань предстательной железы удаляют с помощью петли, через которую пропускают электрический ток. Петлю проводят через специальный цистоскоп (резектоскоп). Через него же осуществляют постоянное орошение и прямой визуальный контроль. Анатомические особенности железы и большое количество орошающей жидкости являются причиной серьезных осложнений, сопряженных с
Осложнения ТУРП:
Кровотечение
ТУРП-синдром
Перфорация мочевого пузыря
Гипотермия
Септицемия
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
А. ТУРП-синдром. При трансуретральной резекции часто вскрывается обширная сеть венозных синусов предстательной железы, что создает условия для попадания орошающей жидкости в кровоток. Всасывание большого количества жидкости приводит к комплексу клинических проявлений, получившему название ТУРП-синдрома .Он проявляется как в интра-, так и в послеоперационном периоде головной болью, беспокойством, спутанностью сознания, цианозом, одышкой, аритмиями, Артериальной гипотонией и судорогами. Иногда ТУРП-синдром очень быстро может привести к гибели пациента. Проявления ТУРП-синдрома обусловлены гиперволемией, водным отравлением, а в ряде случаев интоксикацией веществами, содержащимися в орошающей жидкости.
|
|
|
Проявления ТУРП-синдрома
Гипонатриемия
Гипоосмоляльность
Избыток жидкости
Застойная сердечная недостаточность
Отек легких
Артериальная гипотония
Гемолиз Интоксикация растворенными в орошающей жидкости веществами
Гиперглицинемия (глицин)
Гипераммониемия (глицин)
Гипергликемия (сорбитол)
Гиперволемия (маннитол)
Для орошения мочевого пузыря не применяют растворы электролитов, потому что они рассеивают пропускаемый через петлю электрический ток. Вода в силу гипотоничности лизирует эритроциты, что обеспечивает отличную видимость, но при всасывании в большом количестве она быстро приводит к острому водному отравлению. Воду используют для орошения только при трансуретральной резекции опухолей мочевого пузыря. При ТУРП чаще всего применяют близкие к изотоническим неэлектролитные орошающие растворы.Эти растворы все же гипотоничны, поэтому при их использовании происходит всасывание значительного количества воды. Орошающие растворы вводят под давлением, что способствует всасыванию растворенных в них веществ. Всасывание орошающего раствора зависит от продолжительности ТУРП и давления нагнетания. В большинстве случаев продолжительность ТУРП составляет 45-60 мин, а орошающая жидкость всасывается в среднем со скоростью 20 мл/мин. Попадание в системный кровоток значительного количества орошающей жидкости быстро приводит к интерстициальному и альвеолярному отеку легких, особенно при сниженном сердечном резерве. В силу гипотоничности орошающих растворов развивается также острая гипонатриемия и гипоосмоляльность, которые проявляются выраженными неврологическими нарушениями (гл. 28). Обычно симптомы гипонатриемии не появляются до тех пор, пока концентрация натрия в плазме не снизится < 120 мэкв/л.. Интенсивность лечения определяется тяжестью проявлений. Удаляют всосавшуюся воду, предотвращают гипоксемию и гипоперфузию. В большинстве случаев достаточно ограничить поступление жидкости и ввести петлевые диуретики. Клинически выраженную гипонатриемию, проявляющуюся судорогами и комой, лечат гипертоническим NaCl .Судороги устраняют малыми дозами мидазолама (2-4 мг), диазепама бета-5 мг) или тиопентала (50-100 мг). Внутривенное введение фенитоина в дозе 10-20 мг/кг (но не быстрее 50 мг/мин) обеспечивает более устойчивый противосудорожный эффект. Для предотвращения аспирации рекомендуется интубировать трахею и оставить эндотрахеальную трубку до тех пор, пока не нормализуется психическое состояние больного. Объем и скорость введения гипертонического раствора хлорида натрия бета или 5 %), применяемого для коррекции гипонатриемии, зависят от концентрации натрия в плазме (гл. 28). Во избежание гиперволемии скорость введения гипертонического раствора NaCl не должна превышать 100 мл/ч
|
|
|
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 137; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!