СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ГЛАЗАМИ ПСИХОЛОГА

⇐ ПредыдущаяСтр 27 из 35Следующая ⇒

В психогенезе сексуальных дисфункций могут присутствовать следующие моменты: предшествующий страх; чрезмерная сексуальная ориентация на половой акт; чувства, возникающие при повторных фрустрациях; отрицательная установка в отношении сексуальности, обусловленная опытом, конфликтами или рациональными факторами. В свою очередь, сексуальные дисфункции приводят к развитию вторичных невротических реакций: страху фрустрации, навязчивому самонаблюдению и повышенной восприимчивости к ответным реакциям сексуального партнера. Подобные реакции ограничивают и без того нарушенные сексуальные функции. В результате образуется порочный круг, ведущий к сексуальному избеганию и тормозящий либидо. У 2/3 пациентов с сексуальным избеганием наблюдаются невротические расстройства: неврозы тревоги и страха с сексофобиеи, интимофобией, синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи. Последний характеризуется следующей динамикой (Кочарян Г. С, Кочарян А. С, 1986).

1. Сексуальная неудача приводит к развитию стратегии «приковывания», сущность которой состоит в стремлении к гиперконтролю интимного сближения. Указанная стратегия оказывается ситуационно неадекватной, ригидной и приводит к дезавтоматизации сексуальной функции.

326

2. Замечая это, пациент стремится уклониться от мыслей о возможной неудаче («уклоняющееся мышление») и изменить свое отношение к ней, используя механизмы когнитивного самоконтроля («переопределение ситуации»). Если указанные защиты оказываются неэффективными, происходит «кристаллизация синдрома» — его окончательное формирование и стабилизация.

3. Дальнейшая динамика процесса связана с борьбой амбивалентных (разнонаправленных) стратегий, что приводит к «напряжению синдрома». Складывается парадоксальная ситуация: чем больше вовлекаются механизмы совладения, тем сильнее действуют механизмы защиты (борьба высоконапряженных альтернативных тенденций типа «хочется и колется»). Навязчивые опасения характеризуются вовлеченностью одновременно идеаторной и эмоциональной сферы. Если опасение трансформируется в убежденность в своей сексуальной неполноценности, значительно возрастает тревога, формируется коитофобия, исключающая сексуальные контакты.

4. Возникает субъективная альтернатива сексуальной жизни, которая достигается за счет следующих психологических защит. Передача инициативы партнеру с отказом от ответственности за неудачу. Манипуляция с целью повлиять на сексуальное поведение партнера. Несексуальная разрядка: ссора перед возможным половым актом. Компенсация с заменой сексуальных отношений платоническими. Символическое удовлетворение — хвастовство мнимыми сексуальными победами. Рационализация — обоснование причин отказа от половой жизни. Девальвация, обесценивание секса (аскетизм) . Отвлечение внимания с максимальной загруженностью времени и сил. Смещение на другие потребности — переедание, алкоголизм. Сублимация — трудоголизм, общественная деятельность, хобби, спорт.

Психологическая адаптация к сексуальным дисфункциям может обеспечиваться за счет компенсации, псевдокомпенсации и гиперкомпенсации (Кришталь, Григорян, 2002). При компенсации сохранность сексуальных функций на достаточном уровне поддерживается путем включения дополнительных психических функций. Например, при недостаточности оргазма привлекается образ Другого партнера, с которым достигается полноценный оргазм. При этом действуют механизмы фантазии, идеальной идентификации

327

с воображаемым партнером, перцептуальной защиты от реального партнера, подавление аверсионных тенденций, диссоциация личностных и физиологических особенностей партнера, частичная деперсонализация партнера как отказ ему в полной эротической привлекательности, эгоцентризм как ориентация на достижение только индивидуального наслаждения и система рационализации собственного поведения.

Псевдокомпенсация помогает лишь сохранить отдельные компоненты сексуальной функции или имитировать ее. Так, мужчины с недостаточной потенцией могут активно флиртовать и хвастать мнимыми сексуальными связями. Используется и механизм образования контрастных реакций по типу уверенного мужчины, властного в обращении с женщинами и одновременная их дискредитация как аморальных существ, а также демонстрация женоненавистничества и социально отклоняющегося поведения, что позволяет под благовидным предлогом выйти из игры.

Гиперкомпенсация заключается в форсировании естественного ритма половой жизни. При этом применяются защитная идентификация с существующими на уровне обыденного сознания сексуальными образцами: владение различными техниками секса, идеализация своих сексуальных качеств, отрицание реакции партнера, трансформация собственных эмоциональных реакций — например, страха в агрессию.

В случае, когда личность смиряется с наличием сексуальной дисфункции, наступает привыкание — последний этап психической адаптации, который обеспечивает минимальную сохранность сексуальной функции или состояние личностного равновесия. Наступает обесценивание, а иногда и активная дискредитация половой жизни с подчеркиванием своих достижений в других областях. Наблюдается также идеализация партнера с одновременной его (ее) позитивной десексуализацией, принятие роли человека, нуждающегося в опеке — слабого, неудачника, больного.

Психологическая защита у больных с сексуальными дисфункциями может проявляться в активно-оборонительной и пассивно-оборонительной форме. Активно-оборонительная защита выражается, например, при импотенции в обвинениях супруги в неправильном сексуальном поведении, упреках по поводу утраты ею сексуальной привлекательности, идеализации прежних половых партнерш. Существуют фантазии мести, вербальная и поведенческая агрессия, которая может переходить в аутоагрессию. Наблюдается также активный поиск «истинных» причин дисфункции с

328

помощью популярной литературы, эта информация используется для обоснования своей позиции.

Пассивно-оборонительная защита характеризуется избеганием половых отношений под предлогом потребности в отдыхе. Чувство подавленности из-за фрустрированной половой потребности при этом расценивается как усталость. Отрицается физиологическая и эмоциональная важность секса, игнорируется недовольство супруга, а его признание (а также самоуважение) достигается деловым или материальным вкладом в отношения, разделением увлечений, дружеской поддержкой. Как правило, подобная форма защиты вызывает нарастающую сексуальную аверсию у партнера.

X. Беккер и В. Сенф (Н. Becker, W. Senf 1988) выделяют следующие психодинамические механизмы при мужских функциональных сексуальных расстройствах:

• импотенция: страх кастрации; страх возмездия; эдипальная фиксация; постоянная конкуренция с мнимыми соперниками; страх перед агрессивными компонентами собственной сексуальности;

• ранняя эякуляция: эдипально идеализирующее отношение к женщине (не навредить, но также ничего не дать); уретральная фиксация; ничего не отдавать от себя;

• поздняя эякуляция: чувство вины делает наслаждение невозможным; нежелание отдавать из страха кастрации; страха потери «Я» и смерти в оргастической регрессии.

Женские психосексуальные расстройства отличаются следующей психодинамикой:

• эдипальная фиксация: соблазняющий отец затрудняет нахождение замены себе; агрессивный отец ведет к регрессии на оральный уровень;

• проблемы женской идентичности: зависть к мужскому пенису ведет к проекции фаллического всемогущества на партнера, не соответствующего идеалу;

• слабость «Я»: страх потери «Я» и контроля в оргастической регрессии ведет к страху и стыду;

• женский садомазохизм.

Тормозить сексуальное влечение может как пренебрежительное отношение к партнеру, так и слишком уважительное. Снижение сексуального влечения может возникнуть в процессе борьбы партнеров за доминирование в отношениях, переноса на партнера

неотреагированного в детстве гнева на родителя противоположного пола. Этиологическое значение имеют также нерешенные проблемы эмоциональной близости и ответственности, неадекватные психосексуальные реакции на критику или расставание с партнером. Отвращение к сексу обычно связано с антипатией к партнеру или специфическими сексуальными травмами. В некоторых случаях отвращение к гетеросексуальным контактам может быть вызвано гомосексуальными тенденциями.

В происхождении импотенции важное значение имеют тревожность, чувство собственной неполноценности, боязнь отказа и невозможности удовлетворить партнершу, ипохондрические тенденции, склонность к самоанализу, престижность и требовательность к своим возможностям и достижениям, чрезмерное желание удовлетворить женщину; возможно также тормозящее влияние девиантных сексуальных влечений. Каждое последующее фиаско может закреплять механизм тревожного ожидания неудачи: забота об успехе — тревожное самонаблюдение — ожидание неудачи.

Необходимо учитывать также отсутствие нормальных условий для интимной близости, страх заражения венерическими заболеваниями и СПИДом, возникновения беременности, критику и насмешки со стороны более опытной или агрессивной партнерши. У зрелых женатых мужчин эрекцию снижают стереотипность и монотонность супружеских половых сношений, охлаждение из-за ряда конфликтов и семейных невзгод, недостаточная забота супруги о своей сексуальной привлекательности и т. д.

Недостаточность эрекции у мужчины может компенсироваться не только путем адекватной техники полового акта, но и за счет личностной идентификации с супругой, интроекции ее внутреннего мира, смещения ценности сексуальных отношений с физиологического на интимно-личный план. Могут активизироваться и такие психологические защиты, как позитивный перенос, идеализация отношений, вызывание симпатии к себе и использование эвфемизмов, смягчающих остроту проблемы.

Мелани Кляйн (1997) подчеркивает значение зависти мальчика к материнской груди. Защитой от зависти служит идеализация хорошей груди. Грубые нарушения оральной удовлетворенности мешают младенцу достичь нормального расщепления между хорошим и плохим объектом. В результате возникает чрезмерная зависть, приводящая к расщеплению между всемогуще идеализированными и очень плохими первичными объектами. Ребенок

330

испытывает ненависть и тревогу, в ходе его сексуального разви-I тия они переносятся на влагалище. Зависть толкает к соперниче-I ству с матерью, защитой от этого опасного импульса служит обесценивание женщины или себя. Другой защитой против зависти является жадность, с которой ребенок высасывает из груди, присваивает себе все хорошее. Чтобы избежать враждебных чувств к матери, ребенок защищается также путем бегства к другим людям, которых идеализирует. Все это может иметь такие последствия, как нарушение генитальной потенции, компульсивная потребность в генитальном удовлетворении, промискуитет и гомо-ь сексуальность.

При импотенции наблюдаются такие формы неправильного поведения партнерши, как тенденция унизить партнера, привычка сопротивляться ему, обижаться, критиковать и обвинять, опасение, что муж перестанет быть зависимым после выздоровления, отсутствие мотивации сохранить супружеские отношения. Определенную роль в поведении партнерши играют также беспокойство, пессимизм и негативное отношение к чувственным удовольствиям, в том числе и к сексуальным. С этим бывает связана чрезмерная стеснительность, невозможность сосредоточиться на приятных ощущениях во время близости, отказ от стимуляции клитора, пассивное поведение во время полового акта с ожиданием, что муж все должен сделать сам.

К преждевременной эякуляции может приводить тревожное напряжение во время коитуса в связи с внешними факторами, меж-I и внутриличностными конфликтами (в том числе страхом перед влагалищем, своей сексуальной активностью); сложившийся стереотип быстрого проведения полового акта (в том числе связан-i ный с представлениями об агрессивной мужской сексуальной роли или с предыдущим опытом). Преждевременная эякуляция может быть связана также с актуализацией прегенитальных механизмов энуреза у больных, страдавших им в детстве.

В. Тауск, К. Абрахам (цит. по: Фенихель, 2004) указывают, что в происхождении преждевременной эякуляции могут участвовать следующие взаимодополняющие детерминанты:

1. Преобладание женской ориентации, при этом пик возбуждения ощущается в «женской зоне» — простатической части уретры, у основания пениса и в промежности, а не в головке и теле пениса. Эта особенность может быть и конституциональной, и/или обусловленной психогенным торможением фаллической активности.

331

2. Выраженные садистские наклонности, скрывающиеся за внешней пассивностью и нацеленные на пачкание и нанесение ущерба материнской фигуре. Этот садизм имеет пре-генитальную (уретральную и анальную) природу.

3. Усиление уретрального эротизма, заставляющее человека бессознательно относиться к семени так же, как в детстве он относился к моче.

4. Чувство вины за мастурбацию, соответствующее ее преге-нитальным и садистским целям. Своим симптомом пациент пытается затормозить неприемлемые цели, которые все-таки находят искаженное выражение.

Психогенными причинами задержки эякуляции могут быть различные нарушения взаимоотношений с партнершей, нежелание ее беременности, неосознанная враждебность к женщине, инцес-туозные желания, сопровождающиеся чувством вины, табуирован-ное отношение к человеческим выделениям и т. д. Если преждевременная эякуляция рассматривается как срыв контроля, то задержанная эякуляция связывается с гиперконтролем.

Отто Фенихель (2004) рассматривает задержку эякуляции как истинный конверсионный симптом, который может выражать бессознательный страх перед смертью или кастрацией, якобы сопровождающими эякуляцию, а также репрезентировать анальные (задерживающие) или оральные (отказ от отдачи) устремления садистского и мазохистского происхождения. Например, пациент может идентифицироваться с фрустрирующей матерью, мстительно используя пенис как символ отлучения от груди.

