ЭНДОКРИННЫЕ ПОЛОВЫЕ РАССТРОЙСТВА

⇐ ПредыдущаяСтр 31 из 35Следующая ⇒

Гипогонадизм (греч. gone — семя) — недостаточность гормональной функции половых желез. Гормональное равновесие может измениться в результате психогенной идентификации с представителем противоположного пола, а произошедший гормональный сдвиг облегчает такую идентификацию. У женщин наблюдаются мальчишеская фигура, аменорея, обеднение эмоциональной жизни и застенчивость. У мужчин, страдающих евнухоидизмом, выявляется тревога, связанная с агрессивными тенденциями. Эти тенденции выражаются в усилении строгости Супер-Эго, которое противодействует гетеросексуальному либидо.

Приведем пример (по Александеру, 2002).

22-летняя женщина имела рост 1 м 78 см и во время первого года психоанализа выросла еще на 2 см. У нее не было груди, она никогда не менструировала. Ее родители, братья и сестры были среднего роста, в семье не наблюдалось эндок-ринопатий. Отец и старший брат пациентки умерли во время эпидемии гриппа и до пяти лет она жила с бабушкой. Мать повторно вышла замуж, забрала дочь к себе и родила еще шесть детей с интервалом в год. Всегда беременная и уставшая, она требовала от пациентки, чтобы та была нянькой для нее и детей. Когда девочке исполнилось 10 лет, потребовалось, чтобы она оставила школу. И тогда она ушла жить к соседям, у которых работала нянькой и продолжала учебу. Затем девочка предприняла две неудачные попытки жить дома, всячески помогала своим братьям и сестрам. Во время лечения она наслаждалась вниманием психотерапевта, избавилась от части своих добровольных обязательств, перестала расти, у нее появились месячные.

Происхождению ее болезни способствовали следующие факторы. Очевидна ее идентификация с умершим отцом и старшим братом, роль которых она взяла на себя еще и по требованию матери. Потребность в идентификации с мате-

398

рью тормозилась как ее чрезмерной требовательностью, так и впечатлениями от ее постоянной беременности и неэффективности. Можно предположить, что эдипово влечение к отчиму, недостаточно тормозящееся страхом инцеста, использовало в качестве автоблокировки механизм идентификации с мужчиной.

Дисменорея — нарушение менструального цикла — начинается с фолликулярной фазы. В это время гипоталамус вырабатывает I гормон, включающий производство гипофизом фоллитропина, ко-I торый стимулирует созревание яйцеклетки в одном из фолликулов I яичника. По мере созревания яйцеклетки яичники вырабатывают I все больше эстрогена, под влиянием которого утолщается эндо-I метрий и усиливается его кровоснабжение. При достижении вы-I сокой концентрации эстрогена в гипофизе начинается секреция I лютропина, отвечающего за овуляцию — дозревание яйцеклетки и I выход ее через разрыв стенки яичника в фаллопиеву трубу. На ста-I дии овуляции сексуальная возбудимость женщины повышается. I Лопнувший фолликул превращается в желтое тело, оно под воз-I действием лютропина вырабатывает прогестерон. Последний вме-щ сте с эстрогеном вызывает выделение эндометрием питательной I жидкости для ожидаемого эмбриона. Одновременно прогестерон 1 тормозит производство лютропина и фоллитропина. В это время I яйцеклетка в течение 3 — 4 дней движется по фаллопиевой трубе к I матке, и если не происходит ее оплодотворения сперматозоидом, I распадается. Желтое тело рассасывается, выделение прогестеро-I на прекращается, наступает менструация.

У девушек дисменорея проявляется как ювенильные кровотече-I ния — маточные кровотечения различной интенсивности и продол-I жительности; альгодисменорея — приступы схваткообразных бо-I лей внизу живота, сопровождающихся вегетативно-сосудистыми, I обменными и эндокринными расстройствами (головные боли, оз-

i| ноб, полиурия, отеки, зуд); психогенная аменорея и опсоменорея — I нарушение ритма менструаций от 2-х до 6-ти недель. На этом фоне развиваются различные варианты реакции на I имеющееся расстройство. Тревожный вариант включает беспокойство по поводу заметной потери крови, опасения за способность к деторождению, страх во время приступа боли. Ипохондрический вариант проявляется в виде мыслей о раке, гнойном аппендиците I и возможности смерти, связанных с неприятными ощущениями I внизу живота. При меланхолическом варианте больные пережи-I вают чувство женской неполноценности, не видят для себя перс-

399

пектив, уединяются, плачут, иногда испытывают нежелание жить. При неврастеническом варианте больные легко обижаются, с раздражением заявляют, что им не повезло в жизни, плачут, ожидая утешения. При сенситивном варианте девочки долго не обращаются к врачу из-за обостренной стыдливости и опасений огласки. Апатический вариант отмечается при рецидивирующем течении заболевания и характеризуется безразличием больной к исходу болезни, результатам обследования и лечению; теряется интерес к учебе, ограничивается круг общения.

Расстройство обычно наблюдается у невротичных женщин, которые не могут примириться со своей ролью женщины. Менструации пугают их, бросая вызов недостаточной зрелости, или унижают, мешая чувствовать себя в доминирующей мужеподобной роли. У ипохондрических пациенток в происхождении расстройства участвует тревожное ожидание симптомов нездоровья. Молодые пациентки нередко перенимают негативное отношение к менструации от матери. Фригидность, страх сексуального контакта и аноргазмия, а иногда и вагинизм приводят к половому воздержанию, которое сопровождается стойким неировегетативным напряжением и чувством неудовлетворенности. В счастливом браке или после желанной беременности и родов расстройство может исчезнуть. С другой стороны, дисменорея может возникнуть у зрелой женщины в качестве регрессивной защиты.

Приведем пример (собственное наблюдение).

Разведенная женщина несколько лет страдала из-за обильных и болезненных менструаций. Они мучили ее две недели, затем она неделю боролась со слабостью и следующую неделю — со страхом ожидания новых мучений. Страх временами доходил до панических атак. У нее был сын, которому она посвятила свою жизнь, бывший муж содержал их обоих, и женщина опасалась лишиться этого содержания, если начнет устраивать личную жизнь. Дисменорея развилась у нее после аборта, который она сделала перед разводом с мужем. Аборт осложнился сильным кровотечением, и когда после операции наступила менструация, женщина до смерти испугалась вида крови. Месячные протекали очень тяжело, она с тревогой ожидала следующих, и ее опасения подтвердились.

В детстве мать часто угрожала девочке своей смертью, проявляла к ней внимание, лишь когда та заболевала. Больная не хотела быть похожей на мать и подражала отцу. Выйдя замуж, она пыталась доминировать, однако борьба за

400

власть в семье закончилась разводом. В процессе терапии больная осознала связь дисменореи с негативным отношением к женской половой роли из-за нежелания быть похожей на мать. Она поняла вторичную выгоду расстройства, которое позволяло ей рассчитывать на жалость бывшего мужа, хотя и ставило в унизительную зависимость от него. Осознала также, что дисменорея играет для нее роль «пояса верности», который она носит по молчаливому уговору с бывшим мужем в обмен на его содержание. Она согласилась с интерпретацией, что отождествляет матку с матерью и ведет с ней кровавую борьбу. Отказалась от мысли удалить матку, как ей предлагала это гинеколог. Через некоторое время пациентка начала встречаться с мужчиной, полюбила его. Она пересмотрела свое отношение к матери, поняла ее и простила. Дисменорея прошла.

Предменструальный синдром является самым рапространен-ным проявлением дисменореи, он связан со снижением уровня прогестерона в завершающей фазе желтого тела. Синдром ослабляется через несколько дней после начала фолликулярной фазы и отсутствует в течение недели после менструации. Расстройство проявляется в виде напряженности, раздражительности, обидчивости, тревожности или подавленности, слезливости, эмоциональной неустойчивости, демонстративности, повышенной утомляемости, нарушений сна, заострения характерологических черт. Характерны тяжесть в теле, неопределенные боли и ощущения напряжения в нижней части тела и груди, болезненное отвердение молочных желез, кож-но-аллергические высыпания, зуд. Отмечаются усиленная жажда, отеки, метеоризм, тошнота и рвота, колебания АД, головные боли, головокружение, сужение поля зрения, нарушение зрения, тахикардия, неприятные ощущения в области сердца, боли в суставах и мышцах, обострение хронических соматических расстройств. Некоторые женщины проявляют в это время оральные дисфункции: ано-рексию, булимию, алкоголизацию. Другие страдают запорами, которые с началом менструации сменяются поносом.

Предменструальное дисфорическое расстройство включает ухудшение самочувствия и настроения перед или во время менструаций, выраженное настолько, что мешает обычным занятиям. Симптомы препятствуют профессиональной деятельности, обучению, привычной социальной активности, нарушают межличностные отношения. Степень выраженности синдрома во многом зависит от способности женщины переносить неприятные ощуще-

26 — 5184

401

ния, тревоги по поводу их появления, количества стрессов в ее жизни.

Диагноз предменструального дисфорического расстройства ставится, если в течение последнего года в большинстве менструальных циклов наблюдается пять или более из перечисленных ниже симптомов. При этом по крайней мере один из симптомов соответствует первым четырем из перечисленных ниже:

1) печаль, безнадежность, самоосуждение;

2) напряжение, тревога с ощущением внутреннего напряжения;

3) выраженная лабильность настроения с перемежающимися приступами слезливости;

4) постоянная раздражительность, гневливость, конфликтность;

5) снижение интереса к привычным видам деятельности;

6) трудности концентрации внимания;

7) усталость, недостаток энергии, утомляемость;

8) изменение аппетита с перееданием или потребностью в специфической (иногда несъедобной) пище;

9) сонливость или бессонница;

10) соматические симптомы: напряженность или боли в молочных железах; чувство разбухания тела или прибавки массы тела (с ощущением, что одежда и обувь давят, слишком плотно прилегают к телу); головные, суставные и мышечные боли.

Несмотря на периодичность расстройства и его связь с менструальным циклом, оно чаще расценивается как неправильное поведение и соотносится с супружескими ссорами или проблемами на работе. Расстройство может включать истерические и конверсионные симптомы. Во время беременности у таких женщин нередко наблюдаются тревожные опасения за жизнь желанного ребенка и ипохондрические фобии. После родов у них бывает апатия, мучительное чувство неспособности испытывать любовь к мужу, к ребенку, навязчивый страх ударить ребенка ножом, бросить с балкона, суицидальные мысли.

В психодинамике расстройства определенное значение имеет страх утраты, который, так же как при запоре, приводит к состоянию напряженности и регрессивному замыканию в себе. Во время месячных появляются переживания утраты, сожаление о несостоявшейся беременности, о ранее сделанных абортах. Менструация отождествляется с нечистотами, гениталии воспринимаются как грязные, а личность — как обесцененная.

402

Определенное значение придается также страху беременности. Многие женщины переживают прием пероральных противозачаточных средств как вмешательство, которое нарушает целостность их тела, что ведет к страху потери идентичности. При этом имеет значение неосознанное чувство вины, связанное с представлением о том, что сексуальное удовлетворение обязательно должно сопровождаться страхом и жертвой. Еще одна мотивация — боязнь пассивных и зависимых женщин брать на себя ответственность в принятии решения о способе предохранения. Такие женщины предпочитают возлагать эту ответственность на партнера, однако при этом им приходится опасаться беременности, поскольку презерватив менее надежен, чем гормональные контрацептивы.

Лечение. Применяют анальгетики, спазмолитики, седативные средства, иглотерапию. Назначают апранокс, бисекурин, гестаге-ны, гонадотропины, но-шпу, овидон, ригевидон, рифатироин. Основным методом психотерапии является индивидуальная рациональная терапия, учитывающая специфический характер симптомов. Дополнительно проводятся образовательные дискуссии в малой группе и семейная терапия.

Беременность может выявить неполноценность нейроэндок-ринной системы с декомпенсацией имевшейся психопатии. При неблагоприятной ситуации течение беременности может осложниться суицидоопасной реактивной депрессией, при психопатическом преморбиде приобретающей затяжной характер. Женщина в это время нуждается в материнском тепле и далеко не всегда может получить его от мужа, который в лучшем случае проявляет отеческую заботу о беременной жене, тем более, что она теряет свою сексуальную привлекательность. В этот период чаще всего развиваются тревожные опасения по поводу исхода беременности, возможности выкидыша, собственной смерти и т. п. Большинство женщин во время беременности склонны уходить от конфликтов с партнером и подавлять негативные чувства, связанные с неудобствами своего состояния. Эти вытесненные конфликты и подавленные негативные переживания могут проявиться впоследствии в виде психосоматических симптомов.

