Показания и противопоказания к дистанционной литотрипсии при мочекаменной болезни.
Существуют три типа генерации ударной волны в литотрипторах. Первый - электрогидравлический, создающий межэлектродный разряд, который приводит к локальному повышению давления. Так как электроразрядник помещен в первом фокусе бронзового эллипсоидного зеркала, то распространяющиеся ударные волны собираются в зоне второго фокуса эллипса, который совмещают с конкрементом. Второй - электромагнитный: через катушку пропускается переменный ток, что вызывает возникновение вокруг нее переменного магнитного поля. Под действием этого поля мембрана начинает вибрировать и генерировать ударную волну, которую линза фокусирует на камне. Третий - пьезоэлектрический: часть сферы покрывается большим количеством пьезокерамических кристаллов (4-5 тыс.). Ко всем кристаллам одновременно подводится переменный ток высокого напряжения, что вызывает синхронное изменение их формы. Возникающие около каждого кристалла колебания давления суммируются в фокусе сферы на камне.
Зона высокого давления (фокус) наводится на конкремент с помощью электронно-оптического преобразователя рентгеновского аппарата или ультразвукового сканирования. Так как ударная волна проникает через мягкие ткани еще не сфокусированной, то удельная плотность энергии мала и вхождение ее в тело пациента малоболезненно. На современных аппаратах ДУВЛ выполняется после внутривенного или внутримышечного введения наркотических анестетиков, после местной анестезии, а иногда и вообще без какого-либо обезболивания.
|
|
|
Этап камнедробления завершается, и множественные осколки от раздробленного камня остаются в полостной системе почки. Если размеры фрагментов достаточно малы и количество их невелико, то отходят они без осложнений. Для ускорения отхождения фрагментов больным рекомендуют обильное питье, активные движения, назначают стимуляцию верхних мочевых путей (медикаментозную, звуковую вибротерапию) и др. Если фрагменты конкремента не выходят самостоятельно и приводят к окклюзии мочеточника, прибегают к катетеризации мочеточника, эндоскопической уретеролитоэкстракции или чрескожной пункционной нефростомии.
Если литотрипсию выполняют пациенту с большим или коралловидным камнем и заранее известно, что будет много фрагментов, то до манипуляции в почку устанавливают мочеточниковый стент или осуществляют чрескожную пункционную нефростомию. После камнедробления и удаления фрагментов камня дренаж и стент удаляют. При наличии больших камней или коралловидных камней возможно и оправдано сочетанное применение эндоскопической, чрескожной пункционной нефролитотрипсии и последующей ДУВЛ неудаленных фрагментов.
|
|
|
Показания
-наличие почечной колики, вызванной камнями;
-обнаружение в почках, мочеточниках или в мочевом пузыре конкрементов от 0,5 до 2,5 см;
-частые воспалительные реакции на наличие конкрементов в мочевыделительных органах.
Противопоказания
Абсолютные.
- Обстуктивный пиелонефрит (гнойно-обструктивный).
- Врожденные аномалии развития – врожденный стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, стеноз мочеточника, перегиб мочеточника.
Относительные.
- Ожирение (верхняя граница – 120 кг).
- Злокачественные образования и гемобластозы.
- Беременность.
- Нарушения ритма сердца.
- Психические заболевания.
- Обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Почечная колика: причины, патогенез, дифференциальная диагностика с неотложными
Заболеваниями органов брюшной полости.
Одним из частых проявлений многих заболеваний почек и верхних мочевых путей является симптомокомплекс, носящий название почечной колики.
Причины, вызывающие почечную колику, разнообразны. Наиболее часто к ней приводит острая окклюзия верхних мочевых путей конкрементом. Почечная колика является характерным признаком уролитиаза. Опухоль почки, почечной лоханки, мочеточника, туберкулезные поражения верхних мочевых путей могут проявляться тоже приступами почечной колики. Колика в этих случаях может быть вызвана окклюзией мочеточника или лоханки почки сгустками крови, гноя, казеозными массами и т.д.
Почечная колика может быть следствием функциональных расстройств чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника без каких-либо органических изменений, то есть может быть обусловлена дискинезией верхних мочевых путей. Она может быть следствием аллергических заболеваний, протекающих в виде Herpes progenitailis в уретре, мочевом пузыре, верхних мочевых путях. Возникающий на уротелии мочеточника герпес приводит к острой окклюзии его и тем самым к почечной колике.
