Анестезиологическое пособие при операции Кесарево сечение.
Шкала анестезиологического перинатального риска (АПР) при
Оперативном родоразрешении (Куликов А.В., 2011).
| Класс | Акушерские факторы | Физический статус | Состояние плода | Оптимальный вариант анестезии | ||
| а | в | с | ||||
| I Плановая | Не угрожают жизни женщины | Соответствует Ι-ΙΙ классу ASA | Соответствует гестационному сроку, без патологии | Регионарная (спинальная, эпидуральная, комбинированная) | ||
| II Экстренная | ||||||
| III | Потенциальная угроза жизни Отслойка плаценты Кровопотеря до 1500 мл Преэклампсия средней тяжести Угрожающий разрыв матки. Предлежание плаценты Преждевременные роды Многоплодная беременность | Соответствует ΙΙΙ классу ASA Хирургические вмешательства во время беременности | Хроническая гипоксия плода ЗРП Ι ст. | Регионарная (спинальная, эпидуральная, комбинированная) При наличии противопоказаний – общая анестезия с ИВЛ | ||
| I V | Прямая угроза жизни Тяжелая преэклампсия. Эклампсия. HELLP-синдром. Жировой гепатоз Разрыв матки. Кровопотеря более 1500 мл. Врастание плаценты | Соответствует ΙV классу ASA | Острая гипоксия плода с нарушением кровотока ΙΙ-ΙΙΙ ст., ЗРП ΙΙ-ΙΙΙ ст. Выпадение петель пуповины. | Общая анестезия с ИВЛ. | ||
| V | Остановка сердечной деятельности (ТЭЛА, инфаркт миокарда, эмболия амниотической жидкостью). Родоразрешение в условиях реанимационных мероприятий в течение 5 мин после регистрации остановки сердца – извлечение плода без анестезии.
| Острая гипоксия или антенатальная гибель плода. | Общая анестезия с ИВЛ. | |||
Примечание: классификация преэклампсии дана в соответствии с МКБ Х.
Общая анестезия при операции кесарева сечения.
Показания:
- Отказ пациентки от регионарной анестезии.
- Тяжелая гиповолемия у матери (кровопотеря, шок)
- Острый дистресс плода (выпадение пуповины, длительная брадикардия).
- Врожденные или приобретенные коагулопатии у матери с клиническими проявлениями (кровотечение, гематомы. гипокоагуляция на ТЭГ, лабораторные показатели: МНО более 1,5, АПТВ более 1,5 от нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 70*109)
- Системные инфекции.
- Некоторые заболевания ЦНС, в первую очередь связанные с высоким внутричерепным давлением (необходима консультация с неврологом, нейрохирургом).
- Заболевания сердца с фиксированным сердечным выбросом или декомпенсацией кровообращения (решается совместно с крадиохирургом)
Регионарная анестезия в акушерстве
Показания к эпидуральной и спинальной анестезии
- Анестезия при операции кесарева сечения.
|
|
|
- Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в родах или при операции кесарева сечения.
Преимущества спинальной анестезии перед эпидуральной при операции кесарева сечения:
- Более простая в техническом исполнении.
- Более быстрое начало эффекта – латентный период укладывается во время, необходимое для укладки пациентки и обработки операционного поля.
- Более дешевый метод (по сравнению с эпидуральной анестезией).
- Менее болезненная при исполнении.
- Требуется более низкая доза местного анестетика, что исключает передозировку препаратов и практически исключает токсический эффект местных анестетиков.
- Более полный сенсорный и моторный блок.
Противопоказания к регионарной анестезии в акушерстве
- Нежелание пациента;
- Недостаточная компетентность врача в технике обезболивания, его проведения и лечения возможных осложнений;
- Выраженная гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация);
- Нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АПТВ более чем в 1,5 раза, МНО более 1,5) и тромбоцитопении – менее, приобретенные или врождённые коагулопатии; При тромбоцитопении от 70 до 100*109 и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (малый диаметр игл -27-29G).
|
|
|
- Гнойное поражение места пункции.
- Непереносимость местных анестетиков (непереносимость как и анафилаксия для местных анестетиков амидной группы встречается крайне редко).
- У больной с фиксированным сердечным выбросом (искусственный водитель ритма сердца, стеноз аортального клапана, коарктация аорты, выраженный стеноз митрального клапана) В данной ситуации возможность проведения регионарной анестезии согласуется с кардиохирругом.
- Тяжелая печеночная недостаточность (нарушения коагуляции и метаболизма местных анестетиков).
- Демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия (рассматриваются индивидуально после консультации невролога и/или нейрохирурга).
- Татуировка в месте пункции
- Общая анестезия (ОА) Ключевые этапы.
-
| Этапы | Содержание | |||
| Подготовка | Политика «ноль через рот»: прием твердой пищи не менее 6 ч, жидкой - 2 ч. В экстренной ситуации при полном желудке: опорожнение желудка, после чего зонд из желудка должен быть удален. Введение метоклопрамида и Н2-гистаминового блокатора за 30 мин до операции. Компрессия нижних конечностей Проверка наркозного аппарата, работа ларингоскопа, комплекта набора для трудной интубации трахеи.
