ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 4 страница
— обострение язвенной болезни;
— продолжающееся кровотечение;
— геморрагические диатезы;
— непереносимость ацетилсалициловой кислоты;
— аспириновая БА.
Клопидогрел угнетает агрегацию тромбоцитов за счет необратимого изменения рецепторов к АДФ. Применение клопидогрела в дополнение к ацетилсалициловой кислоте показано всем больным с ОКСПSТ при отсутствии противопоказаний. При первом контакте с больным врачу (СМП или поликлинического звена) следует дать ему клопидогрел в дозе 300 мг. Затем пациенты принимают клопидогрел в дозе 75 мг/сут в течение 12 мес. У лиц старше 75 лет, которым не предполагается проведение первичной ангиопластики, первая доза клопидогрела составляет 75 мг/сут, поддерживающая - 75 мг 1 раз в сутки. В качестве монотерапии клопидогрел используют при непереносимости ацетилсалициловой кислоты.
Антитромботическая терапия
Применение антикоагулянтов рекомендовано всем больным дополнительно к терапии антиагрегантами при отсутствии противопоказаний. Введение антикоагулянтов предупреждает и ограничивает коронарный тромбоз, профилактирует тромбоэмболические осложнения, снижает летальность. Важное преимущество низкомолекулярных гепаринов (НМГ) перед нефракционированными гепаринами (НФГ) - простота введения и отсутствие необходимости в регулярном коагулологическом контроле.
При геморрагических осложнениях обычно достаточно прекратить введение гепарина, однако в случае тяжелого кровотечения может возникнуть потребность в нейтрализации эффекта введенного препарата.
|
|
|
Антикоагулянтное действие НФГ устраняется протамина сульфатом (1 мг протамина сульфата для нейтрализации 1 мг или 133 МЕ препарата); протамина сульфат нейтрализует не более 60% активности НМГ. При выраженной анемии (Hb <75 г/л), усугублении ишемии миокарда, нарушениях гемодинамики требуется переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы.
Фондапаринукс натрия избирательно блокирует активированный Х-фактор свертывания крови, предотвращая таким образом образование тромбина. Препарат вводят подкожно в живот и применяют в единой дозе 2,5 мг.
Так же как и при использовании НМГ, при лечении фондапаринуксом натрия нет необходимости в регулярном коагулологическом контроле. Преимущество фондапаринукса натрия в том, что его вводят лишь 1 раз в сутки. В отличие от гепарина натрия, фондапаринукс натрия не взаимодействует с кровяными пластинками и практически не вызывает тромбоцитопению. Препарат имеет преимущество при повышенной опасности геморрагических осложнений (включая существенное нарушение функции почек) и гепарининдуцированной тромбоцитопении.
|
|
|
Пациентам, которым показано проведение ТБА, назначают НФГ. При проведении ТЛТ назначают или НФГ, илиэноксапарин натрия, или фондапаринукс натрия.
К группе больных с повышенным риском развития геморрагических осложнений при проведении антитромботической терапии относятся пациенты:
— пожилого и старческого возраста;
— с нарушением функции почек;
— с низкой массой тела;
— женщины;
— со сниженным уровнем гемоглобина;
— с язвенной болезнью в анамнезе;
— после инвазивных процедур;
— получающие высокие дозы антитромботических препаратов.
При невозможности или противопоказаниях к проведению реперфузионной терапии всем больным с ОКСПSТ при отсутствии противопоказаний начинают антиагрегационную терапию комбинацией ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела и антитромботическую терапию НФГ или НМГ: эноксапарином натрия или фондапаринуксом натрия. Назначение фондапаринукса натрия предпочтительнее, так как он имеет наиболее благоприятный профиль эффективности/безопасности.
Дозы антитромбоцитарных препаратов
При показаниях и возможности ТБА:
— ацетилсалициловая кислота внутрь 150-325 мг, при невозможности приема внутрь внутривенно в дозе 250-500 мг;
|
|
|
— клопидогрел внутрь в нагрузочной дозе не менее 300 мг, желательно 600 мг.