В торможении оргазма у женщин часто участвуют такие психологические факторы, как страх перед пенетрацией (лат. penetrare — проникать), половым актом, беременностью, страх и враждебность по отношению к мужчинам. Имеет значение также чувство вины и стыда за сексуальные импульсы или агрессивное, эгоистичное, неэстетичное поведение, которое является неприемлемым для женщины и вызывает страх быть отвергнутой мужчиной. Некоторым женщинам легче обойтись без оргазма и имитировать его, чем признать клиторальный источник его возбуждения (что зачастую связано со страхом наказания за мастурбацию).

Как указывает О. Фенихель (2004), для женщин с мужской идентификацией, завистью к пенису и повышенным уретральным эротизмом оргазм ассоциируется с опасностью потерять самоконтроль над сфинктерами, то есть упустить мочу. Определенную роль играет также тревога, связанная с переходом к эротике вагиналь-

332

ной зоны, и компенсаторная повышенная возбудимость клитора, что делает фаллических женщин фригидными лишь вагинально.

Психогенная диспарейния возникает из-за борьбы двух противоположных тенденций: желания избежать половой близости и потребности сохранить семью. А. И. Федорова и М. В. Екимов (2001) описывают различные варианты поведения мужчины, которое может в той или иной степени обусловливать происхождение и поддержание вагинизма и психогенной диспарейнии.

1. Мужчина с подчеркнуто маскулинной моделью поведения, игнорирующий особенности женской сексуальности, формально проводящий предварительные ласки и ограничивающий интимную близость проникновением во влагалище и активными фрикциями.

2. Мужчина с невротическими чертами личности, задержкой на платонической или романтической стадии развития либидо, опасающийся причинить женщине боль, проявить грубость. Он испытывают чувство вины за сексуальный опыт, страх кастрации, «зубастого влагалища», ущемления им полового члена, «высасывания соков». Вступает в брак с такой же незрелой женщиной, и их обоих устраивает запрет на полноценный половой акт, который они заменяют петтингом и орально-генитальными ласками.

3. Мужчина, имеющий сексуальные дисфункции, в основе которых лежит страх проникновения (преждевременная эякуляция, чаще в преддверии влагалища, слабость эрекции). Эти дисфункции маскируются сексуальными расстройствами супруги и вскрываются в ходе терапии, когда открываются возможности интроек-ции и активных фрикционных движений.

4. Мужчина со скрытыми ненормативными сексуальными предпочтениями (чаще гомосексуальными), демонстрирующий негативное отношение к привлекательности жены и женской сексуальной активности, перед которой он испытывает глубинный страх, усиленный представлением о собственной половой неадекватности. Такой мужчина может сводить интимную близость к быстрому механическому половому акту, к которому женщина не успевает подготовиться и чувствует себя использованной. Или, наоборот, он стремится «довести» женщину до оргазма, чтобы доказать свою полноценность. При этом муж нередко подменяет истинный интерес к особенностям жены навязыванием ей своих представлений об эрогенных зонах, способах сексуальной стимуляции и сексуальных сценариях. Однако женщине бывает трудно испытать оргазм из-за собственной незрелости, неадекватности сексуаль-

ных стимулов, отсутствия психического комфорта, беспокойства в связи с желанием угодить супругу и подтвердить его сексуальную компетентность. Особенно ярко это проявляется, когда муж пытается грубо и прямолинейно навязать жене свои ненормативные предпочтения.

Достаточно часто сексуальная дисфункция, особенно на первых этапах ее развития, наблюдается лишь в супружеской паре, нормализуясь во внебрачных отношениях. Таким образом, сам парный характер сексуальной функции, ее включенность в интимно-личные отношения вызывает необходимость применять системный подход, чтобы понять происхождение данных расстройств и излечить их.

Спазм мышц промежности при вагинизме К. Абрахам интерпретирует как стремление воспрепятствовать сексуальности, кастрировать мужчину и завладеть его пенисом. К. Меннингер усматривает в этом спазме анальный компонент зависти к пенису, выражающийся в идее выжать и (или) задержать «анальный пенис» (фаллос как аналог калового столба).

РАССКАЗЫВАЙТЕ, НЕ СТЕСНЯЙТЕСЬ!

Обследование больных с сексуальными дисфункциями имеет свою специфику. Оно включает описание сексуального статуса, психосексуальный анамнез, анамнез жизни с акцентом на семейный анамнез, медицинский и в том числе психиатрический анамнез.

В процессе интервью (желательно вместе с половым партнером) составляется детальная и полная картина сексуального опыта пары, отражающая текущее состояние и предшествующую динамику. Вначале уточняются особенности сексуальной дисфункции и выясняются обстоятельства первого неудачного полового акта. Выясняют настроение перед половым актом, выраженность либидо, характер спонтанных и адекватных эрекций (у женщин — наличие любрикации), продолжительность прелюдии и фрикций, характер эякуляции и оргазма, самочувствие и настроение до и после полового акта. Следует обратить внимание на динамику расстройства и реакцию на него каждого партнера, получить сведения о предыдущих обращениях за помощью.

При описании сексуального статуса перспективным представляется использование различных специальных опросников, оценивающих состояние сексуальной функции в каждой ее фазе. Это

334

дает возможность детально описать сексуальные нарушения, индивидуализировать тактику лечения и определить его эффективность. Примером может служить опросник Г. Айзенка (Eysenck, 1976) который имеет шкалу сексуального желания и возбуждения, шкалу сексуальной удовлетворенности, а также позволяет исследовать 10 типов отношения к сексуальной деятельности: сексуальная дозволенность, сексуальный невротический конфликт, безличный секс, физиологический секс, порнография (сексуальное любопытство) , отвращение к сексу, доминирование, агрессивный секс, сексуальная застенчивость, сексуальная стыдливость.

Психосексуальный анамнез является проблемно-ориентированным, то есть учитывает специфику конкретного случая. Диагностика проводится с помощью опросника Фридмана. Выясняют отношение пациента (пациентки) к сексуальности, собственной половой роли, к противоположному полу вообще и к конкретному сексуальному партнеру в частности; определяют отношение к отцу, матери и другим членам семьи; узнают о первой сексуальной информации, первых эротических связях, пережитых сексуальных травмах. Уточняют, чего человек ожидает в сексе от партнера, какое его поведение является приятным, а какое отталкивает.

Психосексуальный анамнез включает следующие темы:

1) возраст пробуждения либидо;

2) возраст и обстоятельства первой эякуляции и оргазма;

3) время появления и периодичность поллюций (у женщин — менструаций);

4) возраст, тип, частота мастурбации, петтинга и фрустраций, личностные реакции;

5) факторы, способствующие формированию представления о сексуальной норме;

6) возраст и субъективная оценка первого полового акта;

7) динамика половой жизни до брака и в браке;

8) возраст перехода на условно-физиологический ритм;

9) возраст и максимальный уровень эксцессов;

10) периоды сексуальной абстиненции в браке и их переносимость;

11) влияние на половую функцию физических и психических нагрузок, психоактивных веществ, медикаментов и перенесенных болезней;

12) влияние на половую функцию беременности, родов и абортов;

13) практикуемый способ предохранения от беременности и отношение к нему каждого партнера.

335

Хелен Сингер Каплан (1994) предлагает каждому из партнеров следующие вопросы:

• Что вас возбуждает?

• Что приводит к угасанию секса?

• Каковы ваши фантазии, неосознанные надежды и опасения ?

• Нормальным ли было ваше сексуальное развитие ?

• Когда вы в первый раз испытали сексуальное переживание ?

• Испытывали ли вы запрет на сексуальные переживания в детстве?

• Было ли это связано с неприятными обстоятельствами ?

• В каком возрасте начали мастурбировать?

• Каковы были вначале эротические фантазии ?

• Что вы ощущали при этом ?

• Был ли какой-либо сексуальный опыт в детстве, который не удалось скрыть?

• Как семья отнеслась к мастурбации ?

• Как относились к сексу ?

• Как помнится первый половой контакт?

• Было ли ощущение приятного возбуждения? Или чувство вины? Как вел(а) себя партнер(ша) ? Как вы расстались?

• Какие эротические ощущения, ситуации возбуждали вас в прошлом?

• Как и при каких обстоятельствах вам удавалось достичь удовлетворения?

• При каких обстоятельствах удалось проявить себя должным образом?

• Как вы переживаете оргазм?

• Что испытывает партнерша при клиторальном возбуждении ?

• Какие вагинальные ощущения испытывает при сношении?

• Как относится к оральному сексу: вообще, при активности партнера, собственной активности? Как относится к ощущению спермы во рту?

• Как ощущаете запахи тела партнера ?

• Что больше всего возбуждает?

• Какие страхи у вас самые привычные ?

• Что она чувствует по отношению к своему телу, груди, гениталиям, ягодицам?

• Как, по ее мнению, он воспринимает ее тело ?

• Не считает ли она, что ей требуется слишком много времени, чтобы достичь оргазма ?

336

• Может ли он продолжать достаточно долго ?

• Возникает ли у него эрекция от прикосновения к ее телу ?

• Требуется ли физическая стимуляция его пениса?

■ Что она чувствует, когда у него отсутствует эрекция ?

• Что он чувствует, когда у нее нет оргазма?

В семейный анамнез входит уточнение следующих вопросов. Выявляют возраст и мотивы вступления в брак, количество и возраст детей. При наличии разводов выясняют их причины и характер отношений с разведенным супругом и детьми. По возможности получают информацию о наличии внебрачной связи, ее мотивах и влиянии на супружеские отношения.

Медицинский анамнез призван исключить вероятность того, что сексуальная дисфункция обусловлена соматическим заболеванием и фармакологическими воздействиями. Учитывается роль ней-роэндокринных расстройств, урологических и гинекологических заболеваний, употребление алкоголя и наркотических средств, психотропных и гипотензивных препаратов, половых гормонов.

Психиатрическое обследование решает следующие задачи:

1) обнаружение и выяснение природы психопатологии у каждого из партнеров;

2) определение характера и типа взаимоотношений партнеров;

3) предварительная оценка роли сексуальной дисфункции в динамике интимных отношений.

Вначале выявляют наличие патологической наследственности и патологизирующих влияний раннего детства, личностные особенности родителей и характер их взаимоотношений, количество детей, каким по счету родился пациент. Как отнеслись родители к его полу, как складывались отношения с братьями и сестрами, со сверстниками обоего пола. Какое получил образование, как складывалась трудовая деятельность, каковы материально-бытовые условия в настоящее время, каковы планы на ближайшее будущее.

Сексуальные дисфункции часто обусловлены невротическими и психопатическими механизмами. В этих случаях сексуальные симптомы не только отражают актуальный межличностный конфликт, но и служат психологической защитой, входящей в структуру внутриличностного конфликта. Поэтому большое значение имеет анализ психосексуального развития пациента с учетом его отношений к отцу и матери, первых сексуальных переживаний, подавленных желаний, страхов и нерешенных интрапсихических конфликтов.

22—5184

337

ЛЮБИТЬ ТАКЛЮБИТЬ!

Фармакотерапия ареактивности включает седатики (валериана, пустырник), малые дозы транквилизаторов (триоксазина, ру. дотеля, грандаксина), тонизирующие препараты (стрихнин, секу-ринин). В продаже имеются афродизиаки (от имени греческой богини любви Афродиты): капсулы «Афродизиакум», «Райский бальзам», «Капли любви», а также «Крем для женщин», повышающий чувствительность женских половых органов и « Эмульсия для бюста», усиливающая эрогенную чувствительность сосков.

Фармакотерапия фригидности заключается в инъекциях про-зерина, стрихнина, секуринина, витаминов Е, А и группы В, алоэ. Назначают также стимуляторы «Афродизиакум», «Эректа оргаз-мус для женщин», крем «Мадам». В продаже имеются вибраторы «Космос оргазмов», «Воронкастрасти», «Экстаз влагалища», атак-же насадка на половой член «Раздражитель клитора».

Фармакотерапия вагинизма проводится для купирования страха и напряжения (реланиум, элениум, мепробамат, феназепам), смягчения депрессии (протиаден), повышения сексуального желания и реактивности (эревит, иохимбин, тестостерон).

Фармакотерапия при отсутствии эрекции включает андроге-ны (тестостерон, метилтестостерон, тестэнат, тестобромлецит), анаболики (метандростенолон, метиландросендиол, ретаболил, фено-болин), антидепрессант тразодон, транквилизаторы (триоксазин, мепробамат, рудотель), а также иохимбин, порошок «Тонус» (фирменное название "Libido") в комбинации со стрихнином или кофеином и бромистым натрием. За 10 минут до полового акта в уретру вводят препарат «Муза». Применяют также интракавернозные (в тело полового члена) инъекции вазодилататоров: папаверина, трен-тала, фентоламина, а также препаратов, содержащих альпроста-дил-эдекс и каверджект. Используются также вакуум-эректоры, фалопротекторы и фалоимитаторы, реваскуляризация и протезирование полового члена. В свободной продаже имеются мази и кремы, повышающие эрекцию: «Эйкупра», «Крем любви», «Казано-ва», «Крем для мужчин».

Принципиально новым препаратом для лечения недостаточной эрекции является «Виагра» (силденалфил). Этот препарат повышает усвоение окиси азота — главного нейротрансмиссера, участвующего в эрекции полового члена. В отличие от других биологических методов лечения эрекция обеспечивается лишь при наличии сексуального желания. Виагру принимают как минимум за час до сексуального контакта.

