Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – А).

Стр 1 из 9Следующая ⇒

Клинические рекомендации

Эпилепсия: синдром Веста (эпилептические спазмы)

МКБ 10: G 40/ G 40.4
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 5 лет)

ID:

URL:

Профессиональные ассоциации:

· Российская лига по борьбе с эпилепсией.

Утверждены на VIII Балтийском конгрессе по детской неврологии Санкт-Петербург, 7-8 июня 2018 Пересмотр (каждые 5 лет)

Оглавление

	Ключевые слова	5
	Список сокращений	6
	Термины и определения	7
	Краткая информация	10
1.1	Определение	10
1.2	Этиология и патогенез	11
1.3	Эпидемиология	12
1.4	Кодирование по МКБ-10	12
1.5.	Классификация	13
2	Диагностика	14
2.1.	Жалобы и анамнез	14
2.2.	Неврологическое обследование	16
2.3.	Инструментальная диагностика	17
2.4.	Лабораторная диагностика	20
2.5.	Иные методы диагностики	21
3	Лечение	22
3.1.	Консервативное лечение	22
3.2	Хирургическое лечение	30
4	Реабилитация	32
5	Профилактика и диспансерное наблюдение	33
5.1.	Диспансерное наблюдение на фоне гормональной терапии	34
6	Исходы и прогноз	35
	Критерии оценки оказания медицинской помощи	37
	Список литературы	40
	Приложение А1 Состав рабочей группы	46
	Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций	48
	Приложение А3. Связанные документы	53
	Приложение Б1. Алгоритм обследования пациента с синдромом Веста	54
	Приложение Б2. Алгоритм лечения пациента с синдромом Веста	55
	Приложение В. Медицинская помощь детям с синдромом Веста в зависимости от уровня ее оказания	56
	Приложение С1. Протокол гормональной терапии синдрома Веста метипреднизолоном в отделении психоневрологии и эпилептологии НИКИ педиатрии имени Ю.Е. Вельтищева ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.Н. Пирогова» Минздрава России	58
	Приложение С2. Протоколы гормональной терапии синдрома Веста тетракозактидом и дексаметазоном в эпилептологическом центре на базе ГНЦ «Сибнейромед» и ГБУЗ НСО ГДКБСМП г. Новосибирск	60
	Приложение С3. Протоколы гормональной терапии синдрома Веста тетракозактидом и метилпреднизолоном в Научно-практическом центре специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Департамента здравоохранения г. Москвы	62
	Приложение С4. Протоколы гормональной терапии синдрома Веста в детском психоневрологическом отделении ГЛПУ ОКБ№1 г. Тюмени	64
	Приложение С5. Протокол гормональной терапии синдрома Веста гидрокортизоном Института Детской Неврологии и Эпилепсии имени Святителя Луки.	67
	Приложение Д. Информация для родителей пациента	68

Ключевые слова

o Эпилепсия

o Фармакорезистентность эпилепсии

o Эпилептическая энцефалопатия младенческого возраста

o Синдром Веста

o Инфантильный спазм

o Регресс психомоторного развития

o Инвалидность

o Детский церебральный паралич

o Электроэнцефалограмма

o Гипсаритмия

o Диагностический алгоритм

o Модифицированная гипсаритмия

o Гормоны

o Протоколы гормональной терапии

o Антиэпилептическая терапия

Список сокращений

АКТГ – адренокортикотропный гормон

ИС – инфантильные спазмы

СВ – синдром Веста

ЭЭГ – электроэнцефалограмма

МКБ – 10 – Международная классификация болезней, 10 пересмотр

МРТ – магнитно-резонансная томография

ЦНС – центральная нервная система

ILAE – cокращ. от англ. International League Against Epilepsy (Международная Лига по борьбе с эпилепсией)

Термины и определения

Эпилепсия - хроническое состояние мозга, которое характеризуется устойчивой предрасположенностью вызывать эпилептические приступы и нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния. Определение эпилепсии требует возникновения хотя бы одного эпилептического приступа». Допустимо установление диагноза эпилепсии, а соответственно, и назначение лечения, при наличии у пациента одного (а не двух, как ранее) эпилептического приступа. Диагноз эпилепсии может быть установлен в случаях [1]:

• Наличия, по крайней мере, 2-х непровоцируемых (или рефлекторных) эпилептических приступов с интервалом не менее 24 часов.