Таким образом, почечная колика (ПК) – это своеобразный симптомокомплекс, возникающий при различных заболеваниях почек и верхних мочевых путей при наличии фактора, вызывающего острое прекращение оттока мочи по верхним мочевых путям, то есть их окклюзию.
Патогенез ПК довольно сложен. Первоначальным моментом в развитии острой окклюзии верхних мочевых путей является локальный спазм мочеточника, лоханки, сегмента шейки чашечки и пр. Вслед за спазмом возникает внутрилоханочная гипертензия в результате продолжающегося поступления мочи в чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) и мочеточник над имеющимся препятствием. Затем происходит расстройство гемодинамики почки и уродинамики верхних мочевых путей.
Расстройство гемодинамики почки проявляется резким снижением тонуса почечных вен и спазмом интраорганных артерий, что создает условия для гипоксии почки. Поскольку питание ЧЛС и верхней части мочеточника осуществляется из системы почечных артерий, возникшая почечная гипоксия приводит к гипоксии верхних мочевых путей (ВМП), которая проявляется резким расстройством уродинамки. Возникают гипокинезия и гипотония. Таким образом, уже вначале острой окклюзии верхних мочевых путей появляется нарушение гемодинамики почки в виде ее гипоксии. Возможно, именно поэтому повышается артериальное давление на высоте почечной колики.
Резко выраженные интерстициальный отек, сдавление почки фиброзной капсулой, перенаполнение почки отечной жидкостью вызывает сильный отек клетчатки почечного синуса и паранефральной клетчатки. По сути, клетчатка почечного синуса являет собой дополнительный дренаж, по которому осуществляется отток из переполненных отечной жидкостью интерстициальных пространств почки. С другой стороны отек паранефрия и особенно клетчатки почечного синусов еще более усиливает почечную гипоксию.
Однако при продолжающейся острой окклюзии верхних мочевых путей и поступающей мочи в чашечно-лоханочную систему не происходит безграничного повышения как внутрилоханочного, так и интраренального давления. Одна из причин – транспорт интерстициальной жидкости через клетчатку почечного синус в паранефральную и забрюшинную клетчатку. Другие причины – участие форникального аппарата почки в реабсорбции мочи и возникновение лоханочно-почечных рефлюксов. Форникальный аппарат почки способен лишь на короткое время снизить высокое внутрилоханочное давление за счет резко усилившейся реабсорбции мочи из ЧЛС. Далее развивается патологический процесс, заключающийся в возникновении разнообразных лоханочно-почечных рефлюксов, которые на первых стадиях являются форникальными за счет разрыва свода чашечки. Затем помимо пиеловенозных рефлюксов возникают пиелолимфатические, пиелосинусные и др. В результате жидкость, следуя осмотическому градиенту, устремляется в медуллярное вещество почки, а за счет высокого гидравлического давления – в клетчатку почечного синуса. Следствием мочевой инфильтрации могут быть околопочечной абсцесс и гибель почки. Клетчатка почечного синуса после мочевой инфильтрации подвергается склеротическим изменениям, которые потом будут нарушать нормальную сократительную способность ЧЛС. Кроме склероза почечного синуса следует отметить ряд тяжелых осложнений, которыми сопровождается почечная колика, если она вовремя не купирована – это острый гнойный пиелоефрит, бактериемический шок, а так же острая почечная недостаточность. Поэтому мы вправе говорить, что почечная колика – серьезное страдание, не только проявляющееся мучительными болями, но и таящее в себе опасность ряда серьезных осложнений, представляющих угрозу не только для почки, но и для жизни больного. И в этой связи основной задачей врача является не просто устранение болевого приступа, а восстановление оттока мочи из почки, выполняемое незамедлительно.