338

Медикаментозное лечение преждевременной эякуляции направлено обычно на снижение общей возбудимости. С этой целью назначают транквилизаторы (мепробамат, элениум), седатики (бром-камфару, белласпон, валериану, индийский растительный препарат спеман-форте). Хороший эффект оказывают некоторые антидепрессанты (анафранил, прозак, золофт, феварин, паксил). Непосредственно перед половым актом назначают сонапакс или ми-нитиксен, местно (на область уздечки) — цинхокаиновую мазь. Следует заметить, однако, что использование анестезирующих мазей при лечении преждевременной эякуляции показало себя малоэффективным. При некоторых вариантах преждевременной эякуляции (синдром парацентральных долек головного мозга) применяют хлорэтиловые блокады ромбовидной зоны в пояснично-крестцовой области. В свободной продаже имеются мази «Тормоз», «Стоп-стоп», «Ретардис». При короткой уздечке производится ее подрезание.

При задержанной эякуляции проводят общеукрепляющее лечение и физиотерапию, назначают эфедрин перед половым актом. При тотальной анэякуляции рекомендуется тренировка эякулятор-' ного рефлекса с помощью вакуум-вибратора.

Рациональная психотерапия психосексуальных расстройств ориентирована на актуальную жизненную ситуацию и устранение негативных внешних и внутренних влияний. В связи с распространенностью в обществе искаженных представлений о сексе необходимо предоставить пациенту информацию о естественном характере и пользе мастурбации для сексуального развития, возрастно-половой ритмичности сексуальной жизни, нормальной продолжительности полового акта, роли астенизирующих и невро-тизирующих факторов в развитии преходящих сексуальных расстройств. В ряде случаев необходимо проинформировать пациента о второстепенной роли размеров полового члена, о необходимости прелюдии, стимуляции клитора и двигательной активности женщины во время полового акта, применении надежных противозачаточных средств. Одиноким пациентам необходимо рекомендовать установление длительной интимной связи, откровенное признание партнерше о характере сексуальных нарушений, проявление внекоитальной сексуальной инициативы и осуществление градуированной половой активности.

При рациональной психотерапии супружеских дисгамий необходимо учитывать следующие закономерности. У молодого мужа нередко наблюдается гиперсексуальность, ему требуются более ча-

339

стые половые акты, в то время как жена ожидает добрачных романтических проявлений, не испытывает еще оргазма, скрывает или подавляет свое недовольство, пока конфликт не станет явным. У неопытных супругов возникает проблема длительности полового акта: мужчине для достижения оргазма требуется в среднем 2 — 3 минуты фрикций (движений полового члена во влагалище), в то время как женщине — 8 минут. Причем у мужчины возбуждение быстро нарастает и после эякуляции так же быстро спадает. Рисунок полового акта молодого мужчины напоминает остроконечный треугольник, тогда как у женщины это плавная дуга, в которой примерно по одной трети занимают фазы прелюдии, фрикций и завершающих ласк.

С возрастом проблема частоты и длительности половых актов приобретает другой характер. Так, женщина в 30 — 40 лет находится в зените сексуальных желаний, тогда как ее мужу (который обычно бывает старше) уже может быть достаточно одного полового сношения в 7 — 10 дней. У 50-летнего мужчины может быть задержана эякуляция (что затягивает половой акт) и увеличен рефрактерный период после него (что исключает повторный половой акт). К тому же с годами прежние сексуальные стимулы, исходящие от жены, перестают возбуждать мужа в силу привычки.

Имеет значение и способность супружеской пары договориться о взаимоприемлемом сексуальном сценарии, времени для половой близости, поведении до и после нее, приемлемости определенных способов и поз, поиске новых сексуальных игр, стимуляции тех или иных эрогенных зон, степени активности каждого партнера, использовании противозачаточных средств и т. д. Конфликты часто развиваются, когда один супруг относится к ригидному типу реагирования, а другой — к инновационному.

Супругам необходимо также учитывать график оргастической готовности жены, который зависит, в частности, от типа ее реактивности. Выделяют четыре типа сексуальной реактивности: заряжающийся, кумулятивный (накапливающий), непрерывный и прерывистый.

1) при заряжающемся типе женщина может испытывать оргазм через определенные стабильные промежутки времени; «преждевременный» коитус может неэффективно разрядить недостаточную оргастическую готовность;

2) кумулятивный тип наблюдается у мультиоргастичных женщин (с многократным переживанием оргазма в течение одного полового акта); в данном случае каждый оргазм повышает интенсивность следующего;

340

3) женщины с непрерывным типом реактивности обладают низким уровнем желания, но при стимуляции возбуждаются и оргазмируют в любое время;

А) прерывистый тип реактивности наблюдается у женщин, наступление оргазма у которых тесно связано со многими факторами — такими, как отношение к партнеру, настроение, самочувствие, фаза менструального цикла и др.

Причиной сексуального конфликта может быть несовпадение ролевых ожиданий. Речь идет об инициативе, активности, определенных особенностях поведения: оно может быть игровым и восприниматься как инфантильность, нерешительность или, наоборот, — агрессивно-добывательским и ассоциироваться как со страстью, так и с эгоизмом, грубостью и даже садизмом.

При несовпадении уровней полового влечения частоту половых сношений советуют определять партнеру с более низким уровнем полового желания, поскольку его уступчивость в конце концов может привести к торможению сексуального влечения .При этом другому партнеру рекомендуется использовать внекоитальный оргазм — желательно с участием супруга (супруги).

Необходимо создавать комфортные условия для интимной близости, обеспечивать соответствующий эмоциональный настрой («женщина любит ушами»). Период предварительных ласк должен продолжаться достаточно долго и включать стимуляцию эрогенных зон супруги, в том числе клитора, до тех пор, пока не возникнет его эрекция, любрикация (увлажнение влагалища) и не раскроется вход во влагалище. Молодому возбудимому мужчине в это время лучше избегать стимуляции полового члена, а во время коитуса прерывать фрикции, не извлекая пениса из влагалища (пролонгированный половой акт). У пожилого мужчины в период прерывания прелюдии может исчезнуть эрекция, которая возвращается с помощью мануальной стимуляции (вторая волна эрекции). Презерватив снижает чувствительность головки полового члена, что также способствует продлению фазы фрикций. И наоборот, укорачивает половой акт такой способ предохранения, как экстравагинальная эякуляции (прерванный половой акт, коитус интерруптус). К тому же при этом способе мужчина боится потерять контроль над эякуляцией, сосредоточивает внимание на соответствующих ощущениях и этим невольно приближает семяизвержение.

Женщине с клиторальным типом оргазма могут понадобиться предварительные ласки клитора, длительная непрерывная стимуляция его во время коитуса. Определенное значение имеют при

341

этом позы, способствующие интенсивному контакту клиторальной области с эрегированным половым членом (в частности, поза наездницы) или позволяющие стимулировать клитор мануально — самой женщине или мужу (с этой целью рекомендуется позиция «мужчина сзади»).

Патогенетическая психотерапия направлена на разъяснение, отреагирование и эмоциональную коррекцию патогенных установок, связанных с прошлыми переживаниями. Применяется воздействие убеждением, опирающееся на анамнестические данные, результаты соматического, в том числе сексологического обследования и информацию о психофизиологических механизмах эрекции и эякуляции. При необходимости вырабатывается адекватная оценка анатомического и физиологического развития пациента, достигается осознание психогенных механизмов дисфункции.

При оргазмоцентрической установке необходимо убедить пациентку, что чрезмерное стремление к достижению оргазма тормозит его наступление, перекладывает ответственность за «доведение до оргазма» на мужа, мешает эмоциональной близости, которая сама по себе является для женщины приятной и необходима для полноценной физической близости. Молодым женщинам рекомендуется получать больше удовольствия от ласк и фрикций, испытывать чувство удовлетворения от доставляемого любимому человеку наслаждения и разделять с ним его на эмоционально-чувственном уровне; такое отношение с возрастом и опытом поможет сформировать психофизический механизм оргазма. Женщинам с клиторальным типом оргазма необходимо разъяснить, что он является таким же полноценным, как вагинальный, и для их удовлетворения нужна адекватная стимуляция. Женщинам с поздним оргазмом, которые обижаются на партнера за «эгоизм», так как после своего оргазма он прекращает половой акт, надо объяснить, что после эякуляции у мужчины наступает рефлекторное торможение, делающее дальнейшие фрикции неприятными и даже болезненными.

Пациенты с психогенной импотенцией, опасающиеся, что у них полностью исчезла эрекция из-за органических причин, могут убедиться в наличии ночных эрекций с помощью ленты «разрывного манометра». Пациентам с тревожным ожиданием неудачи рекомендуется ограничить сексуальную активность проведением петтинга, что снимает с пациента чувство ответственности за обязательную стимуляцию влагалища половым членом и изменяет фал-лоцентрическую модель сексуального поведения на более широкую гедонистическую.

342

Пациента неооходимо также научить введению недостаточно напряженного полового члена во влагалище мануально. Это делается в гинекологическом положении женщины (лежа на спине с широко разведенными ногами). Кровенаполнение головки полового члена осуществляется с помощью руки, «выжимающей» кровь из ствола пениса в головку, и сопровождается парадоксальным внушением («Хочу, чтобы половой член остался не напряженным») и сосредоточенностью на приятных ощущениях, возникающих при контакте головки полового члена с влагалищем. При этом снижается значимость эрекции, повышается доверительность партнеров, их взаимное половое влечение, возникает сексуальное возбуждение с нормальной эрекцией полового члена.

При преждевременной эякуляции рекомендуется чаще совершать половые акты, переключать внимание в начале коитуса на несексуальные раздражители и делать перерывы во фрикциях для продления полового акта. Рекомендуется также применять презервативы для снижения остроты ощущений и использовать активную позицию женщины при пассивном расслаблении мужчины. Указанная информация дается в виде дидактических бесед, а также мотивированных внушений в гипнозе (гипносуггестивное моделирование) и закрепляется с помощью формул самовнушений в процессе аутотренинга. Определенное значение имеют библио-и видеотерапия.

Суггестивная терапия психосексуальных расстройств применяется в нескольких вариантах. Гипнокатарсис используется для лечения сексуальных дисфункций, обусловленных психотравмами, которые оживляются и отреагируются в гипнотическом состоянии. Гипнотерапия направлена на повышение уровня сексуального влечения и сексуальной реактивности, уверенности в своей сексуальной привлекательности и сексуальных возможностях, на усиление сексуальной возбудимости при половой активности с партнером, подчеркивание его сексуально возбуждающих качеств, внушение ярких сексуальных представлений и положительного отношения к ним.

Гипносуггестивное моделирование заключается в вызывании у пациентов тех психофизиологических реакций, которые обычно возникают при полноценном естественном протекании полового акта; при этом учитываются особенности реакций пациента во время сношения до начала расстройства. В гипнозе моделируется нормальный половой акт с постгипнотическим внушением того, что так же удачно и с удовольствием он будет протекать в реальности.

343

Гипносуггестивное программирование направлено на коррец, цию отдельных функциональных характеристик полового акта' формулы внушения ориентированы на успокоение, ободрение, ликвидацию симптомов и нормализацию нарушенных функций. При гениталгиях (диспарейнии) и вагинизме гипнотические внушения направлены на купирование тревожных ожиданий, способствуют расслаблению мышц и переключают внимание с ожидания неприятных ощущений на получение удовольствия.

Гипнотерапия при преждевременной эрекции включает формулы общего спокойствия во время близости, уменьшения чувствительности головки полового члена, повышение контроля над уровнем полового возбуждения. И, наоборот, при замедленной эякуляции и слабо выраженном оргазме используют внушения, направленные на повышение интенсивности воллюстических (сладострастных) ощущений во время совершения фрикций и уменьшение продолжительности полового акта. Аналогичные принципы гипнотического программирования, моделирования и постгипнотического внушения применяются при нарушениях эрекции.

Эриксоновский гипноз и НЛ/7отличаются тем, что устанавливают эффективную обратную связь, позволяющую тщательно индивидуализировать воздействия за счет подстройки к пациенту и «от-зеркаливания» его текущих физиологических реакций.

С помощью аутотренинга женщина может научиться расслаблять мышцы промежности, сосредоточивать внимание на приятных ощущениях в гениталиях во время прелюдии, усиливать приток крови к половым органам и повышать их чувствительность, с помощью соответствующих формул самовнушения изменить отношение к партнеру и половому акту на позитивное и гедонистическое. Мужчины обучаются сокращенному варианту аутотренинга, чтобы устранять напряжение, опасения и страх перед половым актом, с применением формул самовнушения, вызывающих кровенаполнение полового члена, представление о себе как о сильном и уверенном мужчине, адекватно действующем во время половой близости. Вначале пациенты обучаются вызывать расслабление, тяжесть и тепло в конечностях и животе (обычно в группе в течение 2 — 3 месяцев), затем переходят к выполнению специальных упражнений. Для формирования самоутверждающего поведения используются также ассертивный и ролевой тренинг.

В процессе аутотренинга используют следующие формулы самовнушения.

