Перкуссия гепатобилиарной системы.
Размеры печени по Курлову.
I размер: по правой среднеключичной линии - 18 см
II размер: по передней срединной линии - 14 см
III размер: по левой реберной дуге - 12 см
Абсолютная печёночная тупость по Образцову-Стражеско:
I размер: по правой передней подмышечной линии – 19см
II размер: по правой среднеключичной линии – 18 см
III размер: по правой окологрудинной линии – 15 см
IV размер: по срединной линии -14 см
V размер: по левой окологрудинной линии-12 см
При перкуссии области желчного пузыря: симптомы Ортнера, Лепене отрицательные.
Пальпация гепатобилиарной системы:
Печень выступает за пределы рёберной дуги на 3см. Край печени закруглён, плотной консистенции, поверхность мелкобугристая с выраженной болезненностью.
Желчный пузырь – не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси отрицательные.
Аускультация гепатобилиарной системы: шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.
Селезёнка
Осмотр области селезенки: патологических изменений в левом подреберье не определяется.
Перкуссия селезенки.
Продольный размер селезенки: верхняя граница - на уровне VIII ребро по левой средней подмышечной линии; нижняя граница - на уровне XII ребра по левой средней подмышечной линии. Длинник: 10 см. Поперечник: 21 см.
Пальпация селезенки: пальпируется крайне болезненный край.
Аускультация селезенки: шум трения брюшины в области левого подреберья не выслушивается.
|
|
|
Поджелудочная железа
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности в зоне Шоффарф и Мейо-Робсона не определяется.
Система органов мочевыделения
Осмотр органов мочевыделения.
В области почек припухлости и гиперемии нет. При осмотре области мочевого пузыря признаков его увеличения не обнаружено.
Перкуссия органов мочевыделения.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон. При перкуссии над мочевым пузырем выслушивается тимпанит.
Пальпация органов мочевыделения.
При пальпации почек болезненность отсутствует. Пальпаторно почки не определяются. При пальпации мочевого пузыря болезненности и уплотнений не обнаружено.
Система крови
Появление без видимых причин геморрагических высыпаний на различных участках тела, кровоточивость десен, носа, желудочно-кишечного тракта, почек, матки отсутствует.
Кожные покровы бледно-жёлтые. Кожа сухая, тургор снижен.
Видимые слизистые оболочки розовые, чистые, без патологических изменений. Язык влажный, налётом не обложен.
Периферические лимфатические узлы (затылочные, ушные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, коленные) не видны и не пальпируются.
|
|
|
Перкуссия селезенки: длинник - 10 см, поперечник - 21 см. Пальпируется крайне болезненный край. Шум трения селезенки не выслушивается.
Болезненности при перкуссии по костям (грудина, ребра, подвздошные кости таза, голени и др.) не определяется.
Эндокринная система
Симптоматика гипертиреоза, гипотиреоза отсутствует. Изменений формы лица и конечностей не наблюдается. Нарушений роста волос не выявлено. Пигментации кожных покровов не обнаружено. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется. Подкожно жировая клетчатка развита чрезмерно. Диаметр складки подкожно жировой клетчатки в подвздошной области 4,5 см (предожирение).
Нервная система и органы чувств
Сознание ясное. Интеллект нормальный. Поведение адекватное. Вербальному контакту доступна. Речь нормальная, походка без нарушений. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме. Дермографизм красный, нестойкий. Трудно засыпает, но сон спокойный, примерно 7 часов в сутки. Зрение, слух, обоняние без нарушений.
|
|
|
VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании вышеперечисленных жалоб можно выставить предварительный диагноз:
Основной: Хронический вирусный гепатит С. Цирроз печени, активная фаза, прогрессирующее течение.
Осложнения основного: Гепатомегалия. Спленомегалия. Портальная гипертензия I степени. Печеночная энцефалопатия II степени.
Сопутствующие заболевания: Предожирение. Хронический бронхит.
Гепатит С:
- на основании анамнеза настоящего заболевания: в 2012 году, когда после перенесенного кесарево сечения стала отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, без иррадиации и не связанные с приёмом пищи, тошнота, отсутствие аппетита, общее недомогание. Резкое похудение на 20 килограмм в течение 6 месяцев. Выставлен диагноз гепатит С, проведено медикаментозное лечение, выписана с улучшением.
Хронический:
- на основании анамнеза настоящего заболевания: болеет с 2012 года.
