ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНСАЙТА, В НАБЛЮДЕНИИ И ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА И ИХ МАТЕРЕЙ.

Детский центр городского университета¹

Anni Bergman

В этой главе я опишу Детский центр городского университета, центр терапии, который был основан в 1976 г. и с тех пор функционирует без каких-либо изменений замысла его создания. Центр существует в качестве неотъемлемой части программы по клинической психологии для получения Ph. D. (звание доктора философии), действующей в Городском университете Нью-Йорка прежде всего для того, чтобы предоставить один из возможных путей обучения студентов работе с детьми дошкольного возраста, имеющими серьезные нарушения развития, и их семьями, живущими в материально неблагоприятных условиях. Программа также является образцом для общественности и поощряет посетителей, которые хотят узнать больше о подходе к детям с разнообразными нарушениями речи и привязанности, основанном на теории развития и психоанализе. У нас побывали специалисты-учителя; социальные работники, осуществляющие дневной уход за детьми; терапевты в области музыки и изобразительных искусств; детские психологи и психоаналитики — из многих стран, включая Испанию, Италию, Швецию, Финляндию, Германию, Бразилию и Австралию. Я отчитывалась о нашей работе на конференциях и семинарах как в США, так и за рубежом, в том числе на конференциях по детской психологии в Lugano (1990) и Стокгольме (1987). В дополнение к этим сторонам его деятельности, Центр предоставляет возможность. студентам, специализирующимся в области клинической психологии, проводить исследования и изучение отдельных пациентов. Статьи, в которых студенты являются соавторами, опубликованы в журналах по психоанализу, а несколько студентов написали диссертации на степень доктора философии, опираясь на конкретные клинические и теоретические результаты, полученные при самостоятельных исследованиях и клинических наблюдениях в Центре (Bergman и др., 1983; Bergman и Chernack, 1982; Voyat, 1978 и 1980).

Центр начал работать в 1976 г. под руководством автора, Linda Gunsberg и Gilbert Voyat. К сожалению, профессор Voyat умер спустя несколько лет после начала нашей работы. Каждый из нас был заинтересован в создании этого лечебного центра, в основу которого были положены более ранние работы по исследованию развития детей и клинической практике, и каждый принес свою подготовку и знания при создании этого центра. Gilbert Voyat был ученым, принадлежавшим направлению Пиаже, и интересовался психоанализом и когнитивными аспектами психологии развития. Прежде он использовал тесты Пиаже для оценки когнитивного развития детей с психическими расстройствами. Я участвовала в интересной долгосрочной психоаналитически ориентированной терапии нескольких детей с аутизмом и симбиотическими психическими расстройствами в Детском центре (Masters Children Center) совместно с Margaret Mahler и Manuel Purer (Mahler, 1968;

Перечислить всех сотрудников, которые в течение всех этих лет работали над проектом, невозможно. Мне бы хотелось поблагодарить Steven EUman u Lawrence Gould за их не ослабевающую поддержку в течение всех лет существования центра. Его функционирование было бы невозможным без этих людей.

187

Bergman, 1971, 1985). Кроме того, я участвовала в совместных исследованиях пар мать-ребенок с целью изучения нормального процесса сепарации-индивидуации (Mahler, Pine и Bergman, 1975). Теория Малер состояла в том, что дети с психическими нарушениями неспособны управлять нормальным процессом сепарации-ииндивидуации, который приводит, к постоянству либидо и object self (Mahler, 1965). Одновременная работа с нормальными и больными детьми в качестве терапевта дала мне уникальную возможность изучить нарушения нормального развития у детей с серьезными расстройствами. Linda Gunsberg была практикующим детским психотерапевтом; ее особенно интересовал процесс обучения. Она была заинтересована в создании лечебного центра и в более глубоком понимании детей с психическими расстройствами.

Мы думали, что сможем организовать идеальные условия для лечения детей с тяжелым отставанием в развитии, живущих в материально неблагоприятных условиях'. Такие идеальные условия включали в себя терапевтическую классную комнату, индивидуальную психотерапию для каждого ребенка и терапевтическое сотрудничество. Роль терапевтического компаньона была освоена мной в предыдущей работе с психически больными детьми. Из прошлого опыта мы знали, что дети, с которыми мы собирались работать, обычно не могут проявлять активность в условиях традиционной классной комнаты. Поэтому в начале мы уделили много внимания созданию такой классной комнаты, в которой сочетались возможность взаимодействия с детьми один-на-один и возможность для детей развивать начинающееся чувство сосуществования с другими детьми.

В последующие годы эта терапевтическая программа претерпела некоторые изменения: частично по причине трудностей финансирования проекта в его первоначальном виде; частично- из-за трудностей руководства работой терапевтиче- | ской классной комнаты, в которой занимались дети с наиболее тяжелыми нарушениями развития, психическими расстройствами и аутизмом; частично потому, что возникла потребность работы с детьми, имеющими серьезное отставание в языковом развитии. Существующее сейчас финансовое положение не позволяет нам заниматься детьми старше 5 лет в терапевтической классной комнате, хотя они могут продолжать индивидуальную терапию. Терапевтическая классная комната для детей с психическими нарушениями имела лишь частичный успех, несмотря на наши огромные усилия и несмотря на то, что отношения детей улучшились, и в некоторых случаях между детьми устанавливались какие-то отношения. Однако в целом осталось справедливым наблюдение Малер и Рюрер (Mahler, 1968), заключающееся в том, что эти дети постоянно нуждаются для проявления какой-либо активности в общении со взрослыми один-на-один. Они не функционировали как группа и не образовывали разумных отношений друг с другом. В этой классной комнате, которую мы имеем сейчас, у нас занимаются дети с разной степенью тяжести патологии, и мы считаем, что отношения со взрослыми все еще очень важны и необходимы, но в присутствии взрослых и при их помощи дети способны сформировать группу и становиться друзьями.

Подход, основанный на концепции развития и предметных отношений²

На, подход продолжает быть как основанным на концепции развития, так и психоаналитическим. Это означает, что он основан на наших сведениях о раннем

¹ Эта работа была субсидирована HEW Granf02907. Модель создания программы обучения специалистов по обучению детей с тяжелыми психическими расстройствами с позиций психологии обучения. Основной исследователь: Gilbert Voyat; со-исследователи: Anni Bergman и Linda Gunsberg.

² Я хочу выразить благодарность Arnold Wilson, который начал работать в качестве терапевта-компаньона при открытии центра, за помощь мне в осмыслении терапевтического подхода.

188

развитии в пределах диады, образованной ребенком и человеком, ухаживающим за ним, а также на наших знаниях о внутрипсихических конфликтах. Наша цель состоит в том, чтобы создать для каждого ребенка среду, способствующую его развитию. Winnicott писал, что "ребенок не может существовать в одиночестве, он по существу своему является частью взаимоотношений" (Winnicott, 1964). Он описал ранние отношения между матерью и ребенком в терминах первичной поглощенности матери ребенком (Winnicott, 1956), идентификации матери с ребенком, во время которой мать отказывается от некоторых своих взрослых функций, чтобы идентифицировать себя с ребенком. Это и есть то, что дает младенцу чувство "продолжения существования". Bion говорит о мечтаниях матери, которые означают, что она способна воспринять проекции своего ребенка и в конце концов выдать их обратно в новой форме (Bion, 1962). Он считает, что терапевт аналогичным образом выступает в качестве контейнера, и это полезно для трансформации соматических явлений в начинающуюся умственную деятельность. Часто мы должны начинать именно с этого уровня (Bion, 1967). Мы пытаемся создать такую среду, которая позволяет развиться сознанию, чтобы оно могло в своем развитии пойти ожидаемыми путями. Наша наиболее важная терапевтическая задача при работе с детьми, страдающими тяжелыми формами патологии, состоит в том, чтобы создать осмысление.

Для ребенка, страдающего психическими нарушениями, по-видимому, более приятно обращаться к аутистичной, не доступной для других символике, чем общаться, используя обращение к предметам. Для ребенка с психическими нарушениями, по-видимому, невозможен прогресс в сторону понятного другим осмысления и общения. Вместо этого ребенок цепляется за психотическое, непонятное другим, течение мыслей.

Чтобы лучше понять уход в себя ребенка с психическими нарушениями, давайте сравним его борьбу с борьбой нормального трехлетнего ребенка за примирение его внутреннего мира, полного стремления к всемогуществу, с общественными правилами какой-либо игры. Трехлетний мальчик играл в игру, в которой он мог следовать правилам, но не мог вынести того, что может проиграть. Он изменил правил игры в такой степени, что мог выиграть с условием молчаливого согласия терапевта, с которым играл. Фактически он играл сам, в то время как терапевту была отведена роль наблюдателя. В конце игры он радостно воскликнул, что выиграл, приглашая терапевта одобрить его успех. Он удовлетворил свои личные стремления, отклонил на время соревновательный вызов внешнего мира, однако полностью осознавал, что изменил правила. Он следовал правилам настолько, что смог получить удовольствие и удовлетворение от своего триумфа. И смог попросить терапевта участвовать в игре. Он не сдался и не расстроил игру. Он смог достичь две цели одновременно, и принимая, и отвергая требования действительности. Ребенок с психическими нарушениями, в противоположность этому поведению, расстроил бы игру и уничтожил правила, подчиняясь всемогущему, однако не приносящему никакого удовольствия триумфу, который невозможно разделить, стремясь к победе над внешним миром.

