ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 3 страница

Основные направления терапии

Купирование болевого приступа - одна из важнейших задач, поскольку боль вызывает активацию симпатоадреналовой системы и соответственно повышение сосудистого сопротивления, частоты и силы сердечных сокращений. Все это обусловливает повышение потребности миокарда в кислороде и усугубление ишемии.

Начинают (табл. 4.12) с введения нитратов внутрь или внутривенно для облегчения симптомов. Основной препарат для купирования приступа стенокардии - нитроглицерин (таблетки, дозированные ингаляторы). Если предварительный повторный прием нитроглицерина (по 0,5 мг в таблетке под язык или в виде аэрозоля для сублингвального применения 0,4-0,8 мг под язык, но не более 3 доз в течение 15 мин) боль не снял, необходима терапия наркотическими анальгетиками. Препарат выбора для купирования болевого синдрома при ИМ - морфин, обладающий анальгетическим, седативным действием и благоприятно влияющий на гемодинамику вследствие вазодилатирующих свойств; 1 мл 1% раствора разводят изотоническим раствором натрия хлорида до 20 мл (при этом 1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводят внутривенно дробно 2-4 мг каждые 5-15 мин до полного устранения болевого синдрома. При появлении побочных эффектов (АГт, угнетения дыхания, рвоты) введение морфина прекращают.

Таблица 4.12. Основные направления терапии острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе

Группа препаратов	ЛС
Наркотические анальгетики	Морфин 2-4 мг внутривенно каждые 5-15 мин до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов
Антиишемические препараты	Нитраты внутривенно или сублингвально. β-Адреноблокаторы внутривенно или внутрь
Антикоагулянтные средства	Нефракционированный гепарин натрия (НФГ) внутривенно струйно в дозе 60 ЕД/кг (не более 4000 ЕД). Низкомолекулярный гепарин (НМГ, эноксапарин натрия) внутривенно 30 мг пациентам ≥75 лет, затем подкожно 1 мг/кг (0,75 мг/кг пациентам ≥75 лет). Фондапаринукс натрия подкожно
Антитромбоцитарные препараты	Ацетилсалициловая кислота (первую дозу - 250-325 мг - разжевать). Клопидогрел внутрь (первая доза - нагрузочная, 300 мг, при планирующейся первичной ТБА 600 мг)
Кислородотерапия	Ингаляция кислорода со скоростью 2-8 л/мин, если насыщение крови кислородом <90%, сохраняется ишемия миокарда или есть признаки застоя в малом кругу провообращения
Тромболитики (при ОКСПST)	Стрептокиназа, алтеплаза и др.

Не рекомендуется вводить более 60 мг морфина в течение 12 ч. Внутривенное введение атропина в дозе 0,5 мг позволяет сгладить вагомиметические эффекты морфина (брадикардия и гипотензия), а также купирует тошноту и рвоту, иногда возникающие при его внутривенном введении.

Угнетение дыхательного центра (табл. 4.13) развивается через 7 мин после внутривенного введения морфина, сохраняется около 15 мин и проявляется нарушением частоты, глубины и ритма дыхательных движений. Если пациент в сознании, его дыхание можно контролировать и руководить им, громко командуя: «Вдох, выдох». При значительном угнетении дыхания используют налоксон (0,1-0,2 мг внутривенно, при необходимости повторно через 15 мин), однако он блокирует не только влияние морфина на дыхательный центр, но и обезболивающее действие препарата.

Внутривенное введение нитратов при остром ИМ помогает купировать болевой синдром, левожелудочковую недостаточность, артериальную гипертензию.

Показания к инфузии нитратов при ОКС:

— рецидивирование болевого синдрома;

— острая сердечная недостаточность (ОСН);

— артериальная гипертензия.

Таблица 4.13. Побочные эффекты морфина и пути их устранения

Побочные эффекты Пути устранения
Выраженная АГт	Горизонтальное положение с приподнятым ножным концом (при отсутствии отека легких), при сохранении гипотензии - внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида, при необходимости прессорные амины
Выраженная брадикардия	Атропин внутривенно 0,5-1 мг
Тошнота, рвота	Метоклопрамид внутривенно 5-10 мг
Выраженное угнетение дыхания	Налоксон внутривенно 0,1-0,2 мг, при необходимости повторное введение через 15 мин

Растворы нитратов для внутривенного введения готовят следующим образом: 10 мл 0,1% раствора нитроглицерина или изосорбида динитрата (например, изокета^♠) разводят в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида (20 мл препарата - в 200 мл и т.д.).