Цирроз печени:
-на основании жалоб: на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся в положении сидя, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Мочеиспускание свободное безболезненное, цвет мочи тёмный с коричневатым оттенком, резкого неприятного запаха не имеет.
|
|
|
- на основании Anamnesmorbi:болеет вирусным гепатитом с 20012года. В 2013 году в апреле и в сентябре были кровотечения из вен пищевода, в связи, с чем была вновь госпитализирована в РКБ. В 2013 году присвоена вторая группа инвалидности по циррозу печени. Состоит на учете у гастроэнтеролога. В 2015 году была госпитализирована с диагнозом: Цирроз печени в исходе вирусного гепатита С, активная фаза, декомпенсация по сосудистому типу и субкомпенсация по паренхиматозному типу. 24.02.2016г в 11 утра больная ощутила сильные головные боли в области затылка, которые ничем не купировались, а также тяжесть в области правого подреберья ноющего характера, появляющиеся в положении сидя, не связанные с приёмом пищи. В этот же день обратилась в приёмное отделение в ГУ РКБ в 15:00 (самообращение). В 16:00 госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение ГУ РКБ.
- на основании А namnesvitae: перенесённые заболевания –гепатит С (с 2012 года) и цирроз печени (с 2013 года), состоит на диспансерном учёте у гастроэнтеролога. Периодически проходит стационарное лечение. Оперативные вмешательства: кесарево сечение 15.04.2009г – роды второго ребёнка. Вредные привычки: курит с 1996 года по 15 сигарет в день, на данный момент использует сигареты марки Kiss(slims). Алкоголем не злоупотребляет. Наркотические вещества не употребляла и не употребляет. Страховой анамнез:
имеет II группу инвалидности с 2013 года по циррозу печени.
- на основании объективных данных: кожные покровы бледно-жёлтые. Кожа сухая, тургор снижен. Температура кожных покровов нормальная. Диаметр складки подкожно жировой клетчатки в подвздошной области 4,5 см.
- на основании осмотра органов пищеварения: живот увеличен в размере за счёт асцита. Имеются признаки расширения сосудов по типу «голова медузы», хорошо просвечивают полнокровные вены.
- на основании ориентировочной перкуссии живота: над боковыми отделами живота выслушивается притуплённый звук, на остальных областях отмечается тимпанит различной степени выраженности.
- на основании ориентировочной пальпации живота: выраженная болезненность в области правого подреберья, а также по краю левой дуги. Имеется наличие свободной жидкости в брюшной полости, симптом флюктуации положительный.
- на основании перкуссии печени: (размеры печени по Курлову)
I размер: по правой среднеключичной линии - 18 см
II размер: по передней срединной линии - 14 см
III размер: по левой реберной дуге - 12 см
Абсолютная печёночная тупость по Образцову-Стражеско:
I размер: по правой передней подмышечной линии – 19см
II размер: по правой среднеключичной линии – 18 см
III размер: по правой окологрудинной линии – 15 см
IV размер: по срединной линии -14 см
V размер: по левой окологрудинной линии -12 см
- на основании пальпации печени: выступает за пределы рёберной дуги на 3см. Край печени закруглён, плотной консистенции, поверхность мелкобугристая с выраженной болезненностью.
Вирусный:
-на основании данных анамнеза настоящего заболевания: по данным амбулаторной карты цирроз печени развился в исходе хронического вирусного гепатита С.
Активная фаза:
- на основании жалоб больной: на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся в положении сидя, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Так же, отмечает головную боль, часто возникающую ночью, в покое, боль, как правило, ни чем не купируется, боль длится несколько часов. Предъявляет жалобы на инспираторную одышку, возникающую после поднятия на второй этаж. Повышенная утомляемость, немотивированная слабость, снижение работоспособности, вялость.
Гепатомегалия:
-на основании перкуссии печени: (размеры печени по Курлову)
I размер: по правой среднеключичной линии - 18 см
II размер: по передней срединной линии - 14 см
III размер: по левой реберной дуге - 12 см
Абсолютная печёночная тупость по Образцову-Стражеско:
I размер: по правой передней подмышечной линии – 19 см
II размер: по правой среднеключичной линии – 18 см
III размер: по правой окологрудинной линии – 15 см
IV размер: по срединной линии -14 см
V размер: по левой окологрудинной линии -12 см
- на основании пальпации печени: выступает за пределы рёберной дуги на 3см. Край печени закруглён, плотной консистенции, поверхность мелкобугристая с выраженной болезненностью.
Спленомегалия:
- на основании перкуссии селезенки: продольный размер селезенки: верхняя граница - на уровне VIII ребро по левой средней подмышечной линии; нижняя граница - на уровне XII ребра по левой средней подмышечной линии. Длинник: 10 см. Поперечник: 21 см.
- на основании пальпации селезенки: пальпируется болезненный край селезёнки.
Портальная гипертензия:
- на основании истории настоящего заболевания - в 2013 году в апреле и в сентябре были кровотечения из вен пищевода, в связи с чем была вновь госпитализирована в РКБ. В ноябре 2015 года был выставлен диагноз: Цирроз печени. Синдром портальной гипертензии I степени (голова медузы, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода с повторяющимися кровотечениями, гиперспленизм). Печёночная энцефалопатия II степени (отмечалась агрессия, оглушённость, симптом астериксиса был положительным). Проведено медикаментозное лечение, выписана с улучшением.
