Интенсивная терапия и анестезия при преэклампсии и ее осложнениях (эклампсия, HELLP-синдром).
Критерии преэклампсии* Беременность >20 нед; АГ,Пронеинурия (белок в моче более 0,3 г/л до исследования суточного объёма мочи патологической следует считать любую протеинурию, зафиксированную в разовой порции мочи). Отёки один из неблагоприятных прогностических критериев тяжёлой преэклампсии. СТЕПЕНЬ преэклампсии- Умеренная: АД 140/90–160/110.Протеинурия более0,3г/сутки -Тяжелая: САД более 160 ДАД более. Протеинуря-2,0г и более за 24ч ; пов.креатинина более 90 мкмоль/л; тром-пения < 100*109/л; пов.АЛТ ,АСТ; устойчивые головные боли,церебральные или зрительные расстройства; острое повреждение лёгких/ОРДС, отек легких ; задержка развития/антенатальная гибель плода. Диагностика: ОАК(HB,эр+шизоциты,HT,тромб-ы, уровень свободного HB) КЩС,Б/х (о.белок,креатинин,билирубин,глю, АЛТ,АСТ,ЩФ,альбумин,гаммаглутаматтрансферазы). Коагулограмма (АПТВ, МНО, фибриноген, D-димер). Тромбоэластограмма, ОАМ, -УЗИ (исключение критического состояния плода, плацентарной апоплексии); неинвазивный мониторинг у женщины (АД, ЧСС, ЧДД, почасовой диурез)- КТГ(постоянный мониторинг) -УЗИ плода, допплерометрия плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотоков; – транскраниальная допплерометрия сосудов головного мозга. КТ показания: судорожный приступ, зафиксированный ранее 20-й недели беременности или в первые двое суток 7 после родов,эклампсия, резистентная к терапии MgSO4 при наличии грубой очаговой неврологической симптоматики,гемипарез, кома, после отмены седативной терапии в теч 24ч.
|
|
|
ЛЕЧЕНИЕ- Главный этиопатогенетический метод лечения - своевременное родоразрешение.Пациенток с тяжёлой преэклампсией и её осложненными формами следует переводить и родоразрешать в учреждениях родовспоможения III уровня. Абсолютное противопоказание к транспортировке - любое кровотечение. При решении вопроса о переводе пациентки в другой стационар необходимо исключить отслойку плаценты (УЗИ)
Противосудорожная терапия: MgSO 4 - 5г в/в за 10-15мин => 2г/ч микроструйно. Терапию у женщин с тяжёлой преэклампсией и эклампсией продолжают не менее 48 ч после родоразрешения. Основной препарат для лечения и профилактики развития эклампсии. Второстепенные препараты – бензодиазепины: диазепам 10 мг в/м или в/в Эффекты: седативный, противосудорожный – барбитураты: фенобарбитал 0,2 г/сутки энтерально Эффекты фенобарбитала: противосудорожный, седативный.Тиопентал натрия только как седация и противосудорожная терапия в условиях ИВЛ.
Активная гипотензивная терапия с применением внутривенных гипотензивных препаратов проводится только при уровне АД более 160/110 мм рт.ст. В прочие случаи только таблетированные препараты (метилдопа и антагонисты Са2+):
|
|
|
– Метилдопа: 500–2000 мг/сутки per os.Основной гипотензивный препарат при любой форме артериальной гипертензии во время беременности. Клофелин (клонидин): до 300 мкг/сутки в/м. Используется для купирования гипертонического криза. На ранних сроках бер-ти применение клонидина недопустимо, тк он способен вызвать эмбриопатию. Противопоказан при СССУ, AV-блокаде, брадикардии у плода. – Нифедипин 30–60 мг/сут энтерально. Нимодипин 240 мг/сутки.Используется только для купирования спазма сосудов головного мозга при ишемическом поражении и эклампсии. Противопоказан при отёке головного мозга, внутричерепной гипертензии, нарушении функции печени. Для его использования необходима верификация спазма сосудов головного мозга (допплерометрия), особенно при внутривенном введении.