При общении с нормальным ребенком мы пытаемся обнаружить смысл, который существует, однако скрывается защитными процессами. При общении с психически больным ребенком конструирование смысла является задачей терапевта. Такой смысл, на первый взгляд, кажется, не существует и поэтому должен быть создан. Green утверждает: "Когда мы имеем дело с психически больным, именно мы делаем заключение о существовании скрытых фантазий. По моему мнению, они расположены не "за" свободным пространством, как у невротиков, а "после" него, т. е. они представляют собой формы recathexis (Green, 1975).

189

Таким образом, именно с помощью мышления и действий терапевта становится возможным мышление, в котором можно участвовать. Именно наши мысли должны заполнить то пустое место, которое-свободно от смысла и наполнено причудливыми связями, являющимися продуктом хаотического внутреннего мира ребенка с психическими нарушениями. Наше осмысление должно резонировать с беспорядком, однако в то же время оно должно представлять собой путь сначала к организации, а затем — к преодолению хаоса. Опять мы прибегаем к Грину, чтобы описать эту трудную связку: "Поиск сбалансированного обмена очень труден. Если вы заполняете пустоту преждевременно посредством интерпретации, вы повторяете вторжение плохого (вредного) объекта. Если, с другой стороны, вы оставляете пустоту как она есть, вы повторяете недоступность хорошего объекта. Если аналитик чувствует замешательство или удивление, он больше не может воспринимать поток (избыток), который затем увеличивается беспредельно. "И, наконец, если вы отвечаете на поток вербальной гиперактивностью, тогда даже при наилучших намерениях вы всего лишь отвечаете, прибегая к лапам интерпретации" (Green, 1975).

Конструирование смысла значительно облегчается, когда может быть применено лечение с тремя участниками, потому что часто мать, живущая с ребенком, способна заполнить пропуски событий повседневной жизни, на которые ребенок ссылается в искаженном виде. Это дает возможность скрепить те осмысления, которые мы конструируем в жизни ребенка, и отношение к матери. Однако важно осознать, что верность интерпретации на этой стадии менее важна, чем сам процесс демонстрации для ребенка и матери еще и еще раз того положения, что трактовки, которые кажутся причудливыми и непонятными, могут быть поняты.

У детей с менее сильными расстройствами, с нарушением развития речи ситуация, отличается от приведенной выше, потому что их общение менее причудливо и стереотипно. Однако мы обнаружили, что те сведения, которые мы получили при работе с психически больными детьми, чрезвычайно важны и для работы с детьми с менее сильными расстройствами, поскольку особенно в начале лечения, мы часто вынуждены использовать их невербальные сообщения.

Интерпретация невербальных сообщений ребенка в игре, а также во многих других ситуациях является важным аспектом индивидуальной терации. Именно понимая язык тела ребенка, настраиваясь на него и переводя его в слова, терапевт получает возможность вместе с ребенком развить повествование, которое дает ';

ощущение пребывания вне настоящего времени, создавая общее прошлое и давая возможность предчувствовать общее будущее.

Одна женщина-терапевт, которая была очень внимательна к невербальным сообщениям своих маленьких пациентов, описала серию сеансов терапии с девочкой трех с половиной лет. Ее звали Дэнис. Сперва Дэнис, после того как мама посадила ее на школьный автобус на второй день посещения нашего центра, не предупредив никого из сотрудников, взяла куклу-младенца, посадила ее на тележку и опрокинула так, что кукла выпала. Терапевт подняла куклу и несколько раз, играя, утешила и успокоила ее.. Спустя некоторое время Дэнис смогла заплакать и сообщить, что она скучает по маме; терапевт обняла ее и утешила. Тогда девочка затеяла очень специфическую игру в прятки со своим терапевтом, во время которой пряталась под столом. Во время сеанса перед рождественскими каникулами Дэнис заставила терапевта спрятаться вместе и нагромоздила все игрушки перед дверью. Во время каникул терапевт нанесла визит домой к ребенку, в конце которого Дэнис сказала: "Не уходи." После каникул Дэнис опять играла с той же куклой. На этот раз она выкинула ее из тележки, изобразила, что кукла плачет, подняла ее, уложила в колыбель и стала укачивать ее и петь.

, 190

Мы приводим сравнение того, как терапевт и ребенок совместно развивают сюжетное повествование, с тем, как мать, руководствуясь интуицией, ведет себя с ребенком, у которого еще не развилась речь. Наш подход сильно отличается от такого подхода, при котором от ребенка требуют или просят говорить словами, поскольку при нашем подходе мы принимаем участие в процессе и учитываем уровень развития ребенка на настоящий момент, представляя возможность ребенку расти и развиваться. Это, ни в коем случае не должно считаться легкой задачей, и временами терапевт может испытывать фрустрацию и разочарование, особенно, когда ребенок выражает какие-то очень сильные чувства, и у него нет возможности дать понять другим, о чем он волнуется.

Уместно напомнить, что действия терапевтов имеют аналогичность в интуитивных действиях матери ребенка, у которого еще не развилась речь. Возможно, что у детей с нарушением речи и объектных отношений, матери не понимали на уровне интуиции неумеющего говорить ребенка, и между ними никогда не развивался невербальный диалог. К тому времени когда они попадали в ситуацию лечения, матери часто бросали попытки общаться с детьми, но у них сохранялось волшебное ожидание, что с исправлением расстройства речи ребенок станет вести себя нормально. С другой стороны, способность ребенка пользоваться выразительным языком часто имеет благоприятное влияние на отношения между матерью и ребенком.

Отставание в языковом развитии ребенка может быть симптомом детского аутизма или психического заболевания, однако мы обнаружили, что многие дети, которые в возрасте трех лет почти ничего не говорили, не так уж сильно отстают в области объектных отношений и начинают развиваться в речи относительно быстро в нашей терапевтической среде. Мы полностью осознаем, что отставание в языковом развитии может иметь разное происхождение и обеспечиваем речевую терапию на базе университетской кафедры патологии речи. В терапевтической части нашей программы мы уделяем особое внимание влиянию отставаний в развитии речи на существующие объектные отношения с родителями и на затруднения в развитии, которые возникают в результате того, что языковое общение отсутствует на той стадии, когда оно могло способствовать процессу сепарации-индивидуации, достижению объектного постоянства и постоянства "Я", и способности образовывать понятные другим осмысления, которые можно выразить словами. Мы считаем, что каждый ребенок с отставанием в развитии речи страдает от специфических трудностей, возникающих во время подфазы восстановления дружественных отношений в процессе сепарации-индивидуации. Во время этой фазы, характеризующейся усилением противоречивости чувств, язык становится средством, которое должно помочь уничтожить воспринимаемый по-новому разрыв между матерью и ребенком (Mahler, Pine и Bergman, 1975). Во время восстановления дружеских отношений "вербальное общение становится все более и более необходимым: сплоченность на основе жестов и мимики ребенка, начинающего ходить, или взаимное превербальное сочувствие между матерью и ребенком больше не способны приносить удовлетворение..." (Mahler, Pine и Bergman, 1975 ). Во время подпериода восстановления дружеских отношений язык дает ребенку, начинающему ходить, новое чувство овладения окружающим миром. Теперь ребенок может просить, чтобы его желания были удовлетворены, требовать внимания матери, даже находясь на удалении от нее, и выражать удовольствие от воссоединения с ней (Mahler и др.). Slade и Bergman (1988) отмечают, что как выражающий, так и воспринимающий язык увеличивают количество способов, с помощью которых ребенок может взаимодействовать с другими людьми. "Развитие языковых и понятийных навыков позволяет ребенку выражать свои желания и все расширяющийся опыт чувствования, а

191

также делает возможным лучшее понимание объяснений и ограничений со стороны родителей" (Slade и Bergman, 1988).

Все эти области увеличения удовольствия, контроля и взаимодействия подвергаются опасности, когда ребенок не может использовать язык в соответствующее время. Слова, которые могут облегчить трудности, характерные для периода восстановления дружеских отношений, отсутствуют. Ребенок, начинающий ходить, одновременно встречается с большими трудностями в организации своего внутреннего мира и в удовлетворении своих требований к внешнему миру. Родители неизбежно проявляют разочарование и тревогу по поводу дефектов ребенка, а это мешает им выражать гордость и признание, что так необходимо для развития чувства собственного достоинства. И мать, и ребенок подвержены усиленным ощущениям фрустрации и неудачи. Кризис, характерный для периода восстановления дружеских отношений, углубляется и может закрепиться (стать предметом фиксации).