«Родильная грусть» проявляется обычно в виде эмоциональной лабильности, слезливости, раздражительности, расстройствах сна, утомляемости, иногда — легкой спутанности. Она является тран-зиторным состоянием, которое проходит через 2 — 3 недели. Развивается у 50 — 80% впервые рожавших матерей, у которых отмечалось предменструальное напряжение в первую неделю после ро-

26*

403

дов, и отличается от послеродовой депрессии. Последняя характеризуется более тяжелой симптоматикой и тем, что сохраняется в течение нескольких месяцев после родов. Она обычно возникает при наличии в анамнезе гиперсексуальности (в том числе навязчивой мастурбации) или фригидности, враждебных чувств к мужу, неудовлетворенности работой и бытовыми условиями.

Послеродовые депрессии значительно варьируют по тяжести — от дистимических (чаще истерических, с раздражительностью, конверсионными расстройствами, нарушением сна) до более тяжелых, соответствующих картине большого депрессивного эпизода. Содержанием психоза могут стать враждебность к мужу и ребенку, навязчивые опасения за жизнь желанного ребенка, тревога, иногда выраженные фобические симптомы, страх за собственное здоровье. Преобладают явления негативной эффективности: апатия, психическая анестезия, отчуждение эмоций (мучительное чувство неспособности испытывать любовь к мужу, ребенку), иногда сопровождающиеся суицидальными мыслями. При тяжелой депрессии мысли о том, что ребенок неполноценен, могут привести к попытке убить его, чтобы «спасти от будущих страданий».

Самопроизвольным вьтидышем заканчивается почти каждая пятая беременность, обычно на ранних сроках. Примерно в половине случаев выкидыши не обусловлены органическими причинами. После выкидыша женщины теряют аппетит и сон, снижается их общая активность, преследуют мысли об умершем ребенке, повторяющиеся сновидения. Наблюдаются переживания скорби, враждебность к медперсоналу, зависть к матерям и беременным женщинам, чувство вины и страх смерти, самоупреки и суицидальные мысли. Возникает напряженность в партнерских отношениях, появляется пренебрежение к имеющимся детям или, наоборот, чрезмерная заботливость и тревога за них. Привычные выкидыши создают порочный круг страха, депрессии с суицидальными тенденциями и психосоматическими дисфункциями, которые способствуют новому выкидышу вследствие неироэндокринных влияний и усиленного сокращения матки.

Фрейд задавался вопросом: «Как много матерей, нежно любящих своих детей, даже, может быть, чересчур нежно, неохотно зачали их и хотели иногда, чтобы живое существо внутри них не развивалось бы дальше?» Невротичные женщины, не переработавшие свой эдипальныи конфликт, испытывают бессознательное чувство вины, которое заставляет их подчиняться садистическому партнеру или проявляется в виде самонаказания — в том числе

404

аборта. Опустошение матки может символизировать устранение матери, отказ от опасных претензий сравняться с ней в способности к деторождению, самоубийство заменяется умерщвлением плода как объекта идентификации.

Бесплодие нередко наступает после медицинского аборта, особенно если он психически не переработан. Такая ситуация складывается чаще тогда, когда партнер не причастен к аборту и не несет за него ответственности, и женщина вынуждена сделать все сама. При этом наблюдаются длительные резкие колебания настроения, сверхценные идеи с аменореиными фазами, которые могут привести к ложной беременности.

Бесплодие наблюдается у двух типов женщин:

1) выступающих в мужской роли, соперничающих, отличающихся выраженным стремлением к доминированию и желанием независимости;

2) физически и психически незрелых женщин с ярко выраженной зависимостью.

В анамнезе можно выявить патологию ранних отношений с матерью, следствием которых явилась психологическая защита от беременности, родов и материнства, отказ от роли матери и женщины. Партнерские отношения при этом имеют симбиотический характер, с доминированием мужчины и зависимостью женщины. Значение беременности и материнства связывают с отношениями между партнерами, с отношением женщины к самой себе и ребенку. Бесплодие может быть вызвано ее нежеланием сделать своей частью семя партнера и ребенка как представителя его и собственного «Я».

Говорят о бесплодном браке, когда женщина не хочет зачать от нелюбимого мужчины. Женщина может инстинктивно избегать сексуальных отношений во время плодотворных периодов, совершать во время акта движения, затрудняющие проникновение спермы. Страх беременности приводит к сокращению шейки матки и непроходимости труб, а также к нарушению гормонального цикла, в результате чего не созревают яйцеклетки. Психосоматически обусловленное нарушение гормонального баланса может вызвать появление ановуляторных циклов.

Д. Хелхаммер (цит. по: Фролова, 2003) исследовал 218 мужчин, страдающих бесплодием. У деятельных и уверенных в себе испытуемых репродуктивная активность сперматозоидов и уровень тестостерона оказались намного ниже, чем у депрессивных. Автор делает вывод, что активный способ справляться со стрессом созда-

405

етусловия, которые способствуют стерильности вследствие сужения кровеносных сосудов тестикул. Это нарушает стимуляцию их клеток гипофизом и приводит к прекращению продукции тестостерона, а следовательно, и к дегенерации сперматозоидов. После обучения пятнадцати испытуемых адаптивным реакциям на стресс у шести из них партнерши забеременели, а у остальных существенно улучшились показатели спермы.

Ложная беременность наступает у бесплодных женщин, обычно не имеющих супруга, при появлении непоколебимого убеждения в наличии беременности. В основе расстройства лежат сильное желание забеременеть и одновременно страх беременности и родов, а также враждебность к детям. Причиной расстройства могут быть и половые контакты, переживаемые с чувством вины.

У женщины ухудшается самочувствие, появляется рвота, особые пищевые пристрастия, ощущение тяжести в животе, шевеления плода и схваток. У них прекращаются месячные, увеличиваются живот и грудь, быстро набирается вес, появляется пигментация вокруг сосков, выделяется молозиво, изменяется шейка матки и наружные половые органы. Представление о наличии беременности носит характер бредовой убежденности и не корригируется рациональными доводами. Оно может существовать на протяжении многих месяцев и даже лет вопреки отрицательным результатам акушерского обследования и химических и биологических проб на беременность.

Климактерические неврозоподобные состояния возникают преимущественно в возрасте 45 — 55 лет и представляют собой сочетание вегетативно-сосудистых, обменно-эндокринных и нервно-психических расстройств, возникающих вследствие возрастного снижения функции яичников и функциональной недостаточности высших центров нейроэндокринной системы. В результате месячные постепенно становятся более редкими и скудными и, наконец, прекращаются. Лицо приобретает сероватый оттенок, тургор кожи снижается, волосы лишаются естественного блеска. Еще в предклимак-терический период часто появляются тревожно-пессимистические переживания по поводу начавшегося увядания, неблагоприятных изменений внешности, снижения сексуальной привлекательности. Особенно большое значение имеют эти факторы для женщин, у которых внимание мужчин было ведущим в системе ценностей. У некоторых из них развиваются выраженные депрессивно-ипохондрические реакции с суицидальными тенденциями.

406

Если преклимакс больше сопровождается психическими нарушениями, то менопауза — вегетативными. Особенности и выраженность расстройств обычно аналогичны тем, которые наблюдались у женщины во время предменструального синдрома. Появляются парестезии, сенестопатии, неприятные ощущения в области сердца, желудка, подложечной области, суставах, зуд в области половых органов и промежности, неприятные ощущения в области лица, во рту, общее недомогание, плохой сон, тревожные сновидения. Утрачивается половое чувство. Артериальное давление резко колеблется. При этом женщины часто мерзнут, вынуждены тепло одеваться. Характерны резкие приливы, которые связывают с повышением активности симпатической нервной системы в ре* зультате гормональной перестройки. Прилив происходит синхронно с волной секреции лютеинизирующего гормона из гипофиза. Провоцировать прилив может эмоциональное переживание. У ряда психопатических личностей во время климакса усиливается свойственная им и ранее диэнцефальная недостаточность, возникают мучительные приступы с приливами, ознобом, сердцебиением, головокружением, обильной потливостью, сенестопатиями.

Климактерические состояния наблюдаются в различных вариантах. Астеновегетативный синдром: повышенная утомляемость, приливы, потливость, зябкость, ознобы, обмороки, головная боль, стеснение в груди, снижение или повышение аппетита и его извращения с тягой к соленому и кислому, колебания либидо и артериального давления, тревожный сон. Эмоциональные расстройства: эмоциональная лабильность, субдепрессия, немотивированные колебания настроения от тревоги, уныния, чувства опустошенности, безысходности, раздражительности к сентиментальности, неумеренной веселости, экзальтации и невозможности сосредоточиться. Се-несто-ипохондрические нарушения: разнообразные неприятные ощущения, иногда нестерпимый зуд половых органов, опасения за здоровье, которые могут приобретать навязчивый характер. Исте-роподобные расстройства: спазмы в горле, внутренняя дрожь, «ват-ность» конечностей, затруднения в речи при волнении; обидчивость, капризность, приступы рыданий, демонстративность.

У больных с патологическим течением климакса чаще всего наблюдаются истеро-ипохондричекие расстройства; возможны сверхценные идеи ревности, идеи отношения. У некоторых больных впервые в жизни развивается депрессия, отличающаяся глубиной аффективных расстройств, наличием витальных компонентов и суицидальных тенденций. Если в возникновении депрессии

407

существенную роль играет психогенный фактор, у больной может развиться чувство вины, однако соответствующие идеи самообвинения направлены не в прошлое, а в настоящее и будущее. Поэтому к чувствам утраты и скорби присоединяются мрачные мысли об одиночестве, материальном неблагополучии и т. п. Когда минует острота переживаний, в клинической картине вновь появляются вегетативно-сосудистые нарушения, потерявшие актуальность в период острого состояния. Если больная переключается в своих переживаниях с психогенной ситуации на свое здоровье, то происходит формирование ипохондрических расстройств. Иногда климактерическая депрессия является предстадией инволюционной меланхолии.

У мужчин при климактерическом неврозе отмечаются утомляемость, слабость, боли в конечностях, запоры, рвота. Возможны приливы к лицу и груди, головная боль, потливость, сердцебиение, по-лиурия и зуд гениталий. Нередко развивается гиперестезия и эмоциональная лабильность. Отмечаются депрессия, апатия, меланхолия, изредка психозы.

Лечение. Применяют зверобой, боярышник, пустырник, валериану, новопассит, ноотропы, беллоид, беллатаминал, белласпон, _ амбосекс, грандаксин, седуксен, элениум, оксазепам, реладорм, финлепсин, лудиомил, сонапакс, френолон, этаперазин, хлорпро-тиксен. Психотропные средства беременным и кормящим матерям назначают лишь в случае крайней необходимости, поскольку они могут оказывать негативное воздействие на плод или грудного ребенка. При депрессии возможно назначение прозака, мелипра-мина, анафранила, доксепина. При мужском климаксе дополнительно назначают метилтестостерон, тестобромлецит, тестостерона пропионат, тетрастерон.

А. Л. Гройсман (2002) выделяет следующие задачи психотерапии:

• изменение неверных взглядов на обязательную тяжесть протекания климакса;

• преодоление угнетающих мыслей о приближающейся старости;

• снятие неврастенических симптомов, в частности, бессонницы, слабости, раздражительности;

• отвлечение от болезненных переживаний, свойственных самому климаксу и его осложнениям;

• разъяснение образа жизни, режима питания, психопрофилактических, гигиенических и психофизических мероприятий в борьбе с климактерическими проявлениями.

408

Автор разработал программу групповой психотерапии с применением аутотренинга, психотерапевтических бесед, гипносуг-гестии, а также психотерапевтического потенцирования некоторых физических и гигиенических факторов воздействия. Курс лечения рассчитан на 2,5 — 3 месяца. Темы бесед:

• «Климакс не болезнь, а естественное состояние здорового организма».

• «Образ жизни женщины, страдающей климаксом».

• «Отношение к своему здоровью».

• « Невротические состояния в климактерическом периоде».

• « Водные процедуры».

• «Диететика при климаксе» и др.

Первый этап терапии направлен на успокоение, второй носит активирующий характер. Это достигается переходом от гипносуг-гестии к самовнушению в процессе аутотренинга, занятиям лечебной физкультурой.

Болезни суалвов и кожи

Ревматоидный артрит (хронический полиартрит) проявляется в виде утренней скованности и болезненности суставов и околосуставных мышц, тонус которых повышен. Болезнь начинается медленно, с годами она необратимо деформирует мелкие суставы. Заболевание в значительной степени связано с наследственными, аллергическими и иммунологическими факторами. Болеют в основном женщины среднего и пожилого возраста, пережившие утрату близких людей, у которых имеются межличностные конфликты, проблемы брака и личного авторитета. Провоцирующим фактором может стать неуступчивость послушного прежде мужа, разочарование в мужчине, в которого много вложено, навязывание больной женской роли, рождение ребенка, оживившее детскую ревность к брату или сестре.

