ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 2 страница
— Исследование пульса (правильный, неправильный), подсчет ЧСС (тахикардия, брадикардия).
— Подсчет частоты дыхательных движений (ЧДД). Нарастающая одышка - прогностически неблагоприятный симптом.
— Измерение АД на обеих руках. Гипотензия - прогностически неблагоприятный симптом.
— Перкуссия: увеличение границ относительной сердечной тупости (кардиомегалия).
— Пальпация (не изменяет интенсивность боли): оценка верхушечного толчка, его локализации.
— Аускультация сердца и сосудов: наличие III или IV тона сердца, появление нового шума в сердце или усиление ранее имевшегося.
— Аускультация легких. Влажные хрипы - прогностически неблагоприятный симптом.
Изменения ЭКГ при ОКСБПSTзаключаются в дугообразном подъеме сегмента ST (более 0,2 мВ у мужчин, более 0,15 мВ у женщин в отведениях V2-V3 и/или более 0,1 мВ в других отведениях), так что нисходящее колено зубца R не доходит до изоэлектрической линии (монофазная кривая). Подобные изменения наблюдаются в двух и более последовательных отведениях. Монофазная кривая сохраняется несколько часов, в дальнейшем электрокардиографическая картина претерпевает эволюцию, соответствующую стадии процесса (табл. 4.5). При появлении зоны некроза миокарда (через несколько часов, а иногда и дней от начала заболевания) на ЭКГ формируются патологические зубцы Q, снижается амплитуда зубцов R или возникает QS-форма желудочкового комплекса, что позволяет диагностировать крупноочаговый или Q-образующий ИМ.
|
|
|
Таблица 4.5. Динамика электрокардиограммы при остром коронарном синдроме с исходом в крупноочаговый инфаркт миокарда
К началу вторых суток появляется отрицательный коронарный зубец Т, сегмент ST постепенно опускается к изолинии. В конце 3-5-х суток глубина отрицательного зубца Т может уменьшиться, на 8-12-е сутки он вновь углубляется (вторая инверсия зубца Т). До 20-25-х суток существенная динамика на ЭКГ обычно не выявляется; в дальнейшем глубина отрицательных зубцов Т постепенно уменьшается.
ЭКГ-диагностику ОКС существенно затрудняет блокада левой ножки пучка Гиса. Острое ее возникновение само по себе может свидетельствовать о развитии некроза миокарда и при соответствующей клинической картине является показанием для проведения системного тромболизиса.
У больных со старой блокадой левой ножки пучка Гиса об ОКС могут свидетельствовать (табл. 4.6):
— динамика сегмента ST в первые 2-5 сут заболевания;
— подъем сегмента ST более 2 мм конкордантно комплексу QRS или более 7 мм дискордантно комплексуQRS;
— патологические зубцы Q в отведениях I, aVL, V5, V6 или II, aVF;
— зазубренность, раннее расщепление восходящего отдела зубца R в отведениях I, aVL, V5, V6;
|
|
|
— динамические изменения комплекса QRS, зубца Т, сегмента ST на повторных ЭКГ.
Таблица 4.6. Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда при блокаде левой ножки пучка Гиса
| Признак | Число баллов* |
| Подъем сегмента ST >1 мм, конкордантный комплексу QRS | 5 |
| Депрессия сегмента ST >1 мм в отведениях V1, V2 или V3 | 3 |
| Подъем сегмента ST >5 мм, дискордантный комплексу QRS | 2 |
* При сумме баллов 3 и более специфичность этих ЭКГ-признаков превышает 90%, чувствительность метода - не более 10%.
В некоторых случаях уточнить диагноз позволяет экспресс-диагностика уровня тропонина в крови. Положительный результат исследования подтверждает ИМ, но следует помнить, что уровень тропонина может повышаться и при других состояниях [например, при остром перикардите, миокардите, расслаивающей аневризме аорты, тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА), травме сердца, тяжелой почечной недостаточности, кардиотоксическом действии лекарств, острых неврологических заболеваниях и др.]. Отрицательный результат не исключает ИМ, потому что тропонин регистрируется в крови только через несколько часов от начала ишемии.
