Патогенез первичного билиарного цирроза
CD4 и CD8 Т-лимфоциты вызывают необратимое повреждение эндотелиальных клеток мелких (междольковых) желчных протоков. Триггерными факторами могут быть различные бактериальные или вирусные агенты, а также токсины (например, табачный дым).
В результате повышается экспрессия антигенов HLA II класса на гепатоцитах и эндотелиальных клетках мелких (междольковых) желчных протоков, делая их более восприимчивыми к повреждающему действию Т-лимфоцитов.
Опосредованная иммунологическими реакциями цитотоксичность приводит к деструкции желчных протоков, нарушению процессов образования и оттока желчи. Возникает холестаз.
Желчные кислоты, накапливаясь, способствуют повреждению гепатоцитов, вызывая развитие воспалительного процесса в перипортальной зоне печени. Исходом этих патологических изменений являются фиброз и цирроз печени.
Клинические симптомы на ранней стадии заболевания
Ранними признаками первичного билиарного цирроза являются:
Кожный зуд. Кожный зуд возникает у 55% пациентов и почти всегда предшествует (на 6-18 месяцев) появлению желтухи.
Повышенная утомляемость (у 65% пациентов).
Сухость глаз.
Менее часто в начальном периоде заболевания наблюдается чувство дискомфорта в правом верхнем квадранте брюшной полости (у 8-17% больных).
Клинические симптомы на поздней стадии заболевания
На поздних стадиях заболевания (обычно через несколько лет после манифестации первичного билиарного цирроза) обнаруживаются признаки декомпенсации функции печени:
|
|
|
Асцит.
Сосудистые звездочки.
Печеночная недостаточность и энцефалопатия .
У 10% больных вокруг глаз и на разгибательных поверхностях суставов образуются ксантелазмы и ксантомы.
Ксантелазмы (желтые, слегка возвышающиеся бляшки, вокруг век).
В 25% случаев обнаруживается гиперпигементация кожи.
В 10% случаев возникает желтуха.
Желтушность склер.
У 50-75% пациентов развивается синдром Шегрена, основными проявлениями которого являются: ксерофтальмия (сухость глаз), ксеростомия (сухость ротовой полости).
Очень редко у пациентов можно обнаружить кольцо Кайзера-Флейшера: отложение желто-коричневого пигмента по периферии роговицы (в десцеметовой оболочке).
Алгоритм диагностики первичного билиарного цирроза
Диагноз заболевания устанавливается на основании клиническим симптомов заболевания, результатов лабораторных тестов, визуализирующих методов (УЗИ, КТ, МРТ) и гистологического исследования биоптатов печени.
Так, подозрение на первичный билиарный цирроз должно возникнуть, если пациенты (чаще женщины 40—60 лет) жалуются на кожный зуд, повышенную утомляемость, чувство дискомфорта в правом верхнем квадранте живота). Диагноз подтверждается при обнаружении в биохимическом анализе крови повышенных в 3-4 раза показателей щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы (значения аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы повышаются незначительно).
|
|
|
Содержание билирубина на ранней стадии заболевания остается в пределах нормы и повышается по мере прогрессирования заболевания.
Маркером заболевания является обнаружение антимитохондриальных антител (АМА) в сыворотке крови. У некоторых пациентов, имеющих клинические, гистологические и биохимические признаки первичного билиарного цирроза, АМА не обнаруживаются. В этих случаях больным ставится диагноз аутоиммунного холангита.
Визуализирующие методы диагностики выполняются для исключения вероятности билиарной обструкции.
Биопсия печени проводится для установления или подтверждения диагноза, уточнения стадии заболевания и оценки прогноза.
Методы лечения
Немедикаментозные мероприятия
Важно изменить образ жизни: отказаться от употребления алкоголя, приема гепатотоксических препаратов.
Низкобелковая диета показана больным с высоким риском развития печеночной энцефалопатии.
|
|
|
Физическая активность. Рекомендуются регулярные физические нагрузки (ходьба, плавание).
