Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение псориатической артропатии. Дифференциальный диагноз с ревматоидным артритом.
Псориатическая артропатия - поражение суставов, возникающее у больных псориазом. Этиология и патогенез. Ведущая теория, объясняющая происхождение болезни, — генетическая (у больных обнаружена высокая ассоциация HLA-B13иHLA-B27).
Определенное значение в патогенезе имеют иммунологические нарушения: изменение соотношения Т- и В-лимфоцитов,увеличение содержания в сыворотке IgA, IgB и IgE при нормальном содержании IgM, обнаружение антител к антигенам клеток рогового и зернистого слоев эпидермиса, отложение иммуноглобулинов, иммунных комплексов в эпидермисе псориатических элементов.
Клиническая картина. обычно (в65—70% случаев) развивается у больных, длительно страдавших псориазом. Примерно у 10% из них это заболевание возникает одновременно с дерматозом, у остальных же предшествует кожным проявлениям (иногда за 5 лет и более). Наиболее часто поражаются дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп. Характерны периартикулярные изменения: кожа отечна, напряжена, лоснится, имеет синюшно багровый оттенок, который сохраняется в течение нескольких месяцев даже при исчезновении болей и воспалительной активности. При псевдоподагрическом варианте эти изменения особенно выражены в первыхпястно-фаланговыхи плюснефаланговых суставах. Для А.п. характерен воспалительный процесс в 3 суставах одного пальца, что обусловливает диффузную припухлость его вследствие утолщения мягких тканей на всем протяжении ("сосискообразный палец").
|
|
|
Артрит дистальных межфаланговых суставов часто сочетается с трофическими изменениями ногтевых пластинок: продольная исчерченность, симптом "наперстка", подногтевые псориатические папулы — симптом масляного пятна, подногтевой гиперкератоз, онихолизис. У большинства больных в процесс вовлекаются и крупные суставы (коленные, голеностопные, реже — другие). Иногда отмечаются подвывихи суставов пальцев (обычно стоп) и сгибательные контрактуры. Имеется склонность к асимметричному поражению суставов.
Высыпания на коже при А.п. могут быть единичными, располагающимися на ограниченных участках, и множественными. Первичный элемент сыпи представляет собой округлую папулу, покрытую серебристобелыми чешуйками. Характерна триада признаков: феномен стеаринового пятна (при поскабливании высыпаний их поверхность напоминает стеариновое пятно), феномен терминальной пленки (после соскабливания всех чешуек открывается нежная просвечивающаяся пленка); при поскабливании последней возникают точечные кровотечения — феномен кровяной росы. Сыпь локализуется в основном на разгибательной поверхности конечностей (локтевые и коленные суставы), волосистой части головы, туловище. Сыпь бывает себорейной (высыпания желтого цвета без характерных серебристо-белыхчешуек), пустулезной (высыпания гнойные, содержание пустул всегда стерильно), реже отмечается эритродермия. Псориаз слизистых оболочек отмечается редко и обычно сопровождается типичными высыпаниями на коже — зимнего типа (в теплое время года кожные проявления уменьшаются, а иногда исчезают) и летнего (кожные проявления усиливаются в летнее время).
|
|
|
При А.п. в процесс вовлекается также позвоночник, чаще его поясничный отдел и крестцово-подвздошные сочленения, реже шейный и грудной отделы. Боли в позвоночнике иногда бывают в течение всего дня, нарушается осанка вплоть до позы "просителя" (последнее отмечается исключительно у мужчин).
Лабораторных тестов, специфичных для А.п., не существует. При экссудативных изменениях в области суставов наблюдаются увеличенная СОЭ, лейкоцитоз, нормохромная анемия. При исследовании синовиальной жидкости обнаруживаются высокий цитоз (более 5·109/л), нейтрофилез; муциновый сгусток при этом рыхлый, вязкость низкая.
Рентгенологическая картина характеризуется эрозивным артритом, анкилозированием дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, внутрисуставным и акральным остеолизом; патогномоничны развитие анкилоза всех суставов одного и того же пальца, асимметричный анкилоз крестцово-подвздошныхсочленений, грубые синдесмофиты между телами отдельных позвонков.
|
|
|
Диагноз. При его постановке в случаях отсутствия патогномоничных признаков заболевания возникает необходимость ориентироваться на критерии А.п. (Mathies), включающие 10 признаков: 1) поражение дистальных межфаланговых суставов; 2) осевое поражение 3 суставов одного пальца; 3) раннее вовлечение в процесс суставов стоп; 4) талалгии; 5) наличие кожных псориатических высыпаний; 6) наличие наследственного псориаза; 7) отсутствие ревматоидного фактора в сыворотке крови; 8) остеолиз; 9) сакроилеит; 10) паравертебральные оссификации. При наличии трех критериев (причем обязательно, чтобы один из них был 5, 6 или 8-й),ставится диагноз определенной артропатии. При обнаружении ревматоидного фактора следует учитывать еще два критерия, т.е. должно быть 5 признаков, и обязательное наличие среди них5-го и 8-го. Дифференциальный диагноз. Нередко А.п. приходится дифференцировать от ревматоидного артрита, в частности если у больного псориазом не поражены дистальные межфаланговые суставы. Для последнего характерны симметричность суставных изменений, классическая деформация суставов кистей ("ревматоидная кисть"), более выраженная атрофия мышц, положительные реакции на ревматоидный фактор в крови и синовиальной жидкости, отсутствие поражения крестцовоподвздошных сочленений.
|
|
|
Лечение. При умеренно выраженном А.п., как правило, эффективно длительное назначение нестероидных противовоспалительных препаратов в следующих суточных дозах: ортофен — 150 мг, индометацин — 150 мг, пироксикам —20—40мг. Поскольку у многих больных бывают поражены лишь некоторые суставы, большое значение имеет внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (гидрокортизон, метипред, трикорт, триамцинолона ацетонид — кеналог). Если на фоне этой терапии остаются болевой синдром и воспалительные изменения суставов, то назначают преднизолон в суточной дозе10—30мг с последующим постепенным снижением ее. В последнее время, особенно при высокой активности процесса, не поддающемся обычным методам терапии, применяют пульстерапию - метилпреднизолоном(урбазон, метипред). Препарат вводят внутривенно капельно в дозе 1000 мг в сутки в течение 3 дней. Следует иметь в виду, что, несмотря на быстрое достижение положительного результата после пульстерапии, обычное лечение должно быть продолжительным — для закрепления полученного эффекта.
При А.п. средней тяжести показано назначение длительно действующих (базисных) средств, в частности препаратов золота (см.) лечение которыми проводится так же, как при ревматоидном артрите Хинолиновые препараты противопоказаны, поскольку они вызывают иногда эксфолиативный дерматит.
Больным с наиболее тяжелыми и быстро прогрессирующими формами А.п., особенно с резким болевым синдромом, выраженным нарушением функции суставов и признаками (по данным лабораторного исследования) высокой активности процесса показано длительное (многомесячное) назначение иммунодепрессантов, прежде всего метотрексата. Первые признаки терапевтического эффекта обнаруживаются через 3—4нед лечения. Наиболее рациональной дозой можно считать прием 7,5 мг препарата в 1 нед (в течение 2 последующих дней каждой недели). Разовая доза составляет 2,5 мг, интервал между приемами 12 ч. Заметным терапевтическим эффектом при А.п. обладают и другие иммунодепрессанты: хлорбутин, азатиоприн и меркаптопурин. Следует отметить, что все иммунодепрессанты в отличие от упоминавшихся препаратов дают положительный эффект (уменьшаются симптомы артрита и выраженность кожного псориаза).
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 197; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!