IV. История жизни больного ( Anamnes vitae )
Общие биографические данные:
Пациентка родилась 19.10.1977г в г. Тирасполь в Республиканском центре матери и ребёнка. Родилась в срок, осложнений во время беременности и родов не было. На момент родов возраст матери и отца составлял 24 и 25 лет соответственно. Вскармливалась грудью. Физических и умственных отклонений не имела. Окончила 11 классов в 14 школе г.Тирасполь. В 2001 году окончила ПГУ исторический факультет.
Профессиональный анамнез:
Работала 13 лет педагогом по истории в 14 школе. Профессиональные вредности связаны с эмоциональным перенапряжением. Режим труда и отдыха соблюдался. С 2013 года не работает, II группа инвалидности (по циррозу печени).
Бытовой анамнез:
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Соблюдает строгую диету №5. Питание с полноценной калорийностью, но с ограничением в жирах и в холестеринсодержащих продуктах. Также исключены жареные продукты, но присутствует много фруктов и овощей.
Семейный анамнез:
Замужем. Первый ребёнок - девочка, родилась 04.02.2005г. Второй ребёнок-девочка, родилась 15.04.2009г. Состояние здоровья мужа и детей удовлетворительное.
Наследственный анамнез: по данному заболеванию не отягощен. Оба родителя, кровные родственники здоровы и не имеют наследственных заболеваний.
Эпидемиологический анамнез:
Болеет инфекционным гепатитом С с 2012 года. Малярию, тифы, паратифы, венерические заболевания, туберкулёз у себя и близких родственников отрицает. Гемотрансфузии подвергалась 4 раза (2013, 2015гг). За последние 6 месяцев у стоматолога не лечилась, гемотрансфузии не подвергалась, за пределы города не выезжала.
|
|
|
Эмоционально-нервно-психический анамнез:
Тяжёлым психо-эмоциональным переживаниям не подвергалась.
Перенесённые заболевания:
В детстве перенесла ветряную оспу, частые ангины. Острый гастрит в 2001 году. Остеомиелит в 1994 году, после проведенного медикаментозного лечения выписана с улучшением. Гепатит С (с 2012 года) и цирроз печени (с 2013 года), состоит на диспансерном учёте у гастроэнтеролога.
Оперативные вмешательства:
Кесарево сечение 15.04.2009г – роды второго ребёнка.
Гинекологический анамнез:
Менструации с 14 лет, регулярные, без болезненные, не обильные, продолжительностью 4 дня, цикл 28 дней.
Акушерский анамнез:
Беременностей -2; родов – 2; аборты – 0; выкидыши – 0.
Первый ребёнок-девочка, родилась 04.02.2005. Роды в срок и без осложнений. Второй ребёнок-девочка, родилась 15.04.2009г., кесарево сечение.
Вредные привычки:
Курит с 1996 года, по 15 сигарет в день, на данный момент использует сигареты марки Kiss(slims). Алкоголем не злоупотребляет. Наркотические вещества не употребляла и не употребляет.
|
|
|
Гемотрансфузионный анамнез:
Группа крови О (I) Rh +. Гемотрансфузии подвергалась 4 раза (2013, 2015гг). За последние 6 месяцев гемотрансфузии не подвергалась.
Аллергологический анамнез: не отягощён. Аллергические реакции на лекарственные средства, пищевые продукты и бытовую химию отрицает.
Страховой анамнез:
Имеет II группу инвалидности с 2013 года по циррозу печени.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ ( STATUS OBJECTIVE )
V. Настоящее состояние больного ( Status praesens )
Общий осмотр
Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Режим общий, движения не стеснены, ей не требуется постоянной помощи, уход за собой осуществляет самостоятельно. Выражение лица обычное (спокойное) – мимика и взгляд отражают ситуацию. Вербальному контакту доступна, в пространстве и времени ориентируется.
Телосложение нормостеническое – продольный размер тела примерно равен поперечному; пропорциональное; мускулатура развита хорошо. Соотношение грудной клетки к брюшной полости, конечностей к туловищу примерно равны.
