В ГОРЛЕ КОМ, В ЖЕЛУДКЕ ТЯЖЕаЬ... 8 страница

. 1. Действительно ли большинство считает худощавых людей более интересными?

2. Идет ли при этом речь о линейной зависимости — чем меньше вес человека, тем он привлекательнее?

3. Разделяют ли такие взгляды все люди или только те, кто некритично воспринимает тенденции моды?

4. Употребляя слова «интересный», «желанный» или «удачливый», думает ли большинство людей одновременно о худощавом телосложении ?

Приведу пример (поБройтигамуидр., 1999).

Пациентку (студентку 21 года) привела в клинику ее мать (по направлению лечившего ее терапевта). Девушка в течение двух лет похудела с 55 до 38 кг, теперь при росте 168 см масса ее тела составляет 42 кг. В связи со склонностью к запорам пациентка принимает слабительные средства.

Оставшись наедине с врачом, больная сообщила, что у нее проблемы с питанием. Ей трудно есть, так как она опасается возможной рвоты. После еды она сама вызывает у себя рво-' ту; как часто это происходит, девушка сказать не захотела, но в последнее время рвота стала интенсивней. По словам больной, это расстройство развилось в канун ее совершенноле-

281

тия. Свобода, которая позволила ей делать все, что она захочет, была для нее неожиданной. Зимой во время лыжной прогулки она познакомилась с мужчиной, который позже навестил ее всего один раз. Теперь она снова влюбилась в 28-летнего служащего банка, у которого затем возник конфликт с ее отцом, и он, вероятно, пытался настроить ее против отца. Ей стало легче, когда она переехала к тетке в другой город и там помогала ей по хозяйству. Она поправилась (до 48 кг), у нее восстановились менструации. Сейчас она учится в университете и живет далеко от родителей.

В ее семье доминирует отец, который происходит из семьи служащих и занимает высокую должность в банке. Он очень строг, много работает, чрезвычайно пунктуален и чистоплотен, консервативен, не умеет уступать. От дочери он ожидал активной деятельности. Все члены семьи отца — люди негибкие и мало эмоциональные. Мать, с которой у больной хорошие отношения, происходит из многодетной семьи из маленького города. Она работала учительницей немецкого языка, но в семье проявила себя как несамостоятельная, слабая личность. У самой больной всегда было мало друзей и подруг, она была спокойной, охотно играла с животными, в школе училась успешно. Она всегда хотела делать что-то практическое.

Менструации у нее начались в 12 лет. За два года до начала болезни больная некоторое время училась во Франции, где действительно поправилась и с тех пор стала немного меньше есть.

Во время разговора больная производила впечатление депрессивной, но контактной и открытой, неуверенной и тревожной. Заболевание у нее началось в нормальной ситуации ухода из родительского дома, с которым она была тесно связана, хотя эта связь была амбивалентной. Ее страхи сосредоточены на необходимости жить самостоятельно, найти себя как женщину.

При тщательном соматическом обследовании обнаружено незначительное повышенное оволосение. Гормональные показатели соответствуют норме. Эндокринологами аменорея объясняется как следствие анорексии.

Вначале больная для пробы была принята в стационар, так как она приехала издалека и нужно было решить вопрос о предстоящих расходах налечение. При той свободе, в которой она нуждалась и которая была ей предоставлена, она похудела за

282

две недели на 3 кг (до 38 кг). Тогда она согласилась на программу питания, чтобы достичь массы тела 50 кг. Она соблюдала постельный режим, получала 2500 калорий за четыре приема цищи, поддерживала контакт с прикрепленной медицинской сестрой и социальной работницей, получала психотерапию по 1 часу в неделю, а затем, по мере увеличения массы тела — индивидуальную психотерапию по три часа. Все время она проводила в постели, затем стала вставать, есть вместе с другими больными, ходила в кабинет к психотерапевту.