Таким образом, 1 мл приготовленного раствора содержит 100 мкг, 1 капля - 5 мкг препарата. Нитраты вводят внутривенно капельно с начальной скоростью 10 мкг/мин с последующим увеличением скорости на 10-15 мкг/мин каждые 5-10 мин до достижения желаемого эффекта под постоянным контролем АД и ЧСС. При адекватной скорости введения уровень систолического АД может снизиться на 10-15% у нормотоников и на 25-30% у лиц с артериальной гипертензией, но не ниже 100 мм рт.ст. Обычно эффект достигается при скорости введения 50-100 мкг/мин, максимальная скорость введения - 400 мкг/мин. Продолжительность инфузии нитратов составляет 24-48 ч; за 2-3 ч до ее окончания внутрь дают первую дозу нитратов. Важно избегать передозировки нитратов: уменьшение сердечного выброса и снижение систолического АД менее 90 мм рт.ст. могут приводить к ухудшению коронарного кровообращения и увеличению размеров ИМ. В этом случае введение нитроглицерина приостанавливают, приподнимают ноги; если уровень АД не восстанавливается самостоятельно в течение 10-15 мин, возможно внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида, при необходимости прессорных аминов.

Противопоказания к применению нитратов при ОКС:

— АГт (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.);

— выраженная брадикардия (ЧСС менее 50 в минуту) или тахикардия (ЧСС более 100 в минуту у пациентов без выраженного застоя в малом круге кровообращения);

— ИМ правого желудочка;

— прием ингибиторов фосфодиэстеразы (силденафил, тадалафил или варденафил) 5-го типа в предыдущие 24-48 ч.

При одышке, симптомах СН, шоке проводят оксигенотерапию 2-4 л/мин.

Реперфузионная терапия. Проведение реперфузионной терапии (предпочтительнее ТБА) показано при отсутствии противопоказаний всем больным в первые 12 ч от появления клинических симптомов острой ишемии миокарда с подъемами сегмента ST или развившейся блокадой левой ножки пучка Гиса. Восстановление коронарного кровотока в течение первого часа после начала приступа в ряде случаев предотвращает развитие ИМ или делает размеры очага некроза минимальными (ИМ без образования патологических зубцов Q на ЭКГ). При наличии клинических симптомов и/или ЭКГ-симптомов продолжающейся ишемии проведение реперфузии возможно, даже если, по словам больного, симптомы появились более 12 ч назад. Проведение ТБА может быть полезно и у пациентов с клиническими симптомами в пределах 12-24 ч. Таким образом, бригада СМП госпитализирует больного в стационар, где есть возможность проведения ТБА.

Если в течение ближайших 2 ч проведение ТБА невозможно, то при отсутствии противопоказаний выполняют ТЛТ; ее следует начинать на догоспитальном этапе бригадой СМП. У бригады должна быть возможность мониторного контроля ритма сердца и проведения электрической кардиоверсии. При этом сокращение времени задержки до начала лечения в среднем на 1 ч позволяет дополнительно снизить вероятность летального исхода в ближайший месяц на 17%. Суть ТЛТ заключается в медикаментозном разрушении тромба при введении препаратов, активирующих эндогенный фибринолиз, что приводит к расщеплению нитей фибрина (фибриноили тромболитики).

При отсутствии противопоказаний ТЛТ следует проводить у больных ОКСПST, если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 ч, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST >0,1 mV как минимум в двух последовательных грудных отведениях либо в двух отведениях от конечностей или же появляется блокада левой ножки пучка Гиса. Введение тромболитиков оправданно в те же сроки при ЭКГ-признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V₁-V₄ с направленным вверх зубцом T).

ТЛТ снижает госпитальную летальность в среднем на 21% по сравнению с этим показателем у пациентов, не получавших ТЛТ. Ее применение позволяет спасти дополнительно 30 жизней на каждую тысячу больных, леченных в первые 6 ч заболевания, и 20 жизней на каждую тысячу пациентов, леченных в течение первых 7-12 ч заболевания. ТЛТ дает благоприятный эффект независимо от пола больного, сопутствующего сахарного диабета, АД (если САД <180 мм рт.ст.), ЧСС и перенесенных ранее ИМ. Степень снижения летальности при ТЛТ зависит от времени ее начала; она значительнее у больных с передним ИМ, пожилых, больных с вновь возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса, пациентов с ЭКГ-признаками обширной ишемии.

Противопоказания к проведению системного тромболизиса (рекомендации ВНОК, 2012)

— Абсолютные

◊ Ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии. Ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 мес.

◊ Опухоль мозга: первичная и метастазы. Подозрение на расслоение аорты.

◊ Признаки кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации).

◊ Существенные закрытые травмы головы в последние 3 мес.

◊ Изменение структуры мозговых сосудов, например артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы.

— Относительные

◊ Устойчивая, высокая, плохо контролируемая артериальная гипертензия в анамнезе.

