В ГОРЛЕ КОМ, В ЖЕЛУДКЕ ТЯЖЕаЬ... 9 страница

⇐ ПредыдущаяСтр 23 из 35Следующая ⇒

С помощью теста MMPI обнаруживаются признаки депрессии, озабоченность своим телом, страхи, импульсивность, социальная интроверсия и защитные тенденции. При расспросе выявляется поглощенность мыслями о еде наряду с изоляцией от окружающих, пренебрежением служебными обязанностями, учебой и друзьями. Можно выявить также такие сопутствующие аддикции, как аддикцию к физическим нагрузкам, никотинизм, алкоголизм, таб-леткоманию, клизмофилию (злоупотреблениеклизмами).

В отличие от больных анорексией люди, страдающие булимией, долго сохраняют обычный вес с незначительными отклонениями в ту или иную сторону; мечтают о более стройной фигуре, но не собираются безгранично худеть. Если у больных с булимической формой анорексии имеется дисморфомания (бредовое восприятие своего тела), то у больных булимией имеется лишь дисморфофобия в форме навязчивого страха ожирения без нарушения восприятия своего тела, но с опасением потерять сексуальную привлекательность. Пациентки более непоседливы, гневливы и импульсивны, чем больные нервной анорексией.

Д. М. Гарнер и П. Е. Гарфайнкел (D.M. Garner, P.E Garfinkel 1997) разработали для людей с пищевой зависимостью следующую анкету-

Для каждого пункта решите, какое утверждение для вас более правдиво: всегда (В), обычно (О), часто (Ч), иногда (И), редко (Р) ил^иникогда (Н). Обведите кружком букву, соответствующую вашей оценке.

290

р О Ч И Р Н Я думаю, что у меня слишком большой живот.

В О Ч И Р Н Я ем, когда я не в духе.

В О Ч И Р Н Я объедаюсь.

В О Ч И Р Н Я подумываю о диете.

В О Ч И Р Н Я думаю, у меня слишком толстые ноги.

В О Ч И Р Н Я чувствую себя неэффективной личностью.

В О Ч И Р Н Я чувствую себя очень виноватой после того,

как переедаю. В О Ч И Р Н Мне внушает ужас прибавление в весе. В О Ч И Р Н Я путаюсь в эмоциях, которые переживаю. В О Ч И Р Н Я поступаю неадекватно. В О Ч И Р Н Я продолжаю объедаться, чувствуя, что

не могу остановиться. В О Ч И Р Н Я очень стараюсь не разочаровывать своих

родителей и учителей. В О Ч И Р Н Мне трудно рассказывать о своих чувствах

другим. В О Ч И Р Н Я порой не могу понять, голодна я или сыта. ВОЧИРН Яо самой себе невысокого мнения. В О Ч И Р Н Я думаю, что у меня слишком широкие бедра. ВОЧИРН Если я прибавляю фунт, то начинаю

тревожиться, что поправляюсь. ВОЧИРН Я думаю, что вызову у себя рвоту, для того

чтобы потерять вес. ВОЧИРН Я думаю, что мои ягодицы слишком массивны. ВОЧИРН Я ем или пью тайком от окружающих. ВОЧИРН Я хотела бы полностью контролировать

все мои физические побуждения.

— Какой максимальный вес вы имели?

— В прошлом году — девяносто восемь, а в этом — сто.

— А ваш минимальный вес?

— Четыре килограмма двести граммов.

НЕ ХЛЕБОМ ЕДИНЫМ

В последние годы появляются данные о генетической предрасположенности к заболеванию, оно чаще встречается у однояйцевых близнецов. Установлены два вещества, естественным образом Угнетающие аппетит: гормон лептин и белок глюкогоноидный пеп-

19.