В первые недели у нее возникали кризы протеста, сопровождавшиеся саморазрушительными действиями: она прижигала себе сигаретами лицо, регистрировала увеличение массы тела со страхом, а в конце концов было установлено, что она перед взвешиванием выпивала по 1,5 л воды. Тогда ей было назначено питание через желудочный зонд, возобновлен строгий постельный режим, курить разрешалось только в присутствии медицинской сестры. Хотя больная и теперь выражала протест, эти меры сохранялись как условие выписки. Тогда масса тела резко увеличилась — до 48 кг в течение четырех недель. После этого ей разрешили есть вместе с другими больными, выходить из отделения вначале с сопровождающими, а затем и одной, а через четыре месяца перевели в ночную клинику, и она начала школьную практику. Больная была выписана, когда была достигнута цель — увеличение массы тела до 50 кг.

Темами психотерапевтического лечения были амбивалентное отношение к идеализированному и отвергаемому отцу, ее лабильное самочувствие, неуверенность при приближении к другим людям и элементы чрезвычайной лабильности и обиды в отношениях с другими людьми. После психотерапии, длившейся 2,5 года, состояние больной стабилизировалось. С врачом-психотерапевтом, который был старше ее на 12 лет, у нее завязался роман, но и здесь у нее бывали кризы, во время которых она предприняла две не очень серьезные суицидальные попытки, имевшие характер агрессии по отношению к новому партнеру и характер призыва по отношению к психотерапевту.

Как и в период стационарного лечения, она наносила себе повреждения ударами ножа или билась головой о стену, оставляя свои раны открытыми. Эти действия она объясняла отчаянным желанием преодолеть постоянно возникающее

283

чувство покинутости и пустоты. Отношения с психотерапевтом были в целом плодотворными, они носили характер переноса, причем влюбленность и сексуальные фантазии были тесно связаны с глубинным желанием быть признанной и иметь поддержку. Господствующие фиксации были на шизоидном и депрессивном уровне, причем постоянно возвращались чувства холодности, полной изолированности, фантазии о невозможности самостоятельного существования и активного поведения.

Сверхценная значимость темы еды в ее представлениях плохо поддавалась терапии и долго сохраняла свою актуальность. Пациентка сама отмечала, что эта тема постоянно врывается в ее сознание и она сама вынуждена разрушать все, что достигнуто. Наконец, ей стало ясно, что илечение, и связь с терапевтом привели ее к длительному регрессивному искушению. Поэтому ее решение прервать лечение было принято за несколько месяцев до его окончания, и вопрос был для нее закрыт.

Через 10 лет пациентка пришла на обследование. Она моложаво выглядела, была изящно и элегантно одета. Девушка сказала, что у нее постоянная масса тела 50 кг и теперь ее не занимает проблема еды. У нее есть более серьезные дела. Вскоре после лечения она вышла замуж, у нее трое детей, но закончить учебу она не смогла, чем и поныне озабочена. Трудности в общении с другими людьми у нее возникали неоднократно. Она чувствует себя легковозбудимой, с трудом переносит критику в свой адрес, особенно тяжелы ей взрывы гнева у мужа. С отцом у нее теперь хороший контакт, она с ним охотно общается, но не обременяет своими заботами. Свои проблемы она обсуждает с женщинами, с которыми сталкивается в детском саду и в школе. Ей понравилось, что в процессе лечения она лучше поняла свое детство, свои отношения с родителями и свои собственные чувства. Ей понравилась и реальная помощь, которую можно оказать людям и самой себе. Это и теперь поддерживает ее в жизни.

— Вот так всегда, — ворчит врач, — ждут последнего момента, прежде чем обратиться к врачу...

284

ЖОР НАПАЛ...

В борьбе между сердцем и головой

в конце концов побеждает желудок.

Станислав Ежи Лец

Нервная булимия (F50.2) впервые описана только 50 лет назад, она тесно связана с ожирением. Булимия больше распространена среди истероидных девушек и молодых женщин и проявляется в виде тайных приступов переедания высококалорийной пищи с последующим искусственным опорожнением желудочно-кишечного тракта для предотвращения полноты тела, которая тем не менее возрастает из-за переедания.

