ПРЕПАРАТЫ, КОНТРОЛИРУЮЩИЕ ТЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ( БАЗИСНЫЕ)
Базисная терапия проводится длительно (ступенчатым методом ) и позволяет достичь желаемых результатов ( контроль астмы). С этой целью используются различные противовоспалительные средства и пролонгированные бронходилататоры.
1. Глюкокортикоиды ( системные и ингаляционные).
2. Кромоны.
3. Бета-2-агонисты длительного действия.
4. Метилксантины длительного действия.
5. Антилейкотриеновые препараты.
Глюкокортистероиды – наиболее эффективные средства для контроля БА.
Противовоспалительный эффект ГКС реализуется в основном за счет:
- предупреждения ранней астматической реакции за счет уменьшения числа тучных клеток;
- купирования поздней астматической реакции, ассоциирующейся с действием эозинофилов, базофилов, лимфоцитов, моноцитов, тромбоцитов, клеток эпителия и сосудистого эндотелия;
- уменьшения сосудистой проницаемости;
- подавления бронхореи;
Табл.5
Препараты, контролирующие бронхиальную астму ( GINA , 2014)
Препарат Торговое название Устройство Суточная доза
Пролонгированные бета2-агонисты
Сальметерол Серевент Дозируемый ингалятор, 50 мкг 2 раза
спейсер «Волюматик»
|
|
|
Формотерол Оксис,форадил Капсулы для форадила, 12 мкг 2 раза
Турбохайлер для оксиса
Формотерол Атимос Дозируемый ингалятор, 12 мкг 2 раза
спейсер универсальный
Ингаляционные кортикостероиды
Бекламетазон Беклазон, бекотид Дозируемый Ингалятор низкая
для беклазона, спейсер 100-200мкг,
для бекотида средняя
200---400 мкг,
Высокая >
400 мкг
|
|
|
Будесонид Бенакорт Ингалятор для Низкая
Пульмикорт бенарота, 200-400 мкг,
турбохайлер для средняя
Пульмикорта 400-800 мкг,
Высокая >
800 мкг
Флутиказон Фликсотид Дозируемый Низкая
ингалятор, 100-250 мкг,
Спейсер средняя
250-500 мкг,
|
|
|
Высокая >
500 мкг
Комбинированные препараты
Флутиказон/ Серетид Дозируемый 50-250/25мкг
Сальметерол ингалятор, 2 раза
Спейсер.
Мультидиск 100-500/50мкг
2 раза
Будисонид/ Симбикорт, ингалятор 80-160-320-400
Формотерол Форадил комби /4,5-9-12 мкг
|
|
|
2 раза
Модификаторы лейкотриенов
Монтелукаст Синглон, 10 мг 1 раз
Монтелар вечером
Зафирлукаст Аколат 20 мг 2 раза
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Наиболее эффективными и безопасными являются ингаляционные формы ГКС. Они отличаются от системных липофильностью, быстротой инактивации, коротким периодом полувыведения, эффективны в более низких дозах в сравнении с системными, могут применяться практически у всех больных независимо от возраста и тяжести заболевания. Ингаляционные ГКС оказывают выраженный местный противовоспалительный эффект непосредственно в стенках бронхов, не вызывая при этом нежелательных системных побочных проявлений. Местные отрицательные эффекты ( кандидоз полости рта, дисфония, кашель) можно в определенной степени предупредить применением спейсеров и полосканием полости рта водой. Суточные дозы ИГКС указаны в табл.5. Эффект ИГКС начинает проявляться через неделю после начала лечения. Снижение дозы препарата следует на 25% через 3 месяца устойчивого состояния пациента для определения минимальной дозы, необходимой для контролирования заболевания. У больных, находящихся на длительном лечении ингаляционными ГКС, обострение следует лечить короткими курсами пероральных препаратов с начальной дозой 30-40 мг до стабилизации состояния больного. Затем на фоне постоянного лечения ингаляционными ГКС проводить снижение пероральных стероидов. Потребность в системных ГКС коррелирует с тяжестью БА. Часто больные с тяжелой астмой являются гормонозависимыми. Течение астмы у таких пациентов отличается нестабильностью, частыми и длительными обострениями, короткими ремиссиями, выраженными изменениями показателей ФВД, большой потребностью в бета-2-агонистах. Согласно международным рекомендациям тяжелая хроническая персистирующая астма является показанием для длительного назначения системных кортикостероидов. Однако в GINA справедливо отмечено, что «для контроля за астмой тяжелого течения может потребоваться длительное назначение системных ГКС ( ежедневно или по интермиттирующей форме) , но их использование ограничено из-за риска значительных побочных проявлений. Терапевтический индекс (эффект/побочный эффект) при длительной терапии всегда выше при использовании ингаляционных форм ГКС, чем системных» По ответу на ГКС больные могут быть кортикочувствительными и кортикорезистентными ( около 5 %), когда для получения нужного эффекта требуются значительные дозы препаратов, во много раз превышающие физиологические и вызывающие целый ряд побочных проявлений. Всегда надо взвесить, не будут ли осложнения от системных ГКС тяжелее основного заболевания. Особенную осторожность необходимо проявлять у пожилых больных, при тяжелых сопутствующих патологиях, при сахарном диабете и других эндокринных нарушениях.
