Ненанесение ущерба и фундаментальные запреты

Терапевтические отношения являются особенными отноше­ниями и характеризуются значительной уязвимостью клиента и его потребностью в доверии и поддержке. Клиенты рассказы­вают терапевту о мыслях, чувствах и желаниях, которые они не доверили бы другим людям. В связи с этим, а также в связи с особой ролью терапевта в этих отношениях существуют фунда­ментальные этические запреты, к которым относятся злоупот­реблению властью, доверием, сексуальная и другие виды эксп­луатации клиентов.

Фундаментальным запретом является вовлечение пациента в сексуальные отношения. Исследования Мастерса и Джонсон, проведенные в 60-70-е годы убедительно показали, что вовлече­ние в сексуальные отношения причиняет ущерб пациенту и не­гативно влияет на отношения с супругами, партнерами, на дли­тельность отношений с представителями другого пола, а также часто связано с предыдущими ситуациями насилия и инцеста.

Неважно, из-за чего терапевт становится сексуально активным с пациентом, не имеет значения ситуация или то, что пациент де­лает или говорит, не имеют значения чувства, которые появляют­ся у них. Эти отношения абсолютно запретны и ответственность за выполнение этого правила возложена этическим стандартом на терапевта (Pope К. S., Sonne J. L., Yolroud J. С, 1993). Терапевт должен также отслеживать и профессионально обращаться с со­блазняющим поведением клиентов вне зависимости от своей те­оретической ориентации и специфики отношений с клиентом.

Оценивая ущерб, приносимый вовлечением клиентов в сек­суальные отношения с терапевтом, Поуп (Pope, 2001) выделил десять основных последствий.

Амбивалетность. Клиенты, вовлеченные терапевтом в сексу­альные отношения, с одной стороны, хотят покинуть его, а с дру­гой стороны, продолжают верить, что нуждаются именно в его защите. Они могут верить терапевту, что важно сохранить эти отношения в секрете, чтобы не повредить карьере терапевта или своему лечению. Они могут также верить, что эти отношения яв­ляются актом большого самопожертвования терапевта и что это единственный способ, которым терапевт может лечить клиента. Амбивалентность такого рода часто встречается у тех, кто ранее испытал различные формы насилия (инцест, изнасилование). Жертвы насилия в детском возрасте могли также одновременно чувствовать противоположные импульсы по отношению к роди­телю — желание спасаться бегством , а также цепляться за них и защищать их от других людей.

Когнитивная дисфункция. Многие люди, вовлеченные в сек­суальные отношения с терапевтом, будут испытывать интенсив­ную когнитивную дисфункцию, включающую нарушения памя­ти, мышления, внимания, навязчивые образы, ночные кошмары и т. п. Эти когнитивные нарушения могут существенно влиять на способность пациента к работе, социальную активность и даже нарушать обычное самообслуживание. Иногда этот пат­терн последствий по структуре может напоминать посттрама-тическое стрессовое расстройство.

Эмоциональная лабильность. Интенсивные эмоции могут по­являться внезапно, без причины, как если бы они не были связа­ны с текущей ситуацией. Это эмоциональное разобщение мо­жет быть достаточно глубоким: личность рассказывает о груст­ных событиях своей жизни с улыбкой или чередуя рыдания со смехом. Чувства воспринимаются как чуждые, угрожающие или нежелательно вторгающиеся во внутреннюю жизнь Следстви­ем потери личностного контроля над чувствами является ощу­щение беспомощности.

Опустошенность и изоляция. Ощущение внутренней пусто­ты у лиц, вовлеченных в сексуальные отношения с терапевтом, часто сопровождается чувством изоляции, нарушением связей с другими людьми, как если бы жертвы сексуальной эксплуата­ции перестали являться членами общества.

Вина. Постоянная вина — характерное чувство для таких па­циентов. Она иррациональна, поскольку избегание сексуальных отношений с пациентом является ответственностью терапевта. Это не единственное чувство, рождаемое такими отношениями, кроме вины характерен стыд, страх потери любви и снижение самооценки.