Daniel Stern подчеркивает важность освоения языка в целях возникновения союза и чувства совместного пребывания (1985). Он утверждает: "Сам процесс обучения речи должен рассматриваться в аспекте формирования общего с каким-либо опыта, установления "личностного порядка", создания нового типа отношений между взрослым и ребенком. Также как опыт совместного пребывания и возникающих (при этом) отношений между субъектами требуют ощущения двух субъектов, действующих заодно,— разделение внутреннего ощущения различных состояний,— также и на новом уровне отношений, связанных с использованием языка, мать и ребенок свздают опыт совместного пребывания, только при этом используются вербальные символы". (Stern, 1985).

Stern далее утверждает, что язык дает ребенку слова, о которых он думает, или знание, которое уже созрело в его уме и готово связаться со словами. "Слово дается ребенку извне матерью, но для него должна существовать готовая мысль. В этом смысле слово как переходный феномен не принадлежит ни "Я", ни другому человеку. Оно занимает промежуточное положение между субъективным миром ребенка и предметным миром матери" (Stern, 1985). Это становится очень важным при лечении отставаний в развитии речи у детей, т. к. именно терапевт дает ребенку слова в соответствии с мыслями, которые ребенок выражает невербально.

Margaret Mahler и ее сотрудники дают нам детальный отчет о повседневном взаимодействии младенцев и детей, начинающих ходить со своими мамами (Mahler, Pine и Bergman, 1975). В их работе не только прослеживается последовательность событий при развитии, но и постоянно сравниваются между собой несколько пар мать-ребенок. Изобилие результатов наблюдения позволило сделать предположение о развитии внутреннего образа "Я", матери и отношений между ними двумя. Эти наблюдения и выводы из их результатов привели к формулированию характеристик процесса сепарации-индивидуации с его подпе-риодами в виде регулярно наблюдаемых типов поведения. Теория сепарации-индивидуации дает нам возможность понять эти типы поведения в понятиях внут-рипсихических процессов. Более того, она предоставляет нам график ожидаемой последовательности событий при развитии. Хотя эти результаты получены при наблюдении за детьми в первые 3 года жизни, они, несмотря на это, очень полезны в понимании детей с тяжелыми видами отставания и нарушением объектных отношений (Bergman, 1971, 1983 и 1985; Kupfermann 1971).

В дополнение к теории сепарации-индивидуации работы других исследователей младенческого возраста дают нам важные положения в понимании сложности развития "Я" (Stern, 1985) и специфического влияния человека, ухаживающего за младенцем (Emde, 1988). В нашем центре дети, страдавшие серьезным отставанием

192

в развитии и неудачами при взаимодействии с окружающей средой, демонстрируют нам такое разнообразие нарушений, в результате которого они сильно различаются по своим достижениям в развитии, в области индивидуальной деятельности, способности к сочувствию, устойчивости к аффектам, исследовательской деятельности и привязанности. Мы должны признаться, что их способности в этих разных областях неустойчивы и изменчивы. Stern и Lichtenberg продемонстрировали нам, что именно взаимоотношения между этими различными измерениями составляют то, что мы сейчас называем "Я". Имея в виду эти разные измерения, можно подумать об использовании более сложных возможностей в качестве основы для формирования терапевтического альянса.

Когда мы обращаемся к условиям, в которых вырос и живет ребенок, мы обнаруживаем огромное разнообразие. Знание того, что должна дать в идеале среда обитания на разных стадиях развития, помогает при оценке сильных и слабых сторон того, что имеет в действительности ребенок. В более ранней работе мы заметили, что конкретная мать может хорошо реагировать на поведение младенца, но затрудняться в периоде, когда ребенок начинает ходить, или, возможно, что она плохо выносит поведение беспомощного младенца и гораздо лучше чувствует себя с ребенком, который уже может прощать и сам ходит, т. е. с деятельным ребенком (Mahler, Pine и Bergman, 1970). Понимая, что существуют различные виды способности развития "Я", мы можем добавить к этому наблюдению, что некоторые матери лучше стимулируют исследовательскую деятельность ребенка или его ощущение деятельности, в то время как другие матери могут лучше проявить себя при поощрении привязанности. Таким образом, даже те матери, которые кажутся эмоционально недоступными, могут быть более доступны во время определенного периода развития ребенка или в определенной ситуации.

Настоящая программа

Наша программа в том виде, в каком она существует сейчас, состоит из детей дошкольного возраста и их семей. Общая схема остается постоянной, за исключением того, что поскольку не все эти дети психически больны, для них всегда требуются терапевтический компаньон, основная функция которого — создать "мост" для общения с окружающим миром. Всего наблюдается 6 детей в возрасте от 3-х до 5-ти лет, они посещают центр ежедневно и занимаются в терапевтической классной комнате, в которой работают учитель, его ассистент и помощники — студенты университета. Со-руководителем' является психолог, который отвечает за повседневное функционирование и координацию программы в целом.

Материальные условия

Материальные условия, в которых действует детский центр, чрезвычайно важны. Он расположен в очень большом современном здании, где занимает классную комнату и прилегающие к ней комнату для игр с водой и комнату для обучающего персонала. Через коридор находится просторная комната с большими игрушками, стимулирующими деятельность. Там находятся игрушечный дом,

' Я выражаю благодарность Sally Moskowits и Elizabeth Sharpies, которые были в прошлом важными со-руководителями. Осообенно я хотела бы поблагодарить Junie Mayes, которая является со-руко-водителем сейчас. Ее вклад в бесперебойное функционирование нашей программы неоценим.

73ак.420 193

горка, конструкция для игр, стоек и перекладин и несколько трехколесных велосипедов и маленьких автомобилей. Мы видим, что дети ведут себя совершенно по-разному в 2-комнатах. Детей забирают из классной комнаты для индивидуальной терапии (комнаты для терапии расположены на другом этаже), а также для речевой терапии. Здание современное с множеством окон, выходящих на разные стороны, с эскалаторами, лифтами, коридорами, классными комнатами, офисами, комнатами для занятий с компьютерами и т. д. Все эти части здания временами исследуются детьми и их терапевтами, поскольку такое исследование кажется нам важным. Идет ли ребенок за руку с терапевтом, или же ребенок идет впереди или позади, будет иметь конкретное значение в ведении терапевтического процесса.

Для детей характерно образовывать сильную привязанность к учителям, друг к другу и особенно к их терапевту. Перемещения из дома в класс, из класса к терапии, от терапии — домой вызывают интенсивные переживания у наших детей;

над ними мы работаем путем создания разнообразных игровых ситуаций. Терапевты используют концепцию игры действия "Я — другой" (Bergman и Lefcourt, в печати) при проработке этих трудных перемещений, разлук и воссоединений. Терапия происходит в коридорах, в лифте — также как и в терапевтических комнатах — потому что конструкция здания дает возможность исследовать, проверять отделение и автономию под наблюдением защищающего терапевта. Это можно сравнить с тем, что происходит при нормальном развитии, когда во время подстадий практикования и возобновления дружеских отношений процесса сепа-рации-индивидуации, в то время как матерью и ребенком, начинающим ходить, отрабатывается оптимум дистанции между ними, мать сопровождает своего ребенка в исследовании окружающего мира. Мы знаем, что у детей, которых мы наблюдаем в нашем Центре, не было возможности психологически переработать эти аспекты привязанности, разлуки, отделения и автономности в своих семьях, где матери часто перегружены заботами и совершенно недоступны из-за трудностей своей собственной жизни. Мы ни в коем случае не хотим сказать, что языковые трудности проистекают из недоступности матери. Однако, такая недоступность вырастает-в проблему, если развитие ребенка не протекает гладко. В то же время матери часто становятся менее доступными для таких детей, поскольку они напуганы тем, что что-то происходит неверно. Посредством исследования здания дети также знакомятся со многими другими людьми, например, с техническим персоналом, секретарями, студентами и профессорами.

Проект: лечение и оценка наблюдений

Мы создали проект, который состоял из трех различных видов лечения:

классная комната, терапевтические содружества и индивидуальная терапия. Координация этих видов лечения осуществляется в процессе оценки наблюдений. Важно, что для каждого ребенка существует индивидуальный руководитель, что терапевты и учителя посещают еженедельные конференции с разбором индивидуальных случаев, которые проводятся мною. Вовремя этой конференции выслушиваются сообщения об отдельных детях; часто они иллюстрируются видеозаписями терапевтических сеансов. Сообщения обсуждаются с клинической и теоретической точек зрения. На такой конференции каждый, кто знает что-либо о ребенке, делится своим опытом. Таким образом, каждый случай становится как бы мозаикой, которая составляется в целое на конференции при общем участии;

таким путем для терапевта создается осмысление: это аналогично способу, которым терапевт создает осмысление у ребенка. Уверенность в том, что поведению ребенка, кажущемуся непонятным, можно придать смысл и что часто интуитив-

194

ным реакциям со стороны терапевта тоже можно придать смысл, существенно для нашего подхода. Групповой умственный процесс, который развивается во время этих конференций, сопровождается возбуждением, стимулированием, дает пищу для ума и эмоциональную поддержку. Кроме того, конференция служит для приобщения всех участников к работе над случаями лечения, что дает возможность обучаться путем сравнения разных случаев, кроме того, чтобы следить за развитием каждого случая во времени.