При ОКСБПST ЭКГ-изменения могут не выявляться либо заключаются в депрессии сегмента ST(диагностически значимо смещение его более чем на 1 мм в двух или более смежных отведениях), инверсии зубца Т (более чем на 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R).
|
|
|
При подозрении на ОКС ЭКГ следует регистрировать в 12 отведениях при первом обращении больного к врачу (СМП или поликлиника). Несмотря на высокую диагностическую ценность ЭКГ, следует учитывать, что она оказывается информативной далеко не в 100% случаев. ЭКГ - динамичный показатель, и диагностически значимые изменения при ОКС могут произойти существенно позже первых клинических проявлений, поэтому госпитализировать больных следует, не дожидаясь подтверждения диагноза ОКС, а уже при обоснованном подозрении на него. Вместе с тем решение об использовании ТЛТ принимается только в случаях, когда клиническая картина ОКС сопровождается соответствующими изменениями ЭКГ.
Чтобы своевременно обнаружить диагностически значимые изменения ЭКГ, рекомендуются не только как можно более ранняя ее регистрация, но и повторные записи в течение суток (иногда с интервалом в несколько десятков минут), особенно если у больного возобновляются ангинозные приступы. Во всяком случае в первые сутки следует регистрировать ЭКГ не реже чем через 6-8 ч. Уточнению ЭКГ-диагностики ИМ способствует использование дополнительных отведений, например V3R и V4R, по задней подмышечной и лопаточной линии (V7-V9), в четвертом межреберье и пр. Важный диагностический прием - сравнение с ЭКГ, зарегистрированной до наступления настоящего коронарного приступа. Поэтому следует приложить максимум усилий, чтобы предыдущая ЭКГ оказалась в распоряжении врача. Следует рекомендовать больному всегда иметь последнюю ЭКГ в пределах доступности. Важно помнить, что подъемы сегмента ST могут наблюдаться не только при ИМ, но и при синдроме ранней реполяризации, полной блокаде левой ножки пучка Гиса, обширных рубцовых изменениях в миокарде (хронической аневризме левого желудочка), перикардите, синдроме Бругада и пр. Поэтому диагноз ИМ должен основываться на комплексе признаков и всегда соотноситься с клинической картиной заболевания.
|
|
|
Диагностика
ОКС может быть заподозрен на догоспитальном этапе на основании клинической картины заболевания и картины ЭКГ; экспресс-диагностика уровня тропонинов доступна крайне ограниченному числу бригад скорой помощи, к тому же тест становится информативным не ранее чем через 3 ч от начала заболевания. В условиях кардиореанимационного отделения в течение суток (реже нескольких дней) с учетом уровня маркеров некроза миокарда - тропонинов, МВ-фракции креатинфосфокиназы (МВ КФК), их динамики и динамики ЭКГ устанавливают точный клинический диагноз - острый ИМ, нестабильная (впервые возникшая, прогрессирующая) стенокардия либо исключают обострение ИБС. В большинстве случаев ОКСПSTформируется крупноочаговый ИМ с зубцом Q, реже выявляют ИМ без зубца Q или вазоспастическую стенокардию, хроническую аневризму левого желудочка, острый перикардит; при ОКСБПST в случае повышении уровня маркеров некроза диагностируют ИМ без зубца Q, а при нормальном их уровне - нестабильную (впервые возникшую, прогрессирующую) стенокардию либо некоронарогенное поражение миокарда (табл. 4.7).
Атипичная стенокардия чаще наблюдается у женщин, молодых (25-40 лет) и пожилых (старше 75 лет) пациентов, при сахарном диабете. В таких случаях диагноз устанавливают с учетом пола и возраста пациента (в частности, у женщин до климакса практически не бывает ИБС), наличия факторов риска ИБС (семейный анамнез, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет и др.). На атеросклероз указывают нарушения мозгового кровообращения и перемежающаяся хромота в анамнезе, ксантомы век, сухожилий кистей и ахиллова сухожилия. Диагональную или вертикальную складку на мочке уха (симптом Франка) считают маркером коронарного атеросклероза.
Таблица 4.7. Острый коронарный синдром - предварительный и окончательный диагноз
| Предварительный диагноз | Возможный окончательный диагноз |
| ОКСПST | ИМ с зубцом Q |
| ИМ без зубца Q | |
| Вазоспастическая стенокардия. | |
| Другие заболевания сердца и состояния, сопровождающиеся подъемом сегмента ST, - хроническая аневризма левого желудочка, острый перикардит, синдром ранней реполяризации желудочков, синдром Бругада и др. | |
| ОКСБПST | Нестабильная стенокардия |
| ИМ без зубца Q | |
| Некоронарогенное поражение миокарда - миокардит, кардиопатия и др. |
Диагноз стенокардии не вызывает сомнений при наличии признаков, представленных в таблице 4.8.