Нарушение способности доверять. Психотерапия во многом базируется на доверии клиента терапевту, доверии, которое ограничено только способностями клиентов к самораскрытию или их осознанным решением не раскрывать какую-либо информа­цию или секрет. Пациенты доверяют терапевту действовать так, чтобы способствовать их благополучию. Вовлечение в сексуаль­ные отношения с терапевтом влечет за собой глубокое наруше­ние доверия со стороны клиентов. Учитывая, что многие паци­енты испытывают недостаток доверия по отношению к роди­тельским фигурам с раннего детства, сексуальное вовлечение подвергает их опасности повторной травматизации.

Возрастание суицидального риска. Многие исследования под­тверждают возрастание суицидального риска у пациентов, вов­леченных в сексуальные отношения с терапевтом. Около 14% таких пациентов предпринимает хотя бы одну суицидальную попытку и у 1% пациентов такая попытка заканчивается завер­шенным суицидом.

Изменение ролей и беспорядочность (нечеткость) границ. Терапевты, которые сексуально эксплуатируют своих клиентов, нарушают границы терапии. Фокус сессии смещается с клини­ческих потребностей клиента к личным желаниям терапевта. Это приводит к реверсии ролей и запутанности границ терапии. В легитимной терапии ожидается, что терапевтический процесс и улучшение состояния клиента, над которым работает терапев­тическая диада, будет продолжаться между сессиями и после окончания терапии. Клиент приходит на терапию, чтобы изба­виться от депрессии или разрешить конфликт с партнером, что возможно как в процессе работы, так и после ее окончания. К сожалению, как польза, так и вред (негативные последствия те­рапии) может иметь продолжительный характер. Роли и грани­цы, которые люди используют для того, чтобы определять и за­щищать себя, осуществлять что-либо, могут стать не только ме­нее полезными для пациента, но и самоповреждающими и са­модеструктивными.

Сексуальная беспорядочность. Не удивительно, что пациен­ты, вовлеченные в сексуальные отношения с терапевтом, ста­новятся менее осознанными в своей сексуальности. Это собы­тие оставляет у них впечатление, что их человеческим предназ­начением является сексуальное удовлетворение других. В то время как эти пациенты испытывают ощущение пустоты и изо­ляцию, у них возрастает риск повторения эпизодов сексуальной эксплуатации уже с другими людьми, как попытка преодолеть эти мучительные чувства и вырваться из изоляции. Они могут вовлекаться в унижающие, безрадостные, болезненные, вредные и опасные сексуальные действия, чтобы выразить осуждение себя самого, своей никчемности, виновности и испытать ощущение зас­луженного наказания. Изменяется ощущение сексуальности, не­которые пациенты могут говорить, что они сексуально возбужде­ны в тот момент, когда они тревожны, злы, подавлены или боятся чего-либо.

Подавленный гнев. Многие пациенты, подвергавшиеся сексу­альному насилию, испытывают законный гнев, но им трудно предъявлять этот гнев прямо. В некоторых случаях гнев направ­ляется на себя и может приводить к самодеструктивному пове­дению, отвращению к себе и самонаказанию (включая суицид).

Терапевты, нарушающие запрет на сексуальные отношения с клиентами, часто искусно манипулируют клиентами, чтобы подавить их гнев. Для этого некоторые из них могут использо­вать запугивание, принуждение и даже силу. Клиенты боятся выражать свой гнев, опасаясь не справиться с ним или из стра­ха причинить ущерб терапевту.

Другой фундаментальный запрет — это дискриминация по половому, этническому или тендерному признаку. Антидискри­минационный подход должен стать необходимой частью тера­певтической практики и тренинга. Фундаментальный запрет так­же касается злоупотребления властью и других видов эксплуа­тации клиента.

Двойственные отношения

Под двойственными отношениями в терапии и консультиро­вании понимают отношения, совмещающие терапевтические и другие аспекты: сексуальные, деловые, дружеские, семейные, отношения обучения (Gottlieb M. С, 1993; Pope, 2003).

