Недостаточность митрального клапана.
Возникает в тех случаях, когда митральный клапан во время систолы левого желудочка не закрывается полностью атриовентрикулярного отверстия и происходит обратный ток крови из желудочка в предсердие.
Этиология.
1. ревматизм (в 75% случаев)
2. атеросклероз
3. инфекционный эндокардит
4. травма
5. смешанные заболевания соединительной ткани.
Гемодинамика.
При неполном смыкании створок митрального клапана во время систолы левого желудочка часто предсердие увеличивается, т. к. к обычному объему крови поступающему из легочных вен, прибавляется кровь, возвращающаяся из левого желудочка. Давление в левом предсердии повышается, оно расширяется и гипертрофируется.
Во время диастолы из переполненного левого предсердия в левый желудочек поступает больше, чем в норме. Количество крови, что приводит к его переполнению и расширению. Левый желудочек должен работать с повышенной нагрузкой, вследствие чего возникает его гипертрофия. Усиленная работа левого желудочка длительно компенсирует имеющуюся недостаточность митрального клапана.
Со временем резко дилатированная и гипертрофированная мышца левого желудочка ослабевает, отток крови из левого предсердия затрудняется. В результате повышается давление в левом предсердии, что приводит к увеличению давления в легочных венах → застой в малом круге кровообращения (рефлекс Китаева). Повышается давление в легочной артерии, в связи с чем возрастает нагрузка на правый желудочек, которому приходиться сокращаться с большей силой, чтобы изгнать кровь в легочной ствол.
|
|
|
Поэтому при длительной митральной недостаточности может гипертрофироваться и правый желудочек.
Клиника.
Больные с незначительно и умеренно выраженной недостаточностью митрального клапана длительно ни на что не жалуются и по внешнему виду не отличаются от здоровых.
Только при развитии застойных явлений в малом круге кровообращения появляется такие симптомы, как одышка, особенно после физической нагрузки.
При значительной декомпенсации – одышка в покое, боли в правом подреберье, отеки на ногах.
При осмотре: цианотичный румянец щек, верхушечный толчок виден на глаз.
При пальпации области сердца: верхушечный толчок смещен влево и вниз, усиленный, разлитой.
При перкуссии: смещение границ вверх и влево за счет увеличения левого предсердия левого желудочка. Сердце приобретает митральную конфигурацию с глаженной сердечной талией.
При гипертрофии правого желудочка границы смещаются вправо.
При аускультации: на верхушке сердца ослабление I тона (т. к. нет периода замкнутых клапанов), систолический шум (возникающий при прохождении струи крови во время систолы через узкую щель из левого желудочка в левое предсердие. При повышение давления в малом круге кровообращения появляется акцент II тона над легочным стволом.
|
|
|
Пульс и АД при компенсированной митральной недостойности не изменены.
Диагностика
1. ЭКГ – отклонение ЭОС влево, гипертрофия левого предсердия, левого желудочка, зубец Р увеличивается, двугорбый.
2. ЭхоКГ – отсутствие систолического смыкания митрального клапана, расширение полости левого предсердия и левого желудочка.
3. Рентгенограмма – митральная конфигурация сердца: увеличение левого предсердия, левого желудочка. Правого желудочка, расширение дуги легочной артерии.
Прогноз.
Недостаточность митрального клапана долго оставаться компенсированными пороками и недостойность кровообращения прогрессирует медленно. Но при присоединении застоя в малом круге кровообращения развивается декомпенсация.
Стеноз левого атриковентрикулярного отверстия
Митральный стеноз)
При этом пороке отмечается сращение створок клапана, их уплотнение, утолщение и укорочение. Уменьшается площадь отверстия до 1 – 1,5 см ² (норма = 4 –6 см ²).
|
|
|
Этиология.
1.ревматизм чаще всего
2. атеросклероз
3. очень редко септический эндокардит
Гемодинамика.
Во время диастолы затрудняется ток крови из левого предсердия в левый желудочек, в результате чего левое предсердие не освобождается полностью от крови. К оставшейся в предсердии крови присоединяется кровь. Идущая из легочных вен. В результате → левое предсердие дилатируется и гипертрофируется → повышается давление в левом предсердии. Это влечет за собой повышение давления в легочных венах, в легочной артерии → возникает застой в малом круге кровообращения, что ведет к дилатации и гипертрофии правого желудочка с последующим развитием застойных явлений в большом круге кровообращения.