291

тид-1. Предполагается, что рецепторы мозга, реагирующие на эти вещества, у больных булимией дефектны. У больных выявляется пониженная активность нейромедиаторов норадреналина и серо, тонина, у многих наблюдается депрессия. Депрессия и ожирение часто обнаруживаются и у членов семьи, 80% родителей таких больных имеют избыточный вес. При этом у детей, у которых один родитель страдает ожирением, в шесть раз чаще впоследствии развивается ожирение, а у детей, у которых ожирением страдают оба родителя — в 13 раз. Жадность в потреблении жирной пищи может быть вызвана увеличением числа жировых клеток, которое может быть обусловлено как генетически, так и за счет перекармливания в раннем детстве.

Перекармливание бывает связано с семейными традициями питания и чрезмерным, однобоким использованием пищи с целью доставить ребенку удовольствие и успокоение. Для воспитания типично, что родители предлагают ребенку еду вместо удовлетворения его актуальных потребностей и хорошо относятся к нему, лишь когда он хорошо ест. В результате ребенок растет, не осознавая своих эмоциональных потребностей и не зная, когда он голоден, а когда сыт. Не полагаясь на внутренние критерии, такой ребенок ориентируется на родителей, не чувствуя себя хозяином собственного тела, не контролируя собственное поведение, потребности и импульсы. Дети с избыточным весом в три раза менее подвижны, чем их сверстники, они не способны терпеть сильную физическую и эмоциональную боль. Для робкого ребенка физический объем тела представляет безопасность и силу, защиту от внешнего мира и связаной с ним ответственности.

При переедании чаще, чем при нервной анорексии, отмечаются семейные конфликты, нечуткое отношение родителей к ребенку, пренебрежительное отношение к его личности. В семье обычно доминирует мать, которая устанавливает с ребенком симбиотичес-кие отношения, задерживает его двигательное развитие и не поощряет готовность ребенка к социальным контактам, фиксирует его в пассивно-рецептивной позиции. В результате у будущего пациента развиваются черты внутренней задерганности, апатически-мрачного отчаяния, наблюдаются признаки бегства в одиночество, притязательно-агрессивное чувство вины.

Больных в преморбиде отличают повышенная тревожность, импульсивность, сниженная самооценка, экстравертированность, коммуникативные нарушения, тенденция к формированию различных зависимостей. Непреодолимое влечение к пище может спо-

292

_собствовать купированию невротических симптомов: тревоги, подавленности, напряженности. t В рамках аддиктивного поведения пищевое удовольствие превращается в альтернативу скучной и регламентированной жизни. Еда становится обильной и необычной, чтобы вызывать «острые ощущения». Кроме того, переедание и избыточный вес являются вызовом родительскому и общественному мнению о правильном питании и идеальной фигуре, когда девушка пытается таким образом преодолеть инфантильную зависимость.

Психодинамика. Влечение к пище может отражать уход от реальности (бегство в пиршество, оргию). Акт поглощения еды уменьшает ситуационную тревогу и подавленность за счет смещения внимания на тело, вес которого легче контролировать, чем ситуацию и свое эмоциональное состояние. Этот стереотип в дальнейшем включается как реакция на эмоциональную фрустрацию. Определенная пища может иметь различное символическое значение. Молоко вызывает чувство защищенности, мясо — силы, икра — престижа, кофе и спиртное — взрослости, сладости — награды.

Можно выделить следующие мотивации булимического поведения: страстное желание обладать, поглощать, фантазии о беременности и кастрационные желания (откусывание батона, колбасы) , ожирение как защита от мазохистски отвергаемой роли привлекательной женщины, массивность и солидность скрыто неуверенного мужчины (наравне с такими фаллическими символами, как галстук и борода). Вторичная выгода от ожирения состоит в расчете на то, что к лицам с избыточным вестом предъявляется меньше требований. Тучные люди обвиняют в неудачах свою внешность, лишая себя желания избежать их.