• Наличие 1-го непровоцируемого (или рефлекторного) приступа при возможности рецидива приступов с таким же риском, как после 2-х непровоцируемых приступов (по крайней мере, 60%) в течение ближайших 10 лет.

• Точно установленный диагноз определенного эпилептического синдрома.

Эпилептический спазм - эпилептический приступ с внезапным сгибанием, разгибанием или смешанного сгибательно-разгибательного типа, вовлекающие преимущественно проксимальную и туловищную мускулатуру, которые обычно длительнее миоклонических, но короче тонических приступов и длятся около 1 с.[2,3,4]

Инфантильный спазм -эпилептический спазм, возникающий в возрасте до 1 года

Генерализованная эпилепсия – эпилепсия, для которой характерно наличие генерализованной спайк-волновой активности на ЭЭГ, спектр приступов, включая абсансы, миоклонические, атонические, тонические и тонико-клонические приступы. Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений и типичной эпилептиформной активности.

Генерализованные эпилептические приступы - определяется как приступ, исходящий из некоторой области головного мозга с быстрым распространением и билатеральным захватом нейрональных сетей. Двусторонние нейрональные сети могут вовлекать, как корковые, так и подкорковые структуры, но не обязательно всю кору. Приступы могут начинаться и локально, но эта локализация и латерализация непостоянна, а варьируется от приступа к приступу. Генерализованные приступы могут быть и асимметричными.

Гипсаритмия («классическая») - эпилептиформный паттерн на ЭЭГ, характеризующийся нерегулярной продолженной высокоамплитудной медленноволновой активностью (1—3 Гц), амплитудой более 300 мкВ в сочетании с мультирегиональными и диффузными комплексами пик-волна, острая-медленная волна, при условии отсутствия устойчивого регионального доминирования разрядов по индексу и амплитуде, а также приблизительно равных изменений в проекциях различных регионах в целом.

Модифицированная гипсаритмия - неклассические варианты гипсаритмии с отсутствием типичного эпилептиформного паттерна на ЭЭГ, характерного для "классической" гипсаритмии.

Антиэпилептические препараты – лекарства различных фармакологических групп, которые ослабляют процессы возбуждения или усиливают процессы торможения в центральной нервной системе, тем самым предотвращая развитие эпилептического приступа

Синдром Веста (Уэста) - эпилептический синдром, характеризующийся триадой симптомов: инфантильными спазмами, гипсаритмией на межприступной ЭЭГ, регрессом или задержкой психомоторного развития. Согласно современным представлениям для постановки диагноза достаточно наличие двух из трёх критериев.

Фокальный эпилептический приступ - определяется как приступ, исходящий из какой-либо области нейрональных сетей ограниченных одним полушарием; эта зона может быть очень локальной или более распространенной. При этом, возможно распространение на соседние зоны или переход на контралатеральное полушарие.

Фокальная эпилепсия – эпилепсия с одним или несколькими эпилептическими фокусами, а также эпилепсия с вовлечением одной гемисферы головного мозга. Для нее характерен целый спектр клинических проявлений и фокальные эпилептиформные разряды на ЭЭГ.

Эпилептический синдром - группа клинических симптомов, которые четко представлены совокупностью электроклинических признаков. Это различимые нарушения, которые идентифицируются на основании типичного возраста дебюта, специфических ЭЭГ критериев, типов приступов и часто других признаков (развития, когнитивных функций, моторных и сенсорных проявлений; провоцирующими и пусковыми факторами; возникновением приступов относительно сна), которые при рассмотрении в совокупности, предполагают установление особого диагноза. Этот диагноз нередко подразумевает определённое течение заболевания, его лечение и прогноз.

