Діафізарні переломи кісток гомілки.

⇐ ПредыдущаяСтр 35 из 39Следующая ⇒

Клініка, діагностика. Клінічні прояви діафізарних переломів гомілки типові для переломів довгих трубчастих кісток. Скарги на біль в ділянці пошкодження гомілки, порушення опороздатності нижньої кінцівки. При огляді характерний локальний набряк, гематома. Великогомілкова кістка доступна пальпації, тому можливо визначити характер зміщення, патологічну рухомість, крепітацію відламків. Рентгенографiчне дослідження у двох проекціях всієї гомілки уточнює характер, локалізацію перелому і вид зміщення уламків.

Лікування.

Консервативне лікування здійснюється шляхом іммобілізації при стабільних (поперечних чи косо-поперечних) переломах без зміщення або після одномоментної репозиції при наявності зміщення. Скелетне витягнення застосовується при нестабільних переломах на протязі 3–4 тижнів з наступною зовнішньою іммобілізацією до ознак зрощення.

Переломи в області гомілковостопного суглоба.]

Переломи надп'яткової кістки

Клінічна картина характеризується помірними болями, набряком та гематомою в ділянці перелому, помірним порушенням функції стопи й опороздатності кінцівки. Досить часто такі пошкодження помилково приймаються за пошкодження зв’язок надп’ятково-гомілкового суглоба. Діагноз підтверджується рентгенологічно.

Переломи без зміщення лікуються консервативно — іммобілізація кінцівки задньою гіпсовою лонгетою, при наявності зміщення — металоостеосинтез гвинтами.

Центральні переломи надп'яткової кістки виникають внаслідок непрямої травми, під впливом сили надмірного розгинан- ня стопи значної амплітуди при контакті з площиною опори або ґрунту, а у завер- шальній фазі — діють ротаційні сили. Типи центральних переломів надп'яткової кістки представлено на рисунку 6.55.

Переломи дистального епіметафіза великогомілкової кістки

Клініка, діагностика. Пацієнти скаржать- ся на біль, втрату опороздатності кінцівки. При огляді визначається деформація, згла- дження контурів надп’ятково-гомілкового суглоба, залежно від перелому — вальгус- не або варусне відхилення стопи. Активні та пасивні рухи суттєво обмежені або не- можливі. Пальпаторно уточнюється ділян- ка пошкодження, ознаки гемартрозу (пере- ломи типу В, С). Дані переломи відносять- ся до високоенергетичних, що зумовлює суттєві трофічні порушення м’яких тканин на фоні підвищення підфасціального тиску. Діагноз уточняється рентгенологічно. При переломах типу В і С доцільне прове- дення КТ.

Лікування. Консервативне лікування показане при переломах типу А та В1 без зміщення відламків — проводиться іммобілізація кінцівки, при наявності зміщення — скелетне витягнення протягом 4–6 тижнів з наступною іммобілізацією до ознак зро- щення (рис. 6.43).

При оперативному лікуванні проводиться відкрита репозиція відламків — відновлення конгруентності суглобової поверхні та фіксація відламків залежно від характеру перелому з використанням гвинтів та пластин, а при переломах з компресією кісткової тканини операція доповнюється кістковою аутопластикою трансплантатом з крила клубової кістки

При трофічних порушеннях викорис- товується комбінований остеосинтез: остеосинтез відламків, які безпосередньо утворюють суглобову поверхню гвинтами, а для забезпечення стабільної фіксації в цілому — АЗФ

Переломи п’яткової кістки

Клініка, діагностика. При внутріш- ньосуглобових переломах характерним є: набряк, підшкірний крововилив у підкісточковій ділянці, болючість при паль- пації, а іноді крепітація відламків. П’ята збільшена в об’ємі, осьове навантаження різко болюче, зазвичай неможливе. При огляді звертає на себе увагу сплощення склепіння та вальгусне або варусне від- хилення.

