В ГОРЛЕ КОМ, В ЖЕЛУДКЕ ТЯЖЕаЬ... 7 страница

⇐ ПредыдущаяСтр 21 из 35Следующая ⇒

У мужчин анорексия протекает с выраженной сенестопатичес-ки-ипохондрической симптоматикой, нередко с формированием стойкого ипохондрического бреда, утратившего тематическую связь с прежними дисморфоманическими переживаниями. Наблюдается также выраженный психопатоподобный синдром и вторичная алкоголизация. Больные-мужчины по сравнению с женщинами значительно реже вызывают у себя рвоту и никогда не получают от нее физиологического удовольствия. В преморбиде у мужчин отмечается сочетание шизоидных и астенических черт характера, тогда как у женщин преобладают астенические и истероидные черты.

Различают две формы расстройства: аскетическую и булими-ческую. Первая описана выше, вторая отличается следующим. Во время семейного обеда больные прячут еду в салфетки, в карманы, чтобы затем съесть ее в одиночестве. Они прячут пищу по всему дому и набивают карманы леденцами, воруют сладости в магазинах, а во время пребывания в стационаре — в больничной столовой. Отказываясь от еды днем, они тайно объедаются ночью, а затем вызывают рвоту. В личности выражены депрессивно-истеро-идные черты, экстравертированность и склонность к зависимости: наркомании, промискуитету, клептомании, суицидомании. Потеря веса приданной форме меньше, течение болезни легче, прогноз благоприятнее.

272

Диагноз нервной анорексии ставится при наличии следующих рризнаков:

1) отказ от поддержания веса на уровне минимального для данного роста и возраста;

2) сильный страх прибавить в весе, вопреки тому, что больной весит недостаточно;

3) нарушенное восприятия тела и отрицание серьезности проблемы сниженного веса;

Г 4) аменорея у половозрелых женщин, снижение либидо и потенции у мужчин.

Согласно современным диагностическим критериям, для постановки диагноза нервная анорексия потеря массы тела должна достичь стойкого уровня ниже 85% от нормы. Для расчетов используется индекс Кетле: соотношение веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах. Нормой считается индекс выше 17,5 баллов. При упрощенном подходе для постановки диагноза достаточно потери 25% исходной массы тела.

Несмотря на значительное истощение, больные нервной ано-рексией кажутся яркими, веселыми, энергичными и неутомимыми. Кроме того, большинство не осознает, что характер их пищевого поведения угрожает жизни. Обычными признаками нервной анорексии являются навязчивый страх потерять контроль, отсутствие беспокойства по поводу прекращения месячных, запоры и классическое описание «хорошей девочки». Обсессивные расстройства проявляются также в сильном желании оставаться пассивной и зависимой. Хотя плохой аппетит и потеря массы тела могут сопровождать тяжелую депрессию, она не обязательно лежит в основе нервной анорексии.

— Тебе надо скушать весь суп. Ты ведь знаешь, в кого превращаются девочки, когда они не кушают?

— Знаю, в манекенщиц...

ПРИЯТНОГО АППЕТИТА!

Однояйцевые близнецы заболевают анорексией в 50% случаев, Двуяйцевые — в 10%; повышена вероятность заболевания у сестер. В семье пациента часты случаи депрессии, алкоголизма или рас-

— 5184

273

стройств пищевого поведения. У больных наблюдается снижение активности эндоморфинов в результате голодания.

Определенную роль играет мода на субтильную фигуру девущ. ки, культивируемая в промышленно развитых странах. Выявлено что в первые десятилетия прошлого века индекс Кетле у участниц конкурса «Мисс Америка» укладывался в нормальный диапазон (20 — 25 баллов), а во второй половине века стал неуклонно приближаться к критической отметке 18 баллов. В современном западном обществе четыре женщины из пяти страдают проблемами, связанными с принятием пищи и телесным обликом. В спорте почти треть женщин прибегает к хотя бы одному виду саморазрушительных действий для того, чтобы держать вес под контролем, а среди гимнасток к таким действиям прибегают почти две трети спортсменок.