В качестве дополнения к ингаляционным глюкокортикоидам или при нежелании пациента их использовать по каким-либо причинам могут применяться кромоны, представителями этой группы являются кромогликат натрия (интал) и недокромил натрия (тайлед), способные частично подавлять IgЕ-опосредованное выделение медиаторов из тучной клетки. Их эффект можно полноценно оценить только через 4-6 недель. Кромогликат натрия назначается в дозированном аэрозоле по 10 мг 4 раза в день, для ингаляции порошка по 20 мг 4 раза в день. Недокромил натрия используется в дозированном аэрозоле по 4 мг 4 раза в сутки, после достижения клинического эффекта (контроль астмы) суточная доза снижается вдвое. Из побочных эффектов можно отметить раздражение ротоглотки, кашель, транзиторный бронхоспазм. В таких случаях целесообразно использовать комбинированные препараты, содержащие интал и симпатомиметик. Таковыми являются интал-плюс ( интал+сальбутамол ) и дитек (интал + фенотерол) по 2 ингаляционные дозы 2 раза в день.
Антилейкотриеновые препараты блокируют выработку лейкотриенов тучными клетками, базофилами, эозинофилами и макрофагами, тем самым понижают проницаемость капилляров, уменьшают выработку слизи и бронхоконстрикцию. К ним относятся зафирлукаст (аколат по 20 мг 2 раза в сутки) и монтелукаст (сингуляр по 10 мг 1 раз в день перед сном). Следует отметить, что препараты этой группы менее эффективны, чем ИГКС. Их использование позволяет улучшить контроль БА у больных, плохо отвечающих на ИГКС. Наиболее эффективны они при «аспириновой» астме.
Бета-2-агонисты длительного действия. Препараты этого ряда включены в разряд базисной терапии. В настоящее время применяются два препарата : сальметерол ( серевент) и формотерол (форадил, оксис турбухалер, атимос). Механизм действия пролонгированных бета-2-агонистов отличается от препаратов короткого действия. Это связано с их липофильностью, благодаря которой препараты хорошо проникают в мембраны клеток дыхательных путей и депонируются в них. У сальметерола этот эффект наиболее выражен в сравнении с формотеролом. Формотерол начинает действовать через 1-3 минуты после попадания в бронхи, у сальметерола начало действия проявляется через 10-20 мин. Поэтому сальметерол применяется только для профилактики бронхоспазма, формотерол, способен купировать приступ удушья и предупреждать его развитие. Оба препарата являются не только бронходилататорами. Они ингибируют активированное аллергеном высвобождение медиаторов воспаления, снижают уровень эозинофильного катионного белка в лаважной жидкости в дозах, вызывающих бронхолитический эффект. Бета-2-агонисты длительного действия ингибируют отек сосудов в легких, увеличивают мукоцилиарный траспорт, параллельно с воздействием на гладкую мускулатуру бронхов они повышают сократимость диафрагмы при переутомлении, снижают повышенное АД и увеличивают фракцию выброса правого желудочка. Оба препарата способны предупреждать приступы ночной астмы.
Ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия следует назначать до повышения доз ИГКС в тех случаях, когда начальные дозы ИГКС не позволяют достичь контроля астмы. При лечении многих пациентов включение в схему лечения пролонгированных бета-2агонистов позволяет достичь лучшего эффекта, нежели увеличение дозы ИГКС в 2 и более раз.
Комбинированная терапия бета-2агонистами длительного действия и ингаляционными ГКС является на сегодняшний день наиболее эффективной для контроля персистирующей астмы. Стероиды повышают экспрессию гена бета-2 агонистов и уменьшают потенциал для развития десенситизации рецептора, а бета-2агонисты активируют неактивные глюкокортикоидные рецепторы, делая их более чувствительными для стероидозависимой активации. На практике удобнее пользоваться фиксированными комбинированными препаратами . К ним относятся серетид и симбикорт. Серетид содержит сальметерол и флутиказон пропионат. Выпускается серетид в виде дозированного аэрозоля (табл.5). Доза подбирается соответственно тяжести заболевания. Препарат применяют два раза в сутки с интервалом в 12 часов. Симбикорт содержит комбинацию будесонида и формотерола. Препарат также имеет разную дозировку, которая подбирается индивидуально.
Метилксантины. Менее эффективные препараты в сравнении с бета-2 агонистами. Механизм действия связан со способностью тормозить высвобождение медиаторов воспаления различными воспалительными и иммунокомпетентными клетками. Действие их начинается позже, чем у симпатомиметиков, а бронхолитический эффект слабее. В связи с частотой побочных проявлений метилксантины короткого действия (таблетки эуфиллина, теофиллина) в настоящее время не рекомендуются к применению у больных БА. В то же время при тяжелом обострении заболевания внутривенное введение теофиллина показано дополнительно к ингаляционным бета-2-агонистам. Из пролонгированных теофиллинов в России популярностью пользуется отечественный препарат «Теопэк» Он назначается по 300 мг 2 раза в сутки. При наличии кардиологической патологии, ограничивающей его применение, доза препарата уменьшается. К аналогичным препаратам относится теотард по 200 или 350 мг 1-2 раза в сутки.
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 199; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!