Рентгенологічне обстеження деталізує діагноз, однак для повної візуалізації необ- хідна КТ (рис. 6.61).

Лікування. Консервативне лікування реалізується наступними засобами:

-давляча пов’язка з подальшим раннім функціональним навантаженням ураженої кінцівки

-іммобілізація кінцівки гіпсовою пов’язкою;
- трьохосьове скелетне витягнення з наступною гіпсовою іммобілізацією

Оперативне лікування в залежності від перелому реалізується за допомогою апаратів зовнішньої фіксації (рис. 6.63) або з використанням металевих конструкцій

Переломи плеснових кісток

Клінічні ознаки

Зазвичай з’являється підшкірний крововилив, набряк по тильній поверхні ураженої стопи, локальна болючість, порушення або втрата опороздатності. Позитивний симптом осьового навантаження.

Характер перелому, ступінь та напрямок зміщення відламків, кількість уражених плеснових кісток уточнюють за рентгенограмами, зробленими у трьох проекціях: передньо-задній, боковій та латеральній косій з кутом пронації стопи 45–50 °

Лікування

Перелом однієї або двох плеснових кісток без зміщення уламків можна лікувати за допомогою задньої гіпсової лонгети або циркулярної розсіченої гіпсової пов’язки, які накладають від кінчиків пальців до верхньої третини гомілки з добре відмодельованим склепінням стопи на протязі 4–5 тижнів, залежно від ступеня зміщення та віку хворого. Переломи зі зміщенням уламків потребують закритої репозиції шляхом мануального усунення кутового зміщення після осьової тракції за відповідний палець або пальці.

При неефективності консервативного лікування виконують оперативне втручання, способи фіксації відламків залежать від характеру перелому

Класифікація АО ґрунтується на визначенні локалізації ушкодження (наявність чи відсутність ушкодження заднього півкільця) і ступеня порушення стабільності тазового кільця

До типу А відносяться пошкодження, при яких цілісність кістково-зв’язкового апарату заднього півкільця не порушена. Це так зване стабільне пошкодження таза. Стабільність визначається тим, що діафрагма таза інтактна, таз здатний протидіяти звичайним фізичним навантаженням без зсуву.

Тип В включає пошкодження з непов- ним розривом заднього півкільця таза, при яких може мати місце ротаційна нестабіль- ність довкола вертикальної, а також довко- ла поперечної осі. Це частково стабільне пошкодження зі збереженням часткової цілісності кістково-зв’язкового апарату за- днього півкільця та в деяких випадках ін- тактної діафрагми таза.

Тип С передбачає повний розрив зад- нього півкільця з порушенням безперерв- ності його кісткових і зв’язкових елементів, і як наслідок — можливим зсувом у трьох площинах і ротаційною нестабільністю. Це нестабільне пошкодження таза з повною втратою цілісності кістково-зв’язкового комплексу. Діафрагма таза завжди розірва- на.

Згідно з позиціями АО, переломи вертлюгової западини мають окрему класифікацію, враховуючи специфіку таких пошкоджень і тактику їх лікування.

Тип А — перелом поширюється на передню або задню частину суглобової по- верхні; крім того, кісткові уламки включа- ють більшу або меншу частину відповідної колони. В усіх випадках інша колона зали- шається інтактною.

Тип В — лінія перелому або частина її розташовується поперечно, частина су- глобової поверхні завжди залишається пов’язаною з клубовою кісткою, перело- ми поперечної форми можуть бути “пов- ністю поперечними”, “Т-подібними” або включати “задній півпоперечник і перед- ню колону”.

Тип С — перелом з пошкодженням обох колон і відповідних частин суглобової по- верхні вертлюгової западини. При цьому не існує зв’язку жодного фрагмента сугло- бової поверхні з клубовою кісткою. Такі пе- реломи можуть поширюватися на крижо- во-клубове зчленування.