Ограничение приема лекарственных препаратов.
Пациенты с хроническими заболеваниями печени и циррозом должны избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов ( индометацин , ибупрофен ( Нурофен )), изониазида , вальпроевой кислоты ( Депакин , Конвулекс ), эритромицина , амоксициллина /клавуланата ( Амоксиклав , Аугментин ), кетоконазола ( Низорал ), хлорпромазина ( Аминазин ), эзетимиба ( Эзетрол), аминогликозидов.
Медикаментозное лечение
Для лечения первичного билиарного цирроза применяются: иммуносупрессанты, кортикостероидные гормоны, препараты, усиливающие выведение меди, урсодеоксихолиевая кислота.
Урсодеоксихолиевая кислота (УДХК).
Лечение первичного билиарного цирроза урсодеоксихолевой кислотой (Урсофальк, Урсосан) необходимо начинать уже на I стадии (стадии воспаления) или, по крайней мере, на II стадии (стадии прогрессирующего воспаления) заболевания.
При применении УДХК в дозе 10-15 мг/кг/сут достоверно уменьшается (по сравнению с исходным уровнем) уровень характерных для первичного билиарного цирроза лабораторных показателей - щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы, иммуноглобулина М и аминотрансфераз.
|
|
|
Иммуносупрессанты.
Метотрексат (Метотрексат-Эбеве) улучшает биохимические и гистологические показатели заболевания. Применяется внутрь, в дозе 15 мг в неделю.
Циклоспорин (Сандиммун-Неорал) применяется внутрь в дозе 3 мг/кг/сут (в 2 приема).
Противовоспалительная терапия.
Нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероидные гормоны могут применяться в низких дозах. Не назначаются при беременности и в периоде лактации.
Преднизолон (Преднизолон табл.) назначается внутрь в дозе 30 мг/сут. В течение 8 недель доза снижается до поддерживающей- 10 мг/сут.
Лечение нарушений метаболизма меди.
У пациентов с первичным билиарным циррозом нарушается метаболизм меди. Препарат выбора - D-пеницилламин (Купренил). Это хелатор меди. Применяется внутрь, натощак (не следует принимать пищу за 1,5 ч до и после приема). Взрослым назначается c постепенным увеличением дозы с 250 мг/сут (до 2 г в день). Доза делится на 4 приема. Увеличение дозы производится на 250 мг в неделю.
Лечение кожного зуда.
Колестирамин.
Колестирамин (Квестран) усиливает экскрецию желчных кислот, предотвращая их всасывание. Назначается в дозе 4 мг (смешанным с водой) во время или после еды; суточная доза составляет 12-16 мг. Колестипол.
Препарат формирует растворимый комплекс между липопротеинами низкой плотности и желчными кислотами, способствуя выведению последних. Назначается внутрь: в гранулах - в дозе 5-30 мг/сут (2-4р в день), постепенно повышая ее каждые 1-2 месяца на 5 г; в таблетках по 2-16 мг/сут в начале лечения, повышая дозу на 2 г каждые 1-2 месяца.
Рифампин.
Рифампин (Бенемицин, Римактан, Тибицин) применяется внутрь в дозе 300 мг/сут 2 р/день. Препарат индуцирует микросомальные ферменты печени, ингибирует захват гепатоцитами желчных кислот и облегчает процесс их экскреции. Назначается больным, у которых имеется непереносимость колестирамина.
Антигистаминные препараты.
Назначаются на ранней стадии заболевания. С осторожностью применяются при наличии цирроза печени и признаков печеночной энцефалопатии (препараты могут угнетать функцию головного мозга).
Гидроксизин (Атаракс) назначается внутрь, в дозе 25-100 мг 2-4 р/сут.
Хирургическое лечение
Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование.
Эта процедура проводится при частых кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода. Портосистемное шунтирование приводит к быстрой декомпрессии портальной системы, может значительно уменьшить асцит.
Трансплантация печени .
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 152; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!