Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия
Е. Выбор методики анестезии.
Адекватное обезболивание и хорошие условия для ТУРП обеспечивает как эпидуральная, так и спинномозговая анестезия с сенсорной блокадой на уровне Т10. По сравнению с общей анестезией, при регионарной анестезии ниже кровопотеря и риск развития послеоперационного тромбоза глубоких вен, а также выше вероятность своевременного распознавания ТУРП-синдрома и перфорации мочевого пузыря. Необходимо исключить метастазирование в позвоночник у больных раком, особенно при болях в спине. При метастатическом поражении поясничного отдела позвоночника регионарная анестезия противопоказана. Острая гипонатриемия при ТУРП-синдроме может препятствовать пробуждению после общей анестезии.
Б. Выбор методики анестезии. Боль при литотрипсии обусловлена рассеиванием малого количества энергии ударных волн при прохождении через кожу. Поэтому она локализована в коже и ее выраженность пропорциональна интенсивности ударных волн. При использовании новых видов/литотрипторов, которые прижимают непосредственно к коже, достаточно нанести 2000-3000 относительно низкоинтенсивных (10-18 кВ) ударных волн, что требует лишь легкой седации.
В. Регионарная анестезия. Для литотрипсии с использованием водяной ванны обычно применяют продолжительную эпидуральную анестезию. Сенсорная блокада на уровне Т6 обеспечивает хорошую анестезию, поскольку почки иннервируются из сегментов T10-L2. Часто наряду с местным анестетиком в эпидуральное пространство вводят 50-100 мкг фентанила. Если применяется методика утраты сопротивления, то в ходе продвижения иглы рекомендуется использовать как можно меньше воздуха (гл. 16); большое количество воздуха в эпидуральном пространстве может рассеивать ударные волны и, теоретически, вызвать повреждение нервной ткани. В большинстве случаев проводят легкую седацию. Во избежание гипоксемии через маску или носовые катетеры ингалируют кислород. Эпидуральную анестезию практически всегда предпочитают спинномозговой по двум причинам: после спинномозговой анестезии, проводимой в положении больного сидя, значительно возрастает риск появления постпункцион-ной головной боли; при спинномозговой анестезии труднее управлять уровнем сенсорной блокады. Регионарная анестезия существенно облегчает укладку больного и последующий мониторинг. Предварительная инфузия 1000-1500 мл раствора Рингера с лактатом позволяет предотвратить тяжелую постуральную гипотонию, обусловленную введением местного анестетика в эпидуральное пространство, укладкой больного в гидравлическое кресло и погружением в теплую воду. Основной недостаток регионарной анестезии — невозможность управлять движением диафрагмы. Чрезмерная экскурсия диафрагмы при спонтанном дыхании приводит к смещению камня из фокуса волны, что удлиняет сроки процедуры. Это затруднение удается частично устранить, попросив больного дышать часто, но неглубоко. Если ударная волна синхронизирована с зубцом R, то брадикардия (возникающая при высокой симпатической блокаде) увеличивает продолжительность процедуры.
|
|
|
|
|
|
Г. Общая анестезия. Общая анестезия с интубацией трахеи и принудительной ИВЛ позволяет легко управлять экскурсиями диафрагмы. Кроме того, многие пациенты предпочитают проведение процедуры именно под общей анестезией. С другой стороны, в этом случае возникает риск, сопряженный с укладкой в кресло лежащего на спине и находящегося в состоянии анестезии больного, подниманием и опусканием кресла в ванну с водой до уровня плеч и обратной последовательностью действий в конце процедуры. В этой ситуации целесообразна легкая общая анестезия с миорелаксантами. Миорелаксанты обеспечивают неподвижность больного и позволяют управлять движениями диафрагмы. При литотрипсии пробовали применять высокочастотную ИВЛ, чтобы снизить до минимума амплитуду сокращений диафрагмы, но проведенные исследования не выявили при этом способе респираторной поддержки уменьшения количества необходимых волн и лучевой нагрузки при рентгеноскопии. Во избежание постуральной гипотонии перед укладкой в кресло пациентам переливают 1000 мл раствора Рингера с лактатом.
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 120; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!