III. История настоящего заболевания ( Anamnes morbi )
ПРИДНЕСТРОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
УНИВЕРСИТЕТ им. Т.Г. ШЕВЧЕНКО
Медицинский факультет
Кафедра терапии №1
Схема
Клинического исследования
Больного
Методические рекомендации
Тирасполь, 2017
УДК 616-07(072.8)
ББК Р34р30
С 92
Составители: Г.И. Подолинный, д.м.н., проф., зав. каф.
Я.И. Ковбасюк, ассистент кафедры терапии №1
Схема клинического исследования больного: Методические рекомендации/ Сост. Г.И. Подолинный, Я.И. Ковбасюк. - Тирасполь, 2017.- 64с. (электронное издание).
Материал изложен в соответствии с практическими этапами заполнения терапевтом этого документа. Даны комментарии для правильного усвоения материала, освещен ряд вопросов, вызывающих сложности у студентов в начале работы в клинике. Приведены примеры и возможные шаблоны для первого опыта грамотного заполнения истории болезни.
Предназначено для студентов II – III курса, а также может быть полезно студентам старших курсов медицинских вузов и врачам - интернам по специальности терапия.
УДК 616-07(072.8)
ББК Р34р30
С 92
Рекомендовано Научно-методическим советом ПГУ им.
Т.Г. Шевченко
Составление: Подолинный Г.И.,
Ковбасюк Я.И.,
2017
Оглавление
ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ……………………………………………...4
СУБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ ( STATUS SUBJECTIVE ).……..5
|
|
|
I . Паспортная часть……………………….………….……………...5
II . Жалобы больного………………………..……………………….6
III . История настоящего заболевания (Anamnes morbi)…………10
IV . История жизни больного (Anamnes vitae)……………...…….11
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ ( STATUS OBJECTIVE )….….…15
V . Настоящее состояние больного (Status praesens)…………..…15
Ø Общий осмотр……………………………….…………………..15
Ø Дыхательная система……………………………..……..……..18
Ø Сердечно - сосудистая система………………………………..21
Ø Система пищеварения……………….…………..………...…….24
Ø Гепатобилиарная система……………………………...……....26
Ø Селезенка………………………………..……………...…..….…30
Ø Поджелудочная железа…………………………....………...….30
Ø Система органов мочевыделения…………………….……..…..31
Ø Система крови……………………….…………………………..32
Ø Эндокринная система………………………….………………..32
Ø Нервная система и органы чувств…………………….……….33
VI . ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ……………………………………………………………………...34
VII . ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ…....35
VIII . ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ……………..………….………………...36
Приложение 1 Пример истории болезни……..……..….…….…..37
|
|
|
Приложение 2 Показатели лабораторных исследований………..60
Кафедра терапии №1
Заведующий кафедрой: _______________
Руководитель группы: ________________
Куратор: студент ____ курса____ группы
___________ФИО____________________
Сокуратор: студент___ курса___ группы
_______________ФИО________________
Фрагмент истории болезни №____
Экзаменационная история болезни
Дата начала курации: _______
Дата сдачи истории:_______
Оценка:_______
Проверил: _______________
СУБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ ( STATUS SUBJECTIVE )
I. Паспортная часть
Ф.И.О. больного: _________________________________________
Число, месяц, год рождения (полных лет):____________________
Место работы, должность (рабочий телефон): _________________
Домашний адрес (домашний телефон): ______________________
Дата и час заболевания (последнего ухудшения состояния): ____
Дата и час обращения за медицинской помощью: _____________
Дата и час госпитализации:_________________________________
Диагноз направившего учреждения: _________________________
|
|
|
Предварительный диагноз:
Основной: _______________________________________________
Осложнения основного заболевания:_________________________
Сопутствующие заболевания:_______________________________
Фамилию, имя, отчество больного и его домашний адрес записывается в историю болезни полностью, разборчиво, из документа (паспорт, удостоверение личности и др.). При отсутствии документов – со слов больного или лиц, сопровождающих поступающего в стационар. Необходимо записать домашний телефон (при наличии), а также фамилию и телефон родственника (детей, родителей), чтобы в случае необходимости можно было пригласить их в стационар для решения возникших проблем (ухудшение состояния, необходимость операции или внезапная смерть больного).