Кожен із названих типів підрозділяється на підтипи (А1, А2, А3 і т.д.), що дозволяє деталізувати кожне з пошкоджень і обрати адекватну тактику лікування.

ДІАГНОСТИКА ПОШКОДЖЕНЬ ТАЗА

Клінічна картина залежить від локалізації перелому, можливих ускладнень і супутніх ушкоджень.

У випадку перелому переднього півкільця таза, часто спостерігається кровови-лив у мошонку. При ушкодженні переднього і заднього відділів таза може спостерігатися зсув відповідної половини таза у проксимальному напрямку внаслідок скорочення м’язів, а також її ротація назовні. При цьому відзначається відносне вкорочення нижньої кінцівки на боці ушкодження. Зміна форми таза можлива і при переломах крила клубової кістки, коли вільний фрагмент зміщується латерально чи медіально та в проксимальному напрямку.

З метою уточнення треба застосовувати пальпацію ділянки таза : лобкового симфізу, гілок лобкових та сідничних кісток, передньоверхніх остей та гребе- нів клубових кісток, крижової ділянки та крижово-клубових суглобів, де можливо визначити патологічну рухливість або локальні ділянки болю.

При переломах крижової кістки, куприка, вертлюгової западини, переднього півкільця таза застосовується пальцеве дослідження через пряму кишку. Ректальне дослідження дає вказівки на локальний біль, визначає виступаючі частини кісткових уламків при переломах, що є особливо важливим при переломах крижової кістки для визначення зсуву відламка і при переломах вертлюгової западини з центральним вивихом стегна.

Глибоко розташовані частини кісток таза шляхом звичайної пальпації досліджувати не видається можливим, тому вдаються до методів дослідження патологічної рухли- вості ушкоджених кісток таза. Так, здавлю- вання таза в поперечному напрямку і про- тилежний діагностичний прийом — попе- речний ексцентричний тиск, — ведуть до посилення болю в місці перелому.

При переломах кісток таза, як і при переломах хребців поперекового відділу, може спостерігатися “псевдоабдоміналь- ний синдром”, поява якого викликана наяв- ністю заочеревинної гематоми. Важливо зазначити, що найбільш відомі симптоми Гориневської, Вернейля, Ларрея та ін. не завжди є достовірними. Так, симптом “прилиплої п’яти” (не- можливість “відірвати” п’яту від поверхні на ушкодженому боці, що спостерігається при переломі переднього півкільця таза) при наявності двостороннього перелому горизонтальної гілки лобкових кісток може бути позитивним лише на одному боці. Більш адекватним є симптом сагітальної нестабільності, який демонструє нестабіль- не ушкодження таза, але травматичний при його застосуванні.

При наявності великих гематом в ділян- ці крила клубової кістки, а також глибоких саден симптоми поперечного стиснення та розведення таза взагалі може бути немож- ливо перевірити через локальне ушкоджен- ня м’яких тканин. Тому у клінічній діагнос- тиці переломів кісток таза широке застосування знайшли способи, що ґрунтуються на вимірюванні . Порівняльні вимірювання обох половин таза і нижніх кінцівок проводяться від передніх верхніх остей клубових кісток до щиколоток, від пе- редніх верхніх остей клубових кісток до мечоподібного відростка груднини.

Враховуючи, що вкорочення нижньої кінцівки також може мати місце при переломі шийки стегна і переломі вертлюгової западини, ці дані можна перевірити вимі- рами від великих вертлюгів до щиколоток і від передньої ості до великого вертлюга на цьому ж боці, а також від груднинно- ключичних зчленувань до передніх верхніх остей клубових кісток. Клінічна діагностика у постраждалих з травмою таза у гострому періоді травми у деяких випадках може становити пев- ні складнощі. У першу чергу це стосується розривів з’єднань кісток таза, з них най- складніши — ушкодження крижово-клубо- вих суглобів.