1. Классная комната

Персонал классной комнаты состоит из двух учителей, одного студента-диссертанта, работающего помощником учителя, и группы добровольных участников, котрые посещают класс по крайней мере раз в неделю. Эти добровольцы имеют различную подготовку. Многие из них — студенты, готовящиеся стать магистрами, некоторые из них — студенты последнего курса, некоторые — специалисты в нашей области, имеющие особый интерес к развитию детей.

Разработанный нами курс обучения прежде всего имел целью поощрять в каждом ребенке раскрытие ощущения "Я", чувств самого себя с помощью тесных отношений учителей с каждым отдельным ребенком. Это означало, что мы начали разрабатывать телесное "Я". Самые простые действия, такие как еда, одевание и передвижение в пространстве стали основными способностями, относящимися, к процессу обучения. Действия в группе выходят за рамки отдельной личности, поскольку постоянно создается возможность взаимодействия и сравнения. Мы обнаружили, что, по крайней мере, некоторые дети начали наблюдать друг за другом и имитировать друг друга. Это был естественный шаг для перехода от телесного "Я", основы индивидуальности каждого ребенка, к поведению ребенка в конкретной обстановке. Посещение ребятами из класса дома каждого из детей' явилось очень важным первым шагом в процессе общения. Мы обнаружили, что эти посещения классом выработали важную связку между детьми и учителями и предоставили детям возможность узнать из первых рук о различиях в образе жизни каждой семьи. Где каждый спит? Где он принимает пищу? Какие впечатления, запахи и пространство в каждом доме? Дети смогли понять и заинтересоваться различиями между семьями. Особенный интерес для нас представило то, что эти посещения друг друга были теми первыми впечатлениями, которые дети запомнили, и о чем они говорили. Запас совместной памяти очень сильно помог в расширении начального ощущения себя самого, основанного на опыте школьной комнаты. Таким образом, эти визиты стали важным шагом на пути развития — от тела к разуму. Поскольку они побывали дома друг у друга, дети в классной комнате могли начать вырабатывать представления о семье, различные для каждого, однако разделяемые всеми.

Мы обнаружили, что музыка является наилучшим средством, с помощью которого можно вносить различные переживания в классной комнате. Создавая песни для различного времени суток: "с добрым утром", "до свидания", "о сне", мы облегчили всем детям восприятие группового поведения, которому они так часто резко противились. Те дети, кто не присоединялся к группе в нужное время, стали внутренне чувствовать регулирующее начало. Повторяя те же самые песни изо дня в день, некоторые дети выучились петь их и соответственно действовать, появились любимые песни, которые они с нетерпением ждали. Так они научились предвкушать и воспринимать частицы внешнего мира, что было большим продвижением для тех детей, кто казался целиком замкнутым в себе, пытающимся не обращать внимание на то, что шло к ним из внешнего мира.

195

Классная комната — "мама"¹

Одна студентка, имеющая степень доктора философии по клинической психологии, работавшая как ассистент в классной комнате, дала определение функций лечебных ясель как "классная комната в качестве мамы". Она сравнила основные моменты в отношениях между матерью и ребенком, такие как кормление, умывание, убаюкивание, побуждение к действиям, ограничение и успокаива-ние, с основными задачами нашей лечебной классной комнаты. Терапевтическая классная комната — это "сцена", на которой дети ищут эмоциональную пищу в их попытках физического и психологического выживания и дальнейшего развития. Поскольку каждый ребенок пытается найти что-то отличное от обстановки в классной комнате, она должна быть достаточно изменчивой, разнообразной, чтобы отвечать различным потребностям каждого ребенка. Как "достаточно хорошая мать" отвечает на особые сигналы и потребности ее ребенка (Winnicott, 1956), так и классная комната должна удовлетворять потребности каждого ребенка. Точно так же, как мы считаем, что грудной младенец является активным партнером в отношениях "мать — грудной ребенок", побуждающий мать к ответным действиям, так и дети в классной комнате являются активными партнерами в отношениях "учитель — ребенок". Поскольку в классной комнате много взрослых, каждый ребенок может выбрать одного из них, к которому питает симпатии, и выбрать те игрушки и игры, которые имеют для него особое значение. Многие дети, которые начали нашу программу лечения, проявляли слабую привязанность к своим семьям, не показывая абсолютно никакой реакции на расставание, когда они впервые покинули дом и поступили в Центр. Мы заметили, что через некоторое время у детей выявилась реакция на расставание с классной комнатой; даже хотя они и хорошо знали своих терапевтов, они иногда проявляли беспокойство в связи с расставанием с комнатой и желание поскорее вернуться в нее. Мы рассматриваем эту реакцию на расставание в качестве положительного явления. Создание привязанности к классной комнате можно сравнить с тем, что обычно случается уже к 8-му — 9-му месяцам, но, несомненно, часто сильно в период сближения (1,5 — 2,5 года). Часто дети начинают испытывать привязанность сначала к классной комнате и только позже к терапевту. Мы особенно довольны, когда способность к конкретной привязанности распространяется на их собственные семьи, и видно, что они скучают по своим семьям, когда находятся с нами.

"Классная комната — мама", подобно действительной матери, помогает установить распорядок. В расписание включены время в классной комнате, игр на улице, время идти в умывальную, время легкого завтрака и обеда, время отдыха и, наконец, время идти домой.

В идеале "классная комната — мать" создает детям логичную, отвечающую потребностям, и стабильную среду. Так, например, если мать "содержит в себе" грудного ребенка (Winnicott, 1964), так и "классная комната — мать" "содержит в себе" каждого ребенка. Как только дети осознают, что они внутри защитного "контейнера" или "стабильного окружения" в "классной комнате — маме", им дают возможность исследовать окружение. При своем исследовании каждый ребенок может быть уверен в безопасности и защите его со стороны "классной комнаты — мамы", а когда он чувствует отчаяние, каждый из них может полагаться на нее, если ему нужно успокоиться или если он голоден. Более того, когда дети покидают "классную комнату — мать", они могут быть уверены, что она будет

¹ Аналогичные наблюдения были сделаны 1^. Auerhann и М. Moskowitz (1984) в дискуссии о лечебном центре в качестве функционирующей матери при работе с пациентами, страдающими шизофренией.

196

оставаться там, где она есть, пока они отсутствуют, и будет там же, когда они вернутся. Это очень полезно для процесса создания внутреннего ощущения постоянной заботы с внешней стороны для тех детей, для которых такая постоянная внешняя забота отсутствует. Поход в классную комнату и обратно из нее в лечебную, а из лечебной комнаты — в классную комнату, становится важным "путешествием", которое каждый ребенок со своим терапевтом проделывает на свой манер. У детей были свои манеры идти в лечебные комнаты, где их ждали терапевты. Иногда они настаивали на том, чтобы нести ключ от лечебной комнаты. Некоторые не направлялись прямо, а должны были сделать окольные передвижения, которые выдумали сами. Иногда они хотели, чтобы их несли. Бывало и так, что они хотели идти, сами с тем чтобы терапевт находился на некотором расстоянии позади них, а они в это время независимо двигались из одного места в другое. Все эти выдумки каждого ребенка представляются важным ключом к пониманию того, как развивается их представление о мире, и как раскрываются их способности использовать предметы. С точки зрения проблемы сепарации-индивидуации, весьма важно, что "классная комната — мама" выступает здесь как безопасная база для детей, чтобы отдаляться и возвращаться обратно, в значительной степени как родная мать создает "безопасный домик" для ребенка, исследующего мир (Mahler, Pine, Bergman, 1975).