Дифференциальная диагностика почечной колики или мочеточников от других заболеваний брюшной полости в большинстве случаев не представляет особых затруднений. При почечной колике, помимо характерных симптомов (беспокойное поведение, иррадиация боли в наружные половые органы, наличие дизурии) и типичного анамнеза, у больного отмечается боль в реберно-позвоночном углу, положительный симптом Пастернацкого, боль в подреберье при бимануальной пальпации и изменения мочи (гематурия, пиурия).
|
|
|
|
|
|
При почечной колике боль локализуется в правом подреберье и в подложечной области и затем распространяется по всему животу. Боль иррадиирует под правую лопатку, в правое плечо, усиливается при вдохе, а также при пальпации области желчного пузыря. Наблюдается локальная боль при надавливании в зоне Х-XII грудных позвонков на 2-3 поперечных пальца вправо от остистых островков. Часто отмечается боль при поколачивании по правой реберной дуге и при надавливании между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы на шее, а также ригидность брюшной стенки в правом подреберье. Иногда бывает субиктеричность склер.
При дифференциальной диагностике почечной колики от острого аппендицита следует обратить особое внимание на данные анамнеза. Боль при аппендиците обычно начинается в подложечной области, затем появляется в области пупка и, наконец, сосредотачивается в правой подвздошной области. Боль сопровождается рвотой и вздутием живота. При пальпации напряжение брюшной стенки и болезненность наиболее выражены в правой подвздошной области. Помимо этого, при остром аппендиците имеют место симптомы раздражения брюшины, а также выявляются симптомы Ровзиига, Ситковского и др. При аппендиците наблюдается значительный лейкоцитоз в периферической крови, при почечной или мочеточниковой колике он обычно отсутствует или слабо выражен. Количество лейкоцитов может быть увеличено на высоте почечной колики и по стихании ее снижается до нормального уровня, тогда как при остром аппендиците лейкоцитоз нарастает с усилением воспалительного процесса в отростке. В условиях стационара дифференцированию почечной колики от острого аппендицита и других острых заболеваний органов брюшной полости нередко помогает новокаиновая блокада семенного канатика или круглой маточной связки по Лорину-Эпштейну. В особо сложных случаях проводят хромоцистоскопию.
Боль при остром воспалении придатков матки иногда может иметь значительное сходство с мочеточниковой коликой вследствие одинаковой локализации и ее иррадиации в поясничную область, нарушений мочеиспускания, вызванных соседством воспалительного очага с мочевым пузырем (учащение позывов, ощущение режущей боли при мочеиспускании). Однако боль при остром воспалении придатков матки распространяется обычно на весь низ живота. При уточнении иррадиации боли удается выяснить, что она отдает не в сторону почек, а в крестцовую область. Начало боли не столь внезапное, как при почечной колике. Нет чередования затихания и усиления боли: она держится на одном уровне или постепенно нарастает. Воспаление придатков матки сопровождается выраженной температурной реакцией. Пальпация области почек безболезненна. Влагалищное исследование помогает уточнить диагноз.
При наличии тошноты и рвоты у больных почечной коликой и имеющейся иногда при прободной язве двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, остром панкреатите и тромоозе брыжеечных сосудов иррадиация боли в подреберье (и даже в поясничную область) также может потребоваться проведение дифференциального диагноза между почечной коликой и этими заболеваниями.
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается чаще у больных среднего возраста. Внезапно, чаще после еды, возникает резкая боль в подложечной области или в области пупка, как «удар кинжалом». Появляется бледность кожных покровов, холодный пот, частый малый пульс, напряжение брюшной стенки; исчезает печеночная тупость. Больной лежит неподвижно и боится менять положение, быстро нарастают явления перитонита, чего не бывает при почечной колике.
Кишечная непроходимость сопровождается жестокой схваткообразной болью в животе. Наблюдаются вздутие живота, раздражение брюшины, задержка газов и отсутствие стула, изменения кишечной перистальтики.
Боль при остром панкреатите очень интенсивна, локализуется в подложечной области и области пупка. Боль постоянная, без светлых промежутков, усиливается в положении на боку и часто носит опоясывающий характер. Объективно выявляется напряжение брюшной стенки в эпигастральной области, иногда шоковое состояние.
При тромбозе брыжеечных сосудов (инфаркт кишечника) больной жалуется на сильную боль в животе, не стихающующую после введения наркотических анальгетиков. Лицо становится бледным, черты заостряются. Перистальтика кишечника ослаблена или отсутствует, пульс слабый (коллапс).
Помимо этих заболеваний, следует помнить о возможности возникновения боли в поясничной области и аналогичной почечной колике при тромбозе почечных артерий и расслаивающей аневризме брюшной аорты.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 205; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!