Особенности управления гликемией при экстренных операциях
Многие пациенты при поступлении в медицинскую организацию находятся в стадии декомпенсации СД, вплоть до кетоацидоза [6]. При исходной декомпенсации СД рекомендуют максимально возможную предоперационную коррекцию гликемии, степени гидратации, калия и рН [1]. Операцию следует отсрочить, если это возможно, чтобы с помощью непрерывного внутривенного введения жидкости и инсулина** провести максимально возможную предоперационную коррекцию проявлений ДКА [4, 9]. Если клиническая ситуация этого не позволяет, операция может быть проведена после информирования пациента о возросшем риске ее выполнения в этих условиях [9].
Алгоритм коррекции гликемии при экстренных хирургических операциях представлен в табл.6.
Таблица 6
АЛГОРИТМ КОРРЕКЦИИ ГЛИКЕМИИ ПРИ ЭКСТРЕННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЯХ [9: 15; 29]
| Предоперационная подготовка | |||
| • При СД 2 типа – отмена таблетированных сахароснижающих препаратов и перевод на инсулинотерапию • При СД 1 типа – смена схемы инсулинотерапии | |||
| Операционный период | |||
| Постоянная инфузия инсулина** короткого действия под контролем глюкозы плазмы (диапазон - 7,7-10 ммоль/л, при плохо контролируемом диабете допустимо – до 13,44 ммоль/л) [9; 29] и калия крови каждый час | |||
| Глюкоза плазмы 5,5 – 14,0 ммоль/л NaCl 0,9% - 400 мл, KCl 4% - 20 мл (10 ммоль), инсулин** короткого действия 2-4 ЕД/час Глюкоза 5% - 100 мл/час | Глюкоза плазмы > 14,0 ммоль/л NaCl 0,9% - 400 мл, KCl 4% - 20 мл (10 ммоль), инсулин** короткого действия 2-4 ЕД/час | ||
| Интервалы мониторинга гликемии
Абсолютная компенсация опасна развитием относительной гипогликемии! Контроль гликемии и калия: во время операции и 5-8 часов после нее - каждый час, далее каждые 3-4 часа. | |||
3.1.6 Особенности управления гликемией при плановых операциях
• В стационаре у пациентов средней тяжести (уровень убедительности рекомендаций IIA, уровень достоверности доказательств – C) и в тяжелом состоянии (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – A) рекомендуют целевой уровень глюкозы плазмы от 7,7 до 10 ммоль/л [7, Chamberlain 32]. Однако у кардиохирургических пациентов [30, 31, 32], при инфаркте миокарда [32, 33] рекомендуют целевой диапазон гликемии менее 7,8 ммоль/л, и поддерживают его так долго, как этого можно достичь без развития существенной гипогликемии (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – A) [7].
Комментарий. Гипергликемия при госпитализации пациентов определяется как уровень глюкозы в крови 7,8 ммоль/л и больше.
• Схемы лечения должны быть пересмотрены и изменены по мере необходимости при пороговых значениях глюкозы плазмы 3.9 ммоль/л для предупреждения развития гипогликемии в дальнейшем (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – A).[7].
|
|
|
Комментарий. Клинически значимая гипогликемия – 3,0 ммоль/л; пороговое значение глюкозы плазмы 3,9 ммоль/л используют как предвестник тяжёлой гипогликемии для дальнейшего определения схемы лечения инсулином**; тяжелая гипогликемия определяется независимо от уровня гликемии при развитии тяжелых когнитивных нарушений [34].
• Для большинства пациентов с СД целесообразно достижение целевого HbA1с< 7 %
(уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств –
A). [7].
Комментарий. Значения HbA 1 c ≥6.5% свидетельствуют о том, что СД предшествовал госпитализации в медицинскую организацию.
• Если HbA1c≥8,5%, то плановую операцию следует отложить до тех пор, пока состояние пациента улучшится [9] (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – A).