При проведении ТЛТ:
— ацетилсалициловая кислота внутрь 150-325 мг, при невозможности приема внутрь внутривенно в дозе 250-500 мг;
— клопидогрел - нагрузочная доза 300 мг для больных моложе 75 лет и 75 мг для пациентов 75 лет и старше.
Без реперфузионной терапии:
— ацетилсалициловая кислота внутрь 150-325 мг;
— клопидогрел внутрь 75 мг.
Дозы антитромботических препаратов
При показаниях и возможности ТБА:
— гепарин натрия внутривенно болюсом в стартовой дозе 100 ЕД кг (60 ЕД, если используют GPIIb/IIIa антагонисты). Инфузию гепарина натрия прекращают после окончания ТБА
При проведении ТЛТ:
— эноксапарин натрия у больных моложе 75 лет и без выраженных нарушений функции почек (при уровне креатинина в крови менее 2,5 мг/мл или 221 ммоль/л у мужчин и менее 2 мг/ мл или 177 ммоль/л у женщин) внутривенно болюсом 30 мг, затем через 15 мин 1 мг/кг каждые 12 ч в течение 8 сут. Первые 2 подкожных введения не должны превышать 100 мг. При почечной недостаточности вводить подкожно в дозе 1 мг/кг один раз в сутки;
— гепарин натрия вводят внутривенно болюсом, 60 ЕД/кг, максимальная доза 4000 ЕД. Затем внутривенная инфузия 12 ЕД/кг, максимально 1000 ЕД/ч в течение 24-48 ч до достижения целевого значения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) 50-70 с. АЧТВ определяют через 3, 6, 12, 24 ч;
|
|
|
— фондапаринукс натрия 2,5 мг внутривенно болюсом, затем подкожно 2,5 мг 1 раз в сутки в течение 8 сут, если уровень креатинина крови не более 3 мг/мл (265 млмоль/л).
Без реперфузионной терапии:
— фондапаринукс натрия, эноксапарин натрия, гепарин натрия в тех же дозах, что и при ТЛТ.
При отсутствии показаний к проведению неотложных инвазивных методов лечения предпочтительнее назначение фондапаринукса натрия вследствие его наиболее благоприятного профиля эффективности/безопасности или эноксапарина натрия при низком риске геморрагических осложнений.
Блокаторы β-адренорецепторов. Всем больным с ОКС при отсутствии противопоказаний (признаки СН; повышенный риск развития кардиогенного шока у больных старше 70 лет, при САД ниже 120 мм рт.ст., ЧСС более 110 или менее 60 в минуту; при АВ-блокаде 2-3-й степени), обострении БА или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) рекомендуется назначение β-адреноблокаторов внутривенно или внутрь.
β-Адреноблокаторы устраняют или ослабляют симпатическое влияние на сердце, повышенное в первые 48 ч после ИМ как вследствие самого заболевания, так и в результате реакции на боль. Снижая потребность миокарда в кислороде, они способствуют купированию болевого синдрома, уменьшению размеров ИМ, подавляют желудочковые аритмии, уменьшают риск разрыва миокарда и повышают, таким образом, выживаемость пациентов. Кроме того, согласно экспериментальным данным, β-адреноблокаторы позволяют отсрочить гибель ишемизированных кардиомиоцитов, т.е. увеличивают время от начала возникновения болевого синдрома, в течение которого тромболизис окажется эффективным. Назначение β-адреноблокаторов ассоциируется с умеренным снижением риска у гемодинамически стабильных пациентов. На догоспитальном этапе применять β-адреноблокаторы могут только врачебные бригады. Рекомендуемые дозы β-адреноблокаторов при ОКС представлены в таблице 4.16.
Показания к внутривенному введению β-адреноблокаторов:
— гиперчувствительность;
— упорный болевой синдром, сохраняющийся или рецидивирующий после введения наркотических анальгетиков;
— тахикардия;
— артериальная гипертензия в первые 2-4 ч заболевания.