344

«Мне нравится заниматься сексом. Я знаю, что мне нравится заниматься сексом. Я чувствую влечение к моему партнеру. Я обращаюсь нежно с моим партнером. Меня возбуждает мой партнер. Его/ее прикосновение возбуждает меня. Нарастает желание, стремление к нему.

Мое влагалище теплое и влажное. Я хочу чувствовать его внутри себя. Мне нравится, когда он внутри меня. Я расслабляюсь и наслаждаюсь своими ощущениями. Мое влагалище свободно от боли и дискомфорта. Мне нравится заниматься любовью с моим партнером. Я получаю удовольствие от секса.

Ее обнаженное тело, ее формы доставляют мне радость, возбуждают меня. Ее глаза, движения и ласки, желание близости волнует и радует меня. Ощущаю тяжесть и тепло внизу живота, в промежности, в половом члене. Член напряженный, тяжелый, горячий. Моя эрекция сильная и устойчивая. Я знаю, что моя эрекция сохранится. Моя эрекция сохранится, пока я буду входить в женщину. Я знаю, что могу удовлетворить ее. Я чувствую тепло ее тела, я проникаю в него, сливаюсь с ней. Акт идет успешно, доставляет ей наслаждение. Я сильный, настоящий мужчина. Я хочу и могу доставить ей восторг, яркий миг счастья. Я знаю, что я могу задерживать семяизвержение. Семяизвержение не наступает спонтанно. Я могу сдерживать наступление оргазма. Я знаю, что могу задержать свой оргазм. Акт будет продолжаться столько, сколько я захочу. Я могу владеть собой, управлять актом. Все идет успешно и впредь будет успешным. Оргазм наступает медленно».

Систематическая десенситизация является распространенным способом лечения коитофобии и связанной с ней виргогамии (девственного брака), вагинизма, диспарейнии. Особенно эффективна она, когда указанные расстройства развились в результате психо-травмирующей ситуации. Чаще всего это зафиксировавшиеся реакции страха или избегания (страх в связи с грубой дефлорацией, появление болей во время стремительного полового акта, боязнь мужских половых органов, чрезмерная стыдливость и т. п.).

В состоянии релаксации женщина вызывает соответствующие представления или участвует во все более трудных для нее сексуальных процедурах и постепенно адаптируется к ним. Внимание фокусируется на каком-либо одиночном аспекте сексуального опыта, вызывающего реакцию страха. Уровень тревоги, испытывае-

345

мой во время упражнения, должен быть достаточно выраженным чтобы появилась возможность привыкания к ситуации, ранее неприятной, вызывающей страх и отвращение к сексу. Вначале негативная эмоциональная реакция изменяется на нейтральную, затем с помощью суггестии и аутосуггестии — на позитивную. При вагинизме в качестве фобогенного стимула используются объекты все большего диаметра (пальцы, тампоны, расширители).

Систематическая десенситизация широко применяется также при лечении мужчин с психогенной импотенцией на фоне синдрома тревожного ожидания неудачи. Сначала составляют иерархию фобогенных ситуаций, затем пациента обучают мышечной релаксации по Джекобсону. В процессе упражнений пациент вызывает в своем воображении ситуацию, обладающую минимальным фобическим потенциалом, и через полминуты расслабляется. Упражнение повторяется несколько раз, затем пациент переходит на следующую ступень. Продолжительность сеанса — до получаса; он может проводиться и в группе, и в гипнозе с купированием возникающего страха терапевтическим внушением, и с доброжелательно настроенной сексуальной партнершей (в последнем случае страх тормозится не расслаблением, а половым возбуждением).

При аноргазмии применяется тренинг мышц тазового дна (лон-но-копчиковая мышца Кегеля). Ее стимуляция во время фрикций вызывает вагинальный оргазм, а ее ритмичные сокращения являются составной частью оргастической реакции. Следует научить женщину идентифицировать функцию этой мышцы (во время мочеиспускания широко развести ноги и выпускать мочу небольшими порциями), а затем тренировать мышцу без мочеиспускания, вызывая одновременно представления о расширении и увлажнении влагалища, а в дальнейшем — и соответствующие сексуальные представления.

Прогрессивная десенсибилизация обычно применяется при лечении замедленной эякуляции (см. стр. 316). Терапия направлена на адаптацию эякуляционного рефлекса к ситуации коитуса. Примерная цель процедур может быть такой: мастурбация в одиночку, сопровождающаяся эротическими фантазиями, до наступления оргазма; то же с женой, находящейся в соседнем помещении; то же в одной комнате с женой; затем используют прием «мужской мост». Жена мастурбирует мужа до предвестников наступления оргазма, затем он вводит половой член во влагалище и совершает копулятивные (лат. copulatio — совокупление) дви-

346

ясения, а жена продолжает мануальную стимуляцию пениса (в определенных позах). Перед эякуляцией муж просит жену убрать руку и делает еще несколько фрикций, приводящих к наступлению оргазма. Чтобы усилить стимуляцию, женщине рекомендуется плотно сжать ноги.

При преждевременной эякуляции терапия направлена на снижение страха, сопровождающего генитальную реакцию, и тренировку переносимости высокого уровня возбуждения без эякуляции. Для продления генитальной реакции могут использоваться [трициклические антидепрессанты и сонапакс.

Двойная секс-терапия (Мастере, Джонсон, Колодни, 1998; Кап-лан, 1994) является предпочтительным методом лечения супружеской пары, когда супруги устойчиво избегают тактильных контактов или испытывают тревогу в интимной обстановке. Техника лечения основывается на поведенческом подходе к терапии сексуальной дисфункции, но некоторые психотерапевты (например, X. С. Каплан) включают и психодинамические аспекты. Это подход, ориентированный на пару, когда оба партнера участвуют с самого начала лечения. Необходимо, чтобы партнеры понимали, что симптомы сексуальной дисфункции у пациента отражают сексуальные проблемы пары в целом и что сами сексуальные проблемы, в свою очередь, связаны с недостаточным взаимопониманием супругов. В совместных собеседованиях супругов побуждают к поиску природы проблемы, пониманию сексуального опыта друг друга, развенчанию мифов и неправильных представлений о сексе и развитию правильного отношения к нему.

Первое время половые сношения не разрешаются и партнеры учатся получать удовольствие, разглядывая и лаская друг друга без стимуляции гениталий. Беспокойство по поводу совершения полового акта уменьшается, внимание переключается на эмоциональную интимность и эротику, необходимые как основа нормального сексуального поведения. Далее можно включать сначала один вид сексуального удовлетворения, при котором развивается тревога, затем постепенно расширять репертуар с помощью специальных упражнений, когда пара чувствует себя спокойно при сексуальном Удовлетворении друг друга. Вначале упражнения направлены обычно на достижение вербального контакта, а затем — на повышение сенсорного осознавания взгляда, прикосновения, звука и запаха.

Применяются приемы чувственного фокусирования (услаждения) . При этом каждый партнер свободен от обязательств, согласно которым он (она) непременно ожидают адекватную реакцию в

347

себе или своем партнере. Задача сводится к тому, чтобы доставить друг другу максимальное эротическое наслаждение, по возмо^. ности выполнять любые сексуальные желания тревожного, неуверенного партнера. Расслабленное, безмятежное состояние позволяет пациентам преодолеть свои негативные установки и ожидания, связанные с неудачами и душевными травмами. Взаимное доверие, нежность и забота служат подкреплением и стимулом для адекватного сексуального функционирования, построенного на сопереживании радости и удовольствия.

На 1-м этапе занятий ограничиваются эротическими ласками, на 2-м переходят к генитальному услаждению — предельно нежному, деликатному, с максимальным использованием обратной связи, сменой ролей и запретом на совершение полового акта. Этот запрет нередко нарушается, что может оказаться как нормальной реакцией, так и проявлением сопротивления терапии.

Секс-терапия отсутствия полового влечения и отсутствия ге-нитальной реакции предполагает проведение чувственного фокусирования. При импотенции этот метод переключает внимание супругов с эрекции на эротические ощущения; он показывает, что эрекция возникает в адекватном эмоциональном состоянии, может прекращаться и возобновляться при соответствующей стимуляции. Адекватное отношение к ощущениям потери и восстановления эрекции вырабатывается, в частности, с использованием приема «сжатия». Когда у мужчины появляется эрекция, жена сжимает пенис под головкой достаточно сильно и надолго, чтобы эрекция рефлекторно уменьшилась наполовину. После нескольких нежных прикосновений эрекция восстанавливается. Пяти-шести повторений этого упражнения может оказаться достаточно, чтобы преодолеть страх потери потенции.

У некоторых мужчин эрекция легче возникает, когда они в одежде; используются утренняя эрекция, смазка вазелином, мануальная или оральная мастурбация. В это время можно рекомендовать пациентам вызывать у себя живые эротические фантазии, отвлекающие от навязчивого тревожного самоконтроля. Открытое обсуждение подобных фантазий может вызвать у мужчины чувство вины за символическую измену, а у женщины — чувство ревности-В таком случае необходимо повышение самооценки с помощью глубинной психотерапии.

Жены некоторых пациентов отказываются от клиторальной стимуляции и требуют от мужей только продолжительных фрикции эрегированным членом с «доведением до оргазма». Таких женщин

348

яеобходимо убеждать получать экстравагинальный оргазм за счет мануальных или оральных ласк. При этом нередко выявляется и корригируется страх быть отвергнутой, возникающий при мысли о восстановлении потенции.

На данном этапе терапии супруги используют экстравагинальный коитус в качестве альтернативной формы удовольствия, когда женщина может получать оргазм в результате мануальной или оральной стимуляции клитора, а мужчина при желании соверша-I ет мастурбацию и эякуляцию вне влагалища.

На следующем этапе проводится упражнение «вагинального сдерживания»: эрекция — интромиссия (введение) — фрикции — извлечение; после нескольких повторений мужчине (при желании) разрешается экстравагинальная эякуляция. В завершающей фазе терапии мужчине временно разрешается сексуальный эгоизм, когда он действует, исходя лишь из собственных потребностей и совершает интравагинальную эякуляцию, когда хочет этого и уверен, что может это. Он использует такой ритм, такие позы, такие способы и такие эротические фантазии, которые ему больше всего подходят. Когда муж достиг оргазма, он обеспечивает оргазм и жене способами, которые были отработаны ранее.

В психотерапии женщин со снижением сексуального влечения используют также когнитивные приемы для коррекции искаженных представлений (об ожиданиях партнера по отношению к себе I и т. д.). В процессе психодинамической терапии вскрывают и прорабатывают глубинные конфликты — например, конфликт между собственными сексуальными побуждениями и неосознаваемым страхом родительского порицания за это. Для отработки навыков коммуникативного поведения в эмоциональной сфере применяют супружескую терапию.

В психотерапии женщин с сексуальным отвращением и отсутствием сексуального удовлетворения используется систематическая десенситизация с постепенным увеличением индивидуально подобранных, сначала воображаемых, а затем реальных сексуальных ситуаций, вызывающих тревогу. В последующем можно применить подход, используемый при лечении отсутствия полового влечения. В некоторых случаях эффективны трициклические антидепрессанты.

Секс-терапия аноргазмии включает следующие этапы: мастурбация, клиторальный оргазм в присутствии партнера, коитальный оргазм. При коитальнои аноргазмии используется прием «мост» j (см. ниже). Механизм терапии заключается в усилении возбужде-

349

ния, с одной стороны, и ослаблении сексуального подавления, _сдругой. Самостимуляция без партнера исключает давление со стороны партнера, в том числе ограничение во времени. Следует помочь женщине преодолеть чувство вины и стыда, а также опасения по поводу мастурбации и страх наказания за сексуальное удовольствие. При наличии «конфликта успеха» следует указать, что не все проблемы рассеются по достижении оргазма. Во время мастурбации рекомендуется использовать сексуальные фантазии, усиливающие возбуждение и отвлекающие от привычных защитных представлений. Дополнительными стимулами служат эротическая иллюстрированная литература, видеофильмы, вибратор, ритмичные сокращения влагалища, динамичные движения таза и глубокое дыхание на пике возбуждения.

Оргазм в присутствии партнера достигается аналогично после того, как супруги совершили половой акт. Стимуляцию может проводить муж или сама женщина. Мужу рекомендуется разделять нарастающее возбуждение жены во время мастурбации и поощрять открытое проявление ею своего удовольствия.

Прием «мост» предполагает стимуляцию клитора (женщиной, мужчиной или вибратором), когда эрегированный член находится во влагалище. Перед появлением клиторального оргазма мужчина начинает фрикции и завершает половой акт. Эффективность упражнения повышается использованием приема «стоп — старт» (см. ниже), который ликвидирует тревожное ожидание неудачи.

Процедуры при лечении замедленной эякуляции описаны выше (см. стр. 346).

