Подагра. Этиология. Патогенез. Морфология. Клиника. Особенности приступов. Стадии развития. Осложнения. Дифференциальный диагноз.
Подагра - заболевание, обусловленное гиперурикемией, приводящее к отложению в различных тканях кристаллов мочевой кислоты (уратов).
1. Первичная
2. Вторичная - синдром другого заболевания
- пища, богатая пуриновыми основаниями
- злоупотребление алкоголем
- миелопролиферативные заболевания
- лимфопролиферативные заболевания
- гиперпаратиреоз
- злокачественные опухоли
- прием диуретиков
- прием саллициллатов
Механизмы гиперурикемии. Повышение образования мочевой кислоты (гиперпродукция) 10%
при увеличении образования эндогенных пуринов
или избыточном поступлении экзогенных пуринов с пищей
Недостаточное выделение мочевой кислоты (гипоэкскреция) 90%
нарушение выведения уратов почками
Сочетание обоих механизмов (смешанный тип гиперурикемии).
Патоморфология.
Ураты откладываются в:
- Тканях суставов (хрящ, синовиальная мембрана, эпифизы костей, капсуле) Околосуставных тканях (сухожилиях, связках, синовиальных сумках) Почках. Ушной раковине. Коже (мякоть кончиков пальцев, в ладони, подошве) Склере. Хрящах носа. Редко в аорте, миокарде, клапанах сердца, голосовых связках.
Вызывают деструкцию хряща, субхондральной кости, изменения сухожилий, связок, синовиальных сумок, МКБ (уратные камни имеют белый цвет и рентгеннегативны)
Патоморфология тофусов. Большое скопление кристаллов уратов, окруженное гранулематозной тканью. Тофусы со временем кальцифицируются и оссифицируются.
|
|
|
Клиническая картина подагры
В преморбидный период развития подагры и имеется только гиперурикемия, протекающая бессимптомно. В интермитирующем периоде возникает чередование острых приступов артрита с бессимптомными межприступными промежутками. Для хронической подагры характерны тофусы, хронический подагрический артрит, внесуставные проявления подагры.
Начало заболевания имеет 7 вариантов:
1. Типичный острый приступ (классический).
2. Подострая форма характеризуется незначительной болью и умеренными экссудативными явлениями.
3. Ревматоидноподобный вариант с первичным поражением мелких суставов кисти, лучезапястных сустав или моно- олигоартритом при затяжном течении.
4. Псевдофлегманозная форма проявляется моноартритом с резко выраженными воспалительными явлениями в области сустава и окружающих тканей с высокой температурой тела, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Клиника сходна с флегмоной или острым инфекционным артритом.
5. Подагра с летучими болями может дебютировать как мигрирующий полиартрит с быстрым обратным развитием воспалительных явлений, что напоминает инфекционно-аллергический полиартрит.
|
|
|
6. Малосимптомная форма (астеническая) бывает при стертой клинике и подостром течении (небольшая боль без припухлости, изредка легкая гиперемия).
7. Периартритическая форма с локализацией процесса в сухожилиях и бурсах при интактных суставах.
Первым клиническим проявлением подагры является приступ острого артрита, развивающийся внезапно, среди полного здоровья. Иногда за 1-2 дня могут наблюдаться продромальные явления: общее недомогание, озноб, неприятные ощущения в суставе, диспепсия, бессонница. Провоцирующими факторами острого приступа подагры чаще являются нарушение режима питания (переедание, злоупотребление алкоголем), травмы и микротравмы (длительная ходьба, узкая обувь), психическая и физическая нагрузка, переохлаждение, инфекции (грипп, ангина), изменение погоды, прием диуретиков или других медикаментов, повышающих содержание мочевой кислоты.
Классическая клиническая картина острого подагрического приступа весьма характерна. Внезапно, обычно ночью, появляются резчайшие боли, чаще всего в плюснефаланговом суставе большого пальца стопы, реже – в суставах свода стопы, голеностопном, коленном суставе, очень редко в лучезапястном, локтевом, суставах кисти, позвоночника. Тазобедренные суставы всегда остаются интактными. Пораженный сустав заметно распухает, делается горячим, с яркой гиперемией кожи (темно-красного или синевато-багрового цвета). Эти явления достигают максимума в течение нескольких часов, сопровождаются лихорадкой, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Мучительные боли усиливаются при малейшем соприкосновении больного сустава с одеялом, обусловливая полную неподвижность конечности. Через 5-6 дней признаки воспаления постепенно затихают, и в последующие 5-10 дней полностью восстанавливается функция сустава, нормализуются изменения крови. Пациент ощущает себя полностью здоровым.
|
|
|
Впоследствии острые приступы повторяются типичной симптоматикой с полным отсутствием симптомов артрита между атаками. По мере прогрессирования заболевания сокращается межприступные периоды, длительность обострений возрастает. Моноартикулярное поражение, характерное для первых лет болезни, сменяется явлениями мигрирующего полиартрита.
Через 3-5 лет наличия заболевания появляются специфичные для подагры узелки (тофусы), представляющие собой отложения уратов, окруженные соединительной тканью. Они преимущественно локализуются на ушных раковинах, локтях, стопах, пальцах кистей, в области пяточного сухожилия, в сумках локтевых суставов, на разгибательной поверхности предплечий, бедер, голеней, на лбу, в области хрящевой перегородки носа. Узелки имеют различные размеры, безболезненные и часто незаметные для пациента. Иногда тофусы размягчаются, самопроизвольно вскрываются с образованием свищей, через которые выделяется беловатая масса (микроскопически состоящая из кристаллов мочекислого натрия). Свищи редко инфицируются, что связано с бактерицидным действием содержимого. Тофусы являются показателем длительности и тяжести нарушения мочекислого обмена.
|
|
|
Постепенно нарастают стойкие изменения в суставах, явления хронического полиартрита, дефигурация суставов, ограничение подвижности, деформация за счет узелковых отложений, костных разрастаний, подвывихи пальцев, контрактуры, грубый хруст. Анкилозы развиваются крайне редко. Такие больные передвигаются с трудом, трудоспособность их снижена или утрачена.
На фоне хронического подагрического артрита продолжают возникать острые приступы подагры. Наиболее тяжелая разновидность их подагрический статус – непрерывное обострение артрита с хронической воспалительной реакцией окружающих тканей, обусловленной массивной инфильтрацией уратами.
Варианты течения подагры
1. Легкое, когда приступы артрита повторяются только 1-2 раза в год и захватывают не более двух суставов, на рентгенограмме нет признаков суставной деструкции, не отмечается поражение почек, тофусы отсутствуют или имеются единичные и мелкие.
2. Среднетяжелое с частотой приступов 3-5 раз в год, поражением 2-4 суставов, умеренно-выраженной костно-суставной деструкцией, множественными мелкими тофусами и наличием почечнокаменной болезни.
3. Тяжелое с частотой приступов более 5 в год, множественными поражениями суставов, с резко выраженной костно-суставной деструкцией, множественными костными тофусами и наличием выраженной нефропатии.
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 180; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!