Левый желудочек при митральном стенозе получает мало крови, восполняет меньшую, чем в норме работу, поэтому размеры его несколько уменьшаются.
Клиника.
При возникновении застойных изменений в малом круге у больных возникает: одышка и сердцебиение при физической нагрузке, иногда боли в области сердца, кашель и кровохарканье.
При осмотре: акроцианоз, румянец с цианотичным оттенком, цианоз кончика носа, губ.
Если порок развивается в детском возрасте, наблюдается отставание в физическом развитии, инфантилизм «митральный нанизм».
|
|
|
При осмотре области сердца: виден сердечный толчок за счет увеличения правого желудочка.
При пальпации: верхушечный толчок не усилен, выявляется диастолоическое «кошачье мурлыкание».
Перкуторно: расширение границ вверх и вправо за счет левого предсердия и правого желудочка.
При аускультации: I тон, II тон т тон открытия митрального клапана создают ритм перепела. При повышении давления в малом круге появляется диастолический шум на верхушке.
При уменьшении наполнения левого желудочка и снижения ударного объема РS становиться малым (малого наполнения).
Часто наблюдается мерцательная аритмия. АД обычно остается нормальным, иногда понижается систолическое давление и повышается диастолическое.
Диагносика.
1. Рентгенологическое исследование – увеличение левого предсердия (митральная конфигурация), при повышении давления в малом круге – увеличение правого желудочка.
2. ЭКГ: признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, увеличенный зубец Р, отклонение эос вправо.
3. ЭхоКГ: утолщение, укорочение митрального клапана, уменьшение площади отверстия, увеличение полости левого предсердия и правого желудочка.
Течение.
При митральном стенозе рано возникает застой в малом круге, что требует усиленной работы правого желудочка. Поэтому застой в большом круге развивается раньше, чем при недостаточности митрального клапана.
Ослабление миокарда правого желудочка и его расширение иногда сопровождаются появление относительной недостаточности 3-х створчатого клапана.
Прогноз.
При митральном стенозе определяется степенью стеноза и наличием осложнений (мерцательная аритмия, тромбоэмболия).
Аортальные пороки.
Недостаточность клапана аорты – порок, при котором полулунные заслонки не закрывают полностью аортального отверстия и во время диастолы происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек.
Этиология.
1. ревматизм (80 % случаев)
2. инфекционный эндокардит
3. сифилис
4. диффузные болезни соединительной ткани
5. травма
6. атеросклероз
Гемодинамика.
Во время диастолы кровь поступает в левый желудочек не только из левого предсердия, но и из аорты за счет обратного кровотока, сто приводит к переполнению и растяжению левого желудочка в период диастолы. Во время систолы левому желудочку приходится сокращаться с большей силой для того, чтобы выбросить в \аорту увеличенный ударный объем крови. Повышенная работа левого желудочка приводит к его гипертрофии, а увеличение систолического объема крови в аорте вызывает её дилатацию.
Клиника.
Самочувствие больных при аортальной недостаточности может долго оставаться хорошим, т. к. этот порок компенсируется усиленной работой мощного левого желудочка. Могут появляться боли в области сердца по типу стенокардических. Иногда наблюдаются головокружение вследствие нарушение питания мозга.
При ослаблении сократимости миокарда левого желудочка развивается застой в малом круге кровообращения и появляется одышка, сердцебиение, слабость.
При осмотре: бледность кожных покровов. Резкое колебание давления в артериальной системе в систолу и диастолу обуславливает ряд симптомов: пульсация периферических артерий, сонных («пляска каротид»), подмышечных, плечевых и височных; ритмичное, синхронное с пульсом покачивание головы (симптом Мюссе); капиллярный пульс (симптом Квинке) – при надавливании на ноготь происходит быстрое наполнение и опорожнение сосудов ногтевого ложа.
При осмотре область сердца – верхушечный толчок смещен вниз и влево.
При пальпации: верхушечный толчок разлитой, усиленный, прощупывается в шестом, иногда в седьмом межреберье.
Перкуторно: смещение границ сердца влево.
При аускультации: ослабление I тона на верхушке, т. к. вл время систолы левого желудочка отсутствует период закрытых клапанов. II тон на аорте ослаблен, диастолический шум на аорте и в точке Боткина. Иногда систолический шум на верхушке (за счет относительной недостаточности митрального клапана при значительном расширении левого желудочка).
Пульс – скорый, высокий (за счет большого пульсового давления и увеличения объема крови, поступающего в аорту во время систолы).