Таблица 4.16. Рекомендуемые дозы β-адреноблокаторов при остром коронарном синдроме
| Препарат | Внутривенное введение (начальная доза) | Прием внутрь (поддерживающая доза) |
| Метопролол | 5 мг трижды с интервалом в 2 мин | Начинают через 15 мин после внутривенного введения в дозе 50-100 мг 2 раза в сутки |
| Пропранолол | 5-10 мг (начальная доза 1 мг, через 2 мин вводят ту же дозу повторно, при отсутствии эффекта возможны повторные введения) | По 20-80 мг 3-4 раза в сутки |
Противопоказания к внутривенному введению β-адреноблокаторов:
— АГт;
— АВ-блокада 2-3-й степени;
— декомпенсированная СН;
— продолжающаяся или периодически проводимая терапия инотропными средствами, влияющими на β-адренорецепторы;
— брадикардия с ЧСС менее 45 в минуту;
— синдром слабости синусового узла;
— тяжелые обструктивные заболевания периферических артерий, феохромоцитома;
— метаболический ацидоз.
При адекватной терапии ЧСС в покое находится в пределах от 44 до 60 в минуту.
Критерии прекращения внутривенного введения β-адрено-блокаторов:
— снижение ЧСС до 50 в минуту и менее;
— систолическая АГт ниже 100 мм рт.ст.;
— удлинение интервала PQ более 0,22 с или развитие АВ-блокады 2-3-й степени;
— появление признаков СН.
Медикаментозное лечение больных без подъема сегмента ST
Медикаментозную терапию на догоспитальном этапе проводят по тем же принципам, что и у больных с ОКСПSТ, она направлена на купирование болевого синдрома, предупреждение прогрессирования зоны некроза и осложнений (купирование болевого синдрома см. выше).
При ОКСБПSТ в качестве начальной терапии следует назначать антитромбоцитарную терапию.Ацетилсалициловая кислота рекомендуется всем больным без противопоказаний в начальной нагрузочной дозе 160-325 мг (не в кишечнорастворимой форме) и длительно в поддерживающей дозе 75-100 мг/сут однократно. Всем больным без противопоказаний рекомендуется давать начальную нагрузочную дозу клопидогрела 300 мг, затем показан прием 75 мг/сут в течение 12 мес при отсутствии повышенного риска кровотечений. Больным, имеющим противопоказания к приему ацетилсалициловой кислоты, вместо нее даютклопидогрел. Пациентам, у которых обсуждается возможность инвазивного лечения, может быть дана нагрузочная доза клопидогрела 600 мг для достижения более быстрого ингибирования функции тромбоцитов.
Антитромбины (антикоагулянты) рекомендуются в дополнение к антитромбоцитарной терапии всем больным при отсутствии противопоказаний. Доказана эффективность НФГ, НМГ и фондапаринукса натрия. Назначение антитромбинов осуществляется в зависимости от выбора стратегии терапии: неотложной инвазивной, ранней инвазивной или консервативной. При неотложной инвазивной должно быть начато применение НФГ или эноксапарина натрия. В неургентной ситуации (при возможности отсрочить инвазивное вмешательство или предпочесть консервативную терапию) показано назначение фондапаринукса натрия с наиболее благоприятным профилем эффективности/безопасности, эноксапарина натрия при низком риске кровотечений.
Блокаторы β-адренорецепторов.
Выбор места лечения
При первом контакте с пациентом и обоснованном подозрении на ОКС необходимо обеспечить регистрацию ЭКГ, желательно в течение первых 10 мин, постельный режим и вызвать бригаду СМП.