Болезнь приводит к утрате или снижению способности к активной профессиональной деятельности, эмоциональной и социальной изоляции, снижению самооценки, неадекватному совладанию с агрессией, развитию дисфории и различных фобий, повышенной тревожности, сексуальным проблемам. По мере течения болезни нарастает конфликт между автономией и зависимостью. Поскольку многие больные до начала заболевания отличаются повышенной подвижностью, они с трудом сдерживают свой гнев по

409

поводу ее снижения, что еще больше усиливает скованность суставов. Больные долго отказываются от помощи, часто меняют врачей, а затем как будто безропотно смиряются со своим страданием. Обычно они производят впечатление «злой покорности» или «любвеобильной тирании».

Для личности больных характерны следующие стойкие черты:

• стойкие проявления сверхсовестливости, обязательности, терпеливости и внешней уступчивости, сочетающиеся со склонностью подавлять все агрессивные и враждебные импульсы;

• мазохистски-депрессивные проявления с сильной потребностью к самопожертвованию и чрезмерным стремлением оказывать помощь, сочетающиеся с честолюбием, сверхнравственным поведением и склонностью к депрессивным расстройствам настроения;

• выраженная потребность в физической активности до развития заболевания (профессиональный спорт, интенсивная подвижная работа).

Ф.Данбар (цит. по: Фенихель, 2004) различала два типа личности больных ревматоидным артритом. Один из них — экстраверт, предрасположен к травмам и поражениям суставов. Другой тип -интроверт, колеблющийся между активностью и пассивностью, предрасположен к поражениям сердца. В детстве пациенты испытывают страх перед властной матерью и подавляют свое стремление к бунту. У них рано возникает агрессивность, проявляемая в двигательной активности, которая компенсирует фрустрации эдиповой фазы. Тенденция выражать вытесненные агрессивные устремления через скелетную мускулатуру проявляется и в сновидениях пациентов. Женщина, страдающая ревматоидным артритом, обычно выходит замуж за слабовольного, как и ее отец, мужчину и тиранит его, так же, как ее мать — отца. Другим людям больные демонстрируют самоотверженный альтруизм и терпеливость, скрывая подавляемую враждебность и страх проявить ее. В их характере постоянно борются проявления мягкости и жесткости. Такие женщины трудолюбивы, объединяют семью, решительно преодолевают все трудности, становятся самоотверженными матерями, неутомимыми воспитателями, терпеливыми сиделками.

В начале заболевания чувство ненависти загоняет больных в интенсивную физическую работу, занятия спортом, танцами. На более поздних этапах агрессивность сублимируется в готовность

410

заботиться о других. Свойственный больным тип опеки является смесью тенденции доминировать и мазохистской потребности служить другим людям. Агрессивные импульсы высвобождаются с все большим трудом и все хуже поддаются контролю. Пальцы все больше походят на когтистую звериную лапу, капканом для которой становится обездвиженность, а тугоподвижныи двигательный аппарат превращается в своего рода смирительную рубашку для агрессии больного.

Приведем пример (по Александеру, 2002).

Маленькую и хрупкую женщину 28 лет стали беспокоить боли и жесткость мышц сразу после того, как она обнаружила измену мужа, профессионального боксера. Через несколько месяцев у нее развился артрит. Когда ей было два года, ее отец оставил мать, добропорядочную, но холодную женщину. В детстве пациентка постоянно соперничала со старшим братом и проводила много времени вне дома.

Она считала положение женщины невыносимым и заявляла, что скорее умрет, чем признается мужчине в любви: «Тогда я никогда не смогу быть во главе». Несколько месяцев после замужества она отказывалась от полового акта, а потом соглашалась на сексуальные отношения лишь в исключительных случаях и никогда не испытывала оргазм. Она всегда главенствовала в семье, принимала все решения и заставляла троих дочерей помогать ей вести хозяйство.

Неверность мужа была первым признаком его протеста и ее неспособности соперничать с ним и контролировать его. Фрустрация стремления к соперничеству привела к усилению ее враждебности, которая не находила выхода, а за ней последовали боли в мышцах и артрит.

В период анализа пациентка постоянно отказывалась бывать с мужем в обществе, и в конце концов он изменил ей второй раз. Это привело к резкому обострению болезни.

Терапия. Следует ограничить потребление продуктов, содержащих пурины (шоколад, жирные сорта мяса, рыбы, бульоны), а также исключить экстрактивные вещества (приправы и копчености) в случае предрасположенности к нарушению обмена веществ.

При болях назначают корень аира и девясила, плоды боярышника, можжевельника, семя льна, почки сосны, траву душицы, зверобоя, ландыша, мелиссы, фиалки, хвоща, череды. Используют также парацетамол, бруфен, ибупрофен, диклофенак натрия, ортофен,

411

электрофорез с раствором новокаина, индуктотерапию, парафи-но-озотокеритные аппликации. Применяют массаж с маслом розмарина и эвкалипта, экстрактом чабреца и четыре вида ванн: углекислые, сероводородные, песочные и грязевые.

Проводят групповые беседы о происхождении и лечении заболевания, для того чтобы добиться понимания психосоматического характера болезни и столь необходимого больным ее принятия. Групп-анализ позволяет активизировать не полностью используемые больными психические ресурсы. Это достигается прежде всего благодаря обмену эмоциональным и когнитивным опытом и развитию групповой сплоченности, способствующим ликвидации одиночества и пессимизма. В результате действия проекции и идентификации больные в условиях свободной дискуссии выявляют свои слабые и сильные стороны, экспериментируют с новыми ролями и способами общения. При этом наступает отделение от роли больного, которому способствует также применение техники дезиден-тификации и других приемов психосинтеза по Ассаджиоли и Рейнуоттер, позволяющих произвольно регулировать боль и дистанцироваться от нее. Элементы психодрамы и психогимнастики и других форм двигательной и телесно-ориентированной терапии способствуют преодолению алекситимии.

Нейродермит (F54 + L23) (экзема, чесотка) проявляется в зудящих высыпаниях, которые появляются прежде всего на открытых участках тела. Процесс обычно начинается в первые месяцы жизни в форме диатеза и охватывает шею, затылок, лучезапястные суставы, локтевые и подколенные ямки, внутренние поверхности бедер и ягодицы. Сыпь имеет вид мелких однотипных пузырьков, которые быстро лопаются, оставляя ссадины, покрывающиеся корочками. Мучительный зуд и расчесывание кожи возникают особенно часто по ночам, а также в состоянии тревоги и раздражения. В результате расчесывания на коже возникают повреждения, она грубеет, утолщается, напоминает ромбовидную мозаику. В патогенезе расстройства участвуют биологически активные вещества (гистамин, проте-азы), избыточно выделяющиеся в кровь во время длительного эмоционального напряжения и приводящие к развитию аллергии.

У больных отмечается психическая гиперестезия на холодный воздух: при малейшем сквозняке, в том числе мнимом, у них появ-

412

ляется обильное потоотделение, резкое побледнение кожи, онемение, зуд, жжение или боль в кистях и стопах. Часто возникают кардиалгии, приступы сердцебиения в покое, периодические головокружения и приступы головной боли на фоне гипотонии, отмечается неинфекционный субфебрилитет.

Постоянный мучительный зуд нарушает сон, приводит к развитию тревожных, астено-депрессивных, истеро-ипохондрических невротических реакций. Возникает непереносимость болевых ощущений, нетерпеливость, вспышки раздражения. Дети тяжело переживают из-за того, что сверстники дразнят их, не принимают в свои игры, считают их «заразными». Многие стесняются раздеваться в присутствии других детей и из-за этого отказываются от занятий физкультурой. Девочки особенно расстраиваются из-за своей «отталкивающей» внешности, не хотят показывать поражения кожи даже врачу. Дети также тяжело переносят отрыв от родителей на время госпитализации, необходимость соблюдать диету, лечиться. При тяжелом течении болезни к подростковому возрасту формируется астено-невротическая личность, которой свойственны уход в болезнь, стремление преувеличивать тяжесть своего заболевания и игнорировать интересы окружающих. При ипохондрическом развитии личности больные жалуются на боли в груди, желудочно-кишечные расстройства, упорно высказывают опасения о злокачественном перерождении участков кожных поражений.

В личности больных обычно сочетаются нарциссизм и чувство физической и социальной неполноценности, эксгибиционизм и склонность к изоляции из-за страха отвержения. Больные отличаются выраженной потребностью в ласке и пассивностью, им трудно дается самоутверждение. Заболевание начинается и в последующем обостряется в конфликтных ситуациях, связанных с фрустрацией потребности больного в телесном контакте. Это может быть смерть любимого человека, сексуальные конфликты, сдерживаемый гнев и тревога. Экзема лица, головы и суставов чаще наблюдается при скрытом конфликте с партнером; в области грудной клетки, плеч и бедер — при открытом конфликте.

Р. Шпиц (2000) выявил у детей с экземой две аномалии:

1) Ихматери были инфантильными личностями, скрывавшими враждебность под маской тревоги за ребенка. Они не любили прикасаться к своему малышу или заботиться о нем, систематически лишая ребенка кожного контакта.

2) У таких детей отмечалась врожденная либидинизация кожных покровов. Если тревожная мать не подкрепляет повы-

413

шенную потребность в стимуляции ведущей репрезентативной системы, которой у этих детей является кожа, для них усложняется процесс первичной идентификации. В результате задерживается способность к подражанию и появляется характерная отсталость в сфере научения и социальных отношений.

Симптоматика нейродермита выражает слишком близкие отношения с первичной фигурой и одновременно протест против этой слишком большой близости. Высыпания увеличивают толщину и плотность кожи, выражая попытку отгородиться от чрезмерно властной и манипулятивной матери. Пациент не способен изгнать ранний негативный опыт из внутреннего мира, так как у него недоразвита способность к проекции. Поэтому внутреннее присутствие матери как злокачественного объекта ощущается им очень конкретно, «на собственной шкуре». В то же время воспаленные чувствительные окончания добавляют соматический стимул к изначальному желанию расчесывать кожу. Расчесывание кожи связано с подавляемой враждебностью и аутоагрессией, а также выполняет функцию мастурбации. Удовольствие, получаемое при чесании, должно быть наказано, поэтому кожу чешут до боли и крови, до появления чувства вины и жалости к себе, которое требует новой «ласки». Формируется порочный круг. Отталкивающий вид расчесанной кожи служит больным своего рода оправданием их отказа от контактов.

Приведем пример (по Бройтигаму и др., 1999).

Замужняя женщина 28 лет страдала хронической экземой. Первые ее проявления появились в детстве, имелась аллергия к домашней пыли. В 16 лет на танцах у нее начала зудеть кожа лица, шеи и открытой части груди и рук. С тех пор зуд появляется при приближении мужчин. Последнее обострение возникло вскоре после вступления в брак, когда они с мужем начали жить в маленькой комнате. У ее отца была аллергия к пище, мать также страдала экземой.

Мать была эгоцентричной и тиранила семью своими истерическими выходками, предпочитала дочери сына, который был старше больной на три года. Отец же с детства ухаживал за дочерью, как за юной дамой, с подчеркнутой галантностью. Слишком мягкий и деликатный, чтобы защитить ее от матери, он сам искал у дочери утешения, сильно привязал ее к себе и рано пробудил ее сексуальность.

414

Больная была посвящена в конфликт между родителями и росла с сознанием, что она любимица отца, не по возрасту кокетничала с ним. Во время танцев она также проявляла провоцирующее кокетство, но появившаяся экзема сдерживала ее. После смерти отца она начала вести разнузданную жизнь, проявляя то страстную сексуальность, то полную холодность, как мать. О мужчине, который наконец женился на ней, так как она ждала от него ребенка («хотя я никогда не хотела замуж»), она знала заранее, что по отношению к женщинам он был холоден, груб и враждебен. Живя с ним в тесной квартире, она почувствовала себя полностью беспомощной и одинокой. Близость мужа, когда он сидел рядом и читал газету, порождала в ней бессильную ярость, она затевала ссоры, которые вскоре обрывала и при этом чувствовала себя «как побитая». Потом она расчесывала себе руки и шею, они покрывались струпьями, и это давало новую пищу для конфликтов с мужемг

Терапия. Известное облегчение больным приносят ванны и легкий массаж, особенно затылочной области. Для прерывания порочного круга используют мазевые повязки, особенно ночью и у детей. Назначают небольшие дозы кортикостероидных гормонов, препараты кальция, витамин В-12 и антигистаминные средства: димедрол, пипольфен, диазолин. Используют также ноотропил, аминалон, ацефен, пирроксан, радедорм, седуксен, рудотель, пиразидол, сона-пакс, эглонил. Применяют электросон, гипнотерапию, позитивную психотерапию Пезешкиана. При попытках раскрывающей терапии многие больные проявляют нетерпеливость, пытаются сами определять ритм лечения, быстро переходят от интимности к отчуждению, склонны к аффективным реакциям. Низкая мотивация к индивидуальной психотерапии, алекситимия и тенденция к изоляции являются показанием к групповой динамической терапии. В психотерапии детей применяют разъясняющие и корректирующие беседы, психорисунок, суггестию, ролевые игры (обидчик-жертва, ведущий-ведомый и т. д.), семейную терапию.