Непременным условием приступа обжорства с рвотой является изоляция, как при мастурбации, суррогатом которой можно считать булимическую оргию. Однако нарастающая изоляция и отказ от контактов приводят к заместительному удовлетворению на оральном уровне, таким образом возникает порочный круг. Неприемлемость сексуальных фантазий и агрессивных побуждений проявляется символически, на языке тела и пищевого поведения. Рвота заменяет выкидыш, отказ от беременности. Ожирение служит «поясом целомудрия», демонстрируя отказ от сексуальной привлекательности и женской половой роли.

Избыточный вес защищает женщину от эксгибиционистских тенденций и мужского внимания, против которого она боится не

293

устоять. Женщина может также использовать избыточный вес в качестве протеста против общества, в котором доминируют му^_ чины, желающие видеть в женщинах стройных и пассивных сексуальных роботов. Тучные мужья избегают домашней работы и секса, прячась в свою неприступную крепость — пропитанную жиром вялую мускулатуру.

Сам процесс еды призван заменить акт сосания груди, который уже стал неосуществимым. Поэтому борьба за психологическую независимость своей личности от матери выражается в двойственном отношении к еде.

1) В основе экзистенциальной мотивации лежит чувство внутренней пустоты и скуки. Пища заполняет рот и живот, вызывая эйфорию, которая не может заменить наполненной внутренней жизни.

2) Увеличение количества пищи вызывает ощущения излишка, тяжести, неспособности переварить ее, чувство утраты самоконтроля, разочарования в данном способе компенсации. Каждая булимическая атака усиливает чувство неполноценности и потребность в самонаказании. Таким извращенным карающим наслаждением становится следующий приступ.

Для больной булимией важно не только съесть продукт, но и испортить его, а затем выбросить как обесцененный и побежденный. За маской любви к еде (груди, матери) в хищном рте и ненасытном желудке прячется жадность, зависть и ревность. «Промыть желудок» и «очистить кишечник» после еды — это все равно, что «умыть руки» для «очистки совести». Вспомните леди Макбет, навязчиво пытающейся отмыть руки от крови своей жертвы. При этом используется такая защита, как отмена.

На языке тела голод угрожает потерей контроля. Агрессивное поедание пищи демонстрирует всепоглощающий контроль, однако из-за невозможности остановиться обнаруживается зависимость. Последней попыткой восстановить контроль над проглоченной пищей становится рвота или испражнение. Каждая оргия завершается переживанием вины и стыда, в результате снижается самооценка, которую пациент пытается повысить за счет достижений в дрУ" гих сферах. Не в силах вынести расщепления на внешнюю благополучную и скрываемую плохую самооценку, психика прибегает к спасительной анозогнозии, которую можно расценить как аддиктив-ную защиту отрицанием. Наконец, переедание может символизировать замедленное прогрессирующее самоубийство.

294

Терапия. Больным назначают препарат прозак (отечественный аналог профлузак), который не только нормализует эмоциональное состояние и пищевое поведение, но и способствует снижению массы тела и уменьшению психовегетативных и болевых расстройств. Дечение булимии проводится, как правило, амбулаторно, госпитализация может потребоваться лишь при наличии выраженных рас -стройств личности, суицидальных тенденций, злоупотреблении алкоголем и т. п. Показана индивидуальная и групповая когнитивно-поведенческая терапия. Она должна быть направлена на нормализацию пищевых привычек, отношения к еде и представления об идеальной комплекции, а также на улучшение эмоционально-волевого самоконтроля. Важное значение придается при этом элементам раскрывающей терапии, фокусированной на теме питания. Рассматривается связь особенностей пищевого поведения пациентки с ее текущими конфликтами и ситуационно обусловленными колебаниями настроения. В ходе терапии анализируются механизмы неизбежных рецидивов. Необходимо отреагирование нарциссических ' обид и заполнение экзистенциального вакуума. I С. А. Кулаков (2003) приводит схему первой беседы с пациентом, страдающим гиперфагией.

1. Присоединение. Используются техники индивидуального и семейного консультирования.

2. Определение проблемного поведения. «Я бы хотел, чтобы вы подробнее об этом рассказали. Как вы понимаете эту проблему?»