◊ Плохо контролируемая артериальная гипертензия (в момент госпитализации систолическое АД >180 мм рт.ст., диастолическое АД >110 мм рт.ст.).

◊ Ишемический инсульт давностью от 3 мес. Деменция или внутричерепная патология, не указанная в «абсолютных противопоказаниях».

◊ Травматичная или длительная (дольше 10 мин) сердечно-легочная реанимация (СЛР) либо обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3 нед. Недавнее (в течение предыдущих 2-4 нед) внутреннее кровотечение.

◊ Пункция сосуда, не поддающегося прижатию. Для стрептокиназы - введение этого препарата, в том числе модифицированного, более 5 сут назад или известная аллергия на него. Беременность.

◊ Обострение язвенной болезни.

◊ Прием антикоагулянтов непрямого действия [чем выше международное нормализованное отношение (МНО), тем выше риск кровотечения].

Тромболитические препараты. В качестве тромболитических препаратов используют стрептокиназу, рекомбинантный тканевый активатор плазминогена алтеплазу, модификацию тканевого активатора плазминогена тенектеплазу, модифицированную (рекомбинантную) проурокиназу (табл. 4.14).

Таблица 4.14. Дозы фибринолитических препаратов

Фибринолитик	Доза
Стрептокиназа	1,5 млн ЕД внутривенно капельно в небольшом количестве 0,9% раствора натрия хлорида в течение 30-60 мин
Алтеплаза	15 мг внутривенно болюсом, затем болюсом 0,75 мг/кг внутривенно в течение 30 мин, 0,5 мг/кг внутривенно в течение 60 мин, но суммарно не более 100 мг
Тенектеплаза	Однократно внутривенно болюсом 30 мг при массе тела менее 60 кг, 35 мг при массе тела 60-70 кг, 40 мг при массе тела 70-80 кг, 45 мг при массе тела 80-90 кг, 50 мг при массе тела более 90 кг
Проурокиназа	2 000 000 МЕ внутривенно болюсом, затем 4 000 000 МЕ внутривенно в течение 30-60 мин

При использовании стрептокиназы могут наблюдаться снижение АД, брадикардия, анафилактическая реакция, вплоть до шока. Стрептокиназа - чужеродный для организма белок; ее введение вызывает выработку антител. Это делает повторное использование стрептокиназы спустя 5 дней и в последующие годы неэффективным и даже опасным. Стрептокиназа относится к так называемым нефибринспецифичным тромболитикам. Она приводит к более выраженному снижению уровня фибриногена в общем кровотоке, чем фибринспецифичные (обладающие сродством к фибрину тромба) препараты.

Преимущество рекомбинантного тканевого активатора плазминогена и его производных, а также проурокиназы заключается в отсутствии антигенности, что позволяет повторно вводить препараты в любое время, как только в этом появляется необходимость, и в тропности к фибрину тромба, что повышает частоту восстановления коронарного кровотока при их использовании до 70% (при стрептокиназе до 55%).

Отличие тенектеплазы от алтеплазы в том, что более длительный период полувыведения из организма позволяет использовать этот препарат в виде однократного болюса, что особенно удобно при лечении на догоспитальном этапе.

Осложнения тромболитической терапии

Наиболее частое осложнение ТЛТ - кровотечения (большие и малые), а самое тяжелое из них -геморрагический инсульт, который наблюдается на фоне ТЛТ у 1,2% больных (при частоте в контрольной группе 0,8%). К факторам риска геморрагического инсульта относят пожилой возраст, массу тела больше 70 кг, САД >170 мм рт.ст. На фоне использования тканевого активатора плазминогена геморрагический инсульт развивается чаще, чем при терапии стрептокиназой. Риск кровотечения возрастает в зависимости от увеличения количества вышеперечисленных факторов (от 1 до 4). Вероятность геморрагического инсульта повышается при сочетанном применении стрептокиназы и гепарина натрия. Риск больших кровотечений (требующих переливания крови) составляет 4-13%. Он более значителен у лиц старше 75 лет, у женщин и пациентов с массой тела более 70 кг, а также на фоне передозировки антикоагулянтов. Наиболее частый источник кровотечений - места пункции сосудов, однако нередко развиваются и внутренние кровотечения: из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почек. Иногда кровь изливается забрюшинно - в паранефральную клетчатку и по ходу подвздошно-поясничной мышцы. Все эти факторы необходимо учитывать при решении вопроса о проведении ТЛТ у больных с относительными противопоказаниями. При прочих равных условиях чем больше относительных противопоказаний к проведению ТЛТ, тем выше вероятность кровотечений и тем больше оснований для восстановления коронарного кровотока с помощью ТБА. Появление неврологической симптоматики в первые 24 ч после проведения ТЛТ, как правило, бывает следствием внутричерепного кровоизлияния, и поэтому прием антикоагулянтов, тромболитических и антитромбоцитарных средств должен быть немедленно прекращен. Необходимо стабилизировать состояние больного, в частности с помощью введения свежезамороженной плазмы, протамина сульфата, тромбоцитарной массы, криопреципитата. Такой же подход к лечению и других кровотечений.