Крапивница (F54 + L50) — острое поражение кожи с четко ограниченными красными, сильно зудящими волдырями, как при ожоге крапивы, которые выступают чаще всего на лице. Выделяют околоротовой дерматит, наблюдающийся чаще у незамужних женщин среднего возраста, которые имеют проблемы в отношениях с мужчинами. Определенную роль в развитии заболевания играют

415

наследственная предрасположенность, аллергия и склонность к невротическим реакциям. Развитие приступа может быть обусловлено стрессом, усилением хронической тревоги, депрессией.

Личность больных отличают сильная склонность к пассивной позиции в межличностных отношениях, высокая готовность к страху в сочетании с низкой его переносимостью, сильная ранимость в любовных отношениях, выраженная неуверенность в поведении. Больные стремятся установить зависимые отношения «цепляющегося» типа, ищут безопасности и избегают риска.

Расстройство обычно возникает у тех, кто в детстве испытывал холодное или жестокое обращение. У таких людей с юных лет наблюдается конфликт между потребностями в мазохистской зависимости и независимости, неосознанное чувство вины, при этом зуд становится символической формой мастурбации и самонаказания. Заболевание поддерживается мазохистским отношением к объекту привязанности, который позволяет сохранять аффективную связь при условии, что агрессия больного направлена на самого себя. Многим больным крапивницей сложно заплакать, но когда это удается, то часто приступ внезапно прекращается. В ситуации, когда «бьют и плакать не дают», чешутся глаза и «плачет» кожа.

Терапия аналогична лечению нейродермита. Эффективны также витамин С и рутин.

Приведу пример из собственной практики.

Ко мне на прием пришла маленькая худенькая девушка странного вида: лоб и щеки закрыты густыми каштановыми волосами, ворот свитера (это летом!) натянут до самых глаз, взгляд которых как будто говорит: «Ну, давайте, добивайте, мне уже все равно». Прежде чем попасть ко мне, Аня долго лечилась у специалистов по кожным заболеваниям, по аллергии — ничего не помогало. При волнении ее лицо покрывалось красными пятнами, как при ожоге крапивой. Аня стала стесняться своего вида настолько, что перестала посещать занятия в институте, не отвечала на звонки друга, которым очень дорожила. Когда она все же решалась выйти из дому, ей казалось, что люди специально отворачиваются от нее, чтобы скрыть брезгливость или сострадание во взгляде. Последние дни она не вставала с постели, смотрела в потолок и ждала неизвестно чего. Очень хотелось поплакать, но слезы не приходили. Тетка, у которой она жила, теребила ее: «Лечись, делай что-нибудь! Ох, останешься ты с таким лицом старой девой!» Она и привела Аню ко мне.

416

Оказалось, что Аня всегда была недовольна своей внешностью, очень обижалась в детстве, когда ее дразнили «галчонком» за смуглое носатое лицо с круглыми глазами. Конечно, ей признавались в любви. Но она сомневалась: неужели действительно может кому-нибудь понравиться? Вот Юра хотя и откровенно называет ее « заморышем», но так подкупающе ласково... А главное — он чуткий, внимательный и в ней ценит то же самое. Но теперь, когда на лице выступили эти ужасные красные пятна, — нечего и мечтать. И вообще, на что она могла рассчитывать, уродина несчастная?

— Может, он и жалеет меня... Не нужна мне его жалость! И вообще больше ничего не нужно! — большие Анины глаза наполнились слезами, и чтобы вытереть их, она опустила ворот свитера... При взгляде на ее как будто ошпаренное лицо действительно трудно скрыть сострадание. Мы разговорились, и Аня вспомнила:

— Мама всегда смеялась надо мной, когда я маленькая вертелась перед зеркалом. Она у меня красивая, белая, высокая, а я на папу похожа. Вообще-то я его плохо помню, они развелись, когда я еще в садик ходила.

Вот, оказывается, какая цепочка. Прежде чем стать «не в своем вкусе», Аня была не во вкусе своей мамы. Мамин же вкус изменился в результате конфликта с мужем, а потом уже она перенесла раздражение против него на дочь, которая теперь напоминала ей самого ненавистного человека.

Через неделю Аня пришла в том же свитере, но теперь он закрывал только подбородок. Щеки были практически чистыми, лишь вокруг глаз и на лбу остались красноватые пятна. Оказалось, Аня в тот же вечер позвонила Юре и услышав родное: «Привет, заморыш, ты где пропадала?» — расплакалась от счастья. Она все же не решилась встретиться с ним, отложив это до лучших времен.

Я предложил ей поиграть в «гляделки» — кто кого пересмотрит. Через несколько мгновений Аня начинает моргать, густо краснеет, отводит взгляд и смущенно хихикает: «Сдаюсь...»

На следующей неделе Аня прошла полный курс «гляделок»: тренировки со своим отражением в зеркале, с теткой, со случайными встречными. При очередном нашем разговоре она радостно выпалила:

— За вчерашний день 16:9 в мою пользу!

— 5184

417

— Наверное, малышей выбирала? — шучу я.

— Нет, разные соперники были, — тверже обычного возразила она.

Герпес — рецидивирующее вирусное заболевание, проявляющееся в виде лихорадочных высыпаний-пузырьков размером от булавочной головки до чечевицы. Вначале они зудят, потом до них становится больно дотронуться. Затем пузырьки высыхают и отпадают без рубцевания. Высыпания локализуются в местах перехода кожи в слизистые оболочки, наиболее распространены лабиальный (губной) и генитальный герпес. Последний занимает второе место среди заболеваний, передающихся половым путем, причем женщины с генитальным герпесом в три раза чаще заболевают раком шейки матки. В происхождении герпеса определенную роль могут играть чувство вины, которое возникает из-за конфликта в сексуальной сфере, и страх загрязнения.

Приведем пример (по Бройтигаму и др., 1999).

Женщина 33 лет, физически крепкая и жизнерадостная, много лет лечится у различных специалистов по поводу многочисленных соматических жалоб: затрудненное дыхание, тяжесть в животе, тахикардия, боли в разных частях тела.

Она до сих пор находится в зависимости от своих властных родителей, привязана к отцу, работает у него на фирме бесплатно. Замуж женщина вышла в 18 лет, поскольку забеременела, своего мужа считает слабым и скучным. Недавно она заново пережила свою девичью привязанность к обожавшему ее, но теперь женатому мужчине. Однажды втайне от мужа и родителей она встретилась с ним и согласилась поехать на выходные в путешествие с ночевкой в гостинице. В дороге на ее половых губах появились многочисленные покраснения и пузырьки, которые не позволили ей вступить в интимную связь, которой она так хотела, но в то же время опасалась.

Терапия. Для подавления герпетической инфекции применяют антисептики метиленовый синий и бриллиантовый зеленый, мази на йодной основе, противовирусные препараты оксолин, тебро-фен, флореналь, индосуридин. Дальнейший рост вируса тормозит и предупреждает прием аминокислоты лизина. Природный лизин содержится в свежей рыбе, курином мясе, коровьем и козьем молоке, сыре. Другая аминокислота — аргинин — усиливает действие и стойкость вируса. Поэтому необходимо свести к минимуму потребление орехов и шоколада, богатых аргинином.

418

Поскольку развитию расстройства способствуют стресс и фрустрации, больным показаны разряжающие и позитивные упражнения AT по К. Кермани (2002). Примерные формулы самовнушения:

«Мой (болезненный участок) прохладный и чистый. Высыпания не имеют значения. Инфекция не затрагивает меня. Высыпания не действуют на меня. Мои язвочки быстро исцеляются. Мой (болезненный участок) не причиняет мне страданий и быстро исцеляется. Я знаю, что могу быстро исцелить свои язвочки. В моем организме нет места для герпеса».

— Раздевайтесь, — смотрит. — Послушайте, а вы пробовали мыться?

— Не помогает. Через месяц снова чешусь.

ТЯЖЕЛО БОЛЬНЫЕ ПАЦИЕНТЫ

Рак поражает каждого третьего человека, смертельно — каждого пятого. У детей смертность от рака, особенно от лейкоза и опухолей мозга, стоит на втором месте после несчастных случаев. Показатель смертности от онкологических заболеваний на 100000 населения составляет в России 201 человек, в США — 203 человека.

В организме постоянно происходит процесс деления клеток — например, слизистая пищеварительного тракта обновляется каждые 36 часов. Незначительная часть новых клеток аномальны и являются потенциально раковыми, они уничтожаются иммунной системой организма. Стресс и подавленные негативные эмоции ослабляют иммунитет, и у людей, имеющих предрасположенность к раку, он развивается.

В преморбидной стадии у больных преобладают депрессивные личностные черты со склонностью легко впадать в состояние беспомощности и безнадежности при фрустрации. Пациенты не способны проявлять тревогу, звать на помощь и изливать свой гнев. В силу орально-мазохистской фиксации они предпочитают быть подавляемыми. Больным свойственна доминирующая детская позиция в коммуникации, тенденция к экстернализации локуса контроля, высокая нормативность в ценностной сфере, высокий порог восприятия негативных ситуаций, трудности в понимании сущностных признаков в когнитивной сфере. Эти люди обычно относятся к числу трудоголиков, максималистов и стоиков. Нередко они

419

в раннем возрасте переживают утрату важных лиц из близкого окружения, сохраняют зависимые отношения с кем-либо из родителей и страдают сексуальными нарушениями.

Рак чаще развивается у членов семей доминантного типа в тупиковой ситуации, когда центр семейного несчастья перемещается на болезнь и тем самым сохраняется смысл функционирования семьи. У женщин часто возникает рак груди и шейки матки, развитие которых связывают со смертью близких и другими потерями, реакциями безнадежности и полного отказа от своих интересов. В преморбиде у этих женщин чаще отмечаются трудности в связи с утратой объекта и обусловленные этим страхи. У многих больных раком легкого выявляется холодное отношение к ним близких в детстве.

Юность больных обычно отмечена чувством одиночества, покинутости, отчаяния; в то же время они опасаются близко сходиться с другими людьми. В молодости они посвящают свою жизнь другому человеку или работе. Когда они теряют эти жизненно важные роли (из-за смерти супруга, начала самостоятельной жизни ребенка, выхода на пенсию), наступает такое же отчаяние, как в юности. Они переживают свою боль в себе, отказываются от решения своих проблем, начинают играть роль жертвы. Чувство безнадежности и утрата интереса к жизни угнетает иммунную и гормональную системы, что приводит к безудержному производству атипичных клеток.

Вслед за постановкой диагноза больные, как правило, переживают шок и заранее оплакивают себя. Самой распространенной реакцией является развитие тревожно-депрессивного синдрома. Возможны также ипохондрические реакции с истерическими компонентами, психопатоподобные расстройства с паранойяльными установками, раздражительным и злобным настроением. В ряде случаев наблюдаются депрессивные расстройства, сопровождающиеся страхом, ажитацией, дереализационно-деперсонализаци-онными расстройствами, длительной бессонницей, суицидальными тенденциями.

Многие больные прибегают к спасительной анозогнозии, упрощают сложившуюся ситуацию и вытесняют из сознания мрачные мысли об исходе заболевания. После операции в течение 2 — 3 лет преобладает защитное отрицание в виде установки: «Живи одним днем!» Для таких больных характерна эмоциональная изоляция, они не обсуждают с партнером факт своего заболевания. Отмечено, что оно течет благоприятнее, если больной может проявлять свои агрессивные тенденции вообще и против врачей в частности.

420

Ирвин Ялом (1999) описывает личностный рост больных раком в терминальной стадии: для них уменьшается значение жизненных тривиальностей, появляется чувство освобождения от всего бренного, обостряется переживание жизни в настоящем, возникает более глубокий контакт с близкими. Это позволяет автору сформулировать мысль, что физически смерть разрушает человека, но идея смерти спасает его.

При прогрессировании злокачественного образования и утяжелении соматического статуса, особенно при раковых опухолях желудочно-кишечного тракта, на фоне тревожно-депрессивного состояния может развиться нигилистический бред со слуховыми и тактильными галлюцинациями (синдром Котара). Иногда развиваются амнестические расстройства с конфабуляциями и псевдореминисценциями (синдром Корсакова), а также делириозно-аментивная спутанность сознания.

Для психических нарушений при злокачественных опухолях характерны астенические расстройства с выраженной аффективной лабильностью. При нарастании кахексии, а иногда и после оперативного вмешательства развиваются психозы в виде делирия с нерезко выраженным возбуждением, немногочисленными галлюцинациями и онирическими состояниями на высоте психоза. Реже возникают затяжные тревожно-депрессивные и бредовые психозы. Последние проявляются в виде подозрительности, тревоги, малой доступности, отдельных бредовых идей конкретного содержания.

Приведем пример (по Пезешкиану, 1996).