Отдельные случаи с детьми и их взаимная связь с классной комнатой в роли "мамы"

Даниэль

Даниэль пошел в школу, когда ему было три года. Он очень плохо говорил, и казалось, что часто даже не понимает, о чем говорят другие. Ребенок очень негативно реагировал на любые перемещения. Переход из одной комнаты в другую вызывал раздражение. Он испытывал ужас при каждом перемещении, глаза широко раскрывались, он плакал и визжал. С течением времени, когда у него созрело ощущение большей уверенности в том, что несет ему перемещение в другое помещение, это стало меньше его тревожить. Однако перемена мест продолжала создавать ему трудности, особенно уход из школы в конце дня. Реакция Даниэля казалась нам настолько отрицательной, что возникло предположение, не мотивируется ли она страхом смерти. Перемещение из одной комнаты в другую, по-видимому, создавало ему угрозу способности "существовать" (Winnicott, 1964). По-видимому, с течением времени классная комната стала своего рода заменителем предмета любви для Даниэля. Само пространство комнаты, люди, игрушки, занятия и обычные дела создавали Даниэлю родственную обстановку, чтобы чувствовать себя "продолжающим свое существование". Изменение обстановки, смена людей, места и распорядка создавали в некоторой степени угрозу его чувству постоянства и уверенности. Это дает основание для понимания трудностей, которые он испытывал в разное время, находясь с людьми, не бывшими с ним в классной комнате, при уходе из школы в конце дня, приспосабливаясь к началу нового дня и привязываясь к новым людям. До тех пор, пока он не найдет способа соединить каждое лицо и действие со своей искусственной "матерью" — классной комнатой, его чувству уверенности будет существовать угроза. Ужас вызываемый расставаниями, бросает его в панику, и он противодействует ему, набрасываясь с кулаками и пиная ногами других, или плачет, визжит и бросается на пол.

Хотя ощущение Даниэля, что он продолжает существовать, поддерживается распорядком дня в определенном месте и теми же людьми в классной комнате,

197

все-таки нахождение своей собственной роли или "места" в классе для него по-прежнему остается предметом борьбы. Он отчаянно желает быть частью группы. Даниэль пытается восполнить свою ущербность, считая себя частью группы, копируя других детей. Он считает, что будучи похожим на них, может стать частью их.

Джинни

Джинни была направлена к нам в трехлетнем возрасте с диагнозом аутизма и почти совсем не могла говорить. Она не обращала внимание на все окружающее и, по-видимому, для нее ничего не существовало вне ее, если это непосредственно не затрагивало ее ощущений, а отказ со стороны взрослого в ее просьбе сильно разочаровывал и злил ее. Она использовала других, как продолжение самое себя, таким путем она пыталась достичь того, что не могла сделать сама. Когда взрослые отвечали отказом, она в злости визжала. Как и следовало ожидать, распорядок и постоянные занятия были наиболее важны.

Джинни считала классную комнату продолжением самой себя. По-видимому, она ничего не замечала, если этот предмет не попадал в поле ее внимания. Только случайно она могла вступить в контакт с другим лицом. В такие моменты она обычно тянулась к взрослому, чтобы он посмотрел, что она делает или что ее заинтересовало. Она поднимала глаза на взрослого, затем показывала ими на игрушку и явно наслаждалась тем, что он разделяет с ней ее чувство. Это напоминало тот способ, которым маленький ребенок делится своими новыми открытиями и достижениями с матерью и таким путем наполняет эти действия теплотой и содержанием отношений любви между ними. Возможно, Джинни использовала "Классную комнату — маму" для того, чтобы усилить свое удовольствие от окружающего лица тем же самым путем, как ребенок, начинающий ползать, использует свою мать. Джинни разрешалось в классной комнате самой контролировать степень одиночества, которую она могла выдержать. Затем она начинала обращаться к кратким моментам близких контактов, поддерживая в то же время контроль за собой. "Классная комната — мама" давала Джинни возможность устанавливать контакты в любое желаемое время и своим путем. "Классная комната — мама" была всегда в распоряжении Джинни так, чтобы она могла начать попытки установления контакта и отношения с другими без вторжения в ее внутренний мир. В последующем ее собственный мирок и мир классной комнаты могли бы начать соединяться и постепенно расширять мир Джинни.

Сузи

Сузи была ребенком крайностей. Она была то очень подавленной и почти некоммуникабельной, то задиристой и шумливой. Среднего не было. Временами она была печальна, погружена в себя и раздражительна, временами — сверхрадостна, активна и подвижна. Она переходила из одного состояния в другое быстро и практически без предупреждения. Очень долго взрослые в классной комнате не могли распознать, что же заставляло ее менять настроение. "Классная комната — мама" содержала в себе все виды настроений и поведения Сузи. Она как бы отражала ей ее же настроение и, таким образом, создавала возможность испытать другие виды настроения. Как печальная маленькая девочка, так и веселая маленькая девочка были полностью здесь приемлемы, и постепенно у нее развивалась способность быть по временам немножко печальной, или немножко счастливой,

198

или немножко возбужденной, или немного испуганной. Мы считали, что, давая ей возможность быть в классной комнате в любом состоянии, способствовали бы тому, чтобы она начала видеть себя в целом, как она есть, и поэтому становилась бы более коммуникабельной. Мы считали, что принятие ее негативного душевного состояния помогло бы ей стать менее оторванной от общества, когда она плохо себя чувствовала. Таким путем диапазон выражения ею чувств мог бы расширяться, и ее эмоциональный опыт мог стать более сложным и .модулированным. "Классная комната — мама" — это "мама", которая позволила выражать злость, печаль, страх, мщение и потребность во внимании. Сузи также чутко реагировала на невербальные сообщения других людей. Ее словесное предпочтение было к личности, которая резко отличалась от той резкой грубости, к которой она привыкла. В конце концов классная комната стала для нее безопасным местом, где она могла свободно продвигаться вперед. Например, вначале она не могла отдыхать во время, отведенное для этого. Она сидела на своей кроватке в туфлях, строго вытянувшись, голова задрана, с вперившимися вперед глазами. Ничто не помогало ей отдохнуть — ни рассказывание сказок, ни объятия, ни спокойный разговор. Наконец, однажды она сняла сама туфли. Сузи продолжала сидеть в той же позе, но без туфель. Затем однажды она легла на кроватку, но с туфлями на ногах и поверх одеяла. Наконец, в один из дней она сняла туфли, улеглась под одеяло, забавлялась с игрушкой, но не позволяла себе заснуть. Затем однажды она заснула и с тех пор хорошо спала во время, отведенное на отдых.

2. Терапия

Каждый ребенок при индивидуальной терапии подлежит осмотру три раза в неделю в течении 2 —3 лет. Когда это возможно, родитель (обычно мать) присутствует при этом. Мы обнаружили, что не можем строго придерживаться требования о присутствии родителей, поскольку матери часто отсутствуют, иногда они проявляют беспокойство по поводу отношения терапевта к ребенку, а иногда их присутствие просто вредно. Мы надеялись, что сможем преодолеть трудности, которые первоначально ожидали, путем вовлечения матерей в лечение, что на самом деле не всегда оказывалось возможным. В тех случаях, когда трехстороннее лечение оказывается невозможным, терапевт поддерживает, насколько это возможно, тесные отношения с семьей. Важный способ установления и поддержания

тесного контакта с семьей состоит в визитах домой, которые терапевт часто наносит во время каникул.

Идейная основа трехкратного лечения остается в силе даже тогда, когда мать фактически не присутствует при сеансах лечения. Отношения между матерью и ребенком — всегда главная забота терапевта, даже если он работает с ребенком без матери. Другими словами, присутствует ли физически мать, или нет, именно отношения мать — ребенок подвергаются лечению, что мы считаем наиболее важным для детей, которые еще успешно не прошли через процесс сепарации-ин-дивидуации. Мы полагаем важным, чтобы терапевт сопротивлялся искушению упростить дело, представить себя в виде замены родителей, поскольку это, скорее, может разрушить, чем укрепить отношения с настоящей матерью. Расставание с терапевтом ощущается очень болезненно нашими пациентами-детьми. Без сохранения матери в качестве основного внутреннего объекта такое расставание могло бы стать действительно невыносимым и разрушительным для способностей к развитию объектных отношений. Например, мы прилагаем все усилия к тому, чтобы создать такие условия, когда могут быть достигнуты привязанность к родителям вместе с отдаленностью и автономным существованием.

199

Терапевт был рад, когда Дэвид, чья мать поступила на службу на полный рабочий день, покидая дом до его пробуждения утром, во время лечения обнаружил признаки того, что скучает по матери и испытывает сложные чувства печали, злобы и растерянности. Он был очень расстроен в классной комнате, ушел в себя и безутешно плакал, пока его учитель не связался с матерью по телефону. В игровой комнате Дэвид позвонил ей по игрушечному телефону и попросил терапевта сделать вид, что тот рассказывает матери обо всем, что происходит. Терапевт рассказывает: "В то время как я наводил мосты между матерью и ребенком в этом вымышленном разговоре, Дэвид стоял со мной рядом и внимательно слушал, широко улыбаясь. Я разыгрывал роль связного во время телефонного разговора с матерью, рассказывая ей, что Дэвид часто спрашивает о ней и очень скучает о ней. Мать отвечала с приятным удивлением. Я думал лишь о том, что мои слова должны подтвердить чувства Дэвида о привязанности к ней и вновь удостоверить, что она, действительно, важная и ценная личность в его жизни. Терапевт затем попросил мать прислать свою фотографию. Она вместе с Дэвидом прикрепила ее на стене с тем, чтобы мать могла наблюдать за ними во время игры.