Преоксигенация: в течение 3 мин ингаляция 100% кислорода через лицевую маску. | |||
| Возможные осложнения | ||||
| Положение на столе | Сагиттальная плоскость: наклон влево на 150. Фронтальная плоскость –горизонтально. | Аортокавальная компрессия | ||
| Венозный доступ | Катетеризация периферической вены | Нарушение проходимости катетера | ||
| Мониторинг | Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер), капнометрия. | |||
| Антибиотико-профилактика | За 30 мин до разреза кожи | Аллергические реакции | ||
| Премедикация | По показаниям: холиноблокатор ( атропин 0,3-0,5 мг), антигистаминный препарат. | |||
| Вводный наркоз | Тиопентал натрия 4-5 мг/кг Кетамин 1,0-1,5 мг/кг | Рвота, регургитация, аспирация желудочного содержимого | ||
| Миоплегия | Сукцинилхолин 1,5-2 мг/кг Рокурониум, атракуриум, векурониум или их аналоги. Вентиляция маской должна быть минимальной или отсутствовать | Мышечные фибрилляции, нагнетание воздуха в желудок, рвота, регургитация, аспирация | ||
| Интубация трахеи | Оротрахеальная, трубка № 7-8 Контроль положения трубки в трахее При неудаче: ларингеальная маска (другие надгортанные устройства), Крикотиреотомия, чрезкожная пункция трахеи | Регургитация, аспирация, артериальная гипертензия Трудная интубация трахеи, неудачная интубация трахеи | ||
| Поддержание анестезии до извлечения плода | За счет вводного наркоза (при удлинении периода более 10 мин - добавить тиопентал натрия или кетамин 1/3-1/2 дозы). Ингаляци яизофлюрана, севофлюрана, десфлюрана до 1 МАК (1,0-1,5 об.%) Ингаляция закиси азота и кислорода 50% (1:1) | Медикаментозная депрессия плода | ||
| Поддержание анестезии после извлечения плода | Фентанил 100-200 мкг. кетамин, тиопентал, бензодиазепины, пропофол Миоплегия: недеполяризующие миорелаксанты рокурониум, атракуриум, векурониум или их аналоги Ингаляция изофлюрана, севофлюрана, десфлюрана севофлюрана до 0,5-0,75 МАК Ингаляция закиси азота и кислорода 50% (1:1) | Гипотония матки, кровотечение | ||
| Прочие препараты | Окситоцин 5 ЕД капельно | |||
| Периоперационная инфузия | Кристаллоиды 1000-1500 мл | |||
| Экстубация | После окончания операции | Ларингоспазм, бронхоспазм, депрессия дыхания, Рвота, регургитация, аспирация желудочного содержимого | ||
| Послеоперационный период | Ранняя мобилизация (первые часы) и начало энтерального питания. Обезболивание: опиаты, НПВС, нефопам Окситоцин При факторах риска –продолжить антибактериальную терапию При умеренных и высоких факторах риска ВТЭО – тромбопрофилактика (НМГ) через 6-8 ч после операции при надежном гемостазе. Компрессия нижних конечностей | |||
-
-
- Спинальная анестезия (СА) Ключевые этапы.
-
| Этапы | Содержание | |
| Подготовка | Политика «ноль через рот»: прием твердой пищи не менее 6 ч, жидкой - 2 ч. Проверка наркозного аппарата, работа ларингоскопа, комплект набора для трудной интубации трахеи. Компрессия нижних конечностей | |
| Возможные осложнения | ||
| Положение на столе | При выполнении регионарной анестезии: Положение лежа на боку с приведенными ногами либо сидя и выгнутой спиной. | Аортокавальная компрессия. Перемещение анестетика в краниальном или каудальном направлении |
| Венозный доступ | Катетеризация периферической вены | Нарушение проходимости катетера |
| Мониторинг | Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер). | |
| Антибиотико-профилактика | За 30 мин до разреза кожи | Аллергические реакции |
| Премедикация | По показаниям: холиноблокатор (атропин 0,3-0,5 мг), антигистаминный препарат, метоклопрамид | |
| Периоперационная инфузия | Кристаллоиды:1500-2000 мл. При исходной артериальной гипотонии возможна преинфузия 500 мл коллоидов | Преинфузия не предупреждает развития артериальной гипотонии |
| Техника выполнения спинальной анестезии | После асептической обработки между остистыми отростками поясничного отдела не выше уровня L1 вводится интродьюсер и по нему в сагиттальной плоскости проводится игла № 25-29G карандашной заточки. Доступы: прямой или боковой. Попадание в субарахноидальное пространство идентифицируется по появлению спинномозговой жидкости после удаления мандрена в прозрачной канюле иглы. | Неудачная пункция субарахноидального пространства. Повреждение нервов |
| Спинальная анестезия | К мандрену присоединяется шприц с местным анестетиком объемом не более 4 мл и медленно вводится в субарахноидальное пространство. Накладывается асептическая повязка и пациентка укладывается на операционном столе: сагиттальная плоскость: наклон влево на 150. Фронтальная плоскость –горизонтально.Голова поднята на 15-200. | Мозаичная анестезия Артериальная гипотония Тошнота, рвота |