Пациентка 45 лет, имеющая двух дочерей 17 и 15 лет, семь лет назад узнала о связи мужа с другой женщиной. Он упорно отрицал это. У нее развилась опухоль матки, и четыре года назад матка была удалена. За два месяца до операции муж признал свою связь с другой женщиной и предложил развестись. К подавленности больной и тревоге за свое здоровье добавилась глубочайшая обида: «Вместе с ним я участвовала в деле, вместе с ним строила дом. Я старалась день и ночь, а теперь меня бросили в беде».

После операции они с мужем продолжали жить вместе, больная работала продавщицей в его магазине. Она опасалась нового развития рака, чувствовала себя физически неполноценной и очень болезненно реагировала на малейшую обиду.

Через два года ей пришлось удалить левую грудь, и она болезненно переживала этот факт. Прошел год, и муж высе-

421

лился из их общей квартиры. Больную это повергло в полное отчаяние, так как она потеряла не только мужа, но и жизненную перспективу. У нее развилась канцерофобия.

Она рассказала психотерапевту, что ее бабушка и мать всегда желали себе только смерти, потому что все было очень плохо и жизнь не имела никакого смысла. Когда она еще в детстве выражала какую-то надежду, то в ответ всегда слышала: «Ты еще узнаешь, что ничего из этого не выйдет».

СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) вызывается вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), который поражает, в частности лимфоциты Т помощники (хелперы). Размножаясь, зараженные лимфоциты внедряют вирус во всю иммунную систему. Длительность инкубационного периода от момента заражения до развития СПИДа колеблется от нескольких недель до нескольких лет. Большинство заболевших не умирает непосредственно от СПИДа, а становится беззащитной жертвой других инфекций.

ВИЧ обладает способностью непосредственно поражать клетки центральной нервной системы, приводя к развитию психических расстройств задолго до появления признаков снижения иммунитета у больного. У многих вирусоносителей за несколько месяцев, а иногда даже лет до выявления заболевания отмечаются снижение побуждений и настроения, нарушение сна, ухудшение работоспособности, уменьшение круга общения. Часть носителей вируса проявляет откровенные антисоциальные тенденции, стремясь либо к возможно большему расширению своих сексуальных контактов, либо к передаче ВИЧ иным путем. Для них типичны состояния в виде апатической, тревожной, тоскливой депрессии с частыми идеями самообвинения, не доходящими до уровня бреда, и суицидальными мыслями, которые редко реализуются. Могут возникать реактивные психотические состояния в виде ажитированной депрессии, сенситивного бреда отношения, реактивного бреда преследования, ипохондрического бреда с «чувством неприкасаемости». Наблюдаются также психосоматические желудочно-кишечные расстройства.

С возникновением выраженных клинических проявлений болезни в виде лихорадки, обильного ночного пота, диареи, пневмонии и т. д. все вышеописанные психические нарушения становятся более клинически выраженными. Из-за разнообразия психи-

422

ческих расстройств СПИД получил название психиатрической энциклопедии. Уже на ранних этапах заболевания снижаются когнитивные способности в связи с органическим поражением головного мозга вирусом. Человеку требуется больше времени, чтобы обдумать или запомнить что-то, он быстро устает. Такие явления ухудшают психологическое состояние больного, негативные эмоции ослабляют иммунитет, формируется порочный круг. Характерно появление навязчивостей: воспоминаний о сексуальных партнерах, от которых могло произойти заражение, страха смерти, представлений о процессе умирания. Некоторых больных очень беспокоит навязчивое опасение заразить родственников бытовым путем, хотя они понимают нелепость этого опасения.

У многих возникает тревожно-тоскливая депрессия с анорек-сией, диссомнией, эпизодами дисфории, тревожной ажитации, паники, чувства безысходности и гнева, нередко направленного на врачей. Нередки суицидальные попытки, особенно у психопатических личностей или у тех, кто был свидетелем смерти близких людей от СПИДа. Встречается анозогнозия, когда больные не верят врачам, поставившим им диагноз СПИДа, обвиняют их в некомпетентности.

В последующие несколько месяцев у больных развиваются самые разные психотические расстройства в виде состояний помраченного сознания, особенно делирия, галлюцинозов, острых параноидных психозов, гипоманиакальных и маниакальных состояний. По мере прогрессирования болезни все более отчетливыми становятся симптомы поражения головного мозга. Затем в течение нескольких недель или месяцев у больных нарастает слабоумие и слабодушие, учащаются периоды помрачения сознания, появляются судорожные припадки, недержание мочи и кала, наступает оглушенность, кома и смерть.

Часто заболевший СПИДом оказывается в изоляции из-за страха окружающих заразиться. Поэтому больной может долго скрывать диагноз от членов семьи, а когда тайна раскрывается и близкие люди начинают держаться на расстоянии от него, может проявлять агрессию к ним — в частности, намеренно пытаясь заразить их. В ряде случаев близкие переживанием сильного горя предвосхищают неизбежную потерю, вызывая у больного ощущение заживо погребенного. Он может реагировать на это саморазрушительным поведением: употреблять алкоголь и наркотики, наносить себе травмы, пускаться в авантюры, уйти из дома в криминальную среду.

423

Психология тяжело больного. Н. Бусыгина (2001) выделяет четыре основных эмоциональных синдрома, характерных для тяжело больных. Отрицание сопровождается чувством беспомощности и апатией. Аннигиляция или экзистенциальное отчаяние включает безнадежность, тревогу и страхи, депрессию, укороченную временную перспективу. Отчуждение означает отвержение значимых других вместе с чувством собственной отвергнутое™, переживанием своей беспомощности и никчемности. Деструктивная дисфория описывает гневливого, разочарованного пациента, чувствующего себя обманутой жертвой; здесь имеют место смятение, злобность, фрустрация и депрессия. В любом случае наблюдается обеднение мотивационной сферы, которое проявляется как аути-зация, замкнутость, отчужденность, эмоциональное оскудение, пассивность, стремление к стереотипному выполнению работы, мелочность, желание опеки, ограничительное поведение.

Элизабет Кюблер-Росс (2001) описала стадии переработки ситуации неизлечимым больным.

Первая стадия заключается в отрицании и изоляции. В «Раковом корпусе» А. И. Солженицына показано, как больные отказываются признать реальность, изолируются от угрожающей правды. «Я знаю, что я должна умереть, — говорит 60-летняя больная раком, которой сообщили ее диагноз, — но я не могу в это поверить». Ефрем Полдуев дополнительно использует идентификацию с агрессором — смертью: «Итак, что ж было прикидываться? За рак надо было принять и раньше — то, от чего он жмурился и отворачивался два года: что пора Ефрему подыхать. Так, со злорадством, оно даже легче получалось: не умирать — подыхать. Но так можно было только выговорить, а ни умом вообразить, ни сердцем представить».

Эти агрессивные чувства соответствуют второй стадии по Кюблер-Россс — стадии гнева. Часто раздражение направлено на окружающих: больной завидует здоровым людям и недоволен врачами и обслуживающим персоналом.

На третьей стадии происходит торг, больные пытаются заключить сделку с врачами, демонстрируя свое послушание, с Богом, обещая посвятить ему оставшуюся жизнь, если он продлит ее.

На четвертой стадии наступает депрессия, особенно если больной остается в изоляции. В это время он переживает ряд утрат: надежды на возможность выздоровления, жизненной перспективы, трудоспособности, сексуальной потенции и привлекательности, чувства нужности близким и т. д. Он готовится к предстоящему расставанию с любимыми людьми, с жизнью и к встрече со смертью.

424

Наконец, пятая стадия — это стадия смирения с неотвратимо приближающейся смертью, которое может перемежаться с иррациональной надеждой на чудесное спасение. Эти надежды больного обычно связаны с переоценкой возможностей врача и его идеализацией, сочетающейся с регрессивной тенденцией к установлению симбиотических отношений с ним.

А. Гнездилов (2003) указывает на связь предсмертного поведения с типом личности: "Умствующие чудаки, так называемые «шизоиды», предпочитают одинокую смерть, чтобы их никто не видел. Добродушные, синтонные «циклоиды», напротив, желают умереть в кругу близких людей. Истерики также требуют «людности» и «эстетики» смерти. Брутальные, волевые «эпилептоиды» ищут природных или социальных катаклизмов, чтобы умереть в бою, в активном состоянии. Тревожные «психастеники» озабочены тем, чтобы быть «как все»".

Внутреннюю картину болезни помогает выявить Опросник для онкологического больного, приведенный И. Г. Малкиной-Пых (2003, с. 866-867).

1. Кто и когда сообщил вам о вашей болезни ?

2. Беспокоитесь ли вы о своих физических функциях и способностях?

3. Ощущаете ли вы себя ущербным?

4. Насколько хорошо вы информированы о характере вашего заболевания и возможном его течении, включая шансы на излечение?

5. Регулярно ли вы принимаете назначенные лекарства? Знаете ли вы, как они действуют, что вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?

6. Какие актуальные способности (аккуратность, пунктуальность, чистоплотность, вежливость, искренность, трудолюбие, бережливость, справедливость) вы больше всего цените в себе и в ваших сотрудниках и начальнике?

7. Каких установок и поведения ожидают от вас на работе ?

8. Можете ли вы непринужденно говорить с вашими близкими о своем заболевании?

9. Связанно ли для вас слово «рак» с определенным табу?

10. Чувствуете ли вы себя одиноким?

11. Можете ли вы открыто проявлять ваши чувства?

12. Можете ли вы выражать свои потребности или скрываете их? Жертвуете ли вы собой ради других?

425

13. Считаете ли вы, что все в конечном счете не имеет смысла и нужно принимать все как есть?

14. Кажется ли вам будущее мрачным и безнадежным?

15. Является ли для вас здоровье всем, а жизнь без здоровья — ничем?

16. Что для вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти) ?

17. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы ?

Психотерапия тяжело больных. Важной проблемой является знакомство онкологического больного с пугающим диагнозом. Если больной спрашивает о диагнозе, ему обязательно надо ответить, употребляя такие формулировки, как «опухоль, но операция может помочь». Если больной не задает подобных вопросов, лучше о диагнозе ему не сообщать. А если имеется интенсивная реакция отрицания факта болезни, целесообразно укрепить больного в его мнении. В любом случае сообщать диагноз больному или его близкому, которого врач считает наиболее подходящим для этого, следует лишь после получения несомненных лабораторных данных, говорящих о наличии соответствующего диагноза.

В. Бройтигам и соавторы (1999) перечисляют моменты, которые должен иметь в виду врач, который собирается говорить с больным об угрожающем жизни заболевании.

• Прежде чем рассказать больному о его болезни, врач сам должен быть хорошо осведомлен о ней: о ее первых проявлениях, о прежнем и нынешнем состоянии больного, о предыдущей и нынешней стратегии лечения и необходимых мероприятиях и прежде всего о ближайшем прогнозе.

• Что говорили больному до сих пор наблюдавшие и лечившие его врачи, в какой мере его информировали и в какой скрыли от него информацию о болезни?

• Что знает больной в действительности (например, от больных, родственников и т. д.) и каковы его представления о своей болезни и ее прогнозе?

• На каком этапе жизни развилась болезнь (анамнез, предшествовавшие жизненные неудачи и успехи), как больной прежде справлялся с тяжелыми ситуациями?

• Каковы нынешние отношения больного с окружающими людьми, с семьей, с коллегами по работе? Имеются ли у него

426

еще близкие люди, которые проявляют к нему интерес? Насколько они его тяготят? • Самая главная задача — определить, что больной действительно хочет знать на этой стадии своего заболевания о самом диагнозе и что он в состоянии перенести.

В. В. Ивашов (2000) формулирует требования к тому, как сообщать больному «неблагоприятный» диагноз. Это должен делать лечащий врач наедине, в отдельном кабинете, желательно наполненном современным медицинским оборудованием. Тон врача должен быть хладнокровным, констатирующим. Следует назвать диагностические технологии, на основании которых делается заключение. Говорить следует о выявленных нарушениях функций организма, а не о болезни пациента, оставляя ему активную роль. Пугающие термины надо заменять на иные («миеломная болезнь» вместо «рак крови»), использовать формулировки «типа» или «по типу», оставляя больному спасительные соломинки. Если больной интересуется прогнозом, целесообразно отметить факторы, влияющие на процесс лечения, основным из которых является точное и своевременное выполнение рекомендаций врача. Беседу необходимо завершить твердо: «Из всего вышесказанного вытекает, что мы должны делать следующее: 1) ...; 2)...; 3)...» Местоимение «мы» дает возможность пациенту опереться на опыт и профессионализм врача. Однако личные отношения между больным и врачом в данных обстоятельствах автор считает недопустимым. Предположение, что усилия врача могут зависеть от его личного расположения рождают у больного сомнения. Непроницаемость личности врача создает возможность для его мистификации и вызывает эффект плацебо.