Эпилептический приступ – эторазвитие транзиторных знаков и/или симптомов, вызванных аномальной чрезмерной или синхронной нейрональной активностью головного мозга

Эпилептическая энцефалопатия – состояния, при которых эпилептическая активность сама по себе может способствовать возникновению тяжелых когнитивных и поведенческих нарушений, кроме и сверх тех нарушений, которые являются ожидаемыми при самом заболевании (например, при кортикальных мальформациях), и которые с течением времени могут ухудшаться.

Краткая информация

1.1 Определение

Синдром Веста – эпилептический синдром, характеризующийся триадой симптомов: инфантильными спазмами, гипсаритмией на межприступной ЭЭГ, регрессом или задержкой психомоторного развития. Согласно современным представлениям для постановки диагноза достаточно наличие двух из трёх критериев. Синдром Веста рассматривается как одна из форм эпилептических энцефалопатий [4,5,6].

По данным ILAE классическая триада синдрома Веста встречается крайне редко. Наряду с классической гипсаритмией в настоящее время у детей часто фиксируется модифицированная гипсаритмия или мультирегиональная эпилептиформная активность. Также имеются некоторые сложности с определением регресса у изначально задержанного ребёнка с ранним дебютом спазмов. Учитывая вышеперечисленное, описывая синдром, в настоящее время рекомендуется использовать термин – «инфантильные спазмы», используя название «синдром Веста» только в редких случаях [6,7]. Тем не менее, в данных рекомендациях мы продолжаем использовать исторический термин «синдром Веста», что считаем более правильным и целесообразным.

Эпилептические спазмы – эпилептические приступы с внезапным сгибанием, разгибанием или смешанного сгибательно-разгибательного типа, вовлекающие преимущественно проксимальную и туловищную мускулатуру, которые обычно длительнее миоклонических, но короче тонических приступов и длятся от 200 мсек до 3сек [2]. Инфантильными спазмами (ИС) называются эпилептические спазмы, возникающие в возрасте до 1 года [3].

«Классическая» гипсаритмия - эпилептиформный паттерн, характеризующийся нерегулярной продолженной высокоамплитудной медленноволновой активностью (1—3 Гц), амплитудой более 300 мкВ в сочетании с мультирегиональными и диффузными комплексами пик-волна, острая-медленная волна [4,5]. Существуют неклассические варианты гипсаритмии, которые называются «модифицированной» гипсаритмией.

Синхронизированный вариант модифицированной гипсаритмии - доминирование синхронизированных медленных форм активности и билатерально-синхронных разрядов медленных пик-волновых комплексов с формированием диффузных и генерализованных разрядов, при этом не характерно наличие регионального акцента или латерализации.

Асимметричная модифицированная гипсаритмия характеризуется отчетливой и устойчивой унилатеральной асимметрией амплитудных характеристик доминирующей медленноволновой активности и степени выраженности диффузных эпилептиформных изменений, т.е., чётким преобладанием эпилептиформных изменений в одном полушарии головного мозга. Синонимы: латерализованная гипсаритмия и, как крайний вариант, - унилатеральная гипсаритмии или гемигипсаритмия.

Модифицированная гипсаритмия с устойчивым фокусом спайков или острых волн характеризуется выраженным устойчивым преобладанием по индексу и амплитудным характеристикам региональных спайков и комплексов острая-медленная волна. Синонимы: модифицированная гипсаритмия с фокальным компонентом (или фокальными чертами).

Гипсаритмия с эпизодами уплощения биоэлектрической активности или с персистированием «супрессивно-взрывного» паттерна («suppression-burst» pattern, от англ. «вспышка -подавление») характеризуется наличием в структуре изменений ЭЭГ по типу гипсаритмии периодов угнетения биоэлектрической активности длительностью 1-4 сек, чередующихся со вспышками медленных волн и пик-волновых комплексов.

