ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ ( STATUS OBJECTIVE )
V. Настоящее состояние больного ( Status praesens )
Общий осмотр
После расспроса больного и получения субъективных данных, приступают к обследованию больного, используя, основные физикальные методы (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) для получения объективных данных и выделения ведущих клинических синдромов.
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Состояние сознания: ясное; спутанное (ступор, сопор, кома), бред, галлюцинации. Ступор (оглушения) – нарушение сознания, при котором, больной реагирует на физическое и звуковое раздражение высокого порога, на вопросы отвечает односложно, плохо ориентируется в пространстве и времени, рефлексы сохранены. Сопор (спячка) – нарушение сознания, при котором, больной реагирует только на физическое раздражение, на вопросы отвечает односложно, плохо ориентируется в пространстве и времени, рефлексы сохранены. Кома - бессознательное состояние больного, с полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и нарушением функций жизненно-важных органов.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать какое).
Вербальный контакт: доступность вербальному контакту, характер ответов на задаваемые вопросы.
Ориентировка в пространстве и времени: ориентируется в пространстве, времени и месте или нет.
Телосложение: правильное, неправильное (указать какое).
|
|
|
Конституция: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая (пропорциональность строения тела – соотношение продольного размера к поперечному, грудной клетки к брюшной полости, конечностей к туловищу). Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атаксическая, спастическая, паретическая).
Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное, «митральное», «почечное», лицо Гиппократа, лицо Корвизара и т.д.
Кожные покровы:
Осмотр кожи следует производить, полностью раздев больного, при дневном освещении или лампах дневного света. Цвет - бледно-розовый, бледный, синюшный (акроцианоз, цианоз), красный, землистый, бронзовый, желтушный (с красноватым или темно-зеленым оттенком), смуглый. Тургор (сохранен, понижен, повышен) и влажность кожи (нормальная, сухая, влажная, степень местной и общей потливости). Наличие на коже сыпи (эритема, розеола, папула, пустула, волдырь – чесотка, Herpes), кровоизлияний (петехии, экхимозы и др.), чешуек, струпа, эрозий, трещин, трофических язв, расчесов, участков патологической пигментации (невусы) или депигментации (витилиго) - с указанием локализации; телеангиоэктазий («сосудистые звездочки»), «симптома бабочки» на лице, наружных опухолей (папилломы, атеромы, ангиомы, липомы, ксантомы и др.). Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность.
|
|
|
Температура тела: нормальная (35,9 – 36,90С); повышенная: субфебрильная (37,0 – 37,90С), фебрильная (38,0 – 38,90С), высокая (39,0 – 39,90С), чрезмерно высокая (40,0 – 40,90С), гиперпиретическая (выше 41,0 0С) (указать цифру температуры тела); характер температурной кривой: постоянная (колебание температурной кривой в 10С), послабляющая (колебание температурной кривой в 2-30С не доходя до нормы), перемежающая (колебание температурной кривой в 2-30С доходящей до нормы), обратная (температуры тела утром выше, чем вечером), гектическая (колебание температурной кривой в 40С), неправильная (не подходит ни под один тип), волнообразная (постепенно в течение нескольких суток поднимается и также плавно снижается), возвратная (резкий подъем температуры, в течение нескольких суток держится высокой, затем резко падает).
Видимые слизистые оболочки: цвет (розовый, бледный, цианотичный, желтушный, гиперемия), высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выраженность, влажность. Зев (мягкое небо, корень языка, небные дужки, задняя стенка глотки): окраска, отечность, налет. Миндалины: величина, окраска, отечность, налет.
|
|
|
Придатки кожи (волосы и ногти). Тип оволосения: мужской, женский. Развитие волосяного покрова на голове, лице, в подмышечной области, на лобке. Ломкость и выпадение волос, раннее поседение, чрезмерное оволосение (гирсутизм – избыточный рост волос у женщин по мужскому типу; гипертрихоз – избыточный рост волос у обоих полов там, где обычно растут лишь пушковые волосы). Осмотр на педикулез. Ногти: форма (овальная, «часовые стекла», ложкообразная и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный), поперечная или продольная исчерченность, ломкость и грибковые изменения ногтей.