Анн Анселин Шутценбергер (1997) работая с пациентом, направленным в онкологическую клинику, использует психодраматический подход: разыгрывает поступление в больницу, сеансы лучевой и химиотерапии, операцию, восстановительный период, выписку из больницы, поездку по магазинам в поисках новой одежды, которая будет хорошо сидеть и в то же время поможет скрыть отсутствие ампутированной конечности или груди. Если в результате операции пациенту предстоит лишиться определенной части тела, ему дают возможность попрощаться с ней, поблагодарить ее и оплакать, а затем представить себя бодрым и здоровым, в хорошей форме, с излеченным телом. Таким образом активизируется процесс переживания горя, расставания и подготовки к будущему — к новым ролям и новым способам обращения с собственным телом.

427

А. А. Шутценбергер просит пациента определить наиболее стрессовые обстоятельства его жизни, обучает его техникам релаксации и визуализации процессов в организме, физическим и мысленным упражнениям, которые ослабляют стресс и улучшают настроение. Ее пациенты психодраматически разыгрывают свои визуализации и рисунки, а также страхи предстоящего лечения, операций, боли, потери части тела. При этом свои лейкоциты больной должен представить сильными, подвижными, агрессивными, а раковые клетки — немощными и побежденными. Больному предлагают психодраматически разыграть три возможных исхода хирургического вмешательства: смерть на операционном столе, осложнения после операции, успешная операция с безболезненным послеоперационным периодом. Если он выбирает первый вариант, в психодраме отыгрывается смерть пациента, горе всей семьи и похороны. После этого больной обычно переходит к варианту с выздоровлением.

Пациенты составляют совместно с психотерапевтом список реалистичных целей, дающих жизненный смысл, для того чтобы усилить желание жить в противовес тревожному ожиданию смерти. При этом человек отказывается от «магической защиты», при которой он уповает на искусство врача, ради обретения более активной роли в лечебном процессе. Такая позиция возвращает чувство влияния на качество собственной жизни, а возможно, и на ход самой болезни.

Ф. Е. Василюк (1984) использует работу с автобиографией как метод переживания, которое объединяет разрозненную мозаику жизни в единую целостную картину. «Застарелая, невысказанная обида, неотреагированный гнев, зажатое, не пережитое горе, утаиваемый проступок включаются в осознанный широкий контекст жизни и раскрываются в их связях и отношениях друг к другу, обретая в этом новый смысл». В рассказе о неразрешенных трудностях хотя бы отчасти разряжается накопленное напряжение. Кроме того, жизнь, ставшая текстом, начинает подчиняться законам жанра: происходит разделение лирического героя и автора, эстетически преодолевается прагматическая жизненная обыденность; то, что было ужасным, превращается в наполненную смыслом трагедию.

Н. Бусыгина (2001) обобщает опыт зарубежных авторов, использующих стратегию совладения в психотерапии тяжело больных. Автор обращает внимание на конструктивную функцию примитивных мифов, связанных с отрицанием, которые играют роль противошоковой терапии и помогают человеку сохранить силы для адаптации к усложнившимся условиям жизни. Многие пациенты нуждаются в сотрудничестве с врачом при поиске необходимой

428

информации и использовании своих собственных интеллектуальных ресурсов. Поиск утешения и эмоциональной поддержки со стороны семьи, друзей, медицинского персонала автор ставит вовсе не на первое место. Неумелые попытки оказать такую поддержку могут восприниматься больными как снисходительная жалость и фальшивый оптимизм. Поиск смысла случившегося в расширенном жизненном контексте помогает больным принять ситуацию. Так, можно говорить о болезни-угрозе, болезни-утрате, болезни-выигрыше, болезни-наказании. Находясь в душевном смятении, больные ждут от психотерапевта философского уровня понимания, простых и емких словесных формул.

К. Саймонтон и С. Саймонтон (2001) указывают на необходимость преодоления больными расхожих отрицательных установок: «Рак — якобы всегда смертельное заболевание» (но рак не обязательно смертелен). «Рак нападает извне и бороться с ним невозможно» (однако доказано, что собственные внутренние ресурсы могут успешно бороться с раком, чем бы он ни был вызван). «Любое лечение неэффективно и болезненно, часто возникают тяжелые побочные эффекты» (современное лечение направлено в первую очередь на помощь внутренним ресурсам организма).

Авторы выделяют четыре психологических этапа на пути выздоровления онкологического больного:

1) когда человек узнает, что болен, и возможно, смертельно, он начинает по-новому видеть свои проблемы;

2) человек решает изменить свое поведение, стать другим;

3) появившаяся надежда и желание жить положительно влияют на настроение и физиологические процессы;

4) выздоровевший человек чувствует себя «лучше, чем просто хорошо».

Задачи психотерапии заключаются в следующем: пересмотреть значение событий вызывающих заболевание, рассмотреть другие варианты их интерпретации и реакции на них, определить свою роль в возникновении заболевания и пересмотреть свои реакции на стресс, выявить неосознанную вторичную выгоду от болезни и найти альтернативные способы удовлетворения фрустрированных потребностей, поставить перед собой реальные жизнеутверждающие цели. Применяются такие техники, как расслабление и визуализация, встречи с Внутренним Наставником, преодоление затаенных обид, зрительные представления болезни и целительных сил организма, налаживание мысленной и зрительной связи с болью и преодоление ее, преодоление страха рецидива болезни и смерти.

429

Ю. Власова и А. Щербаков (2001) описывают программу помощи больным СПИДом, близкие которых переживают преждевременный траур. Авторы рекомендуют временное отделение больного от семьи, с которой проводится семейная терапия. Параллельно с больным решаются следующие задачи:

1) осознание и принятие ситуации;

2) осознание собственных тягостных чувств (обиды, гнева, страха), возникших в качестве ответной реакции на соответствующее поведение близких;

3) делегирование ответственности родным, переживающим преждевременный траур; тем самым несколько снижается собственное чувство вины и создаются предпосылки, необходимые для перехода на следующий этап: у пациентов зарождаются чувства жалости и сострадания к родным, оказавшимся неспособными к зрелой оценке реальности;

4) прощение родных.

Далее больного включают в группу, где психодраматически разыгрываются мифы, сказки, метафоры, песни, материал творчества самих больных. Типичные сюжеты игры — возвращение в жизнь того, кого считали умершим, оживление, снятие колдовских чар («Кладбище домашних животных» С. Кинга, «Спящая царевна», «Больница» М. Зощенко, «КарликНос» В. Гауфаит. д.).

Для больных с грубой соматической патологией характерны уход в себя, углубленная фиксация на собственных переживаниях. Когда такие больные впервые собираются для проведения групповой психотерапии, они проводят значительное время в нарциссичес-кой фазе группового развития, так называемой прегруппе. Пре-группа перерастает в группу, когда ее участники начинают реагировать друг на друга не только в собственных интересах, но и чувствовать при этом, что они находятся в безопасной обстановке и могут доверять друг другу и оказывать взаимную поддержку.

Целью психотерапии умирающего больного является сопровождение на его скорбном пути в соответствии с этапами, выделенными Э. Кюблер-Росс. В этот недолгий период жизни для больного как никогда актуализируются взаимоотношения с близкими, которым также приходится нелегко. Важной задачей психотерапевта является организация группы взаимной поддержки. Одновременно необходимо обеспечить эмпатический подход в терапевтической бригаде, чему способствуют балинтовские группы. Эти проблемы легче решать в специализированных учреждениях —

430

хосписах. Больные организуются в группы взаимопомощи, занимаются творчеством, которое не только отвлекает от страха смерти, но и помогает переоценить основные жизненные ценности. Эффективны различные формы экзистенциальной терапии.

В терминальной фазе умирания используют упражнения та-натотерапии, моделирующие процесс «правильного, естественного умирания» (В. Баскаков, 2001). Проводится работа с дыханием (вдох — это жизнь, выдох — смерть), отдельными частями тела (нижняя челюсть, глаза, шея, подошвы). Упражнения сопровождаются медитативно-расслабляющей музыкой.

Пример «Пуля против рака» (по Тимченко и Шапару, 1999).

Доктор обнаружил у аргентинца Альвареса опухоль мозга величиной с куриное яйцо. Шансы на выздоровление были равны нулю. Альварес вспоминает, что нескончаемые боли и бессонница доводили его до сумасшествия. Он буквально выл днями и ночами, грыз пальцы, раздирал ногтями лицо.

— В конце концов я решил умереть, не дожидаясь, пока смерть сама придет ко мне. Купил револьвер и бутылку водки. Дети были в школе, жена пошла по магазинам. Я написал прощальное письмо. Выпил бутылку, сознание помутилось, но и головная боль усилилась. Затем приставил револьвер к виску и нажал на курок... Пришел в себя в больнице.

Хирурги вскрывали черепную коробку застрелившегося водителя, не веря, что он еще жив.

— Он не должен был выжить, — говорит нейрохирург, — так думали мы все, удаляя пулю и остатки поврежденных тканей. И когда он пришел в себя и оказался в нормальном состоянии, мы посчитали это чудом: опухоль бесследно исчезла.

— Пульс у вас нормальный, сердце и легкие в порядке, температура упала...

— Очень рад, — шепчет больной, — значит, я умираю здоровым...

Литература

Александер Ф. Психосоматическая медицина: Принципы и практическое применение. — М.,2002.

Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. — М., 1997.

431

Алекситимия и методы ее определения при пограничных психосоматических расстройствах: Метод, пособие. — СПб., 1994.

Алман Б., ЛамбруП. Самогипноз: Руководство по изменению себя. — М., 1995.

АрьесФ. Человек перед лицом смерти. — М., 1992.

Ассаджиоли Р. Психосинтез: Теория и практика. — М.,2002.

Ахмедов Т. И. и др. Немедикаментозные методы реабилитации при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей и подростков: Учеб. пособие для врачей. — Харьков, 2003.

Валунов О. А. и др. Методы повышения эффективности реабилитации больных, перенесших инсульт. — СПб., 1996.

Баскаков В. Танатотерапия — искусство жизни. — М., 1996.

Белорусов С. А. Психология страха смерти // Журнал практического психолога. — 2000. — № 3 — 4.

Берн Э. Введение в психиатрию и психоанализ для непосвященных. - М., 2001.

Биктимиров Т. 3., Модников О. П. (ред.) Проблемы медицинской психологии в онкологии и психосоматической медицине. — Ульяновск, 1998.

БриллА. Лекции по психоаналитической психиатрии. — Екатеринбург, 1998.

Бройтигам В. и др. Психосоматическая медицина: Краткий учебник. - М., 1999.

Бусыгина Н. Психологическая помощь онкологическим больным в свете холистической модели болезни // Моск. психотер. журнал. - 2000. - № 1.

Вайнштейн Э. Дж. Применение парадокса в медицинской практике//Моск. психотер. журнал. — 1997. — №2.

Василюк Ф. Е. Автобиография и личность // Наука и техника. — 1984. - №2.

Василюк Ф. Е. Психотерапевтическое облегчение зубной боли // Моск. психотер. журнал. — 1997. — № 1.

Василюк В. Ф. Психотерапевтическое облегчение боли // Моск. психотер. журнал. — 1997. — №2.

Вертманн А. Регрессивный кризис в случае нейродермита и нарушений работоспособности//Моск. психотер. журнал. — 1997. — №1-

Власова Ю. И., Щербаков А. С. «Иди вон!» — И вышел умерший... // Моск. психотер. журнал. — 2001. — № 1.

Войтенко Р. М. Психологические аспекты болезни и инвалидности: Значение в клинике и экспертизе трудоспособности. — Таллин, 1981-

Гиндикин В. Я. Лексикон малой психиатрии, 1997.

432

Гиндикин В. Я. Соматогенные и соматоформные психические расстройства: Клиника, дифференциальная диагностика, лечение: Справочник. — М.,2000.

ГнездиловА. В. Путь на Голгофу: Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе. — СПб., 1995.

Гнездилов А. В. Психология и психотерапия потерь: Пособие по паллиативной медицине для врачей, психологов. — СПБ., 2002.

ГнездиловА. Актуальность духовных аспектов в службе «хосписа» // Моск. психотер. журнал. — 2003. — № 2.

Голубчик В. М., Тверская Н. М. Человек и смерть: Поиски смысла. — М, 1994.

ГройсманА. Л. Медицинская психология. — М.,2002.

Групповая психотерапия в системе лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Me' \ д. рекомендации. — Л., 1988.

Грушевский Н. П. О психотерапевтическом поведении с соматическими пациентами в зависимости от их характерологических особенностей//Моск. психотер. журнал. — 1994. — №4.

Губачев Ю. М. и др. Психосоматические аспекты язвенной болезни. - Алма-Ата, 1990.

Дернер К., Плог У. Заблуждаться свойственно человеку: Учебное пособие по психиатрии и психотерапии. — СПб., 1997.

Елецкий В. Ю. Пограничные психические расстройства у больных псориазом и нейродермитом: Клинико-терапевтические аспекты: Дис. канд. мед. наук. — М., 1986.

Ивашов В. В. Как сформулировать «смертный» диагноз // Журнал практического психолога. — 2000. — № 3 — 4.