Дата и час заболевания имеют большое значение при острых началах – отравлениях, травмах, хирургической патологии и др. При хронической соматической патологии в этом разделе уточняется дата и час настоящего ухудшения состояния больного (обострения).
Дата и час обращения за медицинской помощью так же должны быть уточнены, поскольку могут возникнуть конфликтные ситуации в случае неоказания своевременной помощи, при неблагоприятных исходах болезни и др. Необходимо указать, в какую клинику и к какому врачу обращался больной.
|
|
|
Дата и час госпитализации имеют большое значение в оценке скорости оказания медицинской помощи. Необходимо отметить в какую клинику, каким образом доставлен больной и отделение, в которое был госпитализирован.
II. Жалобы больного
Этот раздел беседы врача с больным обычно начинается с общего вопроса: «Что Вас беспокоит в данный момент?» или «На что Вы сейчас жалуетесь?». В этом разделе уточняются только жалобы, которые беспокоят больного на момент его курации. Важно предоставить больному возможность свободно высказаться, прерывая его только уточняющими вопросами. Это создаёт условия для создания доверительных отношений между пациентом и врачом и дает возможность для получения более полной и достоверной информации.
Жалобы больного необходимо разделить на две группы: основные (ведущие) и дополнительные (второстепенные).
Основные жалобы больного, как правило, являются причиной госпитализации. Необходимо дать их подробную характеристику.
Так, при наличии боли необходимо выяснить их конкретную локализацию (за грудиной, в области верхушки сердца, в нижних отделах грудной клетки), иррадиацию (левая половина верхней части тела, эпигастрий, без иррадиации), характер (сжимающие, жгучие, колющие, тупые), интенсивность (не интенсивные, умеренные, сильные), продолжительность (постоянные, периодические – указать по сколько минут, часов, дней), с чем связывает больной появление или усиление болей (с физической нагрузкой, эмоциональным перенапряжением, приемом и характером пищи, охлаждением, глубоким дыханием, кашлем, изменением положения тела). Необходимо также установить, чем они снимаются или облегчаются (приемом лекарств – каких; остановкой движения, определенным положением тела – каким и т.д.).
При наличии кашля уточняют его характер (продуктивный, непродуктивный), интенсивность (не интенсивный в виде единичных кашлевых толчков, приступообразный), продолжительность (постоянный, периодический), время и условия появления кашля (утром, вечером или ночью, в связи с определенным положением тела, при глубоком вдохе, при вдыхании холодного воздуха, табачного дыма, других запахов, после еды и т.д.). Если кашель продуктивный (влажный) выясняют объём и характер выделяемой мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная). Как выделяется: равномерными порциями или сразу в большом количестве (полным ртом), зависимость отделения мокроты от положения тела.
Одышка: постоянная или приступообразная, в покое или при нагрузке, зависимость одышки от положения тела и вдыхания различных запахов. Характер одышки – экспираторная, инспираторная, смешанная. После чего одышка уменьшается или проходит: прекращение нагрузки, переход из горизонтального положения в положение сидя, принятие лекарств. При наличии удушья описывается его характер: экспираторное, инспираторное, смешанное, учащенное или замедленное дыхание (со слов больного), положение и поведение больного во время приступа; наличие во время приступа удушья дистанционных хрипов, кашля, выделения мокроты, ее характер; в какое время суток чаще возникают приступы, что их провоцирует и что облегчает или полностью устраняет удушье.
Имеется ли кровохарканье или легочное кровотечение (когда появилось, количество, цвет, вид (прожилки крови в мокроте или выделение чистой крови – алой или темной, «ржавой», в виде «малинового желе» или бурых сгустков)).