• Более жесткие целевые значения HbA1с (< 6,5 %) можно рассматривать у пациентов с малой длительностью СД 2 и, лечившихся только путем модификации стиля жизни, или метформином, с ожидаемой большей продолжительностью жизни или не имеющих значимых сердечно-сосудистых заболеваний (уровень убедительности рекомендаций IIB, уровень достоверности доказательств – С).[7].
|
|
|
• Менее жесткие целевые значения HbA1с (< 8 %) могут быть целесообразны для пациентов с тяжелой гипогликемией в анамнезе, ограниченной продолжительностью жизни, выраженными микро- или макрососудистыми осложнениями, с выраженными сопутствующими заболеваниями, для длительно страдающих СД и у которых трудно достичь целевого значения гликемии, несмотря на самоконтроль диабета, достаточный контроль глюкозы и эффективные дозы нескольких сахароснижающих препаратов, включая инсулин** (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В) [7].
• При легком СД нормализацию гликемии достигают диетой [1].
• Хирургические вмешательства малого объема (под местной анестезией, амбулаторные) не требуют принципиальных изменений сахароснижающей терапии, если у пациента с сопутствующим СД на фоне диеты и небольших доз таблетированных сахароснижающих препаратов уровень глюкозы крови натощак и в течение дня менее 7 ммоль/л и HbA1с менее 6,5 %. Только в такой ситуации можно обойтись без перевода на инсулинотерапию. В сомнительных случаях за несколько дней до операции инсулин** лучше назначить (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В) [1]
|
|
|
• Оптимальную компенсацию углеводного обмена до операции достигают переводом пациента на короткий инсулин** так же, как и при экстренных операциях. Показания к переводу на инсулинотерапию: длительность диабета более 10 лет; тяжелые структурные поражения поджелудочной железы или операции на этом органе; выраженные колебания гликемии в течение суток; сведения о диабетическом кетоацидозе в анамнезе (уровень убедительности рекомендаций IIа, уровень достоверности доказательств – С) [6].
• У пациентов без гастроэнтерологических заболеваний прием препаратов глюкагоноподобного пептида-1 и аналогов ингибиторов дипептидилпептидазы-4 может быть продолжен без риска развития гипогликемии [9].
• Перед операцией пациентам, принимающим блокаторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, эти препараты следует отменить из-за увеличения окисления жиров и, следовательно, повышения концентрации кетоновых тел в плазме крови.
• Средние и обширные хирургические вмешательства (с изменением режима питания, в условиях регионарной или общей анестезии) требуют отмены пероральных сахароснижающих средств (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В).
• НВИИ после операции прекращают утром: для пациентов с СД1 – через 30–60 мин после подкожного введения инсулина [9]; для пациентов с СД2 - через 1–2 ч после первой подкожной инъекции инсулина перед завтраком.
Алгоритм коррекции гликемии при плановых операциях представлен в таблице 7.