Ивашкин В. Т. Синдром раздраженной кишки: Практическое руководство для врачей. — М., 1999.

Ишутина Н. П., Раева Т. В. Депрессивные расстройства и их терапия в дерматологической практике. — Томск, 1999.

КашпировскийА. М. Групповая неспецифическая психотерапия. — М., 1993.

Кемпер И. Легко ли не стареть? — М., 1996.

Кермани К. Аутогенная тренировка. — М.,2002.

Кернер Ф. Стресс и ваше сердце. — М., 2002.

Киреева И. П. Педиатру-онкологу: Что необходимо знать о психике онкологически больного ребенка и о проблемах общения с родителями онкологически больных детей. — М., 1999.

КискерК. П., Фрайбергер Г. и др. Психиатрия, психосоматика, психотерапия. — М., 1999.

28 — 5184

433

Клинико-психологическое обоснование психокоррекционных мероприятий у больных хроническими формами ишемическои болезни сердца: Метод, рекомендации. — Л., 1990.

Коркина М. В., Лакосина Н. Д., ЛичкоА. Е. Психиатрия: Учебник. — М., 1995.

Куликов П. Г. Психотерапия при гипертонической болезни и инсульте // Обозрение психиатр, и мед. психол. им. В. М. Бехтерева. - 1992. - № 3.

Кюблер-Росс Э. О смерти и умирании. — К., 2001.

ЛазарусА. Мысленным взором: Образы как средство психотерапии. - М., 2000.

ЛотоцкийА. Ю. Значение микросоциальных и личностных факторов в патогенезе бронхиальной астмы и роль психотерапии у этих больных: Автореф. дис. канд. мед. наук. — СПб., 1994.

ЛоуэнА. Секс, любовь и сердце: Телесно-ориентированный биоэнергетический психоанализ любви и сексуальности. — Минск, 1998.

Любан-Плоцца Б. и др. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. — СПб., 2000.

Матвеев В. ф. Психические нарушения при дефектах зрения и слуха. - М., 1987.

Николаева В. В. Влияние хронической болезни.на психику: Психологическое исследование. — М., 1987.

Николаева Л. Ф., Аронов Д. М. Реабилитация больных ишемическои болезнью сердца. — М., 1988.

Оганесян Л. Л. О психологическом профиле сердечного больного. — Ереван, 1963.

ПайнзД. Бессознательное использование своего тела женщиной. — СПб., 1997.

Палеев Н.Р. и др. Проблемы психосоматики и соматопсихиатрии в клинике внутренних болезней // Вестник Рос. Акад. мед. наук. — 1998. - №4.

Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия: Меж-культуральные и междисциплинарные аспекты на примере 40 историй болезни. — М., 1996.

Положенцев С. Д., Руднев Д. А. Поведенческий фактор риска ишемическои болезни сердца (тип А). — Л., 1990.

Психогенные реакции у онкологических больных. — Л., 1983.

Психология смерти и умирания: Хрестоматия. — Минск, 1998.

Райский В. А. Психотропные средства в клинике внутренних болезней. — М., 1988.

РейнуоттерДж. Как стать собственным психотерапевтом. — К., 1996.

434

Руженков В. А. Организация и принципы работы психиатра в соматическом стационаре: Метод, рекомендации. — М., 1994.

Саймонтон К., Саймонтон С. Психотерапия рака. — СПб., 2001.

Саргаутиде Р., Семенова Н. Д. Опыт психотерапии с больными ревматоидными артритами//Моск. психотер. журнал. — 1996. — №4.

'{Семенова Н. Страх боли в стоматологии // Моск. психотер. журнал. 2001. - №2.

Семенова Н. Д. Групповая психологическая коррекция в системе реабилитационно-профилактических мероприятий с больными бронхиальной астмой: Автореф. канд. дис. — М., 1988.

\Семке В. Я. и др. Ипохондрические состояния в общесоматической практике. — Томск, 1991.

{СметникВ.Н. и др. Климактерический синдром. — М., 1988.

[Смулевич А.Б. и др. Депрессии у соматических больных. — М., 1997.

[Смулевич А. Б. Психосоматические расстройства // Руководство по психиатрии / Под ред. А. С.Тиганова. — М., 1999. — Т. 2.

[Смулевич А. Б., Сыркина А. Л. (ред.) Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. — М., 1994.

j Старшенбаум Г. В. Гипноз и аутотренинг // Твое здоровье. — 1995. - №1.

[Старшенбаум Г. В. Любовь против одиночества. — М., 1991.

[Теппервайн К. От тебя заболеешь!: Как научиться понимать язык симптомов: Почему многие отношения так вредны для здоровья. - М., 1999. Тополянский В. Д., Струковская М. В. Психосоматические расстройства. - М., 1986.

[Трифонова Е. Диабет: Советы психолога. — СПб., 2003.

| Федосеев Г. Б. (ред.) Бронхиальная астма. — СПб., 1996.

Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов. — М.,2004.

Фролова Ю. Г. Психосоматика и психология здоровья: Учеб. пособие. -Мн.,2003.

[ХомулоП. С. Эмоциональное напряжение и атеросклероз. — Л., 1982.

[Хорни К. Женская психология. — СПб., 1993.

[Цел и беев Б. А. Психические нарушения при эндокринных заболеваниях. — М., 1996.

[Шахматов Н. Ф. Психическое старение. — М., 1996.

Шевченко Н. Ф. Работа психолога в онкологической клинике — опыт использования метода символдрамы // Символдрама: Сб. научных трудов / Под ред. Я. Л. Обухова и В. А. Поликарпова. — Минск, 2001. - С. 354-363.

28»

435

Шпиц Р. А. Первый год жизни. — М., 2000.

Шутценбергер А. А. Драма смертельно больного человека. 15 лет работы в психодраме с больными раком // Психодрама: Вдохновение и техника. — М._г 1997.

Эриксон М. Гипнотическая техника «рассеивания» для коррекции симптомов и облегчения боли // Психологическое консультирование и психотерапия. Хрестоматия. Т. 1. — М., 1999. — q 201-224.

Эйдем иллер Э. Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. -СПб., 1999.

Яковлев С. В. Психодиагностика и психотерапия мастопатии как психосоматического заболевания // Символдрама: Сб. научных трудов / Под ред. Я. Л. Обухова и В. А. Поликарпова. — Минск, 2001.-С. 390-396.

Ялом И. Когда Ницше плакал. — М., 2001.

Ялом И. Мамочка и смыслжизни: Психотерапевтические истории. — М., 2002.

Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. — М., 1999.

Friedman H., Rosenman R. Type A behavior and your heart. — N.Y., 1974.

LipowskyZJ. Psychological reactions to physical illness // Can. Med. Ass. J., 1983. - P. 128.

Overbeck G., Biebl W. Psychosomatische Modelforstellungen zur Pathogenese der Ulcuskrankheit// Psyche, 1975. - Bd. 29. - S. 542.

SchneiderK. Klinische Psychopatologie. — Stuttgart, 1967.

Zander W. Vortrag auf der Jahrestagung der Deutschen Psycho-analytischen Gesellschafte V, November 1976.

Расстройства личноаи

У СОМАТИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

СТРАННЫЕ И ЭКСЦЕНТРИЧНЫЕ

Паранойяльные личности (F60.0) проявляют недоверие к врачу и методам лечения, опасаются, что их будут использовать в каких-то целях. У них легко формируется ипохондрический синдром, в борьбе за подтверждение диагноза, в котором они убеждены, больные могут проявлять сутяжное поведение ♦*• обращаться с жалобами на врачей в высокие инстанции.

Лечение:галоперидол, сонапакс, седуксен при декомпенсации. Эффективна поддерживающая индивидуальная психотерапия, которая включает открытость, постоянство, поддержку конструктивных сторон личности, акцент на реальности. Требуется безукоризненно уважительное и подчеркнуто профессиональное отношение к больному, исключается юмор в общении и попытки интерпретировать личностные защиты. Показана индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия, направленная на укрепление чувства собственной эффективности пациента, развитие его навыков в преодолении тревоги и решении межличностных проблем, развитие более реалистичного восприятия намерений и действий других людей, а также способности понимать чужую точку зрения.

Когнитивные мишени:

1) я благочестивый, невинный, благородный, уязвимый;

2) они вмешивающиеся, злобные, дискриминирующие, склонные к злоупотреблению;

3) мотивы людей вызывают подозрения; будь начеку; не доверяй;

4) надо быть настороже, искать скрытые мотивы, обвинять и контратаковать.

Терапию желательно начинать с наименее болезненных тем, обсуждать проблемы через аналогии с «некоторыми людьми». Встречи лучше проводить с частотой раз в 2 — 3 недели и предоставить самому пациенту определять ее.

Шизоидные личности (F60.1) защищают свою внутреннюю хрупкость внешней отгороженностью, интеллектуализацией контактов. Сенситивные шизоиды особенно ранимы, под влиянием

437

этических конфликтов они окончательно замыкаются в себе, у них появляются астено-депрессивные симптомы. Они чаще других заболевают ишемической болезнью сердца. Больные обычно приходят к врачу с готовой концепцией болезни, игнорируя важные для диагностики симптомы, которые не укладываются в их схему. Они неохотно соглашаются на лечение, которое расходится с их представлением о том, что может им помочь.

Лечение: галоперидол в малых дозах. Больным нужна поддерживающая психотерапия, направленная на установление реалистических отношений с окружающим миром. При проведении когнитивной психотерапии терапевтическими мишенями являются следующие установки:

1) я самодостаточный, одиночка; они назойливые;

2) мне не нужны другие люди;

3) взаимоотношения с людьми беспорядочны и нежелательны;

4) надо дистанцироваться от людей.

Пациент нуждается в подчеркнуто заботливом, теплом отношении терапевта. Необходимо помочь ему в идентификации эмоций, как негативных, так и позитивных. Важное значение имеет групповая психотерапия с постепенным расширением и углублением эмоциональных контактов, ролевой тренинг, для некоторых — терапия средой.

При трудовых рекомендациях учитывается аутистичность, стремление к ограниченным, формальным контактам. Поскольку после прекращения курса лечения пациенты склонны постепенно возвращаться к затворническому образу жизни, следует договориться о встрече через определенное время.

ВОЗБУДИМЫЕ

Антисоциальные личности (F60.2) рано начинают злоупотреблять алкоголем и другими психоактивными веществами, хотя плохо их переносят. Они легко проявляют насилие, цинично манипулируют окружающими, используют вымышленные имена. В основном из них формируются больные с синдромом Мюнхгаузена.

Терапия. Определенный результат могут дать поведенческая терапия (например, под угрозой юридического осуждения, наказания), терапия злоупотребления психоактивными веществами, длительная госпитализация. Терапевтические мишени при проведении когнитивной психотерапии:

438

1) я одиночка, независимый, сильный;

2) они уязвимые, эксплуатирующие, подчиненные;

3) другие — это лохи и слизняки; они занимаются эксплуатацией; а поскольку я особенный, то заслуживаю особых правил; я стою над правилами;

4) надо нападать на людей, грабить, обманывать, манипулировать, использовать других, нарушать правила.

Чтобы не выглядеть фигурой, наделенной карательными полномочиями, терапевт должен опираться не на свой статус, а на уверенность в себе, заслуживать доверия, но не претендовать на безошибочную объективность, придерживаться ненапряженного и необоронительного стиля межличностного общения, отчетливо видеть личные границы, обладать развитым чувством юмора. Нежелательны как излишняя подозрительность, так и доверчивость, неприемлемы установки превосходства, отчужденности или жалости. Терапия, которая обычно включает длительное установление допустимых границ, часто осложняется тем, что «спасительные», наилучшие побуждения постоянно избавляют этих людей от трудностей и позволяют им вернуться на свой антисоциальный путь.

Эпилептоидные личности (F60.30) отличаются возбудимостью, импульсивностью, постоянной сердитой напряженностью. Они авторитарны, не терпят возражений, бурно и долго реагируют на попытку прервать их многоречивые подробные жалобы. Они обычно страдают гипертонической болезнью с высоким уровнем АД, частыми кризами, нарушениями мозгового кровообращения. Другое распространенное заболевание у них — рецидивирующий инфаркт миокарда.

Лечение. Для курсового лечения применяют литий и финлеп-син. С пациентом не следует вступать в спор, аргументировать лечебную тактику можно, ссылаясь на авторитет науки. Больному следует объяснить, что терапевт не собирается подчинять поведение пациента требованиям отделения, а готов помочь ему развить способность выбирать: действовать под влиянием побуждения или нет, чтобы потом не пришлось сожалеть о своем поступке. Важно вместе с пациентом выявить скрытую мотивацию его агрессивных действий, чтобы затем найти менее опасный способ реализации импульса. Социальные последствия агрессивного поведения могут быть сглажены семейной и групповой терапией.