Проблема двойственных отношений может быть рассмотрена с точки зрения ролевой теории. Социальные роли содержат соответ­ствующие ожидания, касающиеся поведения, прав и обязанностей, которые они накладывают. Ролевой конфликт возникает тогда, когда поведение индивидуума несовместимо с ожиданиями от его роли. При двойственных отношениях терапевт находится в двух ролевых пози­циях относительно клиента. Практически все этические кодексы и профессиональные стандарты рекомендуют избегать таких отноше­ний. Так, этический кодекс АРА рекомендует избегать непрофессио­нальных контактов с клиентами, так как эти отношения могут повли­ять на объективность психолога и эффективное выполнение им своих функций, а также может нанести ущерб клиенту или привести к отношениям эксплуатации.

Однако избежать двойственности в отношениях не всегда воз­можно, так как это порой зависит не только от психолога или те­рапевта. Так, психотерапевт, преподаватель психологического факультета может встретиться со своими клиентами (студентами, выбравшими его курс) в одной аудитории (Pope, 2003). К психоло­гу, работающему в медицинском учреждении, могут обращаться за помощью коллеги. Психолог или психотерапевт, проживающий и работающий в небольшом сообществе, может являться одновре­менно клиентом своих клиентов (например, посещать их магазин), их соседом или дальним родственником (Younggren J. N., 2002). Он может случайно встретиться со своими клиентами на приеме или в гостях у своих друзей. Существуют проблемы обучения психоло­ гов в небольших университетах, где один человек совмещает роли
преподавателя, работодателя и супервизора и т. п. Следствием этого и являются этические дилеммы.                                                                                              

Специфическую модель создания этического разрешения двойственных ситуаций предложил Готтлиб (1993).

Такая модель имеет три преимущества: (1) она адресована этической дилемме в области двойственных отношений; (2) она конкретна, но не навязывает профессионалу определенное по­ведение; (3) она включает все потенциальные проблемы двой­ственных отношений, которые могут возникать безотноситель­но к профессиональному контексту, в котором они возникли.

Эта модель применима ко всем профессиональным отноше­ниям (терапевтические отношения являются частностью) и вклю­чает отношения с клиентами, студентами и супервизируемыми — ко всем, кто является потребителем психологического сервиса, независимо от его типа. Модель предполагает, что не все двой­ственные отношения наносят ущерб клиентам, в некоторых слу­чаях риск ущерба может быть низким, а иногда они могут быть даже полезными. Модель создана для повышения сензитивности психолога и дает рекомендации, касающиеся его действий. Она предназначена для исследования двойственных отношений, ко­торые предполагаются, но еще не существуют. Предлагаемые параметры должны оцениваться из перспективы потребителя (а не профессионала), для того чтобы быть уверенными, что эти дей­ствия будут направлены на благо потребителя.

В модели используются три фактора, определяющих этичес­кое решение. Первый фактор — это власть. Он касается степени влияния на потребителя психологических услуг. Так, психолог, выс­тупающий по телевидению и рассказывающий об особенно­стях родительско-детских отношений, имеет заведомо меньшее влияние на аудиторию, чем влияет на своего клиента тот, кто за­нимается долговременной инсайт-ориентированной терапией.

Второй фактор — продолжительность отношений, один из аспектов власти, очень важный, поскольку в терапевтическом процессе власть может усиливаться. Она оказывается менее сильной, если отношения недолговременные, и возрастает в про­должающихся отношениях, например, в отношениях студента и преподавателя.

Третий фактор — ясность завершения отношений. Например, однократное психологическое исследование соискателей рабо­ты дает небольшие шансы для продолжения контакта с психоло­гом. Существуют и противоположные ситуации; так, некоторые семейные психологи предполагают, что их обязательства по от­ношению к семье никогда не завершаются. Кроме того, клиенты нередко возобновляют отношения с терапевтом или психологом в трудных для себя обстоятельствах. Таким образом, отношения можно отнести к трем группам — лимитированные по времени, отношения, где возможен дальнейший контакт, и отношения, в которых время завершения контакта не определено.

Таблица 6.