Построение "Я" в терапии Томас

Томас родился, когда его матери едва минуло 40 лет, и у нее были уже две взрослые дочери, живущие отдельно. Она развелась со своим первым мужем, отцом дочерей, и жила с отцом Томаса уже двадцать лет. Забеременев Томасом, она уже вернулась в школу, чтобы получить степень "Мастера", и была уже готова начать новую карьеру. Беременность не была запланирована. Мать рассказывала, что отношения с Томасом в первые годы его жизни были исключительно тесными и интенсивными. Когда Томас начал ползать, отношения с матерью стали более трудными, омрачаясь его плачем, что для нее было невыносимым и неприятным. Он не говорил до двух лет. Видимо, он плохо общался невербально, или его знаки не замечались матерью. Она рассказывала, что однажды купила ему новую пару башмаков, которые оказались немножко велики. Один из них, должно быть, слетел с ноги, но мать не заметила, пока они не прибыли в ресторан, и она увидела, что у него только один башмак.

В то время, когда они приняли участие в нашей программе лечении, отношения между матерью и ребенком были бурными, с постоянными схватками, часто по поводу еды. Он обычно ел два-три любимых блюда, а мать уступала его требованиям лишь из отчаяния. По вечерам были сражения по поводу времени идти спать, а настоящие битвы разыгрывались в общественных местах, особенно в магазинах, при покупках. По-видимому, после приятной ранней фазы мать испытывала травмирующие разочарование и чувство вины за его трудности. Она колебалась между попытками умалить масштабы его проблем и яростной борьбой с доктором и психологами, пыталась убедить их, что ребенку уделяется наибольшее внимание. В конце концов мать сумела установить сравнительно доверительные отношения с терапевтом, хотя и не пожелала присутствовать во время терапевтических сеансов, кроме первых трех. Поначалу она попросила включить ее в лечение. Когда ее просьбу удовлетворили с предложением регулярно и свободно принимать участие, она отказалась, заявив, что жаждет иметь свободное время, когда Томас будет находиться в школе. Ее присутствие на первых игровых сеансах оказалось для терапевта неоценимым, поскольку терапевт смог наблюдать отношения между матерью и ребенком.

200

Терапевт сообщал: "Внимательное и доброжелательное материнское отношение создавало надежную и безопасную базу для Томаса, из которой он мог выработать чувство инициативы, любопытства и радостного исследования мира. В то же самое время стало очевидным, что озабоченность матери по поводу неполноценности ее сына, которая не была ни подтверждена полностью, ни исключена, вызвала травмирующий разлад в ее отношениях с сыном; когда она чувствовала дефект сына, то отдалялась от него. В эти моменты у него создавалось впечатление, что мать его не понимает и не вместе с ним; ребенок чувствовал, что потерял ее, а следующие за этим чувством его возмущение, беспокойство и отчаяние мешали его чувству сопричастности, родства, отзывчивости и способности концентрироваться на основной задаче в игре. Например, на одном из сеансов Томас играл в стремительные кубики (Leggor), рассматривая детали, затем отбрасывая их и находя новые. В попытке привлечь его мать начала строить домик и показала его ему, попросив построить такой же. Он отвернулся от нее и продолжал свою беспорядочную игру. Она отреагировала, сказав, что если он не хочет играть с ней, она будет играть сама с собой, и продолжала строить замысловатый домик, а он отвернулся и бесцельно рассматривал деталь игры — оконный переплет. Когда мать окончила строительство домика, то показала его ребенку. Томас реагировал с яростью, схватил его и развалил. Она воскликнула: "Не делай этого! Это мой дом!" Этот инцидент воспроизвел фундаментальный разлад между матерью и ребенком, а именно: из-за его частой недоступности и отсутствия реакции мать чувствовала печаль и злобу, досаду и фрустрацию, что мешало аффективной привязанности, а также сочувственному пониманию.

В начале лечения, когда Томасу было 4 года, он говорил фразами из одного — двух слов и часто неразборчиво шептал. Его ограниченная речь состояла лишь из повторения телевизионной рекламы. Часто он был смирным и углубленным в себя и, в отличие от своей классной группы, не мог контактировать с другими детьми или взрослыми.

Первое игровое взаимодействие была игра в прятки. Томас забирался в большой игрушечный комод, а терапевт сидела рядом и наблюдала. Контакт между ними установился без слов, улыбками. Через некоторое время Томас говорил: "До свидания"— и исчезал в игрушечном комоде. Терапевт пережидала минутку, стучала по крышке и говорила: "Где же Томас?" В ответ Томас в восторге открывал крышку, улыбался, а затем исчезал в комоде снова.

Примечательно, что в этой игре Томас контролировал исчезновение и появление, игра концентрировалась на том, что он покидал терапевта, а не она его.

В начале лечения определенные фразы, выражения или слова, использованные терапевтом, повторялись Томасом для выражения его пробуждающегося сознания мира, который создается в игровой комнате из понятий, фигурирующих в отношениях с терапевтом. Например, в одном из первых сеансов Томас играл с полоской фанерки, которая отломилась от стола. Терапевт заметила, что стол был поломан. Эта фраза стала важным сигналом для общения. Едва ли проходил хотя бы один сеанс, когда Томас не сказал бы, указывая на стол: "Это поломанный стол." Совместное признание поломанного стола в начале лечения можно рассматривать, как способность ребенка выразить терапевту, что что-то поломано в нем, и он хотел, чтобы терапевт знал об этом. Его начальное использование языка в терапии, видимо, означало установление, поддержание и подтверждение связи между ними. Постепенное развитие важного терапевтического общения с помощью языка создавало рамки для развития внутреннего ощущения "Я", поощряемого созданием сюжета, известного обоим.

Появилось новое значительное следствие, вытекающее из игры, когда Томас включал и выключал электричество. Он тушил свет, ложился на коврик и просил

201

так же спокойно лечь, не разрешая терапевту разговаривать. Здесь важным представляется то, что создавая темноту и свет, он как бы представлял исчезновение и появление. Темнота, возможно, частично представляла его беды, от которых он фактически избавился, когда его не было видно.

Терапевт рассказывает: "Таким образом, темнота, которую создавал Томас, была необходимой для преодоления одной части его боязни расставания, поскольку он мог использовать символическое отсутствие и действительное присутствие терапевта для соединения, с одной стороны, ужасного состояния одиночества и растущей способности представить себе успокаивающее состояние быть вместе, с

другой".

В другой важной игре использовался большой голубой мяч, который катался между терапевтом и Томасом, сидевшими в противоположных углах длинной игровой комнаты. В ходе игры Томас толкал мяч, затем бежал прятаться до тех пор, пока терапевт не катил мяч обратно, тогда Томас выскакивал из того места, где прятался, чтобы поймать мяч. В этой игре роль терапевта состояла в том, чтобы быть надежным партнером во все усиливающихся независимых действиях Томаса. Поскольку терапевт поддерживала его пожелание руководить игрой и контролировать ее и тем самым утверждала у Томаса растущее чувство уверенности и ловкости, он становился все более радостным и проявлял все больший азарт. Его увлеченность и отважность отражали важное развитие устремленности в том, что касается проблем взаимосвязанности и вовлеченности в отношении "Я"— другой. Игра была простой, безопасной и полезной, а это создавало ему как личный опыт, продолжительный и устойчивый, так и постепенное внедрение ощущения взаимной связи. Видимо, для Томаса громадный голубой мяч представлял собою невидимую нить, с помощью которой он мог поддерживать контакт с терапевтом. Он изменял расстояние, прячась, символически увеличивал его, однако контролируя это, словесно подавая команды терапевту вернуть ему мяч. Отзывчивость терапевта на стремление Томаса к деятельности и искуссности вела к более консолидированному ощущению "Я", что пробуждало признание терапевта как целостной личности, отдельной от Томаса, но все-таки связанной с ним общим делом в надежном и приятном общении. Способность Томаса относиться к терапевту как к целостной личности первоначально выявилась при появлении неожиданного интереса к ее физическому присутствию и внешности. Он стал искать больше физических контактов, особенно после того, как была установлена подлинная связь, как, например, с помощью игры в мяч.