3. Оценка степени тяжести проблемы. «Насколько эта проблема затрудняет вашу жизнь? Как оценивают ее ваши близкие ? »

4. Выяснение течения заболевания. Получение биографических, анамнестических и диагностических данных.

5. Наличие других эмоциональных и поведенческих расстройств. Выявляются сопутствующие диагнозы.

6. Наличие сопутствующих аддикций: трудоголизма, вещизма, азартных или компьютерных игр, промискуитета, клептомании, никотинизма, алкоголизма, наркомании.

7. Сравнение субъективных выгод и жертв в связи с перееданием. Взвешивание доводов «за» и «против».

8. Оценка терапевтической установки: обращение за помощью произошло под влиянием родителей, ситуации или собственного запроса.

295

9. Наличие компульсивности. Компульсивное влечение существует постоянно, подчиняет поведение пациента, реализуется вопреки борьбе мотивов.

10. Утрата контроля за временем и тратой денег.

11. Поощрение воздержания от еды. Кто и какими способами поддерживает ограничения в еде.

12. Поиск альтернативных способов достижения комфорта. Выявление состояний и ситуаций, которые избегались с помощью еды. Создание запроса наиболее комфортных состояний и ситуаций. Разработка плана конкретных действий без переедания.

13. Обсуждение стрессоров и способов совладения с ними. Выявление стрессоров, степени устойчивости к ним и способов совладения с ними.

14. Определение дисфункциональных установок пациента в отношении еды.

15. Рассмотрение последствий переедания.

16. Поощрение принятия личной ответственности пациента за выздоровление.

17. Обсуждение дисфункциональных взаимоотношений с родителями, друзьями и подругами.

18. Обсуждение семейных проблем: контроля над едой, алкоголизма и т. д.

19. Выявление фиксации на различных этапах индивидуального развития.

20. Локализация центральной темы межличностного конфликта.

21. Исследование аффективной сферы.

22. Определение эмоций, провоцирующих переедание: обиды, злости, отчаяния, боли и т. д.

23. Оценка сопротивления лечению. Выявление социальных, личностных и биологических негативных реакций во время направления на лечение.

24. Определение готовности пациента сотрудничать в терапевтической работе. Поиск наиболее важных проблем, которые могли бы послужить ключом к терапии.

25. Постановка гипотез и формулирование терапевтического запроса.

26. Заключение терапевтического контракта.

Сверхценное желание снизить вес при отсутствии контроля над своим пищевым поведением заставляют пациентов сравнительно легко соглашаться на лечение. Однако целью терапии должно быть

296

не быстрое похудение, а перестройка пищевого поведения с постепенным сбрасыванием веса. При выраженном нарушении обмена веществ и суицидальных тенденциях больных госпитализируют, назначают прозак, амитриптилин и финлепсин.

Проводят индивидуальную и групповую когнитивно-поведенческую терапию, направленную на улучшение эмоционально-волевого самоконтроля, нормализацию пищевых привычек, отношения к еде. Больных просят вести дневник, в котором они ежедневно описывают свое пищевое поведение, фиксируют ощущения голода и сытости, чтобы контролировать чувства, «включающие» приступы обжорства. Анализ этих записей помогает установить, какое настроение, какая ситуация вызывает потребность в еде. Выявляют стимулы и ситуации, которые провоцируют переедание (например, просмотр телепередач).

Больным рекомендуют ограничить в доме количество высококалорийных продуктов и доступ к ним, для «перекусов» иметь под рукой сырую морковь и сельдерей; есть только на кухне в отведенное время, используя лишь определенную изысканную посуду и столовые приборы. Советуют избегать во время еды разговоров, чтения газет или просмотра телепередачи, полностью сосредоточиться на процессе еды и получении удовольствия от пищи. Пациентов просят считать во время еды каждый глоток и кусок. После каждого третьего куска нужно откладывать столовый прибор, пока этот кусок не будет пережеван и проглочен; эти паузы постепенно растягиваются. Устанавливается такса поощрений за определенные успехи, накопленные очки суммируются и превращаются с помощью членов семьи в какие-то льготы: для детей — поход в кино, для женщин — освобождение от домашней работы и т. п.