Затягивание полового акта может быть связано с женоненавистничеством, в основе которого лежит страх зависимости. Необходимо вызвать конфронтацию мужчины с его враждебными чувствами, помочь ему признать их и принять без чувства вины. Мужчина, неуверенный в своей способности удовлетворить женщину, нередко использует в качестве защиты излишнюю заботу о своей партнерше. В упражнении «стоп — старт»нмужчине предлагается роль «получателя удовольствий», что может обострить у него страх отвержения и/или чувство вины за свой эгоизм. Проработка этих чувств и стоящих за ними половых установок способствует эффективности лечения, однако у мужчины может появиться защитная реакция на улучшение функции, если преждевременная эякуляция была единственным способом бегства от доминирующей, напоминающей мать женщины. Учитываются также реакции сопротивления у жены, которой может не понра-

350

■риться роль «гейши» или которая при улучшении сексуальных функций у мужа вынуждена отказаться от роли жертвы, не мо-#сет контролировать его поведение и опасается, что он уйдет к более привлекательной женщине.

При лечении преждевременной эякуляции используются два основных приема секс-терапии: «сжатия» (описан выше) и «стоп — старт», который заключается в следующем. Супруги проводят Предварительные ласки, пока у мужа не возникнет эрекция. После этого он ложится на спину, закрывает глаза и расслабляется, а жена мастурбирует его. Почувствовав приближение оргазма, муж останавливает жену, дожидается ослабления позыва к эякуляции и повторяет процедуру четыре раза; в последний раз он эякулирует. После двух успешных попыток супруги повторяют упражнение с использованием вазелина для усиления приятных ощущений и возбуждения. После трех-четырехуспешных попыток с вазелином упражнение совершается в процессе коитуса. Женщина занимает положение сверху, мужчина направляет ее движения руками, трижды останавливая при приближении оргазма; на четвертый раз он совершает коитальные движения и эякулирует. Затем проводятся три-четыре упражнения в этой позиции с активными фрикциями мужчины и его остановками перед эякуляцией. По мере того, как мужчина будет успешно овладевать самоконтролем, пара может перейти к выполнению упражнения в позиции «на боку» и наконец — в положении «мужчина сверху».

При вагинизме женщина вначале вставляет кончик пальца во влагалище в одиночку, наблюдая при этом в зеркало и контролируя свои внутренние ощущения. Эти ощущения и связанные с ними чувства анализируются совместно с психотерапевтом. Постепенно пациентка оказывается способной ввести во влагалище весь палец, затем два пальца, затем в той же последовательности она проделывает указанные процедуры с помощью пальцев мужа. Наконец, с согласия пациентки и под ее контролем муж осуществляет интроитус (введение) смазанным эрегированным членом. Вначале он оставляет пенис во влагалище без движения на несколько минут, затем извлекает его, а при повторных введениях осуществляет нежные замедленные фрикции. Женщина реагирует ответными движениями, сосредоточиваясь на приятных ощущениях. После совершения коитуса обычно наблюдается резкое ослабление тревоги. В течение всего курса лечения женщина совместно с терапевтом анализирует свои внутренние ощущения, сновидения |И фантазии, испытанные ею за последнее время.

351

У депрессивных и паранойяльных пациентов сексуальные ди_с. функции прочно связаны с личностной психопатологией, их половое поведение носит болезненный и антиэротический характер, _азащитные реакции (в том числе сопротивление терапии) крайне инертны. Таким пациентам показана интенсивная психодинамическая терапия, направленная на коррекцию эмоциональной и коммуникативной сферы. Анализируются как спонтанные высказывания, так и фантазии и сны, которые супруги переживали в последнее время. Выявляются и прорабатываются такие защитные механизмы, как недоверие, враждебность или амбивалентность по отношению к противоположному полу, страх отвержения, чувство сексуальной неполноценности, непривлекательности и некомпетентности, страх генитальной травмы, латентные гомосексуальные и садомазохистские влечения. Могут быть выявлены связи сексуальных дисфункций с онанофобией, мизофобией, интимофобией и т. д. Нередко сексуальные дисфункции связаны с неразрешенным эдиповым конфликтом: страхом инцеста, табу на чувственное удовольствие и сексуальную агрессию.

Групповая терапия применяется при лечении сексуальных дисфункций для коррекции нарушений межличностных отношений, а также для устранения чувств уникальности страданий, неуверенности в излечении и одиночества. Предпочтительнее включить пациента в состав гетерогенной группы больных неврозами, ориентированной на осознание общих патогенетических механизмов психогений, в том числе сексуальных дисфункций. Группа используется как терапевтическое зеркало, поддержка и образец, она предоставляет возможность для личностного роста — в частности, в коммуникативной сфере. В результате внимание больного переключается с ожидания сексуальной неудачи на установление доверительных интимных отношений. Стремление пациента к достижению сексуального «результата» заменяется на наслаждение эротическими играми и собственной половой ролью. Эффективными являются также группы дисфункциональных супружеских пар с учетом следующих противопоказаний: один из партнеров не желает сотрудничать, больной страдает тяжелой депрессией или психотическим расстройством, имеется сильное отвращение к детальному аудиовизуальному материалу или выраженный страх перед группой.

— Доктор, мне нездоровится: бессонница мучает, аппетита нет.

— Заведите себе любовника.

352

Через неделю — снова визит к врачу.

— Не помогает, все нездоровится.

— Заведите себе двух любовников.

Через две недели женщина опять прибегает к врачу:

— Доктор! Здоровье поправилось, но дайте мне справку для мужа, что я не проститутка, а лечусь!

Литература

Александер Ф. Психосоматическая медицина: Принципы и прак-' тическое применение. — М., 2002.

Берн Э. Секс в человеческой любви. — М, 2000.

Бройтигам В. и др. Психосоматическая медицина: Краткий учебник. - М., 1999.

Володин В. С. Основы медицинской сексологии: Курс лекций: Учебное пособие. — М.,2003.

Брилл А. Лекции по психоаналитической психиатрии. — Екатеринбург, 1998.

Дернер К., Плог У. Заблуждаться свойственно человеку: Учебное ! пособие по психиатрии и психотерапии. — СПб., 1997.

Еникеева Д. Сексуальная патология. — М., 1997.

Исаев Д. Н. (ред.) Сексология. - СПб., 2001. Щаплан X. С. Сексуальная терапия: Иллюстрированное руководство. — М., 1994.

КеллиГ. Основы современной сексологии. — СПб., 2000.

КемперИ. Практика сексуальной психотерапии. Т. 1 —2. — М, 1994.

Кермани К. Аутогенная тренировка. — М.,2002.

Кибрик Н. Д., Андрианов В. В. Особенности психотерапевтической помощи суицидентам с сексуальными дисгармониями: Методические рекомендации. — М., 1993.

Кляйн М. Зависть и благодарность: Исследование бессознательных источников. — СПб., 1997.

•Кон И. С. Введение в сексологию. — М., 1999.

Кочарян Г. С, Кочарян А. С. Психотерапия сексуальных расстройств и супружеских конфликтов. — М., 1994.

КратохвилС. Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний. — М., 1991. ъКришталь В. В., Григорян С. Р. Сексология. — М., 2002.

Кэмерон-БэндлерЛ. С тех пор они жили счастливо: Простая и эффективная психотерапия сексуальных проблем и трудностей во взаимоотношениях. — Воронеж, 1993.

М- 5184

353

Лев-Старович С. Партнерский секс. — М., 1990.

Либих С. С. (ред.) Руководство по сексологии. — СПб., 2001.

Лоуэн А. Любовь и оргазм. — М., 1998.

Любан-Плоцца Б. и др. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. — СПб., 2000.

МакДугалл Дж. Театр души: Иллюзия и правда на психоаналитической сцене. — СПб., 2002.

МакДугалл Дж. Тысячеликий Эрос: Психоаналитическое исследование человеческой сексуальности. — СПб., 1999.

Мастере У. идр. Основы сексологии. — М., 1998.

Менделевич В. Д Гинекологическая психиатрия. — Казань, 1996.

ПайнзД. Бессознательное использование своего тела женщиной. -СПб., 1997.

Рот Й.-В. Символдрама при психосоматических гинекологических заболеваниях у женщин и при сексуальных нарушениях у мужчин и женщин // Символдрама: Сб. научных трудов / Под ред. Я. Л. Обухова и В. А. Поликарпова. — Минск, 2001. — С. 397-401.

СвядощА.М. Женская сексопатология. — М., 1988.

СвядощА. М., ЕкимовМ. В. Сексопатология: Ситуационные задачи. -СПб., 1999.

Старшенбаум Г. В. Сексуальная и семейная психотерапия. — М, 2003.

Тювина Н. А. Психические нарушения у женщин в период климактерия. — М., 1996.

Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов. — М., 2004.

Фрейд3. Психология сексуальности. — Минск, 1993.

Хамитова И. Семейная история: Влияние на переживание женщиной беременности и родов // Моск. психотер. журнал. — 2001. - №3.

Хорни К. Женская психология. — СПб., 1993.

Щеглов Л. М. Сексология. Врачу и пациенту. — СПб., 2001.

ЯффеМ., ФенвикЭ. Секс в жизни мужчины. — М., 1990.

ЯффеМ., ФенвикЭ. Секс в жизни женщины. — М., 1991.

Becker H., Sent W. Praxis derstationaren Psychotherapie. — Stuttgart, 1988.

Eysenck H. Y. Sex and personality. — London, 1976.

•

БОЛЕЗНИ И РЕАКЦИИ НА НИХ

Mens sana in согроге sano /Здоровый дух — в здоровом теле).

Ювенал

Б Для соматогенных психических расстройств (F54) характерна квадриада Курта Шнайдера (Schneider, 1967): наличие выраженных соматических расстройств, связь во времени между соматическими и психическими нарушениями, параллелизм в течении психических и соматических расстройств, возможность появления органической симптоматики. Соматогенные расстройства ограничены определенным кругом патологических состояний: астенические, неврозоподобные, аффективные, бредовые, состояния помраченного сознания, органический психосиндром. Важное значение в происхождении и клинической картине расстройств имеют реакции на болезнь — нозогении. Они связаны с субъективно тяжелыми проявлениями болезни, распространенными среди населения представлениями об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность. Нозогенные реакции встречаются в соматических отделениях чаще всех других психических расстройств — у 28% больных.

РЕАКЦИЯ НА БОЛЕЗНЬ

Нозогении — реакции личности на болезнь — зависят от многих факторов: характера заболевания, его остроты и темпа развития; представлений больного об этом заболевании; личности больного; характера и обстановки лечения; отношения к болезни значимых других лиц. Имеет значение и возраст больного. У молодых болезнь приводит к нарушению планов на будущее, у больных среднего возраста она препятствует выполнению замыслов, пожилыми часто воспринимается как неизбежный конец.

Факт соматического заболевания является для личности стрессом, так как возникает ситуация неопределенности и тревожного ожидания с дефицитом информации и непрогнозируемым исходом. По мнению К. А. Скворцова (1958), в подобной ситуации отмечается «поворот интересов, мыслей и чувств от внешнего мира к собственному телу и его функциям, избирательный контакт с окру-

З. 355

жающими, поиск помощи, фиксация внимания на болезни, эгоцец.. тризм. Наблюдаются сдвиг мышления в сторону эмоционального и аутистического, застой и наплывы мыслей, интерпретации, оскудение интересов и инициативы, развитие гипобулических механизмов, склонность к автоматизмам, внушаемости и негативисти-ческим тенденциям, своеобразные изменения речи, мимики, моторики тела, своеобразная эффективность, витальные ощущения угрозы, изменение течения времени, развертывание воспоминаний».

Нарушенная соматическая функция вызывает нарциссическую обиду и ипохондрию. Затем больной переживает чувство утраты здоровья и статуса, у него возникают фрустрационно-агрессив-ные намерения, он становится раздражительным, завидует здоровым и враждебно относится к ним, несмотря на их заботу и уход. Это ухудшает отношение к нему близких и медработников, усугубляя положение больного. У хронически больных фрустрационная агрессия подавляется страхом и депрессией, а также потребностью в зависимости, которая свидетельствует не только о регрессии, но и о готовности с благодарностью принимать необходимую помощь и выполнять рекомендации врача. Однако в ряде случаев у хронически больных, особенно невротических, наблюдается защита в форме отрицания с недостаточной критикой к болезни, несоблюдением режима лечения.

3. Дж. Липовски (Z. J. Lipowski, 1983) приводит различные точки зрения пациентов на болезнь:

• препятствие, которое следует преодолеть;

• враг, угрожающий целостности личности;

• наказание за прошлые грехи;

• проявление врожденной слабости организма;

• облегчение, позволяющее уйти от социальных требований;

• стратегия приспособления к требованиям жизни;

• невозвратимая потеря;

• положительная ценность, позволяющая вникнуть в смысл жизни.

А. Е. Личко и Н. Я. Иванов (1980) выделяют 13 вариантов реагирования на телесное страдание:

1. Гармоничный (трезвая оценка своего состояния, разумный подход к лечению; в коррекции не нуждается).

2. Эргопатический («уход от болезни в работу»).

3. Анозогнозический (полное или частичное отрицание болезни).

4. Тревожный (беспокойство и мнительность в отношении болезни и ее осложнений).

5. Обессивно-фобический (навязчивости и страхи).

6. Ипохондрический (преувеличение опасности болезни, сочетание желания лечиться и неверия в успех лечения).

7. Неврастенический (поведение по типу «раздражительной слабости»).

8. Меланхолический (удрученность болезнью, неверие в успех лечения).