Таблица 7
| АЛГОРИТМ КОРРЕКЦИИ ГЛИКЕМИИ ПРИ ПЛАНОВЫХ ОПЕРАЦИЯХ У ИСХОД- НО КОМПЕНСИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С СОПУТСТВУЮЩИМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ [1, 4] | ||
| А. Недлительные, малообъёмные операции (имплантация электрокардиостимулятора, инвазивные диагностические процедуры) | ||
| Терапия до операции | Терапия в периоперационный период | |
| Только диета | Определение гликемии каждые 3–4 часа | |
| Пероральные сахароснижающие препараты | • | Отмена пероральных сахароснижающих препаратов перед операцией |
| • | Определение гликемии, каждые 3-4 часа | |
| • | Возобновление приема пероральных сахароснижающих препаратов перед первым приемом пищи | |
| Инсулинотерапия | • | Определение гликемии ежечасно |
| • | До операции не завтракать, ввести 50 % обычной утренней дозы инсулина продленного действия | |
| • | До и во время операции — инфузия 5 % раствора глюкозы | |
| • | Перед первым после операции приемом пищи измерить уровень гликемии и ввести обычную дозу инсулина (с коррекцией в зависимости от ее уровня и питания) | |
| Б. Операции средней тяжести (протезирование тазобедренного сустава, ампутации небольшого объема и т. д.) | ||
| Терапия до операции | Терапия в периоперационном периоде | |
| Только диета | • Внутривенно —5 % раствор глюкозы вплоть до первого приема пищи • Определение гликемии каждые 1–2 часа | |
| Пероральные сахароснижающие препараты | • До операции не завтракать • Перед операцией — отмена пероральных сахароснижающих препаратов • Внутривенно инфузия 5 % глюкозы вплоть до первого приема пищи • Определение гликемии каждый час. Наготове иметь инсулин. Возобновить прием пероральных сахароснижающих препаратов перед первым приемом пищи. | |
| Инсулинотерапия | • | Оперировать рано утром. До операции не завтракать |
| • | Вариант 1. Перед операцией ввести 50 % (при СД 2-го типа) или 80–100 % (при СД 1-го типа) обычной утренней дозы инсулина продленного действия. До и во время операции непрерывная инфузия 5–10 % раствора глюкозы под контролем глюкозы ежечасно | |
| • | Вариант 2. Непрерывная внутривенная инфузия инсулина короткого действия («Алгоритм скорости введения инсулина в зависимости от уровня гликемии». Табл. 2) | |
| • | Перед первым приемом пищи измерить гликемию и ввести обычную дозу инсулина (с коррекцией взависимости от гликемии и питания) | |
| В. Обширные операции с последующим парентеральным питанием на протяжении нескольких дней (гастрэктомия, гемиколэктомия и т. д.) | ||
| Терапия до операции | Терапия в периоперационном периоде | |
| Только диета | • Адекватное парентеральное питание • Определение гликемии не реже 1 раза в час. Инсулин иметь наготове | |
| Пероральные сахароснижающие препараты | • Отмена пероральных сахароснижающих средств и перевод на инсулинотерапию до операции. • Оперировать в первую очередь (утром). До операции не завтракать. Во время операции и после нее, весь период парентерального питания применять непрерывную внутривенную инфузию инсулина и глюкозы. • Перед первым приемом пищи после операции измерить гликемию и ввести обычную дозу инсулина (с коррекцией в зависимости от концентрации глюкозы и питания). | |
| Инсулинотерапия | ▪ | Накануне операции вечером ввести 50% (при СД 2) или 80-100% (при СД 1) обычной вечерней дозы инсулина продленного действия. |
| ▪ | Оперировать в первую очередь. До операции не завтракать. Во время операции и после нее, весь период парентерального питания применять непрерывную внутривенную инфузию инсулина и глюкозы. | |
| ▪ | Перед первым приемом пищи после операции измерить гликемию и ввести обычную дозу инсулина (с коррекцией в зависимости от концентрации глюкозы и питания). | |
Анестезия
Особенности периоперационного ведения[1, 7, 29]:
• плановые операции у пациентов с СД, получающих медикаментозную
сахароснижающую терапию, проводить в начале недели, в первую очередь, утром;
• предоперационную антибиотикопрофилактику при любых операциях, в том числе
«чистого» типа, с учетом высокого риска раневых и системных инфекций;
• после полостных операций – наблюдение в палате интенсивной терапии или ОАР;
• особо тщательную профилактику послеоперационной тошноты, рвоты и атонии
ЖКТ – при диабетической автономной нейропатии и при декомпенсации СД;
• при вегетативной нейропатии контроль за регулярным опорожнением мочевого пузыря для профилактики восходящей инфекции;
• обязательную немедикаментозную и медикаментозную профилактику венозных тромбозов/эмболий, особенно у декомпенсированных пациентов с СД.
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 123; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!