Признание и принятие Томасом, терапевта его готовность установить тесные и самого разнообразного вида отношения выявились, когда он стал обращать внимание на одежду и прическу терапевта, особенно когда в них были изменения. При каждой встрече он замечал: "Сегодня сапоги", или "Сегодня нет сапог, сегодня туфли". Все больше сознавая, что терапевт это отдельная личность, он начал изучать себя в зеркале, гримасничая, смотря на себя при ходьбе, и останавливаясь сразу же, как только не мог видеть своего отражения. Изменения в его отношениях с терапевтом, видимо, сопутствовали переделыванию им прежнего характера отношений со структурным сдвигом в сторону развития внутренней уверенности и самостоятельной разборчивости. Это ведет нас к раскрытию темы, касающейся телесной целостности, телесных функций и контроля за ними. Игры стали главным методом в течение нескольких недель. В день рождения Томаса терапевт принесла новую игрушку — самосвал, состоящий из кабины и кузова с подвижным соединением. Во время сеанса в день рождения Томаса он заметил, что терапевт вынимает грузовик из шкафа, в котором находились игрушки. Грузовик и шкаф стал неразделимой частью лечения в течение нескольких сеансов. Входя в комнату для игр, Томас брал грузовик и ставил в ящик шкафа. Он начал исследовать ящики /

202

шкафа, изучая и называя их содержание, и возвращал на место все, что вынимал. Когда он обнаружил, что нижний ящик пуст, он стал ему служить для наполнения, как только он входил утром в комнату для игр. Томас аккуратно укладывал свой ящичек с завтраком, варежки, курточку и теплые штаны в ящик. Однажды он, наконец, забрался в ящик сам и свернулся в клубочек на своей куртке. Позднее он начал использовать шкаф как хранилище своих произведений, откладывая рисунки, сделанные им в конце одного сеанса, и вынимая их в начале следующего. Видимо, самосвал и шкаф с ящиками стали символами его отношения к терапевту и возникающего у него сознания наличия внутреннего пространства, например, его тела и разума, а также мышления и тела терапевта. Терапевт расценил это как показатель прогрессирующего развития интерсубъективного "Я" (Stern, 1985). Томас стал изучать свое внутреннее "Я" и понял, что у других, как, например, у терапевта, оно тоже имеется.

Томас первоначально использовал шкаф для исследования внутреннего пространства и начал понимать, что в нем находятся его вещи, когда он их не использует. Конечно, можно только предполагать, что это открытие внутреннего пространства для хранения может быть связано с растущим осознанием того, что он может хранить в своем мозгу образ терапевта, и что она также может думать о нем. Более того, весьма интересно порассуждать о том факте, что терапевт подарила ему самосвал в день рождения. Она символизировала его рождение игрушечным автомобилем с двумя соединенными вместе частями, хотя и разделенными, что явилось прекрасным символом идеи попытаться исправить его

понятие о психологическом рождении как о катострофическом событии отделен-ности.

3. Помощники в лечении

Помимо занятий в классной комнате и лечения, некоторых детей также посещают "помощники в лечении", как бы "товарищи". Когда Центр только начал свою деятельность, каждого ребенка посещал такой "помощник", по крайней мере три раза в неделю на полуторачасовые сеансы. В то время у нас были дети, которые смогли мало что получить от группового лечения в классной комнате, и наша методика проведения лечения в классных комнатах не была так хорошо разработана, как сейчас. В настоящее время мы прикрепляем "помощников в лечении" к тем детям, которые, как мы считаем, получат больше пользы при общении с внешним миром, чем при воздействии со стороны других детей, а также мероприятий в классной комнате. Наше нахождение в районе университета сильно помогает в этом отношении, поскольку мы всегда можем найти добровольцев из студентов для этой роли.

Значение "товарищей в лечении" двоякое: 1) "товарищи" являются как бы мостом к дому ребенка, часто посещая дом, забирая ребенка домой в конце дня, иногда даже проводя время за обеденным столом в семье; 2) другое важное значение "товарища" состоит в том, чтобы как бы связать ребенка с миром реальностей, требованиями и возможностями внешнего мира путем обеспечения необходимой сдержанной поддержки с тем, чтобы ребенок мог сам приобрести опыт и развить способности собственного "Я" и встретиться с новыми для него явлениями. Иногда это просто визит в бакалейную лавочку и выбор того, что хочется купить, иногда — поездка в автобусе или в метро, посещение мест, где играют дети, или парка. Таким образом, это также предоставляет ребенку возможность познакомиться со страхом в натуре (in vivo), например, со страхом темноты, перехода улицы, встречи с незнакомца и т. д. Работа с "товарищем в лечении"

203

предназначена для того, чтобы противодействовать стремлению сильно неуравновешенных детей жить в очень ограниченном мирке часто из-за ощущения страха и беспорядочного поведения. Часто отношения с "товарищем" бывают менее конфликтны и менее подвержены колебаниям, чем отношения с терапевтом. Для детей "товарищи" часто становятся любимыми друзьями. "Товарищу" не истолковывают ощущения, и сами отношения не находятся в центре внимания при лечении, если они, конечно, не мешают основной задаче — предоставить ребенку доступ к необъятному миру, существующему вне его семьи.

Заключение

В этой главе я описала Центр многостороннего лечения, находящегося на базе университета, который существует 15 лет, и в течение этого периода разработан подход к лечению детей и семей с сильными отклонениями. Наша цель состоит в том, чтобы детям был полезен лечебный процесс, ускоряющий их развитие, а матери могли использовать оказываемую помощь для создания лучшей окружающей среды для детей.

Мы пытаемся быть последовательными в использовании методов, основанных на развитии у ребенка определенных качеств, применяя их не только при лечении, но так же и в классной комнате и при "товариществе в лечении". Мы делаем акцент на определении у каждого ребенка, каковы были у него трудности в процессе развития и каковы главные проблемы у него во время поступления к нам. Мы также понимаем, что именно семьи не могут создавать необходимую среду, которая помогла бы ребенку. Поскольку так часто нам приходится принимать на себя ответственность за воспитание, в некотором смысле мы выполняем как бы роль "продолжения семьи". Наблюдения и обсуждения на наших конференциях отдельных случаев также представляют собой как бы другой аспект "продолжения семьи". Поскольку мы оказываем помощь этим детям и их семьям, нам самим приходится обогащаться знаниями и получать помощь, работая вместе как группа на наших еженедельных конференциях по отдельным случаям. Наша цель — помочь детям, испытывающим серьезные трудности, с тем, чтобы они смогли использовать то, что может предложить им семья. Точно также, как нормальный младенец является активным партнером в дуэте мать-дитя, побуждая мать к ласкам, мы надеемся помочь нашим детям-пациентам стать более активными партнерами в создании атмосферы заботы в своих семьях. Мы часто удивлялись, насколько много ребенок может научиться воспринимать, что может дать ему окружающая среда, чем предъявлять к ней немыслимые требования. Хотя мы поняли, что форма лечения, в которой участвуют три стороны, часто приемлема для семьи, с которой мы работаем, и что индивидуальное лечение также нежелательно для родителей, мы, тем не менее, посчитали, что должны временами помогать матерям быть более эмоционально доступными для их детей, поскольку помогли им разрешить их собственные конфликты с семьями, откуда они происходили. В семьях, где бабушки и дедушки живут в доме, забота о ребенке часто передается им, и у матерей появляется чувство утраты возможности быть матерями своих собственных детей. Вместо того, чтобы противостоять этому чувству утраты, они часто игнорируют его. Таким образом, хотя они формально не подвергаются лечению, отношения, которые они устанавливают с терапевтом их ребенка, могут быть полезными, поскольку создают им возможность принимать на себя все больше ответственнности и быть менее эмоционально зависимыми от

204

их собственнных матерей. Таким путем мы пытаемся прервать патологические "циклы поколений".

Важно помнить, что все мы имеем дело, главным образом, с семьями, живущими в бедных условиях, они всегда готовы ожидать разочарования и отказа. Когда дети должны покидать наш центр, мы активно работаем над тем, чтобы найти для детей возможно лучшее место, а также создать им возможности продолжать психотерапию два раза в неделю в нашей клинике. Используя "товарищей в лечении", мы даже предоставляем транспорт для этих посещений клиники. Тем не менее мы часто встречались со случаями, когда родители не принимают наши рекомендации. Мы думаем, что они рассматривают как отказ от продолжения лечения перевод детей, совершаемый, чтобы помочь им, и, в свою очередь, реагируют, отказываясь от нас. Терапевты также могут бессознательно реагировать на расставание с пациентами-детьми. Однако было несколько исключительных случаев, когда терапевту удавалось вести лечение детей и их семей в течение долгого времени, некоторые даже до подросткового возраста. Эти терапевты приглашали семьи в свои интернатуры и другие места, создавая тем самым продолжение стабильности. Во многих случаях только такое лечение может привести к долгосрочным результатам. Наш метод психоаналитически ориентированной терапии дает также ценные результаты, которые создают возможность долгосрочного лечения. Однако для многих других наш метод лечения помогает создать правильный внутренний мир, что вызывает в известной степени эмоцинальное постоянство, а также постоянство "Я". Если они успешно преодолели стадию амбивалентности, они смогут с помощью семьи и возможностей в других местах получить

необходимую помощь для дальнейшего эмоционального и интеллектуального развития.

Bibliografia

auerhahn, N. moskowitz, M. (1984) Merger fantasies in individual inpatient psychotherapy with schizophrenic patients. Psychoanalytic psychology.

bergman, A. (1971) "I and you". The separation-individuation process in the treatment of a symbiotic psychotic child. In: mcdevitt, J., settlage, C. (End) Separation-individuation.