У больных с диагнозом ОКСБПSТ в каждом конкретном случае выбор лечебной стратегии зависит от риска смерти или развития ИМ. К факторам риска смерти и прогрессирования зоны некроза относят возраст, мужской пол, предшествующую тяжелую и длительно существующую стенокардию, ранее перенесенный ИМ, нарушение функции левого желудочка, застойную СН, перенесенную ТБА или операцию АКШ в предшествующие 6 мес, артериальную гипертензию, сахарный диабет, применение ацетилсалициловой кислоты в предшествующие 7 дней. У больных с депрессией сегмента ST на ЭКГ риск последующих осложнений выше, чем у больных, у которых отмечаются только инверсия зубца Т. В свою очередь, последние имеют больший риск осложнений по сравнению с больными с нормальной ЭКГ.
На основании характера болевого синдрома в грудной клетке, данных физикального обследования врач оценивает степень риска и показания к инвазивным методам лечения (выполнение коронарографии с последующим решением вопроса о выполнении ЧКВ, АКШ).
Группа больных, которым показаны неотложные (в течение ближайших 2 ч) инвазивные методы лечения,включает пациентов с рецидивирующими, несмотря на проводимую терапию, приступами ангинозных болей; с изменениями ЭКГ (депрессия сегмента ST >2 мм или негативные зубцы Т) или без них; с нестабильной гемодинамикой, жизнеугрожающими аритмиями (желудочковая тахикардия, трепетание, фибрилляция желудочков). Этих пациентов при отсутствии противопоказаний необходимо госпитализировать в стационары, где есть возможность проведения инвазивных вмешательств.
Ранняя инвазивная стратегия (в первые 72 ч) показана пациентам с высоким риском. Выделить пациентов с высоким риском можно на основании оценки по специальным шкалам (TIMI, GRACE). Удобна для использования на догоспитальном этапе шкала TIMI (табл. 4.17). К группе высокого риска относят пациентов, у которых суммарный балл превышает 4.
Таблица 4.17. Оценка риска неблагоприятных событий (смерти, инфаркта или реинфаркта миокарда, повторяющейся тяжелой ишемии, требующей инвазивного вмешательства) у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST по шкале TIMI
| Характеристика | Число баллов |
| Возраст старше 65 лет | 1 |
| Больше 3 коронарных факторов риска | 1 |
| Стеноз/стенозы коронарных артерий на выполненной ранее ангиограмме | 1 |
| Наличие смещений сегмента ST | 1 |
| Более 2 приступов стенокардии в предшествующие 24 ч | 1 |
| Применение ацетилсалициловой кислоты в предшествующие 7 дней | 1 |
| Повышение уровня/уровней сердечных маркеров | 1 |
| Максимальное число баллов | 7 |
Все больные группы высокого риска при отсутствии противопоказаний подлежат госпитализации в кардиореанимационное отделение или блок интенсивной терапии, где есть возможность проведения инвазивных вмешательств, прежде всего ТБА.
Больные с низким риском смерти или развития ИМ в ближайшее время К этой категории относятся больные со следующими характеристиками:
— без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;
— без повышения уровня тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда;
— без депрессий или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но с инверсией зубца Т, сглаженным зубцом Т или нормальной ЭКГ;
— с числом баллов по шкале TIMI не более 4.
Транспортировка
Больного переносят в транспортное средство на носилках; в домах с узкими лестницами - на стуле, несколько запрокинутом назад. Во время транспортировки в стационар больной должен находиться в лежачем положении, больные с признаками левожелудочковой недостаточности (удушье, клокочущее дыхание) - с приподнятым головным концом. При подозрении на осложненное течение заболевания вызывают специализированную БИТ, до приезда которой весь комплекс лечебных мероприятий по обезболиванию и борьбе с осложнениями ИМ осуществляют на месте (за исключением тех случаев, когда ИМ развился на улице и пациента необходимо как можно скорее перенести в машину).
Тактика при первом контакте с больным с острым коронарным синдромом
В поликлинике (фельдшерско-акушерском пункте). При обоснованном подозрении на ОКС на основании клинических симптомов, данных анамнеза, осмотра необходимо обеспечить как можно скорее регистрацию ЭКГ, постельный режим и вызов бригады СМП. При наличии болевого синдрома, осложнений принять меры по их купированию. Если больной еще не получает ацетилсалициловую кислоту, дать ему разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой.