Параметры для создания этически верного решения

 

 

 

 

 

 

 

Слабая власть и влияние	Среднее влияние (власть)	Сильная власть
Нет личностных отношений, слабые личностные отноше­ния или личности рассматри­вают друг друга как равных.	Ясное влияние в настоящем, но отношения ограничены.	Сильная власть с глубоким личностным влиянием.
Небольшая продолжитель­ность отношений.	Средняя продолжитель­ность отношений.	Длительные отношения.
Единственный контакт или несколько контактов в течение короткого периода времени.	Регулярные контакты в течение ограниченного времени.	Продолжительные или эпизодические контакты в течение длительного времени.
Специфическое завершение.	Неопределенность в завершении.	Нет ограничений по завершению контактов.
Отношения, ограниченные во времени внешними обстоятельствами, или первичное согласие сторон, по которому новый контакт маловероятен.
	Профессиональные действия завершены, но новый контакт не исключен.
		Нет соглашения о возможном завершении отношений.

Когда психолог предполагает, что дополнительные отношения возможны, для создания этически верного решения он может сде­лать следующие шаги.

Первый шаг состоит в том, чтобы оценить текущие отноше­ния согласно выделенным параметрам. Из перспективы клиен­та необходимо оценить, чем именно эти отношения могут быть для каждого их участника и насколько велика разница во влас­ти, как долго отношения будут продолжаться и ясно ли, когда они завершатся. Если эти отношения попадают в правую сторо­ну таблицы 6 (по крайней мере два параметра из трех), то риск потенциального ущерба для клиента слишком велик. Так быва­ет в традиционной психотерапии (семейной, групповой или ин­дивидуальной), и в этом случае все достаточно ясно. Если отно­шения попадают в левую сторону таблицы 6 (слабая власть, не­большая продолжительность и ясное завершение), можно пе­рейти к следующему шагу. Решение по поводу отношений, рас­полагающихся в средней части таблицы, более сложные и каса­ются лишь некоторых типов дополнительных отношений.

Второй шаг — оценить предполагаемые (дополнительные) отношения, как это было сделано для текущих отношений по трем параметрам. Если предполагаемые отношения попадают в правую часть таблицы 6, от них нужно отказаться в том случае, когда текущие отношения находятся в этой же части таблицы. Если предполагаемые отношения относятся к параметрам, на­ходящимся в средней или левой части таблицы 6, они возможны и психолог может перейти к следующему шагу. Например, пси­холог, желающий подружиться с матерью ребенка, участвовала в процедуре его психологического исследования, но оно было однократным и завершенным. Дополнительные отношения в этом случае могут быть приемлемыми.

Третий шаг — исследовать текущие и предполагаемые отно­шения по ролевой несовместимости, если они попадают в сред­нюю или левую часть таблицы 6. Если две различные роли не­совместимы, от дополнительных отношений лучше отказаться. Например, преподаватель не должны иметь деловых отношений со студентами или психолог не должен воспринимать соискате­ля работы как пациента для кратковременной терапии. Если же оба типа отношений по параметрам относятся к средней части таблицы и роли совместимы, дополнительные отношения воз­можны. Например, преподаватель психологического факульте­та может осуществлять научное руководство студентами.

Четвертый шаг — получение консультации от коллеги. Допол­нительные отношения должны быть рассмотрены с точки зрения потребителя, и консультация с коллегой является обычной практи­кой создания этического решения. Коллега может помочь увидеть пропущенные профессионалом аспекты проблемы. Например, рассмотреть вопрос о приглашении на день рождения мужчины-супервизора (недавно разведенного и находящегося в дистрессе) супервизируемой женщиной-терапевтом.

Пятый шаг — обсуждение решения с потребителем, если пси­холог решил вступать в дополнительные отношения. Они могут вместе рассмотреть суть модели принятия решения, этическую проблему, подходящие альтернативы и потенциальные послед­ствия в процессе создания информированного согласия. Если по­требитель достаточно компетентен и осознанно готов вступать в дополнительные отношения, психолог может предоставить ему время, адекватное для рассмотрения альтернатив. Если потреби­тель не в состоянии разрешить дилемму или не желает рассмат­ривать проблему, принимая осознанное решение, это рискован­но и от предполагаемых отношений лучше отказаться.

---

Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 179; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!