Для больных с пограничным расстройством личности (F60.31) (вялотекущая шизофрения, по терминологии отечественных авто-

439

ров) характерен сенесто-ипохондрический синдром с необычными ощущениями, вычурными жалобами и стойкой ипохондрической фиксацией на симптомах, без адекватной эмоциональной реакции на болезнь в целом. У них часто наблюдается аддиктивное поведение: пищевая, лекарственная и алкогольная зависимости, промискуитет и др. У больных легко провоцируются аффективные кризы («депрессии заброшенности») в виде нарастающей растерянности и тревоги с импульсивными суицидальными попытками, нередко с целью угрозы и шантажа. Постоянный тревожный фон настроения приводит к тахикардии и гипертензии, которая не купируется приемом гипотензивных средств.

Лечение. Применяют антидепрессанты, литий, неулептил, со-напакс, финлепсин. Эффективна симптоматическая гипнотерапия. Используется сочетание поддерживающей и разъясняющей терапии. Психотерапевт выступает в роли вспомогательного «Я». Поведенческая терапия применяется с целью контроля над импульсивностью и вспышками гнева, понижения чувствительности к критике и мнениям окружающих, обучения социальным навыкам. В работе с пациентом важно установить четкие границы и быть отзывчивым в пределах этих границ. Чтобы не вызывать у пациента ощущения нарушенных личных границ, лучше избегать физического контакта, ограничить прямой зрительный контакт, не прибегать к самораскрытию, чутко реагировать на проявления дискомфорта у пациента во время общения. За клиентом надо оставить выбор места в кабинете, дистанции от терапевта, а также выбор темы для обсуждения. В начале терапии следует быть готовым к развитию кризисов, срочных телефонных разговоров, в том числе ночных, просьб о неотложной встрече. Полезно установить правило краткой телефонной консультации во время кризиса с договоренностью о кризисной поддержке на ближайшей сессии. Если пациент начинает проявлять признаки реактивного психоза, спокойная, продуманная тактика терапевта может предотвратить его. В крайнем случае может понадобиться непродолжительная госпитализация, после которой можно продолжить терапию.

Истероидные личности (F60.4) демонстрируют самый широкий диапазон психосоматических расстройств. Многочасовое драматическое изложение необычной картины болезни, перемежающееся рассказами о встречах со знаменитыми людьми и другими фантазиями, затрудняет постановку диагноза. В отделении больные становятся «самыми тяжелыми, самыми трудными или самыми терпеливыми», стремятся быть в центре внимания, интригуют, конф-

440

ликтуют, настаивают на назначении модных лекарств, угрожают персоналу жалобами и суицидом. Переполняясь злостью и вызывая у окружающих враждебные чувства к себе, больные невольно усугубляют тяжесть своего соматического состояния.

Выделяют блазированный (дефензивный, сенситивный) тип ис-тероидныхличностей, которые отличаются психофизическим инфантилизмом, моложавостью и хрупкостью, сочетающимися с наигранной наивностью и откровенностью. За их показной непрактичностью прячется житейская хватка и изворотливость. Демонстрируя свою слабость, эти люди ставят окружающих в зависимость от своих желаний и капризов. В ситуациях длительного психического напряжения у них развиваются конверсионные, сома-тизированные и астеноипохондрические реакции, нарушения пищевого поведения.

Терапия включает применение седуксена, элениума во время аффективных реакций, индивидуальную терапию, ориентированную на формирование адекватной самооценки, или поддерживающую терапию. При проведении когнитивной терапии фокусируются на следующих установках:

1) я обаятельная, впечатляющая;

2) они чувствительные, восхищающиеся;

3) я могу руководствоваться своими чувствами;

4) надо использовать обаяние, плач, вспышки раздражения, истерики, попытки самоубийства.

Иногда эффективен психоанализ, особенно групповой, однако включение в группу одновременно двух пациенток может вызвать у них борьбу за звание «Мисс Группа» и блокирование группового процесса. В работе не стоит сдерживать проявления симпатии, следует договориться о выделении определенной части сессии для рассказа о волнующих событиях, говорить об эмоционально значимых проблемах в контексте менее актуальных обстоятельств (знакомые, литература), подчеркивать сам отрицаемый аффект, но без конфронтации вымышленного содержания с реальностью. Необходимо ожидать, когда пациентка сама расскажет правду, или накопить достаточно неопровержимых фактов для признания истины. Важно, чтобы пациентка осознала, что она может добиться поддержки и внимания не только истерикой, но и другими способами. После этого можно перейти к экспериментам, направленным на выработку новых форм поведения. Пациенток, которые понимают аффективный контроль как утрату эмоциональности, следует нацелить на более адаптивное ис-

441

пользование эмоций и поощрять их способность к драматизации и яркое воображение в ходе терапии, когда они используются конструктивно.

ТОРМОЗИМЫЕ

Компульсивная, психастеническая личность (F60.5). Как отмечает Н. П. Грушевский (1994), психастенические личности, отличающиеся тревожной мнительностью и стеснительностью, обращаются к врачу неохотно, обычно в связи с декомпенсацией психопатии в юношеском или инволюционном периоде. Многие из них почти всю жизнь страдают дискинезией толстого кишечника (особенно по спастическому типу), остеохондрозом с корешковым синдромом, а в молодые годы — вегетососудистой дистонией. Тяжелые соматические заболевания развиваются у таких людей редко, и они доживают до глубокой старости. Сильная или длительная психотравмирующая ситуация, слабость эмоциональной и вегетативной сферы способствуют появлению тошноты, головокружения, бессонницы, астенизации истощающих болезненных сомнений по поводу появления «страшной», неизлечимой патологии.

Терапия: клоназепам, анафранил, прозак. Необходима индивидуальная и групповая терапия, разъясняющая или ориентированная на формирование адекватной самооценки. Лечение должно проводиться с учетом проблем, связанных с контролем, подчинением, интеллектуализацией. Следует подчеркнуть то положительное, что содержится в мучительной самокритике пациента (высокая требовательность к себе), постоянно напоминать о необходимости как можно интенсивнее взаимодействовать с окружающей жизнью; необходимо поощрять живое фантазирование, развивать образное, эмоциональное начало с помощью арттерапии.

Когнитивная терапия фокусируется на коррекции следующих установок:

1) я дисциплинированный, ответственный, разборчивый, компетентный;

2) они безответственные, легкомысленные, некомпетентные, потакающие своим желаниям;

3) я знаю, как лучше; детали имеют решающее значение; люди должны работать лучше и больше стараться;

442

4) надо стремиться к совершенству, применять правила, оценки, контроль, использовать слово «должен» и наказания. Приходится считаться со склонностью таких пациентов навя-I зывать собственный план обследования и лечения. Поскольку боль-t ные ценят точность, вникают в детали, не следует жалеть времени I на систематизированные рациональные объяснения, прибегая к I помощи медицинских справочников и анатомических атласов. \ Нужно терпеливо выслушивать пациента, уважать его стремление к самостоятельности, занимать неконфликтную, гибкую, доб-I рожелательную позицию, заменять моральную модель психологи-I ческой. Не следует опережать возможности пациента в установле-i нии близких эмоциональных отношений, это может привести к I прекращению терапии. Стоит обучить пациента навыкам релак-I сации, используя в качестве мотивации полезность этого метода для улучшения работоспособности и самочувствия.

Избегающее личностное расстройство (сенситивная личность) I (F60.6). С ранних лет у таких пациентов отмечается страх покину -| тости и плохого отношения к себе, боязнь темноты, грозы, определенных животных и насекомых и т. п. Из-за чувства неполноцен-| ности эти люди уверено чувствуют себя лишь с младшими по возрасту и положению. Они легко краснеют от смущения, при виде крови падают в обморок. При волнении у них может возникнуть рвота, понос или мочеиспускание. Для них характерна эмоциональная неустойчивость с приступами гневных рыданий от обиды, бывают длительные депрессивные состояния, напоминающие цик-лотимическую депрессию. При декомпенсации развиваются тре-вожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства.

Терапия. Применяют транквилизаторы, антидепрессанты. Наиболее полезны терапевтический альянс с психотерапевтом и тренировка чувства уверенности. Нередко дружеская улыбка, шутка, I слова ободрения способны быстро улучшить настроение и самочувствие больного. Когнитивная терапия нацелена на коррекцию следующих установок:

1) я уязвим к недооценке, отвержению;

2) другие стоят выше, они лучше меня; окружающие критически настроены, они унижают меня;

3) ужасно быть отвергнутым, униженным; если бы люди знали меня настоящего, они бы меня отвергли; я не в силах выносить неприятные чувства;

4) надо избегать неприятных чувств или мыслей и ситуаций оценки.

443

Проводятся поддерживающая или ориентированная на формирование адекватной самооценки индивидуальная психотерапия, групповой социально-психологический и ассертивный тренинг, направленный на обучение социальным навыкам и формирование уверенности в себе. Примерный план действий может быть следующим:

• Установление новых дружеских отношений. Углубление новых дружеских отношений.

• Принятие на себя большей ответственности на работе или смена места работы.

• Проявление уместной настойчивости в семье, в отношениях с друзьями, сотрудниками и другими людьми.

• Выполнение ранее избегаемых дел на работе, в учебном заведении или дома.

• Получение нового опыта (прослушать курс лекций, придумать новое хобби, поработать где-нибудь на общественных началах).

В завершающей фазе терапии, когда увеличиваются интервалы между сессиями, пациентам может понадобиться дополнительная поддержка. Полезно составить вместе с пациентом план его дальнейшей самостоятельной работы над собой, включив в него следующие пункты:

• Что мне делать, если я снова начну избегать чего-либо ?

• Что мне делать, если я начну полагаться на старые установки больше, чем на новые убеждения?

• Что мне делать, если мое состояние снова ухудшится?

Зависимая, астеническая личность (F60.7) отличается впечатлительностью, ранимым самолюбием, неуверенностью в себе и мнительностью, которая приводит к легко обратимым ипохондрическим реакциям. Астено-невротическая акцентуация может проявляться с раннего детства как невропатия. У детей и подростков наблюдаются повышенная утомляемость, раздражительность беспокойный сон, плохой аппетит, капризность, пугливость, плаксивость, ночные страхи, ночной энурез, заикание и ипохондричность.

Планы на будущее таких людей в основном подчинены заботам о собственном здоровье. Несамостоятельность и безотказность сочетаются у них с повышенной утомляемостью даже при выполнении привычных нагрузок. Необходимость принятия самостоятельного решения или страх расставания могут привести к развитию

444

цстенических и тревожных расстройств. Настроение и поведение больных сильно зависят от самочувствия, при волнении у них может быть рвота, понос или мочеиспускание. При виде крови такие больные падают в обморок. У них часто отмечается кардиофобия из-за болей в сердце, усиленного и учащенного сердцебиения, нарушений ритма сердца. Сердечные жалобы могут быть вызваны чрезмерным употреблением кофе, которым нередко стимулируют себя эти больные. Таких людей беспокоят головные боли, бессонница, головокружения, их легко укачивает в транспорте. У них часто возникает чувство нехватки воздуха, отрыжка, метеоризм, разнообразные неприятные боли в животе, чередование запоров и поносов, расстройства и болезненность мочеиспускания. Наблюдается онемение конечностей, парестезии, боли в суставах. Их состояние ухудшается при перемене места жительства, работы, выводе на пенсию.

У больных чаще развивается хронический гастрит, язвенная болезнь, колит, бронхиальная астма, радикулит. В пожилом возрасте появляются сердечно-сосудистые болезни. К врачу обращаются преимущественно женщины, которые производят впечатления больных гипертиреозом из-за моложавости, худощавости, блеска

лаз и напряженного взгляда, небольшого тремора век и пальцев

>ук. Неосторожные высказывания медицинских работников нередко провоцируют ятрогении — невольно внушенные психосоматические расстройства. Больные склонны к самолечению, что делает их зависимыми от седативных и снотворных средств. Психотерапия ориентирована на успокоение, ободрение боль-

1ых и формирование адекватной самооценки. Проводится когнитивная терапия, фокусированная на коррекции следующих уста-

ювок:

1) я социально ущербный, нуждающийся, некомпетентный, слабый, беспомощный;

2) окружающие люди — заботящиеся, поддерживающие, компетентные;

3) чтобы выжить и быть счастливым, мне нужны люди; мне нужны постоянная поддержка и поощрение;

4) необходимо устанавливать зависимые отношения.

Эффективна поведенческая терапия с выработкой уверенности в себе, а таже семейная и групповая терапия.

Необходимо определить четкие границы помощи, максимально Полно заботиться о пациенте в этих границах и, отказывая в чем-то,

445

давать что-то взамен, подчеркивая при этом интерес к больному Из-за повышенного риска эротизированного переноса следу_етизбегать физических контактов, бережно анализировать чувство влюбленности пациента, объясняя ему, что это обычные реакции во время терапии. Для облегчения завершающей фазы терапии следует предоставить пациенту возможность самому в это время устанавливать частоту встреч и при необходимости проводить поддерживающие сессии.

Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 120; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 26 27 28 29 303132 33 34 35 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!