9. Апатический (полное безразличие к болезни и лечебному процессу, пассивность).

10. Сенситивный (чрезмерная озабоченность впечатлением, которое болезнь производит на окружающих; боязнь стать обузой для близких).

11. Эгоцентрический («уход в болезнь»; выставление напоказ своих страданий и манипулирование окружающими с помощью болезни).

12. Паранойяльный (уверенность в том, что болезнь — результат чьего-то злого умысла, недоверие к врачам и подозрительность в ходе лечения).

13. Дисфорический (зависть и ненависть к здоровым, обвинение других в своей болезни, деспотизм).

Выделяют следующие механизмы, участвующие в патогенезе и хронизации заболевания. Неврастенический тип характеризуется конфликтом между перфекционизмом и низкой самооценкой; болезнь позволяет пациенту уйти от необходимости следовать недостижимому «Я-идеалу». При астено-депрессивном варианте наблюдается эмоциональная неустойчивость, малая выносливость к раздражителям, ослабление побуждений к деятельности, ощущение разбитости и подавленности, удрученности, тревожности. Такое состояние способствует восприятию всех событий в мрачном свете, пессимистическому настрою, неблагоприятно сказывается на течении болезни и снижает эффективность лечения.

Психастеническому типу свойственна алекситимия и низкая способность к принятию самостоятельных решений; болезнь дает возможность пациенту использовать «язык тела» во взаимодействиях с окружающими, которым приходится принимать решения за него. Больной полон тревоги, сомнений и страхов, убежден в худшем исходе, ждет тяжелых последствий. Он испытывает массу неприятных ощущений, вспоминает симптомы болезни, которые были у родственников и знакомых, находит их признаки у себя,

357

ходит от одного врача к другому, одолевает их расспросами. В цд₀. хондрическом варианте меньше представлена тревога и сомнения, а больше — убеждение в наличии болезни. Состояние таких больных можно временно облегчить спокойной, убедительной беседой, направленной на подробное разъяснение причин их болезненного состояния.

Истероидный тип отличается повышенным уровнем притязаний и привычным манипулированием окружающими, на которых с помощью болезни перекладывается забота о благополучии пациента. Болезнь оценивается с преувеличением. Чрезмерно эмоциональная, склонная к фантазированию личность начинает жить болезнью, облекает ее в ореол необычности, исключительности, особого, небывалого мученичества. Такие больные требуют к себе повышенного внимания, обвиняют окружающих в непонимании их состояния, в недостаточном сочувствии их страданиям.

Тип «стрелочника» проявляется в том, что семья использует болезнь пациента для переключения внимания с внутрисемейного конфликта и разрядки напряжения. Взамен больной получает повышенную заботу родственников и манипулирует ими (по истерическому типу). Кроме того, он может по психастеническому типу использовать готовность близких общаться с ним на языке тела и принимать за него ответственные решения.

М. Ю. Дробижев (2000) описывает невротические, аффективные и психопатические нозогенные реакции. Невротические ги-пернозогнозические реакции представлены тревожно-фобическим синдромом (опасения по поводу исхода соматического заболевания, побочных эффектов терапии, возможности социальной реабилитации). Во время острых состояний, сопровождающихся нарушением дыхания и кровообращения (приступ астмы, гипертонический криз, инфаркт миокарда), у больных возникает страх смерти. У больных ишемической болезнью может развиться ин-фарктофобия, у больных гипертонической болезнью — инсульто-фобия, у больных бронхиальной астмой — навязчивый страх смерти от удушья во время приступа. Больные, утратившие физическую привлекательность (после удаления передних зубов, ампутации конечности или грудных желез, обезображивающих ампутаций, при наличии кожных заболеваний и гнездного облысения и т. п.) испытывают социофобии, сопровождающиеся избегающим поведением. У раковых больных появляются навязчивые мысли об онкологическом заболевании или воспоминания о пережитой операции. Для них характерно избегание ситуаций, напоминающих

358

₀б опухолевом процессе (включая отказ от посещения онколога), ангедония, раздражительность и нарушения сна.

Гипонозогнозические невротические реакции укладываются в синдром «прекрасного равнодушия». Существует диссоциация между соматическими проявлениями вытесненной тревоги (тахикардией, дрожью, потливостью) и отрицанием беспокойства за здоровье. Больные во время приступа болезни демонстрируют пренебрежительное отношение к ней, однако прислушиваются к разговорам о заболевании, просят у родственников принести им специальную литературу, планируют снижение нагрузки после выписки из больницы. Они аккуратно принимают лекарства, охотно выполняют лечебные процедуры, соблюдают щадящий режим. На начальных этапах онкологического заболевания может наблюдаться полное отрицание наличия опухоли, нездоровье при этом объясняется менее тяжелым диагнозом.

Аффективные реакции проявляются в виде колебаний настроения, которое обычно бывает подавленным, возможны незначительные когнитивные затруднения. Состояние развивается внезапно или постепенно, выраженность его зависит от тяжести основного заболевания, но в ряде случаев аффективные симптомы сохраняются в течение нескольких недель или месяцев после нормализации соматического состояния. Причиной расстройства чаще служит интоксикация лекарствами, особенно гипотензивными, поскольку последние снижают уровень эйфоризирующе-го нейромедиатора серотонина. Обычными причинами также являются органические поражения мозга, гормональные и другие соматические болезни.

Аффективные гипернозогнозические реакции проявляются в виде синдрома тревожной или ипохондрической депрессии. На первый план выступают страх возникновения или обострения опухолевого процесса или другого тяжелого заболевания; страх смерти от внезапного сердечного приступа, нередко сопровождающийся паническими атаками; страх оказаться в ситуации, исключающей возможность медицинской помощи, агорафобия. Кратковременные боли или вегетативные дисфункции воспринимаются как признаки соматической катастрофы и сопровождаются дурными предчувствиями. Больные тщательно регистрируют соматические симптомы, настаивают на повторных диагностических процедурах. Они подавлены, пессимистичны, высказывают идеи необратимости поражения организма, бесполезности лечения, утра-: ты трудоспособности, безнадежности.

359

Аффективныегипонозогнозические реакции выражаются «эй-форической псевдодеменцией» с неадекватно благодушным на. строением, легкомысленным отношением к болезни, необоснованной уверенностью в быстром выздоровлении, стремлением к активности. Больные строят радужные планы на будущее, нерегулярно принимают лекарства, игнорируют рекомендации врача.

При тяжелых хронических соматических и неврологических заболеваниях возникает астеническая депрессия. Она включает в себя повышенную утомляемость, истощаемость, снижение активности. Больные жалуются на физическое бессилие, утрату энергии, «изношенность». От обычной усталости состояние отличается нарушением общего чувства тела, стойкостью и отсутствием связи с нагрузкой — наоборот, оно ухудшается сразу после ночного сна. Наблюдается также пессимизм с чувством бесперспективности, подавленностью, безразличием, слабодушием, слезливостью.

Психопатическиегипернозогнозические реакции сопровождаются сверхценными ипохондрическими идеями преодоления недуга, восстановления социального статуса, ликвидации причин болезни. Больные при этом увлекаются самолечением, вопреки рекомендациям врача усиленно занимаются спортом. У некоторых больных могут быть сенситивные идеи отношения, когда они считают, что вызывают у окружающих плохое (брезгливое и т. п.) отношение, на работе с ними больше не считаются, родственники отвернулись. Развивается социофобия с самоизоляцией.

Сутяжные реакции определяются рентными установками, направленными на оформление инвалидности и получение других льгот по болезни. В ряде случаев больные необоснованно обвиняют врачей в нанесении ущерба здоровью и трудоспособности, в безответственном экспериментировании, некомпетентности и халатности. Они отказываются от проводимой терапии, требуют пересмотреть диагноз и назначенное лечение, настаивают на дополнительном обследовании.

Истерическая депрессия обычно возникает в ответ на разрыв любовных отношений или гибель близких. Больные продолжают «общаться» с близким человеком, ощущая его физическое присутствие, драматизируют свои переживания, ярко воспроизводят сцену похорон, заламывают руки, рыдают, падают в обморок. Для того чтобы получить сочувствие, они могут наносить себе незначительные травмы, высказывать суицидальные угрозы.-

У истероидных больных наблюдается бурная аффективная реакция по поводу утраты внешней привлекательности в результате

360

травмы или калечащей операции. У них также наблюдается аггравация (сознательно преувеличенные жалобы), проявления синдрома Мюнхгаузена и конверсионные расстройства. Последние включают яркие, образные и отчетливо предметные ощущения: 'гвоздь или игла в сердце, раскаленный шар в животе и т. п.

Психопатическиегипонозогнозические реакции представлены синдромом патологического отрицания болезни. Хронические постельные больные убеждены, что в ближайшее время встанут на ноги, займутся спортом, начнут активную жизнь. Они отказываются от необходимых лечебных процедур, не обращаются своевременно за неотложной медицинской помощью.

Соматогенные психические расстройства кодируются в МКБ-10 в рубрике F54 (Психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах). Для уточнения одновременно выставляется шифр соматической болезни из другого раздела. Клинические особенности соматогенных психических расстройств во многом определяются локализацией соматического заболевания.

—Доктор, скажите, где у меня глина, и я начну строиться!

ГИПЕРТОНИЯ И МИГРЕНЬ

Гипертоническая болезнь (F54 + F 45.9) — самое распространенное заболевание, она выявляется у каждого четвертого челове-;а, чаще у полных женщин после 35 лет, и долгое время протекает ессимптомно. 90% случаев являются чисто психосоматическими [ диагностируются как эссенциальная (самостоятельная, от лат. 'ssentia — сущность) гипертония. Повышенным считается АД выше 160/95 мм рт. ст., при этом могут быть головные боли в области затылка и глазных яблок, тошнота, нарушения зрения, шум в ушах, головокружение, сердцебиение, онемение кистей рук, ощущение ползания мурашек.

Провоцирующими ситуациями обычно бывают состояния долго сдерживаемой тревоги и враждебности, мобилизации, цейтнота. В состоянии острого стресса интенсивно освобождается адреналин, возникает спазм сосудов и давление крови повышается. В период хронического стресса больные испытывают подавлен-

361

ный гнев, чувство вины за враждебные импульсы, потребность в одобрении со стороны авторитетных лиц.

Начало болезни протекает незаметно и проявляется в виде пери-одических состояний головокружения и оглушенности, ослабления психических и физических возможностей, приступов головной боли. Повышенное АД чаще обнаруживается при случайном измерении. Больные, как правило, проявляют гипонозогнозические реакции, полагая, что даже при высоких цифрах АД, если гипертонические кризы отсутствуют, серьезное лечение необязательно.

С течением болезни у них нарастает астения с органическим оттенком: ухудшается состояние при ухудшении погоды, появляются приступы раздражительности, непереносимость шума и резких звуков, обидчивость, плаксивость, подавленность, тревожность, повышенная утомляемость, сонливость днем и бессонница ночью. Больные по пустякам ссорятся с домашними, конфликтуют на работе. В состоянии эмоционального напряжения у них развиваются истероформные вегетативные или дисфорические приступы.

Разнообразные мучительные ощущения в голове и различных частях тела, возникающие на фоне тревожно-тоскливого настроения, ложатся в основу сенесто-ипохондрического синдрома с нарастанием тревожной мнительности. Часто развивается сосудистая депрессия, при которой снижение настроения и двигательной активности сочетается с угрюмой раздражительностью и ворчливостью; возможно суицидное поведение.

Постепенно формируется психоорганический синдром: ухудшаются память и сообразительность, творческие способности и работоспособность. Сужается круг интересов, больные с трудом переключаются с одного вида деятельности на другой, проявляют слабодушие, капризность, обидчивость и вспыльчивость. Появляются паранойяльные тенденции: больные приписывают окружающим предвзятое, недоброжелательное отношение к себе, усматривают злой умысел в поведении сослуживцев.

На поздних стадиях болезни появляются органические изменения в сосудах головного мозга, сердца, почек. Утолщается мышечный слой артерий, сужается просвет сосудов, повышается его сопротивляемость, это заставляет организм повышать давление крови; формируется порочный круг. Ухудшается проницаемость стенок сосудов для крупных молекул жира, что приводит к отложению атеросклеро-тических бляшек и развитию склероза мозга, сердца и почек.

Инсульгявляется третьей по частоте причиной смертности после сердечной недостаточности и рака. Показатель смертности от

362

I инсультов и инфарктов миокарда в России составляет 895 на 1 100000 населения (в США — 351). При инсульте стойко наруша-I ется кровоснабжение участка головного мозга. Гораздо чаще это I происходит не из-за кровоизлияния во время гипертонического криза, а из-за закупорки сосудов с последующим омертвением Ь участка мозга. Предвестники инсульта — преходящие невроло-I гические симптомы выпадения функций, а также нарастающие ( явления астенического синдрома: головная боль, головокружение, | шум в ушах, нарушения сна, неприятные ощущения во всем теле, I особенно в конечностях. Во время инсульта сознание нарушается | вплоть до комы, часто развивается гемипарез — слабость мышц I на одной стороне тела, могут быть судороги, нарушения чувстви-| тельности и речи (афазия).