При тяжелой гипертензии: Гидралазин: периферический вазодилататор- в/в 5 мг и каждые 5 мин измеряется АД. Если ДАД не снижается до 90–100 мм рт.ст., то каждые 15–20 мин доза увеличивается еще на 5 мг пока не будет достигнут эффект или пока конечная доза не составит 20 мг. 2,5–5 мг болюсом с последующей капельной инфузией 100 мг в 200 мл физиологического раствора; Лабеталол: комб. а-и б- адреноблокатор-в/в 20 мг, увеличивая дозу каждые 10 мин при суммарной дозе не более 1 мг/кг веса. Капельная инфузия со скоростью 2 мг/мин при суммарной дозе не более 100 мг; УРАПИДИЛ (эбрантил,тахибен)-α-адреноблокатор. Используется ПОСЛЕ родоразрешения. 25 мг урапидила +20 мл 0,9% физ.р-р и вводят V=2 мг/мин по эффекту снижения АД. После оценить эффект препарата и его продолжительность. Поддерживающая доза 100 мг урапидила +физ.р-р 50мл со V =4 мл/ч по эффекту поддержания АД на безопасном уровне.
|
|
|
Инфузионная терапия до родов ограничение объёма в/в инфузии до 40–45 мл/ч (мах-80 мл/ч) (Рингер, Стерофундин). Применение ГЭК,желатин,альбумин-только по абсолютным показаниям (гиповолемия, шок, кровопотеря).
Эклампсия — развитие судорожного приступа или серии судорожных приступов у женщин на фоне преэклампсии при отсутствии других причин, способных вызвать судорожный припадок. Интенсивная терапия эклампсии в дородовой период оценка тяжести: АД,сознание,головная боль,судороги,одышка, боли в животе, темп диуреза, кровотечение из родовых путей, сердцебиение и УЗИ плода,КТГ,лабораторный контроль (протеинурия, тромбоциты, МНО, АПТВ, ПДФ, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, эр, Нв, лейкоциты, креатинин, К, Na). Обеспечение проходимости ЕДП; поворот на левый бок; катетеризация периферической вены и в/в МgSO4 25%- 20мл 5г/ч с последующей инфузией 2,0 г/ч; (Нет необходимости в катетеризации подключичной вены без абсолютных показаний (шок, гиповолемия)) При тяжёлой преэклампсии не нужно контролировать ЦВД)Неинвазивный мониторинг: АД, ЧСС,SpО2; Ингаляция увлажненного О2/ИВЛ.Катетеризация мочевого пузыря и почасовой контроль диуреза. Нельзя использовать диуретики и допамин для коррекции олигурии! –Бензодиазепины, барбитураты только при неэффективности МgSO4. Инфузия:кристаллоиды (Рингер, Стерофундин) 40–80 мл/ч при диурезе более 0,5 мл/кг в час. – Гипотензивная терапия: метилдопа, нифедипин. – Оценка состояния родовых путей.
|
|
|
Госпитальный этап (после родоразрешения) Обезболивание. Утеротоники (окситоцин). Антибактериальная терапия. МgSO4 1–2 г/ч в/в не менее 48 ч. Гипотензивная терапия при АД диаст >90 мм рт.ст. (урапидил см. выше). Тромбопрофилактика до 7 дней после родоразрешения (фармакологическая и механическая). Инфузия до 20–25 мл/кг (до 1500 мл/сутки)* в зависимости от потерь ОЦК во время родоразрешения. Используются кристаллоиды (Рингер, Стерофундин) и по строгим показаниям (шок, гиповолемия) синтетические коллоиды -ГЭК (венофундин, тетераспан) или гелофузин. Следует придерживаться ограничительной стратегии инфузионной терапии! Ранняя нутритивная поддержка.
Показания к продленной ИВЛ при тяжёлой преэклампсии и эклампсии: – нарушение сознания любой этиологии (лекарственные препараты, отёкГМ, нарушение кровообращения, объёмный процесс, гипоксия); – кровоизлияние в ГМ; – проявления коагулопатического кровотечения; – сочетание с шоком (геморрагическим, септическим, анафилактическим и т.д.); –ОПЛ,ОРДС, альвеолярный отёк легких; – нестабильная гемодинамика (некорригируемая АГ более 160/110 мм рт.ст., либо артериальная гипотония, с применением вазопрессоров); – прогрессирующая полиорганная недостаточность.