Для предупреждения тревожных реакций на определенные ситуации больным демонстрируют эти ситуации и затем удерживают от обычных компульсивных действий, убеждая в безопасности ситуаций и отсутствии необходимости в прежних реакциях на них. Чтобы подкрепить воздержание от тайных приступов переедания и рвоты, используется аверсивный прием: пациентке предлагают самой принести большое количество пищи и продемонстрировать приступ переедания в присутствии персонала, который остается с ней до тех пор, пока не исчезнет побуждение вызвать рвоту. В это время пациентке помогают понять, что пища может быть безвредной и даже нужной, от нее не надо избавляться.

П. Кейсмент (1995) описывает анализ пациентки, страдающей гиперфагией, делая акцент на исследовании границ ее «Я». Автор

297

интерпретирует переедание пациентки как ее бессознательную попытку изолироваться от властной и манипулирующей матери, которая пугала дочь, что она не сможет выйти замуж, если располнеет. Не в состоянии выразить свой протест открыто, больная поглощала большое количество неудобоваримой пищи, словно «забрасывала всю эту гадость на мать» (интроецированную). При этом она испытывала страх, что мать от нее откажется.

При лечении больных важное значение придается раскрывающей терапии, фокусированной на теме питания и представлениях об идеальной комплекции. Рассматривается связь особенностей пищевого поведения пациентки с ее текущими конфликтами и ситуационно обусловленными колебаниями настроения. Необходимо учитывать, что в период лечения у больных усиливается чувство утраты («диетическая депрессия»), они пытаются уйти от обсуждения своего пищевого поведения, переключая внимание на медицинские проблемы. В ходе терапии анализируются механизмы неизбежных рецидивов. Терапия может считаться завершенной лишь после отреагирования нарциссических обид и заполнения экзистенциального вакуума. Эффективным является участие в группах взаимопомощи «Анонимныеобжоры».

Дитти Доктер (2002) составляет психодраматические группы из 4 — 6 человек, включая в них больных анорексией и булимией и вводя в качестве образца ассистента или пациента с желаемым весом. Групповая работа сочетается с индивидуальной, чтобы избежать обычного для этих больных отсева. Драматерапия с взрослыми стационарными пациентами проводится 6 — 12 месячев с частотой встреч один раз в неделю и фокусирована на межличностных проблемах пациентов. Параллельно с ними занимается муль-тидисциплинарная бригада, в том числе команда, работающая с нарушениями пищевого контроля. Вначале используются преимущественно проективные техники: скульптура, поэзия, составление рассказов. Затем проигрываются отдельные сцены из жизни — от нейтральных до высокозначимых.

Приведу пример из_собственной практики.

Молодая учительница пения, говорливая полная брюнетка маленького роста, разведенная, имеющая дочь-дошкольницу, была склонна к пищевым, алкогольным и сексуальным эксцессам, строила свои личные отношения на меркантильном интересе. Она оставила дочь своей матери, с которой была в натянутых отношениях, и уехала в Японию. Пела в ночном клубе (по условиям договора ей запрещалось всту-

298

пать в интимные связи с посетителями, позволялось только угощаться за их счет, но отказываться от спиртного). Женщина копила деньги на машину, экономила на всем. Стала переедать на работе, красть продукты, косметику и бижутерию в магазинах. Однажды ее поймали и предупредили, что могут выдворить из страны. Она вернулась на родину с «Тойотой» и планами поступить в Японии на курсы менеджеров, переехать туда с дочерью жить. Однако опасалась, что не сможет контролировать свое поведение, и обратилась для проведения краткосрочной психотерапии.

Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 103; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 18 19 20 21 222324 25 26 27 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!