Першим кроком у рентгендіагностиці пошкоджень кісток таза є рентгенограма у прямій проекції з включенням усього тазового кільця та обох кульшових су- глобів.

Після цього виявляються місця порушення цілісності кісткової тканини та по- рушення співвідношень кісткових уламків у крижово-клубових і лонному зчленуван- нях. Для цього застосовують проекції “вхо- ду та виходу з таза”.

Рентгенограми слід робити тільки у по- ліпозиційних укладаннях. Це дозволяє діагностувати практично всі ушкодження таза при правильності їх виконання. Існує певна обмеженість діагностичних мож- ливостей класичного рентгенологічного методу дослідження при тяжкості стану пацієнта, коли потрібно, не гаючи часу, без перекладань зробити ретельніше об- стеження. Для цього існує сучасний метод — спіральна комп’ютерна томографія, яка дозволяє не тільки детальніше оцінити стан кісткової тканини, співвідношення у зчленуваннях кісток таза та характер зміщень, але й отримати 3-D-реконструкцію ділянки таза. При діагностиці пошкоджень кульшового суглоба застосовують дослідження на магнітно-резонансному томо- графі

Виявити пошкодження сечового міхура або уретри дозволяє контрастне рентген- дослідження з введенням контрасту через уретру або, що може бути важливим при поєднаних травмах (підозра на травму нирки та ін.), шляхом екскреторної уро- графії.

ЛІКУВАННЯ ПОШКОДЖЕНЬ ТАЗА

Лікування повинне починатися з надан- ня першої допомоги постраждалому на місці травми. Необхідними її складовими є первинний огляд і клінічна діагностика.

За наявності відповідних показань, важливим є проведення адекватної інфузійної протишокової терапії, іммобілізація інших травмованих сегментів, адекватне знеболення.

Постраждалий має транспортуватися у положенні на спині на жорстких ношах, при згинанні у кульшових та колінних суглобах і легкій абдукції у кульшових суглобах за рахунок підкладення валика під ділянку колінних суглобів, крил клубових кісток

Консервативне лікування

Включає ортопедичні укладки та метод постійного скелетного витягнення. Їх по- зитивною рисою є неінвазивний характер, відсутність додаткової травматизації тка- нин. Недоліками є відсутність стабільної фіксації фрагментів тазових кісток, немож- ливість повноцінної репозиції при деяких видах ушкоджень, тривалі терміни ліжко- вого режиму та стаціонарного лікування, ускладнення гіподинамічного і гіпостатич- ного характеру, труднощі догляду тощо.

Оперативне лікування

Заглибний остеосинтез гвинтами або пластинами дозволяє точно вправляти кісткові фрагменти, швидше приступати до активізації хворих. Але з причин травма- тичності він обмежено застосовується в го- строму періоді травми.

Альтернативним варіантом оперативної фіксації уламків при переломах кісток таза є метод зовнішньої фіксації. Він менш трав- матичний, тому може бути застосований навіть як складова протишокового комп- лексу, але при деяких типах переломів по- ступається внутрішньому остеосинтезу за репозиційними можливостями.

Однобічні переломи лобкової і сіднич- ної кісток — один із найчастіших варіантів переломів кісток таза типу В. Лікування хворих з такими переломами, як правило, також консервативне — на твердій по- верхні в положенні за Волковичем. При порушенні цілісності тазового кільця (на- приклад, однобічний перелом лобкової і сідничної кісток) навантаження на ноги допускається не раніше 2–2,5 місяців після травми. Сидіти хворому дозволяють пізні- ше, ніж ходити.

У випадку ізольованого розриву лобко- вого симфізу з діастазом до 2–2,5 см хво- рих лікують за допомогою тазового пояса. Після накладання пояса хворим дозволя- ють вставати (з пересуванням протягом перших 2 тижнів за допомогою милиць).

Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 195; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 30 31 32 33 343536 37 38 39 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!