Больная часто является единственной дочерью в семье и страдает от чувства неполноценности по отношению к братьям. У пациентки может быть амбивалентное отношение к родителям после пережитого в раннем детстве и не переработанного абьюза. Бессознательная тревога может затем актуализироваться во время первого эротического опыта со сверстником. Больные проявляют зависимость от членов семьи, соперничество с братьями и сестрами, испытывают страх расставания, который может актуализироваться вследствие смерти бабушки или дедушки, развода родителей, ухода брата или сестры из родительского гнезда.

Взаимоотношения с родителями у больных обычно сложные. Истероидная доминирующая мать требует от ребенка лидерства во всем, культивирует представление об «идеальной фигуре». То, что ребенок заболевает нервной анорексией, вызывает у ее матери затяжные реактивные состояния и заостряет ее характерологические черты. Скрытые семейные конфликты актуализируются и становятся все более деструктивными. В итоге больная утрачивает контакт с родителями, что усугубляет течение заболевания и затрудняет проведение лечебно-реабилитационных мероприятий.

Паранойяльная доминирующая мать культивирует семейный миф о благополучной семье, воспитывая ребенка в духе повышенной моральной ответственности. Заболевшего ребенка долго ограждают от контакта с психиатрами, создавая собственные псевдонаучные объяснения болезни и концепции лечения. Убедившись в тяжести и неблагоприятном течении заболевания, мать отвергает «не оправдавшего надежд» ребенка, особенно при наличии дрУ' гих детей, на которых и переключается все внимание семьи. В Р^е' зультате больной ребенок остается без медицинской помощи.

274

Симбиотическая мать обычно воспитывает ребенка без мужа, она убеждена в правильности всех ее высказываний и поступков и во всем ее поддерживает. Как и при индуцированн'ом психозе, мать отрицает психическое расстройство у дочери, даже при наличии выраженной кахексии потворствует тому, чтобы она продолжала учебу или работу и не обращалась за медицинской помощью. В этом случае позиция матери также создает трудности в лечении больной.

В конфликтной семье робкая мать во всем потворствует дочери, а агрессивный пьющий отец воспитывает ее с применением силы. Неправильное пищевое поведение дочери он воспринимает как каприз и пытается подавить «хулиганство». Иногда заболевание дочери способствует смягчению обстановки в семье и объединению родителей, но чаще они остаются безразличны к ее судьбе и за помощью обращаются родственники.

При мужской анорексии, как правило, выявляется наследственная отягощенность шизофренией и другими бредовыми психозами, шизоидной психопатией и различными аномалиями характера, тревожной депрессией, фобиями и алкоголизмом. Часть матерей таких больных в молодости перенесли приступ шизофрении с дисморфоманической и аноректической симптоматикой.

Мара Сельвини Палаццоли (2002) рассматривает анорексию как моносимптоматический психоз, который ограничивается тотально доминирующим представлением о том, что собственное тело должно быть уничтожено путем отвергания всех оральных устремлений. Она считает данное заболевание семейным и описывает «ано-ректическую семью» со следующими характеристиками:

1) никто явно не принимает на себя лидерство, мотивация поведения приписывается внешним факторам;

2) открытое союзничество грешно;

3) никто не принимает на себя ответственность за плохое состояние дел.

Автор пишет: «В системе, в которой столь велика вероятность отвергания коммуникации, отвергание еды находится в полном созвучии со стилем взаимодействия семьи. В особенности оно согласуется с жертвенной установкой группы, в которой страдание в игре за превосходство является наилучшим ходом».

Сальвадор Минухин (1998) отмечает и другие типичные особенности аноректической семьи:

• Существует жестко связывающая модель семейных взаимоотношений, в которой верность семье и ее защита ставятся выше, чем независимость и самореализация.