Festscbrist in Homor of Margaret Mabler. International Universities Press, New York, pp. 325-355.

bergman, A. (1985) From psychological birth to mortherhood: the treatment of an autistic child with follow-up into her adult as a mother. In: anthony, E. J., pollock, G. (Eds) Parental influences:

in health and disease. Little Brown, Boston.

bergman, A., chernack, M. (1982) From command to request: the development of language in the treatment of a symbiotic psychotic child. Inf. J. of Psycho-Anal. Psychother, 9, pp. 583 — 602.

bergman, A., schwartzman, M., sloate, P., wilson, A. (1983) The oral deadlock: treatment of a psychotic child. Journal of the American Psycho-Analytic Association, 31, pp. 443-465.

bergman, A., lefcourt, I. (in corso di stampa) Self-other action play: a window into the representational world of the infant. Harvard University Press, Boston.

bion, W. R. (1962) Learning from experience. Basic Books, New York. Th. it. Apprendere dall'esperienza. Annando, Roma, 1988.

bion, W. R. (1967) Second thoughts. William Heinemann, Medical Books, London.

emde, R. (1988) Development terminable and interminable: innate and motivational factors from infancy. Int. J. Psycho-Anal., 69, pp. 283 — 297.

emde, R. (1988) Development terminable and interminable: recent psychoanalytic theory and therapeutic considerations. Int. J. Psycho-Anal, 69, pp. 283-297.

green, A. (1975) The analyst, symbolization and absence in the analytic setting. Int. J. Psycho-Anal., 56, pp. 1-22. Tr. In: Psico-Analisi degli stati limite. Raffaello Cortina Editore, Milano, 1991, pp. 57-88.

205

kupfermann, К. (1971) The development and treatment of a psychotic child. In: mcdevitt, J., settlage, C. (Eds) Separation-individua.io.i, cit., pp. 441-470.

lichtenberg, J. (1989) Psychoanalysis and motivation. Analytic Press, New Jersey.

mahler, M. (1965) On the significance of the normal separation-individuation phase.

mahler, M. (1963) On the significance of the normal separation-individuation phase with reference to in symbiotic child psychosis. In: The selected papers of Margaret Mahler, vol. II. Jason Aronson, New York, 1979.

mahler, M. (1968) On human symbiosis and the vicissitudes ofindividuation. Vol. 1: Infantile psychosis. International Universities Press, New York.

mahler, M., pine, F,M bergman, A. (1970) The monther's reaction to her toddller's drive for individuation. In: antony, J. E., benedek, T. (End) Parenthood: its psychology and psychopathology. Little Brown, New York.

mahler, M., pine, F., bergman, A. (1975) The psychological birth of the human infant. Basic Books, New York. Tr. it. La nascita psilogica del bambino. Boringhieri, Torino, 1978.

slade, J., bergman, A. (1988) The clinical assessment of toddlers. In: sours, P., mahler, M. (Eds) The assessment of children and adolescents. Jason Aronson, New York.

stern, D. M. (1985) The interpersonal world of the infant. Basic Books, New York. Tr. it. II mando interpersonale del bambino. Boringhieri, Torino 1987.

voyat, G. (1978) Cognitive and social development: a new perspective. In: glickland, clarke-stewart (Ets) Tbe development of social unterstanding. Gardner Press, New York.

voyat, G. (1980) Piager on schizophrenia. Journal of the American Acagemy of Psycho-Analysis, 8, pp. 93-113.

winnicott, D. W. (1956) Primary maternal preoccupation. In: Collected Papers. Tavistock, London 1958, pp. 300-305.

winnicott, D. W. (1964) Tbe child, the family and the outside world. Penguin, London. Tr. it. // bambino e il mando esterno. Giunti Barbera, Firenze, 1974. // bambino e la famiglia. Giunti Barbera, Firenze, 1974.

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД.

Е. FIVAZ — DEPEURSINGE,

доктор психологии, приват-доцент и агреже

Центра по изучению семьи (директор— проф. L. Kaufmann),

DUPA (директор — проф. Н. Dufour),

больница de Cery, СН 1008, Prilly

Л. CORBOZ — WARNERY, доктор психиатрии, врач-консультант Центра по изучению семьи

N. FRENCK,

доктор педиатрии, специалист по семейной терапии, Grand Pont 10, СН 1000, Lausanne

ВВЕДЕНИЕ

Психотерапевты-клинисты обратились к системному подходу, когда поняли, что уже никак нельзя экономить на концептуализации межличностных отношений. Пожалуй, более всего такой подход необходим при лечении маленьких детей, ибо младенец во многих смыслах неотделим от родителя. Но дело еще и в том, чтобы, не ограничиваясь рамками диады, представить себе отношения в нуклеар-ной и расширенной семьях, а также в институционных сетях, которые сплетаются вокруг неблагополучных семей и сами по себе требуют сложного управления.

Вообще говоря, область применения системного подхода в клинике весьма широка.

Во-первых, он используется при терапии семей¹ и супружеских пар, равно как и отдельных лиц, и в крупных организациях.

Во-вторых, терапевтические школы, объявляющие о своей приверженности системному подходу, многочисленны и разнообразны. Однако, как мы увидим, нынешние психотерапевты охотно становятся эклектиками; они выбирают тот или иной метод либо сочетание методов в зависимости от решаемых ими конкретных задач, особенностей своих пациентов, этапа самой терапевтической работы и, наконец, от той институциональной среды, в которой она протекает.

В-третьих, теоретические основы этого подхода отличаются особой сложностью, так как системность есть образ научного мышления вообще. Она опирается на широкое идейное направление, возникшее благодаря тому, что все отрасли знания одновременно ощутили потребность получить новый понятийный аппарат для решения сложных проблем (J. de Rosnay, 1975; J. — L. Lemoigne, 1977; D. Durand, 1979). Это была попытка обратить вспять преобладающую в науке тенденцию к сужению и дроблению дисциплин, ввести в нее более общие принципы, с помощью которых удавалось бы объяснить возрастание сложности (Bateson, 1984;

Fivaz, 1989).

Прежде чем приступить к рассмотрению интересующего нас вопроса, надо ясно понять, что столь общий подход предполагает различение трех уровней: (1) уровня системной метамодели, (2) уровня так называемых промежуточных, или

' К сожалению, системный подход иногда путают с семейной терапией. Между тем последняя есть всего лишь одно из многих приложений системности. Существуют, кстати, и несистемные разновидности семейной терапии, например, разновидности психоаналитического толка.

207

эмпирических, теорий и, наконец, (3) уровня приложения. Каждому из них соответствует свой язык: метаязык — для междисциплинарного взаимопонимания, язык опыта, присущий каждой из дисциплин, и, наконец, описательный, или оперативный, язык приложений.

Некоторые полагают, что теоретические принципы, вытекающие из такой эпистемологии, представляют собой подлинную революцию в научном мышлении, другие, напротив, считают их производными от обычного здравого смысла, третьим в них чудится что-то мистическое. Так или иначе, мы постараемся показать, что системный подход может быть очень полезным.

Отметим родство системного подхода с "взаимодейственническим" (interactionniste) направлением в научных исследованиях, родство, особенно ощутимое в области лечения маленьких детей, где ознакомление с исследованиями о взаимодействии в раннем возрасте стало просто необходимым для клинической практики. Прямые ссылки на системность имеются: в связи с научными исследованиями — у L. Sander (1983), В. Brazelton (1982), К. Kaye (1982); в связи с профилактикой — У A. Sameroff (1989); в связи с психиатрией и психопатологией развития — у J. Bowlby (1988) и A. Sroufe (1988); упомянем также недавнюю работу о семье, изданную под редакцией R. A. Hinde и J. Stevenson — Hinde (1988); коли уж зашла речь, укажем, что L. Wynne (1984), D. Stern (1985, 1991), D. Reiss (1989) обсуждали вопросы соприкоснования — разграничения внутрипсихологического и межличностного.

Однако, насколько нам известно, первым автором, связавшим взаимодействие в раннем возрасте с клиникой семьи через системный подход, был Е. Wertheim (1975). Работы Центра по изучению семьи (ЦИС) в Лозанне, о которых будет рассказано ниже, являют собой продолжение и развитие высказанных им идей².

Итак, мы построим эту статью следующим образом. В первом разделе, посвященном эмпирическим моделям семейной терапии, мы упомянем о трех терапевтических методах, лежащих в основе системного подхода к лечению (уровень 2). Во втором разделе, посвященном теории, с помощью примеров будут даны определения главных понятий системного подхода и, в частности, будет представлена метамодель "обрамления" (encadrement), разработанная в ЦИС (уровень 1). Третья часть будет посвящена некоторым клиническим приложениям — при консультации, в "сетевой" терапии, в психиатрии и, наконец, в педиатрии (уровень 3).

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 199; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 28 29 30 31 323334 35 36 37 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!