После инсульта нередко развивается ипохондрическая депрес-| сия, которую называют «жалующейся», «ноющей» из-за обилия од-I нообразных назойливых жалоб. Возможны приступы насильствен-I ного плача, вспышки тревожного возбуждения и ночные делириоз-I ные эпизоды. Наблюдаются проявления соматизированного рас-I стройства: несмотря на стабилизацию АД на фоне адекватной тера-I пии, больные продолжают жаловаться на головные боли и слабость.

Заболевание имеет тенденцию к семейному «накоплению». | В семьях гипертоников существуют строгие правила взаимоотно-| шений между родителями и детьми, запрещено эмоциональное об-Е щение (например, принято не давать ответа, не смотреть в глаза, | отворачивать голову). У больных с детства культивируются спо-I собности к познанию, аккуратность, пунктуальность, послушание I и бережливость. Контакты с людьми ограничиваются близкими род-t ственниками. Большое значение придается соблюдению семейных I традиций и моральных норм, особенно в глазах общественного ; мнения. В детстве больные склонны к приступам гнева, затем из I опасений потерять благосклонность других людей становятся на-I столько уступчивыми, что не могут за себя постоять, хотя и испы-\ тывают раздражение против других.

Личностный профиль больных включает следующие черты: пер-l фекционизм, престижность, стремление к самоутверждению, ин-I тровертированность, эмоциональную лабильность и истероид-[ ность, хронический внутриличностный конфликт между агрессив-| ными импульсами и зависимостью от значимого другого. Сочета-[ ние этих черт приводит к повышенной готовности к психосомати-I ческому реагированию, особенно при необходимости адаптиро-; ваться к смене жизненного стереотипа. Больные не отступают пе-

363

ред трудностями, непреодолимые препятствия вызывают у них лишь раздражение и готовность «биться до конца». Стремление к самоутверждению и излишнее чувство ответственности навязывают им роль «рабочей лошадки». Свой гнев за это они переносят с родительской фигуры на начальство, с которым устанавливаются сложные отношения. Сдерживание внешних проявлений агрессии замыкает порочный круг. Став начальником, такой человек избегает приказывать подчиненным, сам выполняет работу за них, проклиная в душе за «лень и безответственность». Даже если он недоволен работой и отношением к себе, он не меняет место работы. Указанные психологические проблемы могут быть усилены семейным окружением больного. Больные обычно умирают от инсульта или инфаркта.

Терапия. Применяют валосердин, винкапан, кавинтон, девин-кан, дигидроэрготоксин, верошпирон, раунатин, клонидин, крис-тепин, сермион, триампур, диазепам. На время психотравмирую-щей ситуации назначают транквилизатор оксилидин, ослабляющий тревогу и понижающий АД. В случае возникновения депрессии используют эглонил, обладающий седативным и антидепрессивным действием. При стойких астенических явлениях эффективны ноотропы: пирацетам, пантогам, аминалон. Желательно быстрее переходить на растительные успокаивающие препараты (пустырник, боярышник, сушеницу топяную) и «домашние» средства, которым больные доверяют: горячее молоко с медом, настой калины, листьев мяты, смородины и т. п.

Следует обратить внимание на образ жизни пациента. Важно приучить больного соблюдать режим сна и отдыха, регулярно контролировать АД и вес. Надо убедить его перейти на вегетарианское питание с ограничением жидкости, а также соленого и острого. На поздних стадиях болезни, когда постоянный прием гипотензивных средств становится жизненно необходимым, этому могут помешать опасения по поводу побочного действия лекарств. Такие опасения чаще связаны с нежеланием чужого (химического) контроля, чем с ипохондрическими тенденциями. Справиться с ними помогает подход, при котором больной сам измеряет АД, чтобы контролировать действие препаратов и подбирать подходящие дозировки. Для улучшения саморегуляции сосудистого тонуса используется аппарат биологической обратной связи.

Полезно обучить пациента приемам аутотренинга, причем формулы самовнушения должны быть направлены не только на расслабление мышц и сосудов, но и на коррекцию системы отноше-

364

ЛИЙ больного. Упражнение «Голова» вызывает ощущения тепла в голове, его эффективность повышается при наложении руки на голову. После инсульта, осложненного гемипарезом, для восстановления движений в конечностях используется феномен идеомо-торного акта, когда представление движения вызывает непроизвольное сокращение мышц. Эффективно также сосредоточивать активное внимание на выполняемых движениях — пассивных или содружественных со здоровыми конечностями.

Проводится ассертивный тренинг, который охватывает такие уровни агрессивности, как эмоциональный, связанный с переживаниями раздражения, недовольства, гнева; личностный уровень, содержащий внутриличностные конфликты, провоцирующие эти состояния; поведенческий уровень, включающий чрезмерный контроль и подавление агрессивных побуждений или их реализацию в социально неприемлемой форме. Используется также когнитивно-поведенческая терапия и телесно-ориентированный тренинг для коррекции алекситимии.

При внешней послушности больные часто скрывают свое несогласие с врачом, свое болезненное самолюбие и тенденцию к соперничеству. Они без видимых причин прекращают лечение, испытывая при этом чувство вины и страх наказания. Для контрпереноса психотерапевта важно, чтобы он чувствовал оппозиционный настрой пациента, не упрекал его за это и не чувствовал себя ущемленным, а вызывал пациента на открытый разговор о негативных чувствах. Следует изучить взаимоотношения в семье пациента, при чрезмерной опеке необходимо побудить пациента к самостоятельной деятельности в трудных ситуациях. При наличии семейных конфликтов проводится семейная терапия.

О. А. Валунов с соавторами (1996) разработали программу групповой психотерапии постинсультных больных с тяжелыми дефектами двигательных, сенсорных и других функций. Лечение проводится в малых группах с использованием приемов «психотерапевтического зеркала», «коррекции масштаба переживания», «лечебной перспективы», направленных на повышение самооценки и укрепления веры в выздоровление. В групповых дискуссиях корригируются неверные представления больных о параличе, проблемы выздоровления и предупреждения повторных инсультов.

Существенное место отводится музыкотерапии, психогимнастике, двигательной терапии, различным методикам игровой терапии; применяются специальные приемы идеомоторной тренировки. Перед выпиской из стационара основная задача психотерапии — снять

365

у больных тревогу и избавить их от опасений лишиться заботы со

стороны близких, вселить уверенность в скором улучшении состояния. Параллельно проводится работа с родственниками больных с целью их ориентации на адекватное отношение к пациенту и его заболеванию, а также обучения навыкам ухода за больным. Приведу пример из собственной практики.

Полковник, недавно вышедший на пенсию, плохо спал, страдал гипертонией с головными болями и сердечными приступами. У него возник страх умереть после того, как соседка по даче, особенно на него посмотрев (у него «аж сердце остановилось»), сказала, чтобы он готовился к смерти. А слухи про нее ходили всякие... Полковник полагал, что мое лечебное внушение будет сильнее и победит злые чары соседки. Иначе оставалось только ложиться в больницу. Ну а там только от ежедневного измерения давление у него поднималось бы все больше и больше. Ему хватило одного сеанса гипноза. Наладился сон, нормализовалось давление, и через несколько дней он поехал на дачу. В «бронежилете» моих внушений полковник чувствовал себя в полной безопасности даже перед местной колдуньей.

— Толи аппарат у меня уже вышел из строя, то ли вас уже нет в живых?!

Мигрень (F54 + G43) (греч. hemicrania — половина черепа) проявляется в виде приступов жестокой, почти парализующей головной боли, обычно в одной половине головы. Число больных в США составляет 23 млн. человек. Болезнь передается по наследству по женской линии. Мигрень обычно манифестирует с началом менструаций, приступы чаще возникают во время месячных, после наступления климакса они нередко прекращаются.

Развитие приступа проходит две фазы. В первой фазе сосуды внутренней сонной артерии одного из полушарий головного мозга сужаются и приток крови к некоторым частям мозга уменьшается; в это время резко расширяются сосуды наружной сонной артерии, лицо краснеет. Во второй фазе те же внутренние сосуды расширяются, так что кровь переполняет их, вызывая боль, а наружные — сужаются, лицо при этом бледнеет.

Збб

Приступу часто предшествует характерное для данного больного ощущение, называемое аурой (лат. дуновение ветерка). Приступ может сопровождаться головокружением, тошнотой, расстройством зрения (повышенной чувствительностью к свету, мерцанием). В некоторых случаях больной видит сверкающие точки, шары, зигзаги, молнии, огненные фигуры. Иногда все предметы кажутся увеличенными или уменьшенными (синдром Алисы). Боль от височной области постепенно распространяется на половину черепа или на весь череп. Она бывает пульсирующей, в виде ударов или сверлящей и усиливается светом и шумом, увеличивается при физической нагрузке и ходьбе. Больной стремится уединиться в темной комнате, закрывается с головой в постели. Приступ может длиться несколько часов и даже суток, часто завершается рвотой, поносом.

Между приступами пациент здоров. Для больных мигренью характерен высокий интеллект и слабо развитая эмоциональная сфера. Приступ может возникнуть после приема алкоголя; продуктов, богатых витамином В-1 (твердые сыры, куриная печень, бобовые, маринованная сельдь); искусственных подсластителей, шоколада, крепкого кофе и кока-колы, сметаны. Но чаще он провоцируется ситуацией, когда надо успеть сделать к определенному сроку множество дел, выполнить определенные требования, борясь при этом со сдерживаемым гневом. Приступ болезни дает возможность «выйти из игры».

Приступу мигрени сопутствует пониженное настроение. В ряде случаев мигрень предшествует депрессии, в процессе которой также наблюдаются головные боли, однако они уже не носят характер мигрени. Личностные особенности больных сходны с депрессивным типом: склонность к порядку и чистоте, трудолюбие, обязательность, совестливость, пунктуальность, аккуратность, застенчивость, готовность прийти на помощь, доброжелательность к окружающим, склонность брать на себя основную работу. Они легко пугаются и расстраиваются, всегда готовы принять вину на себя, сексуально заторможены, сильно привязаны к своим родителям.

Старые врачи называли жертв мигрени «любителями совершенства». Некоторые современные исследователи описывают «мигре-нозную личность», которая отличается повышенной возбудимостью, обидчивостью, повышенной совестливостью, высоким уровнем притязаний и нетерпимостью к ошибкам других людей. Ф. Фромм-Рай-хманн подчеркивает подавленную враждебность больных, которая представляет собой «враждебную завистливую установку, специфически направленную против интеллектуальных достижений дру-

367

гих. Это имеет значение при выборе органа страдания». Б. Любан-Плоцца и соавторы (2000) отмечают, что мигрень служит «сокрытию душевных конфликтов, которые больной не «должен» сообщать. Приступ мигрени может предоставлять больному элементы вторичного удовлетворения: он дает возможность манипулировать семьей или наказывать окружающий мир». Приступ мигрени возникает, когда вытесненная враждебность направляется на ликвидацию интеллекта объекта («ментальную кастрацию»), а чувство вины обращает этот порыв на собственную голову агрессора.

Ф. Александер (2002) также связывает патогенез сосудистых расстройств со сдержанной враждебностью. Полностью завершенный акт агрессии имеет три фазы. Вначале происходит планирование и мысленное представление об акте агрессии. Во второй фазе кровь приливает к мозгу, легким и скелетным мышцам. Завершается агрессивный акт через мышечную активность. Приступ мигрени развивается, когда описанный процесс останавливается в первой фазе. Задержка во второй фазе приводит к повышению АД, в третьей — к обмороку. Подтверждением этой гипотезы является тот факт, что больные мигренью являются «мыслителями», а не «деятелями» (см. И. Ялом «Когда Ницше плакал», 2001).

Терапия. Больным рекомендуют исключить из рациона шоколад, какао, орехи, цитрусовые, бобы, помидоры, сельдерей, сыры, а также алкоголь. Для профилактики приступов используют пикамилон, новопассит, беллоид, беллатаминал, пипольфен, никошпан, стуге-рон, обзидан, теоникол, эглонил. Приступ купируют парацетамолом, аспирином, кофетамином, седалгином, эрготамином, эрготалом, эрготоксином, дигидроэрготамином, имиграном, сандомиграном, ско-поламином, баралгином, вольтареном, ибупрофеном, золмитрипто-ном. Применяют также иглотерапию, массаж, чрезкожную элект-ронейростимуляцию. Эффективно использование биообратной связи. Важно устранить провоцирующие факторы: нарушения режима сна, питания, конфликтные ситуации. Проводится семейная и групповая терапия, направленная на разрешение конфликта, когнитивную перестройку, выработку уверенного стиля общения.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС), коронарная болезнь, стенокардия — главная причина смертности в развитых странах, в два с лишним раза превышающая показатель смерти от рака. По заключению Всемирной организации здравоохране-

368

ния болезнь сейчас приняла характер эпидемии, что связывается с социально-экономическими потрясениями прошлого века и информационной перегрузкой в период научно-технической революции. В нашей стране за последнее десятилетие заболеваемость ХИБС и смертность от инфаркта миокарда, по некоторым данным, увеличилась в 1,5 раза, а в ряде регионов — в два раза. Каждый третий умерший от инфаркта — мужчина в возрасте от 45 до 65 лет. ХИБС часто сочетается с трудоголизмом и профессиональным стрессом, пристрастием к жирной пище и курением, гипертонией и атеросклерозом. Тромбоз коронарных сосудов поражает все более молодых людей, при этом в группе больных от 30 до 50 лет на 7 — 8 мужчин приходятся две женщины. Риск инфаркта возрастает на 70% во время стресса на работе или из-за гипертонии и на 50% вследствие избыточного веса.