| Периоперационный период | Возможно проведение седации тиопенталом натрия 50-100 мг, мидазоламом, пропофолом При АД ниже 80 мм рт.ст. – дозатором вводится вазопрессор (мезатон, норадреналин), а при клинике недостаточной перрфузии – и при более высоких значениях АД. | Высокий спинальный блоок. Субъективное чувство давления, особенно при ревизии брюшной полости. Тошнота, рвота Артериальная гипотония, чувство нехватки воздуха, слабость, головокружение |
| Прочие препараты | Окситоцин 5 ЕД капельно. | Озноб |
| Окончание операции | После окончания операции пациентка на каталке транспортируется в ПИТ | Тошнота, рвота |
| Послеоперационный период | Через 6-12 ч после операции активация и начало энтерального питания. Обезболивание: опиаты, НПВС, нефопам Окситоцин При факторах риска –продолжить антибактериальную терапию При умеренных и высоких факторах риска ВТЭО – тромбопрофилактика (НМГ) через 6-8 ч после операции при надежном гемостазе. Компрессия нижних конечностей | |
-
-
- Эпидуральная анестезия (ЭА). Ключевые этапы.
-
| Этапы | Содержание | |
| Подготовка | Политика «ноль через рот»: прием твердой пищи не менее 6 ч, жидкой - 2 ч. Компрессия нижних конечностей Проверка наркозного аппарата, работа ларингоскопа, комплект набора для трудной интубации трахеи. | |
| Возможные осложнения | ||
| Положение на столе | При выполнении регионарной анестезии: Положение лежа на боку с приведенными ногами либо сидя и выгнутой спиной. | Аортокавальная компрессия. |
| Венозный доступ | Катетеризация периферической вены | Нарушение проходимости катетера |
| Мониторинг | Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер). | |
| Антибиотико-профилактика | За 30 мин до разреза кожи | Аллергические реакции |
| Премедикация | По показаниям: холиноблокатор (атропин 0,3-0,5 мг), антигистаминный препарат, метоклопрамид | |
| Периоперационная инфузия | Преинфузия : Коллоиды 500 мл, Кристаллоиды 1000 мл. Всего:1500-2000 мл | Преинфузия не предупреждает развития артериальной гипотонии |
| Техника выполнения эпидуральной анестезии | После асептической обработки и местной анестезии между остистыми отростками L2-L3 вводится игла Туохи № 16-18G в сагиттальной плоскости. После ощущения провала удаляется мандрен и присоединяется шприц низкого сопротивления. Игла продвигается до потери сопротивления для жидкости в шприце (пузырек воздуха не деформируется). Доступы: прямой или боковой. | Неудачная пункция эпидурального пространства. Прокол твердой мозговой оболочки Повреждение нервов |
| Эпидуральная анестезия | Отсутствует вытекание спинномозговой жидкости из иглы. Через иглу продвигается катетер в краниальном направлении (продвижение катетера должно быть абсолютно свободным). Проводится аспирационная проба. Вводится местный анестетик – «тест-доза». Накладывается асептическая повязка и пациентка укладывается на операционном столе: сагиттальная плоскость: наклон влево на 150. Фронтальная плоскость –горизонтально. Голова поднята на 15-200. При отсутствии признаков СА вводится полная доза местного анестетика. | Мозаичная анестезия Артериальная гипотония Тошнота, рвота |
| Периоперационный период | До полного развития клиники ЭА латентный период может составлять 15-20 мин. Возможно проведение седации тиопенталом натрия 50-100 мг , мидазоламом, пропофолом При АД ниже 80 мм рт.ст. – дозатором вводится вазопрессор (мезатон, норадреналин), а при клинике недостаточной перрфузии – и при более высоких значениях АД. | Субъективное чувство давления, особенно при ревизии брюшной полости. Тошнота, рвота Артериальная гипотония, чувство нехватки воздуха, слабость, головокружение Токсический эффект местных анестетиков. |
| Прочие препараты | Окситоцин 5 ЕД капельно. | Озноб |
| Окончание операции | После окончания операции пациентка на каталке транспортируется в ПИТ. Катетер из эпидурального пространства может быть удален непосредственно после операции или оставлен для послеоперационного обезболивания | Тошнота, рвота |
| Послеоперационный период | Аналогично таковому при СА. Обезболивание методом эпидуральной аналгезии не должно задерживать мобилизацию пациентки. При проведении тромбопрофилактики катетер из эпидурального пр-ва можно удалять через 10-12 ч после последней инъекции НМГ. Компрессия нижних конечностей | |
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 166; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!