ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТЭЛА, БА, СЕРДЕЧНОЙ АСТМЫ (СА)
| Признак | ТЭЛА | СА | БА |
| Анамнез | Тромбофлебит, длительная иммобилизация, хирургическое вмешательство | Заболевания сердца, гипертоническая болезнь, ХСН | Заболевания легких, синдром обструкции |
| Внешний вид | Может быть резкий цианоз кожи верхней половины тела | Акроцианоз, гипергидратация тканей | Разлитой цианоз, гипогидратация тканей |
| Кисти и стопы | Холодные | Чаще холодные | Теплые |
| Положение в постели | Сидя или лежа | Только сидя | Сидя или стоя с упором на руки |
| Характер одышки | Инспираторная | Инспираторная | Экспираторная |
| Аускультативная картина | Акцент и расщепление II тона над легочной артерией | Влажные хрипы | Сухие свистящие хрипы, выдох удлинен |
| Мокрота | В поздние сроки, иногда с кровью | Обильная, пенистая, отходит при ухудшении состояния | Скудная, стекловидная, отходит при улучшении состояния |
| АД | Раннее снижение вплоть до шока | Может быть повышено | Часто повышено |
| Применение нитроглицерина | Противопоказано | Явно улучшает состояние | Не изменяет состояние |
СТЕПЕНИ ОБОСТРЕНИЯ БА
|
ПОКАЗАТЕЛИ | СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ БА | |||||
| Легкое | Средней тяжести | Тяжелое | Астматическое состояние | |||
| Физическая активность | Сохранена | Ограничена | Резко снижена, вынужденное положение | Резко снижена или отсутствует | ||
| Сознание | Не изменено, иногда возбуждение | Возбуждение | Возбуждение, испуг, «дыхательная паника» | Спутанность сознания, кома | ||
| Речь | Сохранена | Ограничена, отдельные фразы | Затруднена | Отсутствует | ||
| Число дыханий | В норме или больше нормы на 30% | Выраженная экспираторная одышка, на 30-50% больше нормы | Резко выраженная экспираторная одышка, больше 50% от нормы | Тахипноэ, брадипноэ | ||
| Участие вспомогательных дыхательных мышц | Выражено не резко | Выражено | Резко выражено | Парадоксальное торако-абдоминальное дыхание | ||
| Аускультативные данные | Свистящие хрипы обычно в конце вдоха | Выраженное свистящее на вдохе или мозаичное проведение дыхания | Резко выраженное свистящее или ослабление проведения | Отсутствие дыхательных шумов, «немое» легкое | ||
| Пульс | Тахикардия | Тахикардия | Резкая тахикардия | Брадикардия | ||
| ПСВ в % от должного или лучшего индивидуального показателя | 70-90% | 50-69% | Менее 50% | Менее 30% | ||
| Частота приема бронхолитиков в последние 4-6 часов | Не использовались или использовались низкие, средние дозы. Эффективность недостаточна, увеличение потребности в сравнении с индивидуальной нормой.