Таблица 4.8. Клиническая классификация болей в грудной клетке (рекомендации ACC/AHA, 2003 г.)
| Типичная стенокардия | Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности. Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе. Проходит в покое или после приема нитроглицерина |
| Атипичная стенокардия | Два из вышеперечисленных признаков |
| Несердечная боль | Один или ни одного из вышеперечисленных признаков |
Диагноз ИМ ставят при сочетании типичной динамики уровня биохимических маркеров некроза в крови (сердечные тропонины, МВ КФК) с одним из следующих признаков:
— клиническая картина обострения ИБС;
— появление на ЭКГ патологических зубцов Q или отрицательных зубцов Т;
— появление признаков ишемии миокарда на ЭКГ - подъем или депрессия сегмента ST, блокада левой ножки пучка Гиса;
— появление признаков потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости при визуализации миокарда.
Таблица 4.9. Дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома и острого перикардита
| Характеристика боли | ОКС | Острый перикардит |
| Возникновение | Внезапное | Постепенное |
| Локализация | За грудиной или слева от нее | За грудиной или слева от нее, иногда захватывает всю грудную клетку |
| Иррадиация | В левую руку или в обе руки, левую лопатку или в обе лопатки, шею, нижнюю челюсть | В шею, спину, плечи, эпигастральную область |
| Характер боли | Сжимающая, давящая, раздирающая, жгущая | Тупая, однообразная, может быть интенсивной, режущей или колющей |
| Связь с дыханием | Не связана | Усиливается на вдохе |
| Связь с положением тела | Не связана | Усиливается в положении лежа, уменьшается в положении сидя с наклоном туловища вперед |
| Продолжительность | Несколько минут или часов | Несколько часов или дней |
| ЛС, уменьшающие боль | Нитраты | Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ненаркотические анальгетики |
| Наличие в анамнезе сходных по характеру болевых приступов | Характерно | Нехарактерно |
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику ОКС проводят с другими заболеваниями, сопровождающимися болью в грудной клетке: перикардитом (табл. 4.9), расслаивающей аневризмой аорты (табл. 4.10), ТЭЛА (табл. 4.11) и др.
При ОКСПSTдифференциальную диагностику проводят с другими состояниями и заболеваниями, сопровождающимися схожей ЭКГ:
— синдромом ранней реполяризации желудочков [высокий положительный зубец Т в отведениях, где регистрируется смещение вверх сегмента ST, волна соединения (зазубрина) на нисходящем колене зубца R];
— хронической аневризмой сердца (анамнестические данные о перенесенном ИМ в прошлом, нормальный уровень маркеров некроза миокарда, отсутствие в течение 2-3 нед динамики сегмента ST и зубца Т);
— синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (отрицательная дельта-волна, укорочение интервала PQ, отсутствие типичной для ИМ динамики ЭКГ-изменений комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т);
— перикардитом (отсутствие патологического зубца Q, конкордантный подъем сегмента ST в I, II, III и грудных отведениях, отсутствие реципрокного дискордантного смещения вниз сегмента ST, клинические симптомы воспалительного заболевания). При ОКСБПST дифференциальную диагностику проводят с:
— изменениями ЭКГ при хронической ИБС - отсутствие динамических изменений сегмента ST и зубца Т в течение 3 нед, отсутствие клинической картины ОКС, повышения в крови уровня маркеров некроза миокарда;
— гипертрофией левого желудочка - вольтажные и другие признаки гипертрофии левого желудочка, отсутствие динамики сегмента ST и зубца Т;
— реципрокным смещением вниз сегмента ST и реципрокным изменением зубца Т при крупноочаговом ИМ противоположной локализации - наличие прямых признаков крупноочагового ИМ противоположной локализации, более быстрое - в течение нескольких дней исчезновение смещения вниз сегмента ST и появление положительного или высокого положительного зубца Т.