Подкожно-жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), распределение (равномерное, неравномерное с указанием мест наибольшего отложения жира), места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах). Толщина кожной складки спереди: в области пространства Траубе[3] (у мужчин) и в подвздошной области (у женщин); сзади: под углом лопатки (в норме 1-3см.). Болезненность при пальпации, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки). Рост, вес, индекс массы тела. Индекс массы тела = масса тела (кг) / рост (м)2. Норма=18,5-24,9. Предожирение = 25 – 29,9. Ожирение I степени 30-34,9. Ожирение II степени = 35-39,9. Ожирение III степени = 40 и более.
|
|
|
Периферические отеки[4]: распространенность (местные или анасарка), локализация (лицо, веки, поясница, живот, нижние конечности), выраженность (пастозность[5], умеренные или резко выраженные), симметричность, консистенция отеков (рыхлая, тестоватая, плотная), цвет кожных покровов над отечными тканями (бледные, синюшные) и местная температура над ними (холодные, теплые). Наличие слизистых отеков при микседеме, которые не оставляют ямки после надавливания. В норме периферические отеки отсутствуют.
Периферические лимфатические узлы: локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подъязычные, передние шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, консистенция, характер поверхности, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами. В норме периферические лимфатические узлы визуально не определяются.
Опорно-двигательный аппарат. Кости: форма костей, наличие деформаций, болезненность при пальпации и поколачивании, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных пальцев»). Суставы: конфигурация, припухлость, болезненность при пальпации, гиперемия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: объем активных и пассивных движений в суставах, болезненность, хруст при движениях. Мышцы: степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофия мышц), тонус (сохранен, снижен, повышен - ригидность мышц), сила мышц (достаточна, снижена), болезненность и уплотнение при ощупывании, симметричность всех характеристик.
Дыхательная система
Осмотр органов дыхания.
Форма носа, искривление носовой перегородки, наличие высыпаний на коже и слизистой оболочке носа. Дыхание через нос: свободное, затрудненное (проверить отдельно проходимость через правую и левую ноздрю). Выделения из носа и их характер (серозные, слизистые, гнойные, кровянистые и др.). Участие крыльев носа в акте дыхания. Определение болезненности при перкуссии в области гайморовых и фронтальных придаточных пазух носа.
Гортань: расположение, деформация и отечность в области гортани.
Голос (громкий, тихий, чистый, сиплый), отсутствие голоса (афония).
Статический осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки: физиологическая (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая) или патологическая (цилиндрическая, эмфизематозная, рахитическая, паралитическая, воронкообразная, ладьевидная); симметричность обеих половин грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения); деформации. Соотношение переднее - заднего размера грудной клетки к боковому; выраженность над- и подключичных ямок (выражены умеренно, выбухают, втянуты, сглажены); угол Людовика; эпигастральный угол (прямой, острый, тупой); положение ключиц и лопаток (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки); ход ребер в нижнебоковых отделах грудной клетки (горизонтальный, косонисходящий, вертикальный); ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие). Искривления позвоночного столба: сколиоз, лордоз, кифоз (в каком отделе).
Динамический осмотр грудной клетки: синхронность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания (указать сторону грудной клетки, которая отстает в акте дыхания); тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный); частота, глубина и ритмичность дыхательных движений (ритмичное, аритмичное - Куссмауля, Чейн-Стокса, Биота, Грокка); участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (какой именно).
Пальпация грудной клетки:
Подтверждение данных осмотра грудной клетки (симметричность и форма).
Определение болезненности, отечности и крепитации грудной клетки.
Определение эластичности и резистентности грудной клетки во всех направлениях (переднезаднем, боковом, левом и правом косых)- достаточна, снижена, повышена.
Определение характера и равномерности проведения голосового дрожания на симметричных участках обеих половин грудной клетки (одинаковое, усилено или ослаблено с одной стороны).
Перкуссия легких: сравнительная и топографическая.
Сравнительную перкуссию легких проводят поочередно (справа и слева) над симметричными участками обеих половин грудной клетки (над- и подключичные; над-, под- и межлопаточные; подмышечные пространства). Характер перкуторного звука: ясный легочный, притупленный или тупой, коробочный, тимпанический и их сочетания (притуплено-тимпанический); при этом точно указывают границы участка с измененным перкуторным звуком.
При топографической перкуссии определяют высоту стояния верхушек легких спереди и сзади, ширину полей Кренига (в см), нижнюю границу правого и левого легкого по топографическим линиям, активную подвижность нижнего края легких (в см) (таблица 1.)
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 102; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!