18>

275

• Семья обычно ориентирована на ребенка, так что у девочки формируется менее сознательное отношение к своим действиям. Она делает все возможное, чтобы вызвать любовь и внимание, и в конечном итоге занимает перфекционистскую обсессивно-компульсивную позицию.

• Развитие автономии заторможено. Все, что девочка делает находится под заботливым и «самоотверженным» контролем семьи. Возражения и собственная инициатива расцениваются как предательство, поощряются самоотверженность и верность семье.

• Не стимулируются, не одобряются и контролируются взаимоотношения вне семьи.

• Граница между семьей и внешним миром четко обозначена, хотя границы внутри семьи неясны. То же относится и к границам с семьями, из которых вышли родители. Часто формируется коалиция со старшим поколением, ребенок оказывается вовлеченным в эти взаимоотношения и используется как средство избегания конфликтов.

• Большое внимание в семье уделяется питанию и соматическим функциям.

В. Вандерэйкен и Р. Мирман (W. Vandereycken, R. Meerman 1984) выделяют в психогенезе нервной анорексии четыре порочных круга: два — на уровне семейных взаимоотношений и два — внутри-личностных.

1. Голодание является эффективным средством в борьбе с родителями. Не добившись внимания в роли примерного ребенка, девочка заставляет родителей тревожиться и умолять ее есть.

2. Чрезмерное внимание родителей к питанию ребенка, особенно если применяются наказания и насильственное кормление, вызывает у девочки рвоту и снижение аппетита.

3. Аппетит снижается под влиянием тревоги больной по поводу реальной или мнимой чрезмерной полноты, а также в связи с реакцией внешней среды на чересчур большую потерю массы тела. Источником тревоги может стать физическое созревание и психосексуальное развитие, которые эффективно тормозятся потерей веса.

4. Голод вызывает тревогу на биологическом уровне, а поскольку больная не идентифицирует чувство голода, то безуспешно пытается справиться с тревогой, отказываясь от еды.

276

Психодинамика. Существует глубинная связь питания с чувством безопасности, удовольствия и ощущением себя любимым. О, фенихель (2004) указывает, что ребенок может оказываться от дищи из протеста против родительской фигуры. Затем негативные чувства смещаются на пищу, и нарушение питания может возникать во время любого конфликта между активностью и пассивностью. Препятствия к оральному обладанию провоцируют оральную агрессию — стремление кусать. С появлением совести орально-агрессивные тенденции вызывают чувство вины и потребность _в самонаказании. Таким самонаказанием может стать отказ от пищи. Публичной формой покаяния является пост.

Самым суровым анальным запретом является поедание фекалий. Из-за неразрешенных анальных конфликтов происходит регресс к оральной стадии развития, где анальная установка проявляется в виде формулы: «Не позволю себя контролировать, буду есть, что захочу и когда захочу». У девочек на генитальной стадии развития еда связывается с зачатием и поеданием пениса. Отказ от еды может означать торможение мстительного варианта женского ка-страционного комплекса: «Хочу не пищу, а любовь, пенис, ребенка». К. Меннингер (2000) рассматривает нервную анорексию как хроническую форму самоубийства.

Современные психоаналитики интерпретируют нервную анорексию как тревожную реакцию незрелой личности на преждевременные требования независимости и социальной или сексуальной активности. Застолье, которое может перейти в пьяную оргию и свальный грех, бессознательно ассоциируется в культуре с групповым сексом, и предложение зайти выпить чашечку кофе справедливо воспринимается как приглашение к сексу. Молодая девушка, попав в провоцирующую ситуацию, обнаруживает свою неспособность переработать первое столкновение с эротикой, которое вызывает тревогу. У нее возникает эдиповский страх наказания за соперничество с матерью, страх расставания как необходимого условия освобождения от ее влияния, неспособность психологически отделять свою личность от материнской. Выявляется бессознательный страх полового акта как разрушительного проникновения, страх беременности, связанный с отождествлением ^ее с полнотой, с детскими фантазиями об оральном зачатии и о Пожирании плодом изнутри.