Таблица 4.10. Дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома и расслаивающей аневризмы аорты
| Признак | ОКС | Расслаивающая аневризма аорты |
| Болевой синдром | Развитию ИМ могут предшествовать учащение и усиление ангинозных приступов. Нарастающая по интенсивности давящая или сжимающая боль за грудиной либо слева от нее обычно иррадиирует в левую руку или обе руки, левую лопатку или обе лопатки | Интенсивная с самого начала раздирающая боль в грудной клетке возникает внезапно, обычно иррадиирует в спину (иррадиация в руку не характерна), может распространяться на живот, поясницу, конечности |
| Объективные данные | Скудные (гипергидроз, бледность кожных покровов, иногда признаки ОСН) | Признаки закупорки артерий, отходящих от аорты (церебральные нарушения, исчезновение пульса на лучевой артерии, тромбоз мезентериальных сосудов и т.д.). Возможно появление признаков аортальной недостаточности, выпота в плевру, перикард |
| Лабораторные данные | Повышение уровня маркеров некроза миокарда (тропонинов и др.) | Анемия |
| ЭКГ | Прямые и косвенные признаки ИМ | Обычно не изменена, при сдавлении устья венечной артерии - развитие ИМ с соответствующей ЭКГ |
Таблица 4.11. Дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома и тромбоэмболии легочной артерии
| Диагностический признак | ОКС | ТЭЛА |
| Анамнестические данные | Артериальная гипертензия, стенокардия и перенесенный ИМ, учащение ангинозных приступов | Флеботромбоз глубоких вен ног, длительный постельный режим, мерцательная аритмия |
Окончание табл. 4.11
| Диагностический признак | ОКС | ТЭЛА |
| Боль в грудной клетке | Типична давящая, сжимающая, за грудиной или слева от нее | Интенсивная |
| Одышка | Выражена умеренно, развивается постепенно | Выраженная, возникает внезапно |
| Цианоз | Выражен умеренно или отсутствует | Выражен |
| Пульс | Вначале нормальный или замедленный | Учащенный |
| Аускультация сердца | Тоны обычно не изменяются; может появиться шум трения перикарда | Усилен II тон на легочной артерии |
| Аускультация легких | Могут выслушиваться застойные хрипы | Сухие хрипы, в дальнейшем шум трения плевры, признаки инфарктной пневмонии или экссудативного плеврита |
| Умеренная желтуха | Не характерна | Возможна |
| ЭКГ | Прямые и косвенные признаки ИМ; зубец S в I стандартном отведении нехарактерен | Высокий заостренный зубец P в отведениях II, III, aVF, зубец S в I отведении, глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в III отведении с возможным подъемом сегмента ST,неполная блокада правой ножки пучка Гиса, возможны отрицательные зубцы Т в V1-V3 |
Определение уровня маркеров некроза миокарда в крови на догоспитальном этапе не стандартизировано, так как наиболее ранний маркер - миоглобин недостаточно специфичен, а более специфичный тест - определение уровня тропонина Т или I становится положительным через 3-4 ч после развития некроза миокарда и достигает максимума через 24-48 ч. В то же время определение уровня тропонинов в крови может быть полезно у больных с дестабилизацией стенокардии более 12 ч в анамнезе. При этом отрицательный тест не исключает возможности развития ИМ.
Критерии диагноза
Определяющие критерии диагноза ОКС на догоспитальном этапе - клинические симптомы обострения ИБС, описанные выше.
Регистрация ЭКГ необходима в течение первых 10 мин после первого обращения пациента к медицинскому работнику, так как на основании ЭКГ пациенты распределяются в группы ОКСПST и ОКСБSTчто определяет дальнейшую медицинскую тактику.
Выбор места лечения
При первом контакте с пациентом и обоснованном подозрении на ОКС необходимо обеспечить регистрацию ЭКГ, желательно в течение первых 10 мин, постельный режим и вызов бригады СМП.
Во время транспортировки и наблюдения, предшествующего транспортировке, необходимо мониторирование ритма сердца. Кроме того, перевозка пациента должна осуществляться транспортом, оснащенным дефибриллятором.
Все больные подлежат обязательной ранней госпитализации в кардиореанимационное отделение или блок интенсивной терапии, где существует возможность проведения инвазивных вмешательств, прежде всего ТБА.
Больного переносят в транспортное средство на носилках; в домах с узкими лестницами - на стуле, несколько запрокинутом назад. Больного транспортируют в стационар в положении лежа, больных с признаками левожелудочковой недостаточности (удушье, клокочущее дыхание) - с приподнятым головным концом.
При подозрении на осложненное течение заболевания вызывают специализированную БИТ, до приезда которой весь комплекс лечебных мероприятий по обезболиванию и борьбе с осложнениями ИМ осуществляют на месте (за исключением тех случаев, когда ИМ развился на улице и пациента необходимо как можно скорее перенести в машину). Госпитализацию осуществляют не через приемное отделение, а непосредственно в отделение кардиореанимации. Если есть необходимость проведения в стационаре ТЛТ или ангиопластики, желательно позвонить в больницу и известить персонал о предстоящем прибытии пациента с ОКС.
Пожилой возраст, тяжелая стенокардия, тахикардия, низкое АД, передняя локализация ИМ являются неблагоприятными прогностическими факторами ранней летальности. Начатое как можно раньше ЭКГ-мониторирование позволяет диагностировать опасные аритмии (фибрилляцию желудочков).
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 123; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!