Модифицированная гипсаритмия с высокоамплитудной, асинхронной медленной активностью характеризуется диффузным замедлением биоэлектрической активности с повышением амплитуды медленных волн и наличием эпилептиформной активности регионального или диффузного характера.

1.2. Этиология и патогенез

Синдром Веста развивается, как у детей с изначально нормальным психомоторным развитием, так и у детей с тяжёлой органической патологией головного мозга, он может эволюционировать из синдрома Отахара, и в настоящее время найдена общая для синдромов мутация GABRA1, объясняющая данную трансформацию [8, 9]. Насчитывается более 200 самых разных заболеваний, сопровождающихся синдромом Веста. Причиной могут быть пороки развития головного мозга, хромосомные аномалии, нейрокожные синдромы, внутриутробные инфекции и врожденные дефекты метаболизма; гипоксически-ишемические энцефалопатии новорожденных, инфекции центральной нервной системы, опухоли и инсульты [10]. Около 30-40% всех ИС являются генетически детерминированными – это касается и врожденных дефектов метаболизма, и хромосомных аберраций, и пороков развития. Большое место в их развитии отводится моногенным генетическим мутациям. В настоящее время развитие ИС наиболее часто связывают с наличием мутаций в следующих генах: ARX, CDKL5, KCNQ2, FOXG1, GRIN1, GRIN2A, MAGI2, MEF2C, SLC25A22, SPTAN1, STXBP1 и др .

Несмотря на давность описания синдрома Веста точный механизм его развития до конца не ясен. На настоящий момент сформулирован целый ряд теорий:

1. Повышение в крови кортикотропина-релизинг гормона. Гипотеза основана на факте эффективности при синдроме Веста адернокортикотропного гормона (АКТГ). Одним из механизмов действия АКТГ является подавление экспрессии кортикотропного – релизинг гормона, вырабатываемого аденогипофизом. [11].

2. Активизация глутаматных рецепторов. В эксперименте на животных после введения агонистов глутаматных рецепторов возникали инфантильные спазмы, и развивалась гипсаритмия. Хорошо известно, что именно глутамат оказывает на нейроны возбуждающее действие [12].

3. Десинхрония развития головного мозга. Существует мнение, что в основе эпилептических спазмов лежит асинхронное развитие коры головного мозга[13].

4. Нарушение взаимодействия между корой головного мозга и подкорковыми структурами. В эксперименте при искусственных нарушениях корково-подкорковых взаимодействий возникали эпилептические спазмы. На ЭЭГ появлялась неспецифическая эпилептиформная активность. Также отмечалась значительная задержка развития и аутистическое поведение [14].

5. Активация ГАМКб рецепторов также была зафиксирована в экспериментальных моделях инфантильных спазмов.

Учитывая разнородность гипотез, можно предположить, что единого механизма развития синдрома Веста нет, и его патогенез разворачивается на нескольких уровнях нейрорегуляции – гормональном, нейротрансмиттерном и рецепторном.

1.3 Эпидемиология

Синдром Веста является самой частой формой эпилептических энцефалопатий. Однако, в общей детской популяции он встречается достаточно редко: 1 на 2000 новорожденных [1].

1.4 Кодирование по МКБ 10

G40 - Эпилепсия

G40. 4 - Другие виды генерализованной эпилепсии и эпилептических синдромов

G40. 1 - Локализованная (фокальная) (парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с простыми парциальными припадками

G40.2 - Локализованная (фокальная) (парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с комплексными парциальными судорожными припадками

G40.5- Особые эпилептический синдромы.

Примеры диагнозов

1. Эпилептическая энцефалопатия. Синдром Веста. Детский церебральный паралич, спастическая диплегия.

2. Туберозный склероз. Синдром Веста.