| Использовались высокие дозы. Терапия неэффективна. | ||||
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ БА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
|
|
|
(при наличии небулайзера)
| ДИАГНОЗ | МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ | РЕЗУЛЬТАТ |
| БА, легкий приступ | Через небулайзер в течение 5-10 минут сальбутамол 2.5 мг (1 небула) или беродуал 1-2 мл (20-40 капель). Оценить терапию через 20 минут. При недостаточном эффекте повторить ингаляцию. | Купирование приступа |
| БА, обострение средней степени | Через небулайзер в течение 5-10 минут сальбутамол 2.5-5 мг (1-2 небулы) или беродуал 1-3 мл (20-60 капель), преднизолон per os 20-30мг, внутривенно 60-90 мг или метилпреднизолон 40-80 мг, или через небулайзер 1000-2000 мкг будесонида (1-2 небулы) за 5-10 минут. Оценить терапию через 20 минут. При недостаточном эффекте повторить ингаляцию. | Купирование приступа. Госпитализация в стационар |
| БА, тяжелое обострение | Сальбутамол или беродуал в тех же дозах и преднизолон 30-60 мг per os, внутривенно 90-150 мг (или метилпреднизолон внутривенно 80-120 мг) и будесонид через небулайзер 1000-2000 мкг 1-2 небулы в течение 5-10 минут. | Госпитализация в стационар |
| БА, астматический статус | Сальбутамол или беродуал в тех же дозах и преднизолон внутривенно 90-150 мг (или метилпреднизолон внутривенно 80-120 мг) и будесонид через небулайзер 1000-2000 мкг 1-2 небулы в течение 5-10 минут. При неэффективности – интубация трахеи, ИВЛ. | Госпитализация в блок интенсивной терапии |
| ||
Помощь при приступе БА при отсутствии небулайзера:
|
|
|
Легкий приступ удушья: как правило, достаточно введения β2 – агонистов с помощью дозированного ингалятора (по 2 дозы), состояние оценивают каждые 20 минут, при недостаточном эффекте – введение β2 – агонистов повторяют (не более 3 введений за час). При недостаточном эффекте проведенной терапии приступ считается среднетяжелым.
Среднетяжелый приступ удушья: оценка состояния каждые 15-30 минут, продолжают введение β2 – агонистов. При ПСВ более 80%) – каждые 4 часа в течение 48 часов. При неполном ответе в течение 1-2 часов (ПСВ 60-80%) – добавить ГКС внутрь или внутривенно (30 мг преднизолона), продолжить прием β2 – агонистов каждые 4 часа еще 24-48 часов. Возможно внутривенное введение эуфиллина 2,4% - 5-10 мл на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. При плохом ответе в течение часа (ПСВ меньше 60%) – добавить ГКС внутрь, немедленно вызвать ССМП для госпитализации пациента.
|
|
|
Наличие хотя бы одного из ниже перечисленных симптомов означает, что приступ БА тяжелый:
· Усиление одышки и угнетение дыхания до такой степени, что больной
не может закончить фразу без остановки дыхания или встать со стула.
· Число дыханий не менее 25 в минуту постоянно.
· Число сердечных сокращений постоянно не менее 110 в минуту (в
течение более 30 минут после ингаляции сальбутамола).
· ПСВ менее 40% лучшего показателя до приступа или менее 200 л/мин.
· Состояние ухудшается, несмотря на проводимую терапию.
Диагностика тяжелого приступа БА – показание для экстренной госпитализации, лечение проводят по принципам терапии астматического статуса.
АСТМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
(ОСТРАЯ ТЯЖЕЛАЯ АСТМА)
Традиционно под астматическим состоянием (АС) понимали эпизод тяжелого обострения БА, продолжающийся более 24 часов. Однако скорость развития тяжелого приступа не может служить единственным критерием тяжести приступа, так как в ряде случаев тяжелый приступ БА может развиться настолько быстро, что летальный исход может наступить через несколько часов или даже минут. Поэтому на тяжесть приступа указывают его необычная тяжесть и резистентность к обычной бронходилатирующей терапии. Основными компонентами АС являются (при отсутствии небулайзера) оксигенотерапия, метилксантины и ГКС, дозирование их проводится в соответствии со стадией АС, с учетом предшествующей терапии.
Наиболее частыми причинами АС являются:
· Бесконтрольный прием β2 – агонистов и ГКС, резкое прекращение длительной терапии ГКС.
· Обострение хронического или острое воспаление бронхолегочной системы.
· Применение лекарственных препаратов, плохо переносимых больным (антибиотики, НПВС, β2 – адреноблокаторы и др.).
· Чрезмерное воздействие триггеров (пыль, холодный воздух и др.).
· Нервно-психический стресс.
· Неадекватность базисной терапии, отсутствие контроля БА.