При проведении продлённой ИВЛ определяют степень неврологических нарушений. Для этого отменяют миорелаксанты и оценивают судорожную готовность. При её отсутствии отменяют все седативные препараты за исключением МgSO4, обеспечивающего в этих условиях противосудорожный эффект. После окончания эффекта седативных препаратов определяют уровень сознания, при не осложнённом течении эклампсии элементы сознания должны появиться в теч 24 ч. Если этого не происходит при полной отмене седативных препаратов в течение суток, то необходимо проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга. В этой ситуации ИВЛ продолжают до уточнения диагноза.
HELLP -СИНДРОМ. ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ – Hemolysis — свободный гемоглобин в сыворотке и моче; – Elevated Liver enzimes — повышение активности АСТ, АЛТ; – Low Platelets — тромбоцитопения. При отсутствии гемолитической анемии развившийся симптомокомплекс обозначают как ELLP-синдром, а при отсутствии тромбоцитопении — HEL-синдром.
Особенности клинического течения: развивается во время беременности и в течение 48 ч после родов.Избыточная прибавка массы тела и отёки предшествуют развитию HELLP-с. Осложнения: ДВС,отслойка плаценты,ОПН(ОПП),отек легких,отек ГМ,внутримозговые кровоизлияния,кот зависят от тяжести коагулопатии задержка развития плода,преждевременные роды, тромбоцитопения новорождённых, РДС, перинатальная смертность.
Коррекция тромбоцитопении - Тромбоциты более 509/л и отсутствует кровотечение — тромбоцитарная масса не переливается. - Тромбоциты менее 209/л и предстоит родоразрешение — показание к трансфузии тромбоцитарной массы 1 доза на 10 кг массы тела. - Глюкокортикоиды назначают при количестве тромбоцитов <509/л. Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза (свободный Нв в крови и моче) при отсутствии возможности немедленного проведения гемодиализа консервативная тактика может обеспечить сохранение функции почек. При cохранённом диурезе (более 0,5 мл/кг/ч): В/в NAHCO3-4%-200 мл для купирования метаболического ацидоза и предотвращения образования солянокислого гематина в просвете канальцев почек. – В/в введение кристаллоидов расчета 60–80 мл/кг массы тела со V введения до 1000 мл/ч. Cтимуляция диуреза салуретиками -фуросемид 20–40 мг дробно в/в для поддержания темпа диуреза до 150–200 мл/ч. Эффективность терапии — снижение уровня свободного Нв в крови и моче.
При артериальной гипотонии -дофамина 5–15 мкг/кг в час (норадреналина) для поддержания АД сист. более 90 мм рт.ст. При неэффективности в/в желатиноль. В динамике проводится оценка цвета мочи, содержания свободного гемоглобина в крови и моче, темп диуреза.
При олигурии Необходимо ограничить объём вводимой жидкости до 600 мл/сут и начинать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ). В случае подтверждения олигурии: - темп диуреза менее 0,5 мл/кг в час в течение 6 ч после начала инфузионной терапии, стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фуросемида; - нарастание уровня креатинина сыворотки в 1,5 раза, либо: снижение клубочковой фильтрации >25%, либо: развитие почечной дисфункции и недостаточности стадии «I »- Увеличение креатинина в 2 раза либо снижение КФ >50% Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 12 ч или «F» Увеличение креатинина в 3 раза либо снижение КФ >75% Диурез менее 0,3 мл/кг/ч за 24 ч, либо анурия по классификации RIFLE или 2-3 стадии по классификации AKIN.
Анестезиологическое пособие при консервативном родоразрешении. Эпидуральная анальгезия является обязательным компонентом оказания медицинской помощи при родоразрешении через естественные родовые пути пациенток с тяжелой преэклампсией. Для этого используются маркаин или ропивакаин в концентрации 0,125–0,25% с фентанилом 50–100 мкг.
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 200; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!