Сниженный вес и худоба, отсутствие вторичных половых признаков и месячных ассоциируется с возрастом латентной (асексу-^альной, от 5 до 12 лет) фазы. X. Томэ (1998) указывает, что пациент-

277

ки специфически реагируют на появление признаков половор₀созревания: они перемещают свои сексуальные страхи на собстве-ное тело в целом и фиксируются на его общих очертаниях и соответственно — на массе тела, которая представляется избыточной.

Психологическая защита использует двойное перемещение внутриличностного конфликта: во-первых, путем соматизации и во-вторых, за счет регресса к оральной фазе развития. В результате достигается образ половой нейтральности, сексуальные проблемы отходят на второй план по сравнению с мономанической идеей уменьшения массы тела. Происходит нарциссический перевод либидо на собственное тело, ослабевают симбиотически-нарцисси-ческие отношения с матерью и эдиповские чувства к отцу. Пища ассоциируется с отвергаемыми родителями и обесценивается, таким образом происходит канализация агрессии.

Идеализируется нарциссически самодостаточное тело, обходящееся без пищи и других плотских потребностей. Используется рационализация в виде мифов о примате духа над телом, аскетизме и пуританстве, альтруистичной хлопотунье («Белоснежка и семь гномов»). На вооружение берутся идеи, что худые здоровее толстых, аскетизм обостряет ум, физическую слабость надо преодолевать закалкой, растительные слабительные не являются настоящими слабительными и т.п. В итоге больной добивается повышенного внимания семьи (вторичная выгода) и отвергает мать как эм-патически отдаленную и не отпускающую.

Гиперкомпенсация неудовлетворенной потребности больных в автономии переходит в стремление к самодостаточности и абсолютной независимости как жизненно важной цели. В соответствии с мазохистской установкой избирается роль жертвы. Настойчивое отрицание самопроизвольной рвоты объясняется не столько сокрытием болезни, сколько типичной аддиктивной защитой в форме отрицания. Отрицаются также признаки пола, игнорируется их исчезновение и похудение тела. Наконец, отрицается возможность смерти. Некоторые пациентки упорно верят в девственное размножение. Таким образом, речь идет об идее самодостаточности как проявлении нарциссического всемогущества прегенитального характера. Повышенная двигательная активность больных обусловлена не только чувством голода, но и иллюзией всемогущества и независимости от внешних ресурсов. Кроме того, физическое изнурение играет роль искупления вины и очищения, а также способствует борьбе с «избыточным» весом. Нервная анорексия У мужчин рассматривается как проявление эдипова и кастрацион-

278

jj₀ro комплекса (эротическая направленность на мать, уход в бо-•_езнь как самонаказание за скрытую агрессию к отцу).

В художественной форме суть анорексии показана в новелле ф, Кафки « Голодарь». Голодарь всегда гордился своим искусством обходиться почти без пищи и славой, которой одаривала его почтенная публика. Печалило его лишь это «почти», но смертельным оказалось предпочтение, которая публика стала оказывать зверинцу. И хотя герой Кафки побил все свои прежние рекорды голодания, никто этого не заметил. Умирая от голода, он признается, что отказывался от еды потому, что не мог найти пищу по своему вкусу.

Терапия. Амбулаторное лечение может помочь лишь высоко мотивированным подросткам с аскетической формой анорексии, у которых заболевание продолжается до шести месяцев и родители которых готовы сотрудничать с терапевтом. Как правило, больные и их родители некритичны к заболеванию, склонны к диссимуля-ции, не признают психологической, и тем более психосексуальной основы расстройства. Альтернативой является длительное (не менее девяти месяцев) стационарное лечение, цель которого — постепенное переключение внимания больного с физиологических моментов на его трудности в общении с другими больными, персоналом и родственниками.