Клинически выделяют две формы течения АС: анафилактическую (анафилактоидную) с мгновенным развитием тяжелой обструкции и метаболическую, имеющую довольно четко выраженную стадийность.
I стадия – «стадия резистентности к симпатомиметикам»: характеризуется нарастающим удушьем, не купирующимся или даже усугубляемый симпатомиметиками; снижением продуктивности кашля. При объективном исследовании выявляется та же симптоматика, что и при обычном приступе, но не купирующаяся бронхолитиками.
II стадия – «стадия немого легкого»: вследствие нарастания бронхиальной обструкции появляются участки, в которых бронхи обтурированы, и эти зоны не вентилируются (дыхательные шумы в этих зонах не выслушиваются). Прогрессирующая гиповентиляция приводит к развитию гипоксемии и гиперкапнии с респираторным и метаболическим ацидозом. В результате ацидоза и действия различных медиаторов аллергических реакций развивается диффузное внутрисосудистое свертывание крови. Одновременно развивается гиповолемия вследствие потери жидкости из-за форсированного дыхания и обильного потоотделения. На этой стадии больные имеют характерный вид (положение тела с фиксированным плечевым поясом, экспираторное тахипноэ с дистантными свистящими хрипами, признаки острой эмфиземы, «серый» диффузный цианоз, обильный гипергидроз).
III стадия – «гиперкапническая астматическая кома»: усугубление клинической симптоматики, возникают церебральные и неврологические расстройства.
Лечение анафилактического АС включает экстренное болюсное введение преднизолона 120-150 мг и адреналина (эпинефрина) 0,2-0,5 мл 0,1%. Дальнейшая терапия зависит от ответа на проведенную терапию.
Лечение метаболического АС: при отсутствии небулайзера β2- агонисты не вводятся. Основой терапии является немедленное введение ГКС, проведение мощной бронхолитической терапии на фоне кислородотерапии (желательно увлажненным кислородом) и регидратации. В условиях стационара проводится коррекция вторичных расстройств газообмена, кислотно-щелочного состояния, гемодинамики и др.
· Препаратами первого ряда являются ГКС, их доза определяется по
стадии АС. При АС обычно суточная доза гидрокортизона 600-1200 мг, преднизолона 300-400 мг. ГКС необходимо применить как можно раньше, внутривенно болюсно вводится 90-120-200 мг преднизолона (125-250 мг метилпреднизолона, 200-300 мг гидрокортизона), затем ГКС вводятся в виде постоянных внутривенных инфузий, обеспечивающих непрерывное поступление препарата в легкие. Как только больной сможет принять препарат per os дополнительно назначается преднизолон в таблетках из расчета 0,5 мг/кг (в среднем 30-40 мг) с последующим быстрым снижением дозы. Если доза ГКС достаточна, восстанавливается чувствительность к симпатомиметикам.
· Внутривенное введение аминофиллина (оказывает
бронхорасширяющее действие и положительно влияет на гемодинамику в легких). Насыщающая доза составляет 0,5 мг/кг, ее вводят за 30-45 минут. После нагрузочной дозы препарат вводят в виде длительной инфузии со скоростью от 0,5 до 0,7 мг/(кг-час).
Скорость введения препарата можно рассчитать по формуле:
0,66 х масса тела в кг х доза, час = капель/мин (0,66 х 60 х 0,4 = 16 кап/мин).
Больным, которые получали аминофиллин в течение суток, дозу уменьшают вдвое и сразу начинают поддерживающую терапию (исключив насыщающую дозу). Максимальная суточная доза аминофиллина 1,5 г, что эквивалентно 10 таблеткам или 6 ампулам препарата.
На каждые 500 мл введенных растворов добавляется 5000 ЕД гепарина.
ПРЕПАРАТЫ И МЕТОДЫ,
Дата добавления: 2019-09-08; просмотров: 666; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!