- на основании данных осмотра живота: живот увеличен в размере за счёт асцита, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Имеются признаки расширения сосудов по типу «голова медузы», хорошо просвечивают полнокровные вены.
- на основании данных ориентировочная пальпация живота: положительный симптом флюктуации в брюшной полости.
- на основании данных аускультации живота: выслушивается шум плеска жидкости в брюшной полости.
-на основании данных ориентировочной перкуссии живота: над боковыми отделами живота выслушивается притуплённый звук, на остальных областях отмечается тимпанит различной степени выраженности.
I стадия:
- на основании данных истории настоящего заболевания: в ноябре 2015 года в ГУ РКБ был выставлен синдром портальной гипертензии I стадии.
Печёночная энцефалопатия:
- на основании жалоб больной: на головную боль в области затылка, часто возникающую ночью, в покое, не купирующуюся темпалгином и кетановом, продолжительностью несколько часов. Повышенную утомляемость, немотивированную слабость, снижение работоспособности, вялость. Трудно засыпает, но сон спокойный, примерно 7 часов в сутки.
II степени:
- на основании данных истории настоящего заболевания: в ноябре 2015 года в ГУ РКБ была выставлена печеночная энцефалопатия II степени (отмечалась агрессия, оглушённость, симптом астериксиса был положительным).
VII. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования:
1. Клинический анализ крови. Для выявления возможной эритропении, лейкопении, тромбоцитопении и/или выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево).
2.Биохимический анализ крови. В нем интересуют показатели: количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз, билирубина.
3. Клинический анализ мочи. Для возможного выявления желчных пигментов и уробилина.
4.Общий анализ кала. Для определения цвета, консистенции, наличие не переваренной пищи, содержания крови, билирубина, стеркобилина и др.
5. Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена) - для исключения кровотечения из варикозно расширенных вен прямой кишки.
Инструментальные исследования:
1.УЗИ органов брюшной полости. Дает данные о состоянии печени, портальной вены, селезенки и других органов брюшной полости.
2.Сканирование печени. Для подтверждения цирроза печени - диффузные изменения в печени и накопление РФП в селезенки.
3.Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Для подтверждения варикозного расширения вен пищевода (симптом портальной гипертензии).
4.Ректороманоскопия. Интересуют наличие варикозно расширенных вен прямой кишки (также симптом портальной гипертензии).
5. Биопсия печени. Даст точный ответ о наличии морфологических изменений печеночной ткани, характерных для цирроза печени.
Рекомендуемые консультации:
- гастроэнтеролога / гепатолога
- кардиолога
VIII. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Режим постельный
2. Диета №5. Предусматривает нормальное потребление углеводов и белков с некоторыми ограничениями жиров. Из рациона исключаются продукты содержащие пурины, экстрактивные вещества, холестерин, эфирные масла, щавелевую кислоту, и продукты с жирами, окислившимися при жарке. В рационе прибавляются продукты, богатые клетчаткой (овощи, фрукты, злаки), липотропными веществами (нежирное мясо и рыба, яичный белок, нежирный творог, соя), пектинами (яблоки), а также жидкости. Все блюда варят, либо запекают и редко тушат. Также нужно протирать богатые клетчаткой овощи и жилистое мясо. И никаких холодных блюд, только тёплые или слегка горячие.
3. Медикаментозная терапия:
Ø Этиотропное лечение:
I) Антивирусный препарат.
Rp: Tab.Ribovirini 0.5
D.t.d. N 30
S. Принимать 2 раза в день после еды
Ø Патогенетическое лечение:
II) Гепатопротектор
Rp: Tab.Gepabene 0.5
D.t.d. N 30
S. Принимать 3 раза в день после еды
III) Для купирования признаков портальной гипертензии
Rp: Tab.Anaprilini0.1
D.t.d. N 30
S. Принимать 2 раза в день после еды
IV) Для улучшения процесса синтеза белка в печени
Rp: Tab.Riboхini0.2
D.t.d. N 30
S. Принимать 2 раза в день после еды
V) Для нормализации биохимических показателей (гормональная терапия)
Rp: Tab.Prednisoloni0.3
D.t.d. N 30
S. Принимать 2 раза в день после еды
VI) Диуретический препарат для лечения асцита
Rp: Tab.Verospironi 0.3
D.t.d. N 30
S. Принимать 2 раза в день после еды
Ø Симптоматическое лечение:
VII) Обезболивающий препарат
Sol. Papaverinihydrohloridi 2%-2ml
D.t.d. N 30 in ampulis
S. вводить в/м 2 раза в день по 2 мл
Приложение 2
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 134; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!