Типичным осложнением эффективного тромболизиса являются реперфузионные аритмии, возникающие обычно через 15-30 мин после восстановления коронарного кровообращения. Не требуют интенсивной терапии узловой или желудочковый ритм при ЧСС менее 120 в минуту и стабильной гемодинамике, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолии (в том числе аллоритмированная), атриовентрикулярная (АВ)-блокада 1-й и 2-й (типа Мобитц I) степеней. Требуют неотложной терапии фибрилляция желудочков (необходимы дефибрилляция, комплекс стандартных реанимационных мероприятий); двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (показаны дефибрилляция, введение магния сульфата внутривенно струйно); иные разновидности желудочковой тахикардии (используют амиодарон,лидокаин либо проводят кардиоверсию); стойкая суправентрикулярная тахикардия (купируется внутривенным струйным введением верапамила или прокаинамида); АВ-блокада 2-й (типа Мобитц II) и 3-й степеней, синоатриальная блокада (внутривенно струйно вводят атропин в дозе до 2,5 мг, при необходимости проводят экстренную электрокардиостимуляцию). Осложнения системного тромболизиса и пути их устранения суммированы в таблице 4.15.

Таблица 4.15. Осложнения системного тромболизиса и пути их устранения

Побочные эффекты	Пути устранения
Кровотечения:
из места пункции сосудов, носовые, из полости рта	Местная остановка кровотечения
желудочно-кишечные, почечные, внутричерепные	Транексамовая кислота (по 1-1,5 г внутривенно капельно); переливание свежезамороженной плазмы
Реперфузионные аритмии:
фибрилляция желудочков	Дефибрилляция, комплекс стандартных реанимационных мероприятий
желудочковая тахикардия	Амиодарон или лидокаин; экстренная кардио-версия

Окончание табл. 4.15

Побочные эффекты Пути устранения
двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия типа «пируэт»	Дефибрилляция, введение магния сульфата внутривенно струйно
стойкая суправентрикулярная тахикардия	Верапамил или прокаинамид внутривенно струйно
АВ-блокада 2-й (типа Мобитц II) и 3-й степеней, синоатриальная блокада	Атропин внутривенно струйно вводят в дозе до 2,5 мг; при необходимости экстренная электрокардиостимуляция
Аллергические реакции:
нетяжелые (крапивница, отек Квинке)	Преднизолон внутривенно струйно в дозе 150 мг
анафилактический шок	Эпинефрин 1 мл 1% раствора внутривенно; преднизолон внутривенно струйно, затем капельно
Рецидивирование болевого синдрома после проведения тромболизиса	Морфин внутривенно струйно дробно; нитроглицерин внутривенно капельно
АГт	Горизонтальное положение с приподнятым ножным концом (при отсутствии отека легких); при сохранении гипотензии внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида; при необходимости прессорные амины

Клинические признаки восстановления коронарного кровотока:

— прекращение ангинозных приступов через 30-60 мин после введения тромболитика;

— стабилизация гемодинамики;

— исчезновение признаков левожелудочковой недостаточности;

— появление реперфузионных аритмий (ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковая экстрасистолия и др.);

— быстрая - в течение нескольких часов - динамика ЭКГ с приближением сегмента ST к изолинии и формированием патологического зубца Q и отрицательного зубца Т (возможно внезапное увеличение степени подъема сегмента ST с последующим его быстрым снижением).

Антитромбоцитарная терапия

Ацетилсалициловая кислота ингибирует циклооксигеназу-1 и блокирует образование тромбоксана А2; таким образом подавляется агрегация тромбоцитов, индуцируемая через этот путь. Ацетилсалициловая кислотаобладает доказанным положительным влиянием на летальность, частоту повторного ИМ и инсульта, начиная с ранних сроков заболевания, вне зависимости от использования ТЛТ. Поэтому все больные с подозрением на инфаркт миокарда с подъемом зубца ST, не имеющие противопоказаний и в предыдущие несколько суток не получавшие ацетилсалициловую кислоту, должны как можно быстрее принять таблетку, содержащую 150-325 мг действующего вещества (но не с кишечнорастворимой оболочкой). Препарат быстрее всасывается при разжевывании. В дальнейшем показано неограниченно долгое (пожизненное) использование ацетилсалициловой кислоты внутрь в дозе 100 (75-60) мг 1 раз в сутки. Противопоказания к применению ацетилсалициловой кислоты:

Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 111; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!