Приступ обжорства начинается с чувства невыносимого напряжения. Человек чувствует раздражение, считает себя удаленным из реальной жизни и бессильным подавить в себе страстное желание есть «запрещенную» пищу. Предпочтение отдается мягким, сладким и жирным продуктам, которые не требуется долго жевать (мороженое, масло, творог, шоколад, торты, бутерброды). Объедаясь, человек понимает, что не может остановиться. Приступ обжорства с последующей рвотой временно разряжают напряжение, но затем приходят страх быть застигнутым за этим занятием и опасение прибавить в весе, подавленность, острое недовольство собой и самообвинения. Приступ булимии заканчивается самопроизвольной рвотой, или резкими болями в животе, или сонливостью с последующим засыпанием, или прерывается из-за появления постороннего человека. Однако чаще, боясь ожирения и разоблачения, больные после приступа переедания взывают рвоту искусственно. . Стереотип «обжорство — рвота» может приобрести характер навязчивости, при этом сам процесс жадной, неразборчивой еды доставляет чувственное удовольствие, а рвота становится непроизвольной, условно-рефлекторной. Обычное количество еды вне Приступа не вызывает у больных ощущения полноты в желудке и чувства насыщения. Частота приступов булимии составляет от 2 до 40 в неделю, в среднем 10 раз в неделю. Из-за частого жевания гипертрофируются жевательные мышцы, что придает физиономии Характерный («свинский») вид. Частое и резкое повышение внут-Рибрюшного давления во время рвоты приводит к типичному отеку лица и точечным кровоизлияниям в конъюнктиву, это может °бращать на себя внимание окружающих. Характерны колебания ^массы тела в пределах 4 — 5 кг.

285

Больные булимией обычно:

• перфекционисты;

• склонны к унынию, депрессии, навязчивым мыслям или действиям;

• импульсивны, хаотичны, склонны к риску;

• имеют низкую и неустойчивую самооценку;

• не удовлетворены собственным телом;

• ставят себе нереалистичные цели;

• впадают в отчаяние, когда не удается этих целей достичь;

• строят личные отношения по схеме: пылкое увлечение — резкий разрыв;

• имеют неприятные детские воспоминания, связанные с приемом пищи (еда как наказание, насильственное кормление, скандалы по поводу еды и т. п.).

Булимия обычно развивается в связи с межличностным конфликтом в семейной, сексуальной или учебно-профессиональной сфере, вхождением в новый коллектив; нередко дезадаптация развивается во всех сферах жизни. Наиболее часто ее вызывают смерть супруга, разлука с сексуальным партнером, уход из родительского дома, а также экзаменационная лихорадка или ситуация войны. На этом фоне возникают переживания покинутости, одиночества, пустоты и разочарования в других людях, скуки, печали и подавленности. Больные по детской привычке пытаются утешить себя процедурой еды и питья, однако переходят границы, набирают лишний вес и после этого пытаются контролировать его как при анорексии.

При выраженном~ожирении больные для снижения аппетита нередко начинают курить, принимают средства, понижающие аппетит, удаляют подкожный жир оперативным путем. У них развиваются циклы обжорства и голодания и постепенно борьба мотивов «есть или не есть» поглощает всю психическую жизнь пациентов. В системе ценностей начинают доминировать значение питания, день планируется с учетом того, где и что можно съесть. Часто они находят работу, связанную с питанием. Остальные интересы блекнут, из-за чего жизнь кажется все более пресной. Спасением от невыносимой скуки служит «жажда острых ощущений», которая утоляется с помощью необычного количества пищи и причуА' ливых сочетаний продуктов: соленых огурцов с вареньем, пирожных с горчицей и т. п.