Ощущение перебоев в работе сердца или усиленного и учащенного сердцебиения: постоянно или приступами, длительность, условия появления – при физическом напряжении или в покое, при перемене положения тела, при волнении, после курения; чем сопровождается сердцебиение – одышкой, болями в области сердца, отчего проходят.
Диспепсические проявления: тошнота (время появления, связь с приёмом пищи, лекарств и т.д., чем сопровождается), отрыжка (время появления, характер – воздушная, съеденной пищей, кислая, горькая, с запахом тухлых яиц), изжога (локализация, связь с характером и временем приёма пищи, положением тела, отчего проходит или уменьшается), рвота. При характеристике рвоты отметить, возникает она самостоятельно или больной вызывает ее искусственно, время ее появления, возникает она натощак или после приема пищи (через какое время), связь с характером пищи; предшествует ли рвоте тошнота и боли в животе; облегчает ли рвота состояние больного. Характер рвотных масс: кислой жидкостью натощак; съеденной пищей (принятой незадолго до рвоты или накануне), наличие в рвотных массах слизи, желчи, свежей крови, бурых сгустков крови или в виде кофейной гущи. Запах рвотных масс: кислый, гнилостный (тухлых яиц), каловый.
Характер стула: регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после лечебных мероприятий (применения слабительных клизм). Имеются ли запоры (по сколько дней) или диарея (сколько раз в сутки, связь с характером пищи) и ложные позывы? Консистенция и форма кала: оформленный, колбасовидный, лентовидный, кашицеобразный, жидкий, пенистый, водянистый, в виде рисового отвара, «овечий» кал. Цвет кала: коричневый, черный (дегтеобразный), с примесью крови (алой, черной, расположенной на поверхности каловых масс или перемешанных с ними, появляющейся в начале или в конце акта дефекации), светлый (в виде белой глины), зеленый. Наличие в кале слизи, гноя, остатков непереваренной пищи, глистов (их форма, размер количество) или их фрагментов. Имеются ли зуд в заднем проходе и болезненность при акте дефекации?
Характер мочеиспусканий: частота, болезненность (в начале, во время или в конце мочеиспускания), нарушения мочеотделения (задержка или замедленное выделение мочи тонкой и прерывистой струей или, наоборот, наличие непроизвольного мочеиспускания), суточный объем мочи, в какое время суток наблюдается преимущественное выделение мочи.
Прозрачность и цвет мочи: соломенно-желтый, светлый, темный, цвет пива, цвет «мясных помоев», наличие в моче кровяных сгустков, образовании осадка при стоянии мочи.
Второстепенные жалобы часто неопределённы и могут встречаться при различных хронических заболеваниях. Например, общая слабость, нарушения сна, повышенная потливость и другие.
Функциональный статус
Далее, с помощью наводящих вопросов следует провести детальный опрос жалоб со стороны других органов и систем организма по порядку схемы обследования больного (исключая систему, состояние которой описано в основных жалобах).
Дыхательная система: дыхание через нос, выделения из носа, носовое кровотечение, першение и боль в горле, охриплость голоса, одышка, кашель, характер мокроты, боли в грудной клетке и др.
Сердечно-сосудистая система: боли за грудиной и в левой половине грудной клетки, одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки и пр.
Система пищеварения: боли в животе, нарушение аппетита, наличие отвращения к какой-либо пище, наличие неприятного вкуса во рту (горький, кислый, металлический, сладковатый) и неприятного запаха изо рта, глотание и прохождение пищи по пищеводу, диспепсические явления (тошнота, отрыжка, изжога, рвота), характер стула.
Мочевыделительная система: дизурические явления (частота, болезненность, нарушения мочеотделения), боли в поясничной области, изменения характера мочи.
Нервная система: работоспособность, настроение, уравновешенность, раздражительность, головные боли, головокружение, нарушение ориентации в пространстве и времени, обмороки, нарушение походки, внимания, характер сна (скорость засыпания, глубина сна, наличие сновидений, состояние больного при пробуждении). Затем выясняют, нет ли жалоб со стороны органов зрения, слуха, обоняния, вкуса и осязания.