В рамках общеукрепляющего лечения показаны малые дозы инсулина перед обедом, ретаболил, нероболил, неробол, витаминные препараты карнитин и кобамамид. При недостаточном эффекте применяют кормление через зонд питательной смесью (кипяченое молоко, масло, сырые яйца, какао, крепкий мясной бульон, сахар, фруктовый сок, витамины). Для предотвращения рвоты в смесь добавляют раствор тералена или галоперидола. Для снижения аффективного напряжения и повышения аппетита назначают седуксен, элениум, френолон, пимозид. При наличии обсессивных компонентов в структуре синдрома используют аминазин. При сочетании анорексии с большим депрессивным расстройством применяют амитриптилин, ципрогектадин, эглонил, иногда — электросудорожную терапию.

Однако одно лекарственное лечение малоэффективно. Таким больным показана поведенческая терапия, направленная на нормализацию пищевого поведения, улучшение образа тела, изменение самооценки, изменение взаимоотношений с родителями.

В процессе лечения последовательно решаются следующие задачи:

279

1. Обсуждение диеты, страхов, межличностных проблем, ух_а. зания больным по самоконтролю. Заключение терапевтического договора:

а) об улучшении самочувствия, сна, настроения и отношений с окружающими;

б) о достижении определенной массы тела (обычно 50 кг, по 500 г за неделю) с помощью постельного режима и контроля персонала клиники за поступлением

и выведением пищи.

2. Соматически ориентированная терапия, направленная на тренинг пищевого поведения. Больные получают 2000 — 2500 калорий в сутки в виде жидкой пищи. Пища дается больным 3 — 6 раз в сутки и при необходимости вводится через зонд или в виде питательных растворов внутривенно. Персонал присутствует во время приема пищи и 2 — 3 часа после еды во избежание рвоты (аверсивный прием).

3. Тренинг психомоторики для коррекции нарушения схемы тела и оперантное обусловливание с поощрением адекватного пищевого поведения (при очередном повышении веса тела на 100 г — отмена постельного режима, еда в столовой, просмотр интересных телепередач, свидания с родными, прогулки, выход из отделения и т. п.). При отсутствии позитивных сдвигов больные переводятся на постельный режим, изолируются от других больных.

4. Индивидуальная и групповая когнитивная терапия: обсуждение письменного самонаблюдения больных с выявлением неосознаваемых когнитивных искажений.

5. Интенсивная динамическая терапия в диагностически однородной группе для осознания своих чувств и потребностей, в первую очередь потребности в независимости.

6. Семейная терапия или (если родители больного отказываются от нее) проработка взаимоотношений с ними в других формах терапии. Лечащий врач может выступать в роли напарника психотерапевта.

СогласноС. Минухину (1998), семейный терапевт делает следующее:

• пытается ослабить сильные узы психологической зависимости, предоставив пациентке большее индивидуальное пространство, разделяя связи между нею и остальной семьей, между родителями и детьми;

• оказывает сопротивление гиперпротекции и аномально большому вниманию к ребенку, приводя много примеров;

280

• опровергает тактику избегания конфликтов, отказываясь от роли арбитра; I • борется с ригидностью семейной системы, предпринимая четкие энергичные шаги.

Когнитивная терапия преследует такие цели: пациентка должна научиться регистрировать свои мысли и сделать более четким _их восприятие. Она должна осознавать соотношение между определенными дисфункциональными мыслями, неправильным поведением и эмоциями, анализировать свои убеждения и проверять _их правильность, формировать реалистичные и адекватные интерпретации и постепенно видоизменять неверные представления. Терапия особенно эффективна при выраженных тенденциях к хроническому течению болезни и фокусируется на дисфункциональных идеях, касающихся внешности, питания и веса. Одновременно корригируются когнитивные основы заниженной самооценки, чувства неполноценности и дефицитарного восприятия себя. Например, если пациентка говорит: «Все считают, что худощавые люди привлекательнее и удачливее», ей задаюттакие вопросы:

Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 131; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 16 17 18 19 202122 23 24 25 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!