Течение булимии обычно многолетнее, хроническое, со спонтанными ремиссиями. Болезнь нередко умело скрывается даже от чле-

286

нов семьи. Этому способствует анозогнозия — больные отрицают факт своего повышенного аппетита и объективную тяжесть своего ожирения и полноты. В ряде случаев формируется алкогольная или наркотическая зависимость, сексуальная активность повышена, с тенденцией к промискуитету. Примерно у 1 /3 больных наблюдается клептомания: они импульсивно похищают еду, бижутерию, предметы одежды из магазинов. Наряду с этим возможны аффективные расстройства: депрессия с суицидальными тенденциями, реже эйфория, а также ипохондрические расстройства.

Соматические осложнения — дисбаланс электролитов, декаль-цификация костей, и прежде всего зубов. Кроме того, при повторной рвоте эмаль зубов страдает от контакта с соляной кислотой. В результате больные теряют зубы. Недостаток калия приводит к слабости, сердечной недостаточности, почечным и желудочно-кишечным заболеваниям. Наблюдается также расширение и даже разрывы желудка. У половины женщин нарушается менструальный цикл.

Приведу пример (цит. по: Комер, 2002).

«Сегодня я собираюсь быть действительно хорошей, а это значит, что я съем лишь столько, сколько нужно, и ни куска больше. Я внимательно слежу за тем, чтобы не брать больше, чем Дуг. Я критически оцениваю его тело. Я чувствую, как нарастает напряжение. Я хочу, чтобы Дуг поскорее ушел и я взялась бы за дело!

Как только он закрывает дверь, я сразу же принимаюсь за работу, которой просто невпроворот. Как же я все это ненавижу! Я хочу заползти в нору, свернуться там клубком и ничего не делать. Я бы лучше поела. Я одна, я нервничаю, я нехорошая. Я все делаю не так. Я себя не контролирую. Я знаю, что не могу заниматься этим весь день. Всегда одно и то же.

Я вспомнила о каше, которую съела на завтрак. Скорее в ванную и на весы. Вес, как и прежде, но я не хочу, чтобы он оставался таким же! Я хочу худеть! Я смотрюсь в зеркало и вижу, что мои бедра уродливо деформированы. Я вижу толстую, грушевидную, безответственную тетку. Всегда что-то не так с тем, что я вижу. Я смотрю на свое тело, чувствую разочарование и не знаю, что мне делать.

Я открываю холодильник, точно зная, что там. Я начинаю с трюфелей. Я всегда начинаю с конфет. Сначала я стараюсь остановиться, но мой аппетит огромен, и я решаю открыть еще коробку. Я помню, что в ванной лежит полпачки печенья, которую я не доела вчера, и быстренько его съедаю.

287

Я выпиваю немного молока, чтобы с рвотой не было проблем. Стакана достаточно. Я беру шесть кусков хлеба и зажариваю в тостере, затем переворачиваю, кладу сверху масло и снова помещаю их в тостер, доводя масло до кипения. Я кладу все шесть кусков на тарелку и иду к телевизору, добавив к ним несколько бананов. Еще последний тост не съеден, а я уже готовлю следующие шесть. Теперь можно добавить трюфелей, мороженого, йогурта или домашнего сыра. Живот начинает давить на ремень. Я знаю, что скоро пойду в ванную, но хочу отложить это. Я жду. Я чувствую давление. Но еще не время. Еще не время. Должно пройти время.

Я блуждаю бесцельно туда-сюда, затем снова убираюсь в комнатах и возвращаюсь назад. Наконец, я иду в ванную. Я становлюсь на колени, откидываю волосы назад и засовываю пальцы в рот. Я дважды погружаю их в горло и выбрасываю большое количество пищи. Я делаю так три или четыре раза. Я вижу, как все возвращается. Я вижу трюфели, я вижу печенье. Но мой ритм насыщения сбит, и у меня начинает болеть голова. Я чувствую головокружение. Я чувствую слабость. Я опустошена. Все происходит в течение часа».

Гиперфагия (греч. phagos — пожирающий) отличается от були-мии тем, что больные не вызывают рвоту после еды. В большинстве промышленно развитых стран ожирением страдают 40% женщин и 30% мужчин в возрасте от 19 до 40 лет. Каждый третий американец весит на 20% больше медицинского стандарта, больше половины немцев старше 40 лет имеют избыточный вес, и число тучных людей постоянно растет.