Эндокринная система: нарушение роста и телосложения, резкое изменение массы тела (ожирение – равномерное, неравномерное, локальное – или похудание вплоть до кахексии), изменения со стороны кожи (чрезмерная сухость или потливость, огрубение кожи, обилие угрей, появление багровых полос растяжения, пигментации), изменения волосяного покрова (выпадение и ломкость волос, алопеция, гирсутизм, гипертрихоз). Нарушение полового влечения и других половых функций, импотенция у мужчин; расстройства менструальной функции и бесплодие у женщин.
Опорно-двигательный аппарат. Боли в суставах, костях конечностей и плоских костях (рёбра, грудина); их постоянство или периодичность, летучесть (миграция болей с одних суставов на другие), интенсивность; связь болей с движением, переменой погоды, временем суток (ночные боли). Наличие утренней скованности в суставах и ее продолжительность; нарушение подвижности суставов (тугоподвижность, ограничение амплитуды вплоть до полного отсутствия подвижности). Наличие припухлости суставов, покраснение кожи над ними и повышение местной температуры. Боли и затруднение движений в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей.
Боли в мышцах: постоянные или периодические, их связь с движением (ходьбой), физической нагрузкой, давлением на мышцы, переменой погоды. Имеется ли уменьшение мышечной силы (в каких отделах?). Имеется ли изменение походки в связи со слабостью в мышцах ног.
III. История настоящего заболевания ( Anamnes morbi )
В этом разделе подробно в хронологической последовательности описывается начало, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.
Вариант вопросов:
1. В течение какого времени считает себя больным?
2. Когда, где и при каких обстоятельствах заболел впервые?
3. С каких ощущений, жалоб началось заболевание?
4. Факторы, способствующие началу заболевания.
5. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффективность.
6. Последующее течение заболевания: динамика симптомов; частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания; применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия, результаты диагностических исследований; эффективность проводившейся терапии; трудоспособность за период заболевания; диспансерное наблюдение.
7. Настоящее ухудшение заболевания: когда и при каких условиях произошло ухудшение состояния больного, хронология жалоб, обращение за медицинской помощью, проводимая диагностика и медикаментозная терапия, ее эффективность, причины госпитализации, динамика состояния больного до момента его курации.
С какого времени и при каких обстоятельствах возникло заболевание. Начало (острое или постепенное) и первые признаки болезни. Возможные причины и условия появление первых признаков болезни, а также ухудшения дальнейшего ее течения: охлаждение, перегревание, инсоляция, отрицательные эмоции, физические и умственные перенапряжения, инфекции (ангина, грипп и др.), интоксикации.
Затем в хронологическом порядке излагается история развития болезни: появление новых симптомов, их усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших проявлений; условия, которые способствовали изменению течения заболевания.
В случае хронического течения заболевания необходимо в хронологической последовательности отразить обострения (рецидивы) и их проявления, условия их возникновения. Через какое время от начала заболевания (при острых заболеваниях - через сколько часов или суток) больной обратился за медицинской помощью? Результаты лабораторного, рентгенологического, электрокардиографического и других дополнительных исследований на различных этапах заболевания. Уточнить находится ли больной на диспансерном наблюдении по данному заболеванию. По возможности, необходимо использовать амбулаторную карту и результаты первичного исследования (рентгенограмму, электрокардиограмму и т.д.). Диагнозы, установленные ранее. Медицинская помощь, оказанная больному при первом обращении к врачу и на последующих этапах заболевания, ее эффективность; особо отметить лекарственные средства, которые плохо переносил больной. Трудоспособность за период настоящего заболевания (частота и длительность временной нетрудоспособности, установление группы инвалидности, перевод на более легкую работу).
Время последнего ухудшения состояния больного, приведшего его в клинику, с чем связано и в чем оно выразилось. Дата и время госпитализации больного в стационар, с указанием способа поступления (самообращение, по направлению врача, доставлен бригадой скорой медицинской помощи (БСМП)) и названия лечебного учреждения.
Динамика состояния пациента до момента курации.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 117; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!