3. Симптоматическая (структурная) фокальная эпилепсия. Синдром Веста. Задержка психомоторного развития

1.6. Классификация

Исторически было принято относить синдром Веста к генерализованным формам эпилепсии [17], но в действительности спазмы могут иметь как фокальное, так и генерализованное начало. В настоящее время, ILAE выделяет эпилептические спазмы как особый тип приступов, их разделяют на фокальные, генерализованные и эпилептические спазмы с неизвестным началом [18]. Cледовательно, синдром Веста по новой классификации эпилепсий 2017 года скорее всего будет отнесен в группусочетанных генерализованных и фокальных эпилепсий – эпилепсии с фокальными и генерализованными типами приступов. Согласно определению при этом активность на ЭЭГ может быть любой: могут регистрироваться как фокальные, так и генерализованные разряды.

Также согласно новой классификации синдром Веста может быть отнесен в зависимости от конкретной ситуации к структурной, метаболической, инфекционной, генетической, иммунной эпилепсии или к эпилепсии с неизвестной этиологией. Исторически первые три группы было принято называть симптоматическим синдромом Веста. Генетический синдром Веста назывался идиопатическим. Если этиология синдрома Веста оставалась неясной, он назывался криптогенным [19].

Инфантильные спазмы обычно проявляются симметричными, реже асимметричными, билатеральными, короткими и внезапными сокращениями аксиальных мышечных групп [20]. Семиотика приступов зависит от того, какая группа мышц преимущественно вовлечена в процесс – флексорная или экстензорная. Также бывают смешанные флексорно-экстензорные варианты. Чаще всего встречаются смешанные ИС, после них следуют флексорные; экстензорные спазмы наблюдаются реже. ИС могут варьировать от распространенных сокращений всех мышц – сгибателей или разгибателей, до сокращений отдельных мышц шеи или прямой мышцы живота. Возможно ограничение процесса короткими вертикальными подергиваниями глазных яблок или их движениями по типу нистагма. Асимметричные ИС проявляются латеральным отведением головы или глаз [20]. У детей, только начавших ходить, внезапные падения могут быть связаны с эпилептическими спазмами [21]. У большинства детей встречается больше, чем один вид спазмов, при этом наблюдаемый тип спазма зависит от исходного положения тела [22].

2. Диагностика

· Диагноз синдрома Веста может быть заподозрен на основании данных анамнеза, включая семейный, оценки жалоб родителей, результатов неврологического обследования, ЭЭГ (приступной и межприступной), МРТ головного мозга и дополнительных лабораторных исследований, включая генетические исследования, если они необходимы.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – А) [1-7,19].

· Процесс диагностики синдрома Веста требует проведения ряда исследований, направленных на подтверждение типа эпилептического приступа (эпилептический спазм), наличия классической или модифицированной гипсаритмии на ЭЭГ, факта регресса/остановки психомоторного развития ребенка до назначения специфической терапии и, в дальнейшем, ряда исследовании для уточнения этиологии синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – А) [1-4,19].

· Все дети с предполагаемым или установленным диагнозом синдром Веста должны быть направлены на консультацию эпилептолога и/или невролога для обследования в специализированный неврологический стационар или специализированный неврологический центр.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – B) [1,3,4].

Жалобы и анамнез

· При сборе анамнеза и жалоб рекомендуется расспросить родителей о наличии у ребенка эпилептических приступов и нарушения психомоторного развития

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – А) [23].

· При сборе жалоб следует убедиться в том, что имеют место инфантильные спазмы

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – А) [23].

Комментарии: инфантильный спазм - симметричное, реже ассимметричное, билатеральное, короткое и внезапное сокращение аксиальных мышечных групп. ИС имеют тенденцию возникать чаще сразу после пробуждения или при засыпании, и они сгруппированы в серии. По возможности, следует посмотреть видеозапись приступов, сделанную родителями.

· При сборе анамнеза и жалоб следует обратить внимание на возможное наличие других типов приступов (фокальных, миоклонических и др).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – А) [23].

· При сборе анамнеза и жалоб следует расспросить родителей о возрасте развития спазмов и их частоте в прошлом и в настоящее время