Расстройство характеризуется постоянной озабоченностью едой и непреодолимой тягой к пище в сочетании с навязчивым страхом ожирения. Оно проявляется в виде переедания и борьбы с ожирением (средства, понижающие аппетит, курение, периоды голодания, диеты, косметические операции). Значение питания доминирует в системе ценностей, день планируется с учетом того, где и что можно съесть. Часто работа больных связана с питанием. Поскольку в семье приготовлением пищи занимаются женщины, неудивительно, что они чаще страдают перееданием. Тем более, что общественная мораль строже относится к женскому алкоголизму, и пищевая зависимость заменяет женщине алкогольную.

Принято выделять четыре вида гиперфагии:

1) приступообразный — волчий голод с оральным оргазмом после переполнения желудка;

288

2) постоянный аппетит;

3) ненасытный аппетит, приходящий лишь во время еды;

■ 4) ночное обжорство в сочетании с дневным голоданием (рас-

пространено в США).

Патологических обжор делят на две группы. В первую входят ранимые, тревожные личности со сниженной самооценкой, стыдящиеся своей полноты. Они обычно обращаются к психологу по поводу трудностей в общении и депрессии. Вторая группа состоит из властных, уверенных людей, стремящихся подавлять окружающих, в том числе своим солидным внешним видом. Они приходят к врачу с проблемами здоровья.

Излишний вес вызывает одышку, повышенную утомляемость, патологию суставов, повышенное АД, сердечные приступы, патологию внутренних органов и повышенный риск диабета. Люди с избыточным весом больше болеют, чаще становятся жертвами несчастных случаев и живут на 15 — 20 лет меньше, чем худощавые люди. При весе на 20 — 30% выше нормы смертность оказывается на 20 — 40% выше, чем у людей с нормальным весом, а при превышении веса на 50 — 60% смертность увеличивается на 150 — 250% по сравнению с нормой. Избыточный вес может мешать вступлению в брак и продвижению по службе. Люди, страдающие ожирением, имеют больше проблем при занятии спортом, покупке и ношении одежды, пользуются меньшим уважением окружающих.

■ вы отравились» (А. Чехов).

Выявление булимии. Диагноз ставится при соответствии следующим критериям:

1) два и более эпизодов компульсивного переедания в неделю на протяжении трех месяцев;

2) постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище;

3) недовольство собственной полнотой, болезненный страх ожирения;

4) попытки предотвратить прибавку в весе с помощью искусственной рвоты, клизм, слабительных, мочегонных, периодического голодания, препаратов щитовидной железы, средств, снижающих аппетит.

В анамнезе отмечаются эпизоды нервной анорексии в прошлом ^с ремиссиями от нескольких месяцев до нескольких лет. Предше-

I*»— 5184 289

к.

ствующий эпизод может быть резко выраженным или протекать в скрытой форме с умеренным снижением веса и/или транзитор. ной аменореей. Больные обращаются к врачу по поводу слабости, истощения или апатии, не упоминая о своей давно существующей булимии. Заподозрить ее помогает одутловатое лицо с отечностью в области околоушных желез. На пальцах и небе могут быть ссади-ны и рубцы вследствие вызывания рвоты, заметны повреждения зубной эмали под воздействием кислого содержимого рвотных масс. Лабораторные исследования показывают сдвиги в составе электролитов.

Для определения степени ожирения пользуются индексом Бро-ка: масса тела в килограммах равна росту в сантиметрах минус 100. Сегодняшние идеалы требуют отнять от полученной цифры 10% для мужчин и 5% для женщин. Начальную стадию ожирения определяют при увеличении массы тела на 15 — 20% от нормального показателя с учетом роста и возраста. При увеличении массы тела на 30% ожирение становится очевидным.

Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 139; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 17 18 19 20 212223 24 25 26 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!