АД – систолическое ↑, дастолическое ↓, поэтому пульсовое давление высокое.
(Увеличенный объем крови в аорте во время систолы повышает систолическое давление, а поскольку в период диастолы часть крови возвращается в желудочек, дастолическое давление быстро падает).
Диагностика.
1. Rентгенологически: увеличение левого желудочка с подчеркнутой сердечной талией (аортальная конфигурация, напоминает форму сидячей утки), расширение аорты.
2. ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, отклонение ЭОС влево.
3. Эхо КГ – мало информативно- дилатация и гипертрофия левого желудочка, расширение створки аортального клапана (в 50% случаев).
Течение.
Недостаточность аорты длительное время остается компенссированным пороком за счет мощности левого желудочка.
При ослаблении его развивается застой в малом круге кроовобращения.
Расширение левого желудочка может привести в относительной недостаточности митрального клапана.
Стеноз устья аорты.
Сужение аортального отверстия создает препятствие для изгнания крови в аорту при сокращении левого желудочка.
Этиология.
1. ревматизм
2. атеросклероз
3. инфекционный эндокардит
Гемодинамика.
Во время систолы левый желудочек опорожняется не полностью, т. к. вся кровь не успевает перейти через суженное отверстие в аорту.
В период диастолы к этой крови в желудочке добавляется еще нормальное количество крови из левого предсердия, что ведет к переполнению желудочка и повышению в нем давления.
Клиника.
Аортальный стеноз в течение многих лет может оставаться компенсированным пороком.
При выраженном стенозе появляются боли в области сердца по типу стенокардических, головокружение, головные боли, склонность к обморокам.
При осмотре: бледность кожных покровов, верхушечный толчок смещен влево и вниз.
При пальпации: верхушечный толчок разлитой высокий, над аортой выявляется систолическое дрожание: («кошачье мурлыканье»).
Перкуторно: смешение границ сердца влево.
При аускультации: ослабление I тона на верхушке (за счет переполнения левого желудочка) на аорте II тон ослаблен, грубый систолический шум на аорте.
АД – систолическое снижено, диастолическо нормальное или повышено, поэтому пульсовое давление уменьшается.
Диагностика.
1. Рентгенологически: гипертрофия левого желудочка (аортальная конфигурация сердца), расширение аорты в восходящем отделе.
2. ЭКГ – гипертрофия левого желудочка, отклонение ЭОС влево
3. ЭХОКГ – утолщение створки клапана аорты, утолщение стенок и увеличение размеров полости левого желудочка.
Лечение.
В период компенсации лечение обычно не проводят.
Определенный эффект дает сан-кур лечение.
Во время активной фазы ревматизма проводят лечение ревматизма.
Консервативное лечение больных с пороками сердца заключается в профилактике и лечении сердечной недостаточности:
1. Сердечные гликозиды
2. Мочегонные
3. Антикаугулянты (гепарин, фраксепарин)
4. Антиагреганты (аспирин, курантил)
5. Препараты, улучшаюшие метаболизм сердечной мышцы – Кокарнит, Рибоксин,
препараты калия –Аскарпам, панангин,калия оратат.
Хирургическое лечение:
1. при митральном и аортальном стенозах – митральная комиссуротомия (разъединение и расширение отверстия)
2. при недостаточности митрального и аортального клапана – протезирование клапана (искусственный клапан).
Диспансеризация.
Больные ревматическими пророками должны находиться на «Д» учете у ревматолога и участкового терапевта.
Профилактика.
1. предупреждение таких заболеваний, как ревматизм, сепсис, сифилис.
2. Санация хронических очагов инфекции.
3. Закаливание организма, физкультура.
Литература:
1. Пропедевтика внутренних болезней, Мухин Н.А., Москва, 2009г.
2. Пропедевтика внутренних болезней, Малов Ю.С., Феникс, 2000г.
3. Сестринское дело в терапии, А.В. Филиппова, Феникс, 2000г.
4. Внутренние болезни, Маколкин В.И., Москва, 2000г.
5. Сестринское дело в терапии (практикум), Т.П. обуховец, Феникс, 2005г
6. Сестринское дело в терапии, Э.В. Смолева, Феникс, 2005г
7. Пропедевтика внутренних болезней, Василенко В.Х., Москва, 1989г.
Контрольные вопросы:
1. определение
2. этиология
3. патогенез
4. классификация
5. клиническая картина
6. диагностика
7. принципы лечения и профилактики
8. сестринский процесс
Лекция №2
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 223; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!