Анестезия при операциях на спинном мозге и позвоночнике
Интраоперационный период Значительную сложность представляет положение больного на животе. Одновременное вмешательство на нескольких позвонках, спондилодез и применение различных приспособлений вызывают массивную кровопотерю; при этом нередко используют оборудование для реинфузии излившейся крови (cellsaver). Чрезмерное вытяжение с помощью некоторых приспособлений (стержень Харрингтона или винтовые фиксаторы) повышает риск дополнительного повреждения спинного мозга. При трансторакальном подходе к позвоночнику прибегают к однолегочной вентиляции.
Переворачивание больного на живот — момент критический. Часто рассоединяются мони-торные линии, из-за недостаточности компенсаторных симпатических реакций развивается артериальная гипотония. Сдавление живота, особенно при ожирении, препятствует венозному оттоку и из-за переполнения эпидуральных вен усиливает интраоперационную кровопотерю. Благодаря особым каркасным приспособлениям можно избежать сдавления живота и предотвратить эти осложнения.
Мониторинг
Показаниями к инвазивному мониторингу АД и ЦВД служат высокий риск массивной кровопотери, а также сопутствующее кардиологическое заболевание; мониторные линии устанавливают до переворачивания больного. В ряде случаев с целью уменьшения интраоперационной кровопотери применяют управляемую гипотонию или инфильтрируют рану слабым раствором адреналина. Массивное кровотечение при повреждении аорты или нижней полой вены часто бывает отсроченным и может начаться как во время операции, так и после нее. При использовании механических приспособлений для стабилизации позвоночника необходимо следить за тем, чтобы спинной мозг не повредился в результате избыточного растяжения.
|
|
|
Выбор метода анестезии и ее особенности при операциях в оториноларингологии.
Эндоскопические вмешательства
Эндоскопические вмешательства включают ларингоскопию (диагностическую и лечебную), микроларингоскопию (проводимую при помощи операционного микроскопа), эзофагоскопию и бронхоскопию (последняя методика рассмотрена . В ходе некоторых операций применяется лазер.
Чрезвычайно важно установить, возможна ли масочная вентиляция и интубация в условиях прямой ларингоскопии. Если риск осложнений при выполнении любой из двух этих манипуляций реален, то интубировать трахею следует до индукции анестезии, используя альтернативные методики (например, интубация в сознании с помощью бронхоскопа, трахеостомия под местной анестезией).
Интраоперационный период
При эндоскопических вмешательствах необходима глубокая миорелаксация жевательных мышц, позволяющая беспрепятственно провести бронхоскоп в трахею и обеспечивающая неподвижное операционное поле, адекватная оксигенация и вентиляция (несмотря на хирургические манипуляции в дыхательных путях), а также стабильная гемодинамика в условиях быстро изменяющегося уровня хирургической стимуляции.
|
|
|
А. Миорелаксация: Адекватной миорелаксации можно достигнуть либо с помощью длительной инфузии сукцинилхолина, либо путем дробного введения недеполяризующих миорелаксантов средней продолжительности действия (например, рокурония, векурония, атракурия). Недостатком длительной инфузии сукцинилхолина является риск возникновения II фазы блока в том случае, если процедура по какойлибо причине затянется. С другой стороны, эффект недеполяризующих миорелаксантов средней продолжительности действия не всегда удается своевременно устранить, что может задержать восстановление защитных рефлексов и экстубацию. Применение короткодействующего недеполяризующего миорелаксантами-вакурия позволяет избежать этих проблем. Хотя глубокая миорелаксация необходима до самого конца исследования, быстрое восстановление мышечного тонуса имеет важное значение, поскольку эндоскопические процедуры часто проводят амбулаторно.
|
|
|
Б. Оксигенация и вентиляция: Существует несколько методик, позволяющих обеспечить адекватную оксигенацию и вентиляцию при эндоскопических вмешательствах.. Интубация трахеи позволяет избежать аспирации, дает возможность использовать ингаляционные анестетики и проводить непрерывную капнографию.
В некоторых случаях (например, вовлечение в патологический процесс задней спайки) эндотрахеальная трубка препятствует нормальному обзору пораженного участка или хирургическим манипуляциям. Технически самой простой альтернативой является инсуффляция большого потока кислорода через тонкий катетер, 58 введенный в трахею. Эта методика позволяет поддерживать адекватную оксигенацию при условии, что процедура кратковре-менна и функция легких не нарушена.
Используется и методика периодического апноэ. Периоды вентиляции, осуществляемой через маску или эндотрахеальную трубку, перемежаются с периодами апноэ, во время которых выполняются хирургические манипуляции. Продолжительность каждого периода апноэ обычно составляет 2-3 мин и определяется показателями пульсоксиметра. Осложнения методики: гиповентиляция и аспирация.
|
|
|
высокочастотная ИВЛ, когда через установленную в трахею тонкую канюлю или трубочку осуществляют инжекцию струн дыхательной смеси с частотой 80-300 мин .
В. Сердечно-сосудистая система: Существует две причины резких колебаний АД и ЧCC во время эндоскопических вмешательств. Во-первых, многие больные имеют длительный анамнез курения и злоупотребления алкоголем, что предрасполагает их к сердечно-сосудистым заболеваниям. Во-вторых, эндоскопические процедуры в оториноларингологии часто представляют собой серию ларингоскопии и интубаций, перемежающихся периодами минимальной хирургической стимуляции. Следовательно, поддержание постоянного уровня анестезии будет сопровождаться перемежающимися периодами артериальной гипер- и гипотонии. Отсюда следует, что в ходе этих вмешательств следует непрерывно поддерживать неглубокий уровень анестезии, а в моменты выраженной хирургической стимуляции вводить короткодействующие анестетики (например, пропофол) или адреноблокаторы (например, эсмолол). Блокада языкоглоточного и верхнего гортанного нерва позволяет свести к минимуму интраоперационные колебания АД. При сопутствующей артериальной гипертонии и ИБС инвазивный мониторинг АД показан даже при кратковременных вмешательствах. Особенности анестезии при эндоскопических вмешательствах с использованием лазера
Лазер— это оптический квантовый генератор, прибор, позволяющий получить чрезвычайно интенсивные и узконаправленные пучки светового излучения. Лазерное излучение обладает тремя свойствами, отличающими его от обычного светового излучения. Наиболее опасным осложнением при эндоскопических операциях с использованием лазера является воспламенение интубационной трубки.
Необходимо подчеркнуть, что полностью устранить риск воспламенения лазером не позволяют ни снабженные манжеткой трубки (вне зависимости от модели), ни методики защиты от возгорания. Следовательно, при любых операциях на дыхательных путях, проводимых с применением лазера, необходимо соблюдать следующие предосторожности:
• FiO2 должна быть как можно ниже (часто больные хорошо переносят FiO2 = 21). 59
• Закись азота поддерживает горение, поэтому ее следует заменить воздухом (азот) или гелием.
• Манжетку эндотрахеальной трубки следует заполнить физиологическим раствором, подкрашенным метиленовой синькой. Физиологический раствор рассеивает тепловую энергию, а метиленовая синька сигнализирует о разрыве манжетки.
• Интенсивность и продолжительность воздействия лазерного излучения должны быть минимально допустимыми.
• В дыхательных путях следует разместить тампоны, смоченные физиологическим раствором, что снижает риск воспламенения.
• На случай возгорания под рукой должен быть большой шприц (50 мл) с физиологическим раствором. Вышеперечисленные предосторожности снижают, но не устраняют полностью риск воспламенения эндотрахеалъной трубки, поэтому анестезиолог всегда должен быть готов к этому осложнению.
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 147; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!