Стенокардия связана с ишемией — недостаточным кровоснабжением миокарда из-за спазма (стеноза) коронарных сосудов. При стрессе высвобождаются катехоламин и глюкокортикоиды, которые увеличивают потребность миокарда в кислороде. Стресс приводит также к повышенному содержанию холестерина в крови, который откладывается в виде атеросклеротических бляшек на стенках коронарных сосудов. Если коронарные сосуды поражены атеросклерозом, кровоток во время симпатоадреналовои реакции не усиливается, начинается кислородное голодание миокарда, в сердце истощаются запасы магния и калия, увеличивается содержание натрия. В результате сердечное голодание усугубляется, создается порочный круг.

Приступ стенокардии проявляется в виде одышки с кашлем, чувства стеснения в груди, тяжести и жгучей боли за грудиной, отдающей в левую руку и лопатку. Больные во время приступа испытывают страх, боятся пошевелиться или, наоборот, становятся беспокойными, порываются встать и ходить. Состояние ухудшается ночью и улучшается утром. Классическая стенокардия напряжения при атеросклерозе венечных сосудов характеризуется остротой, однотипностью и кратковременностью приступа с внезапным его началом при физической нагрузке и довольно быстрой ликвидацией после непродолжительного отдыха и/или приема нитроглицерина.

Вне приступов у больных ХИБС наблюдается эмоциональная лабильность, повышенная раздражительность, беспокойный сон с неприятными сновидениями, раннее тревожное пробуждение. Легко возникают астенические реакции, состояния немотивированной тревоги. Характерна постоянная внутренняя напряжен-

24 — 5184

369

ность, повышенная ранимость, обидчивость, демонстративность дисфорические эпизоды. Нередки проявления кардиофобии и постоянное тревожное ожидание очередного приступа.

Подобные гипернозогнозические реакции у больных ХИБС формируются, когда возникают: инфаркт миокарда; аритмия с ощущ_е. нием нехватки воздуха; частые приступы сердечной астмы с одыщ. кой; стенокардия с частыми и продолжительными приступами, возникающими при физической нагрузке и на улице в холодную погоду и сопровождающимися интенсивными болями за грудиной, отдающими в руку. Для их купирования необходимо регулярно принимать нитраты.

У некоторых больных развиваются гипонозогнозические реакции с синдромом «прекрасного равнодушия». Они отмечаются, когда приступы стенокардии или нарушения сердечного ритма возникают лишь при эмоциональном напряжении, боли нетипичной локализации и не отдают в руку, проходят без приема нитроглицерина. Аритмия, недостаточность кровообращения и одышка возникают лишь при физическом напряжении, выражены незначительно и купируются антиаритмическими или седативными средствами.

Профиль личности называют коронарным, или типом А. Американские кардиологи Г Фридман и Р. Розенман (Н. Friedman, R. Rosenman, 1974) описывают характерное поведение таких больных в беседе с врачом. Их лицо напряжено и враждебно, глаза бегают, часто мигают. Колени постоянно двигаются, пальцы рук постукивают. Речь сопровождается заглатыванием воздуха, облизыванием губ, киванием головой. При разговоре они спешат и перебивают собеседника. Ответы чаще крайние, категоричные: «всегда», «никогда». Жесты свидетельствуют о стремлении подчинить собеседника в разговоре. В ссоре они или не дают сказать слова собеседнику, или пропускают его слова мимо ушей, то есть не хотят вникнуть в суть мысли оппонента и снова повторяют свои тезисы. Такие люди думают не о том, что говорит партнер, а о том, что ему ответить. Жестикулируя, они часто сжимают кулаки, используют неподходящие ругательства, крикливо и громко смеются.

Этот тип также называют контрфобическим, так как пациенты отрицают свое желание защиты и зависимости; не могут переносить межличностную близость, скрывают свои страхи, не менее сильные, чем у больных кардиофобией, преодолевают их с помощью тру-доголизма, повышенной двигательной активности («Бегом от инфаркта! »). Обычно они становятся начальниками, так как честолюбивы, склонны к соперничеству, доминированию, стремятся контролиро-

370

вать все происходящее. Их отличает повышенная ответственность за порученное дело, перфекционизм, способность подолгу работать без отдыха, быстрый темп работы. Они целеустремленны, последовательны, сдерживают внешние проявления эмоций. В то же время такие люди нетерпеливы, переживают нехватку времени, не умеют и не желают отдыхать, предпочитая занятия спортом, из-за чего данный тип личности именуют еще и сизифовым.

Они ни с кем не делятся своими планами и проблемами, большое значение придают своим сексуальным победам. Наблюдается эмоциональный отрыв больного от семьи, который вначале проявляется в плохой информированности о жизни семьи, а затем — в переносе начальственного стиля отношений в семью. Они невнимательные и высокомерные супруги, властные и злые родители. За столом они едят быстрее всех, их лицо постоянно напряжено, они громко и выразительно говорят, энергично спорят, стремясь оставить последнее слово за собой. Обычно они переедают, много курят и злоупотребляют алкоголем.

Тип А в настоящее время делят на три группы. В первую входят замкнутые, сдержанные люди; они выходят из себя редко, зато долго не могут успокоиться. Вторую группу составляют люди внутренне очень нервные, но умеющие прятать свои чувства. Третья группа состоит из общительных людей, выражающих свои легко изменчивые чувства непосредственно и бурно.

В период стресса у людей типа А резко повышается активность симпатической нервной системы, интенсивно вырабатываются ка-техоламины, которые способствуют повышению частоты сердечных сокращений и сужению сосудов, что затрудняет работу сердца, приводит к микроскопическим повреждениям стенок коронарных сосудов и их «ремонту» атеросклеротическими отложениями. Кроме того, изменение уровня катехоламинов в крови вызывает колебания тонуса сосудов, что снижает их эластичность.

В психодинамике болезни выделяют три стадии.

Первая — гиперактивности, когда честолюбивый и трудолюбивый человек целеустремленно делает карьеру, при этом возникающие трудности вызывают у него нарциссическую обиду и лишь повышают его активность. Он проявляет нетерпение и раздражительность в общении с партнерами, которых рассматривает как неполноценных и мешающих его личному успеху. Ведет себя эгоистично и агрессивно.

Вторая стадия — гиперкомпенсации — развивается на фоне хронического перенапряжения, когда высокие результаты достига-

24*

371

ются за счет сверхурочной работы и недосыпания. На этой стадии возникают приступы стенокардии, когда больной переживает свое бессилие из-за невозможности решить очередную проблему.

Третья стадия — крушения. Больной воспринимает серию неудач как свидетельство своей полной несостоятельности. За фасадом гиперактивности и агрессии теперь скрывается смертельно усталый человек, раздавленный грузом не переработанных эмоциональных проблем. Агрессия Супер-Эго, которую он всю жизнь направлял против других, теперь обращается против него самого.

Инфаркт миокарда. Ишемия во время приступа стенокардии может привести к некрозу мышцы сердца — инфаркту миокарда. Предынфарктное состояние включает ощущения усталости, вялости, нарушение концентрации внимания, головокружение, расстройство сна, безотчетную тревогу. Нередко больные вытесняют эти ощущения, проявляют эйфорию с опасной в их состоянии двигательной активностью. В остром периоде нарастают боли, нарушается ритм сердца, кожа становится холодной и влажной, может быть одышка, тошнота и рвота, колики в животе. Возникает страх смерти, беспокойство, гнев, чувство безнадежности; возможно тревожно-тоскливое состояние с суицидальными тенденциями. Характерна гиперестезия: больных раздражает даже тихая речь, неяркий свет, легкое прикосновение мягкого белья.

В первый день после инфаркта больные испытывают страх, который на второй день может смениться анозогнозией. В последующие три недели наблюдается депрессия: больной томится, мимика и жесты заторможенные, оцепенелые. Интересы отсутствуют, характерно стремление к уединению. Наблюдаются астеноипохондрические и фобические проявления: больные жалуются на резкую слабость, повышенную утомляемость, боятся подниматься с постели, когда врач назначает активный режим, так как опасаются повторного инфаркта. Хотя больные пытаются скрывать свою тревогу, становится очевидным их «уход в болезнь» с преувеличенно пессимистической оценкой своего состояния. Нередко уже при удовлетворительном соматическом состоянии нарастает ипохондрическое развитие личности.

Терапия. При стенокардии применяют но-шпу, сустак, корин-фар, нитроглицерин, диазепам, грандаксин, нуредал. При лечении инфаркта используют нитраты, гепарин, анальгин, амидопирин, новокаин, опиаты, диазепам, пипольфен, дропериодол. При депрессивных включениях применяют антидепрессанты.

Фред Кернер (2002) предлагает простые способы расслабления плечевого пояса, который обычно напряжен у больных ХИБС:

372

проходя через двери, упирайтесь руками в противоположные стороны дверного проема и жмите на них, словно хотите раздвинуть. Садясь, глубоко вздыхайте и медленно выдыхайте. Выполняя обычные действия (говоря по телефону, открывая ящик стола, подписывая письмо), пожимайте плечами. Раз в полчаса откидывайтесь на спинку кресла и сильно потягивайтесь. Вставая, наклонитесь и дотянитесь до носков ботинок, расслабив при этом руки и плечи.

Применяется гипнотерапия в индивидуальной и групповой форме (в диагностически однородной группе больных). Формулы внушения желательно строить в неимперативном стиле, в виде разъяснений, убеждений. При составлении формул внушения следует исключить ощущения, связанные с тяжестью и скованностью в теле, поскольку они могут приводить к усилению тревоги за работу сердца и появлению неприятных ощущений в груди. Более эффективны внушения ощущений тепла и легкости, свободы в груди. Малогипнабельным больным с установкой на повышение способности к саморегуляции больше показана аутогенная тренировка в группе, где они имеют возможность отреагировать свои негативные эмоции во время бесед о применении навыков аутотренинга в текущей жизни. Это способствует снижению психовегетативного напряжения и переключает внимание больного на приятные ощущения и события. Занятия необходимо проводить не реже трех раз в неделю и регулярно заниматься самостоятельно после обеда и перед сном; курс лечения рассчитан на один месяц.

Т. А. Языкова и В. П. Зайцев (1990) разработали когнитивно-поведенческую терапию, направленную на коррекцию проявлений поведения типа А. Пациентов прежде всего учат распознавать, в каких ситуациях они ведут себя по типу А и какие установки приводят к такому поведению. Затем пациент обязуется произвольно уменьшить количество подобных реакций, избегая определенных ситуаций или изменяя их. Кроме того, пациенты учатся говорить тише, замедляют темп своей речи и ходьбы. В заключение пациенты проходят курс аутотренинга.

Хорошо зарекомендовало себя формирование групп импульсивных, адаптивных и регрессивных пациентов. В первой группе с учетом двигательных потребностей больных проводятся спортивные занятия. Во второй — аутотренинг с элементами поддерживающей групповой терапии. В третьей группе пациенты исследуют свои тенденции зависимого поведения и депрессивных реакций. С больными проводятся также групповые занятия, направленные на выработку мотивации к освобождению от пищевой, табачной и

373

алкогольной зависимости, трудоголизма, аддикции к цейтноту _ифизическим нагрузкам.

Э. Г. Эйдемиллер и В. Юстицкис (1999), для того чтобы укрепить семейные связи пациента, привлекают его супругу, вместе с которой находят способы повышения привлекательности семейной жизни для больного. Это может быть приобретение красивого платья, кокетство, основания для легкой ревности, дружба с женой начальника мужа, обнаружение собственной неуверенности в роли воспитателя, обращение к мужу с просьбой помочь и т. п.

Приведем пример (по Пезешкиану, 1996).

Директор фабрики 50 лет был направлен на психотерапию после перенесенного инсульта и инфаркта. Вначале он держался сдержанно и непроницаемо, но затем поведал следующее.

«Моя болезнь, причина всех моих страданий и операций, не прошла и сегодня: это моя педантичность, вспыльчивость и агрессивность. По словам моих врачей, мои страдания возникли вследствие чрезвычайно сильного стресса. В последние семь лет мне удалили 1/2 поджелудочной железы, желчный пузырь, двенадцатиперстную кишку, 2/3 желудка и участки кишечника. Последний год перед разводом, произошедшим не по моей инициативе, я боролся за сохранение моего брака и страдал сильной депрессией. Сердечно-сосудистые нарушения начались у меня после развода и разлуки с моим ребенком, которого я люблю больше всего на свете. Так дело дошло до инфаркта миокарда и инсульта. Сейчас мне хочется в покое и согласии прожить оставшееся мне время, месяцы или годы с моей новой супругой и позаботиться о нашей фабрике: несмотря на двух очень способных сотрудников, руководство предприятием, планирование, маркетинг, издание проспектов, остаются по-прежнему в моих руках».

Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 110; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 22 23 24 25 262728 29 30 31 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!