Кожные покровы бледно-жёлтые. Кожа сухая, тургор снижен. Температура кожных покровов нормальная 36,70С. В брюшном отделе имеются сосудистые звёздочки («голова медузы»). Имеются следы рубцов от кесарева сечения в нижней части живота, проведённое по Пфаннештилю.
|
|
|
Видимые слизистые оболочки розовые, чистые, без патологических изменений. Язык влажный, налётом не обложен. Нёбные миндалины и дужки розовые, без патологических изменений.
Оволосение по женскому типу. Рост волос не нарушен, волосы русого цвета, выпадение волос и ранней седины не наблюдается. Ногти овальной формы, розового цвета, без патологических изменений.
Подкожно жировая клетчатка развита чрезмерно. Диаметр складки подкожно жировой клетчатки в подвздошной области 4,5 см. Периферических отёков нет.
Периферические лимфатические узлы (затылочные, ушные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, коленные) не видны и не пальпируются.
Щитовидная железа визуально не определяется.
Кости: правое плечо на 10 см короче. В остальных областях деформации, припухлости, болезненности при ощупывании и поколачивании нет.
Суставы: конфигурация не изменена. Движения в пределах нормы, болезненности и хруста нет. Активная и пассивная подвижность в полном объёме.
Мышечная система: мышечной слой хорошо развит, тонус мышц удовлетворительный, при пальпации безболезненны.
|
|
|
Рост 160 см, вес 70кг. Индекс массы тела = 27, 43 (избыточная масса тела, предожирение).
Дыхательная система
Осмотр органов дыхания.
Нос: искривлений нет, форма обычная, герпетических высыпаний и других изменений нет.
Голос: нормальный
Гортань: болей при глотании нет, наличие припухлостей, опухолей и высыпаний нет.
Статический осмотр грудной клетки:
Форма грудной клетки правильная, симметричная, нормостенического типа – напоминает усеченный конус с основанием, обращенным вверх (область плечевого пояса). Передне – задний размер ее меньше бокового. Над- и подключичные ямки выражены слабо. Угол Людовика (место соединения рукоятки и тела грудины) визуально не определяется. Направление ребер по боковым поверхностям нижних отделов грудной клетки косо нисходящее, межреберные промежутки выражены нерезко. Мышцы плечевого пояса хорошо развиты. Надчревный (эпигастральный угол) составляет примерно 90°, лопатки контурируются нерезко. Обе половины грудной клетки симметричны друг другу, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Лопатки плотно прижаты к грудной клетке.
Динамический осмотр грудной клетки:
Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. ЧДД = 17 в минуту. Дыхание ритмичное, достаточной глубины. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Соотношение вдоха и выдоха не нарушено.
Пальпация грудной клетки.
Грудная клетка нормостеническая. Обе половины грудной клетки симметричны, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Угол Людовика выражен умеренно. Направление ребер по боковым поверхностям нижних отделов грудной клетки косо нисходящее, межреберные промежутки выражены нерезко. Эпигастральный угол составляет примерно 90°.
Болезненности при пальпации грудной клетки нет.
Грудная клетка достаточно эластичная и резистентная во всех направлениях (переднезаднем, боковом, правом и левом косых).
Голосовое дрожание одинаково проводится над симметричными участками обеих половин грудной клетки.
Перкуссия легких.
Сравнительная:
Над симметричными участками обеих половин грудной клетки определяется ясный легочной звук.
Топографическая:
Высота стояния верхушек спереди правого и левого легкого - 3,5 см над ключицами.
Высота стояния верхушек сзади правого и левого легкого - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига с обеих сторон – 5 см.
| Нижняя граница лёгких | ||
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| По окологрудинной линии | на уровне VI ребра | - |
| По среднеключичной линии | 6 межреберье | - |
| По передней подмышечной линии | 7 межреберье | 7 межреберье |
| По средней подмышечной линии | 8 межреберье | 8 межреберье |
| По задней подмышечной линии | 9 межреберье | 9 межреберье |
| По лопаточной линии | 10 межреберье | 10 межреберье |
| По околопозвоночной линии | на уровне остистого отростка X I грудного позвонка | на уровне остистого отростка X I грудного позвонка |
Суммарная активная подвижность нижнего края правого и левого легкого по средней подмышечной линии = 6 см.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 135; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!