При СМП. Если состояние больного заставило вызвать скорую помощь по поводу боли или неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке, то вероятность ОКС чрезвычайно высока, и основной целью должна быть как можно более быстрая госпитализация. При обоснованном подозрении на ОКС на основании клинических симптомов, данных анамнеза, осмотра, ЭКГ следует оценить возможный риск для пациента и при решении вопроса о госпитализации рассмотреть показания для экстренного инвазивного лечения.
◊ При сохранении болевого синдрома принять меры по его устранению.
◊ Дать ацетилсалициловую кислоту, если больной ее еще не получает (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой). Дать клопидогрел в дозе 300 мг; больным старше 75 лет - 75 мг. У больных с ОКСПSТне старше 75 лет, если предполагается выполнение ТБА, нагрузочная доза клопидогрела может быть увеличена до 600 мг.
◊ В любом случае при наличии ЭКГ-изменений (включая подъемы ST) и отсутствии явных некардиальных причин для их появления ввести внутривенно струйно НФГ или НМГ. Перед этим необходимо убедиться, что отсутствуют явные противопоказания к применению гепарина. Выбор препарата и дозы осуществляется на основании ранее приведенных рекомендаций.
◊ Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии: гипертензии, СН, аритмии. Принять меры к их устранению. Начать внутривенную инфузию нитроглицерина больным с сохраняющимся ангинозным синдромом, артериальной гипертензией, ОСН.
◊ При отсутствии противопоказаний показано применение β-адреноблокатора внутривенно (для врачебных бригад) или внутрь. Предпочтительно первоначальное внутривенное введение больным с ишемией миокарда, которая сохраняется после внутривенного введения наркотических анальгетиков или рецидивирует, больным с артериальной гипертензией, тахикардией или тахиаритмией.
Возможные осложнения
На догоспитальном этапе наиболее часто встречаются такие осложнения ОКС, как острая СН, тромбэмболии, нарушения ритма сердца.
Разрывы сердца наблюдаются в 2-6% всех случаев ИМ с подъемом зубца ST и являются второй по частоте непосредственной причиной смерти больных в стационаре.
Обычно разрывы сердца происходят в течение первой недели заболевания, но в некоторых случаях наблюдаются и позже (до 14-го дня). Особенно опасными считают 1-е и 3-5-е сутки болезни. Чаще всего наступает разрыв свободной стенки левого желудочка. Второе по частоте из этих осложнений - разрыв межжелудочковой пергородки. Разрыв сосочковой мышцы происходит не более чем в 1% случаев, а разрывы правого желудочка и предсердий казуистически редки. Реперфузионная терапия, проведенная в рекомендуемые сроки, уменьшает вероятность разрывов сердца. Важнейший клинический признак разрывов сердца - внезапное, часто весьма резкое ухудшение состояния больного, вплоть до внезапной смерти. Для внутренних разрывов сердца характерно значительное изменение аускультативной картины - появление систолического шума, обычно достаточно грубого и занимающего всю или почти всю систолу. Максимум шума и область его распространения зависят от локализации и геометрии разрыва.
Перикардит - частое осложнение ИМ, особенно трансмурального. В последние десятилетия перикардит диагностируется реже, что связывают с широким использованием реперфузионной терапии. Иногда перикардит развивается как следствие медленно прогрессирующего разрыва сердца. Перикардит появляется в сроки от первых суток до нескольких недель после начала ИМ. В последнем случае речь обычно идет об особой его форме (аутоиммунной), известной как составная часть синдрома Дресслера.
Клинически перикардит проявляет себя характерной болью в груди, которая иногда напоминает ишемическую. Нередко эта боль связана с дыханием и может меняться по интенсивности при перемене положения тела. Характерный аускультативный симптом перикардита - шум трения перикарда - выявляется менее чем у половины больных. Возможно, в ряде случаев это обусловлено его кратковременностью.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 210; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!