Расспрос больного о настоящем заболевании.Анамнез жизни.
Общая семиотика
Основные диагностические понятия.
Здоровье-
Болезнь-
Синдром-совокупность симптомов,объединённых общим патогенезом и характеризующих определённое патологическое состояние организма(синдром портальной гипертензии проявляется асцитом, кровотечениями, расширением вен на передней брюшной стенке).
Симптом-это признак болезни,выявляемый врачом при обследовании больного и используемый для постановки диагноза и определения прогноза заболеваний.
Диагноз-это краткое определение сущности патологического процесса,отражающее причину его возникновения,механизмы,приведшие к его развитию,характеристику этих изменений.
Прогноз-
Эпикриз-это диагноз краткие данные анамнеза,осмотра и обследования больного,лечение,динамика состояния больного,рекомендации по лечебно-профилактическим мероприятиям,трудоспособности.
Расспрос больного.
Общие сведения.ФИО,возраст,пол,образование,место работы,должность,адрес,дата поступления в клинику.Жалобы.Больному задается вопрос-что вас беспокоит.1.Лихорадка.Характер повышения температуры(быстрый или постепенный подъем,с предшествующим ознобом или нет),колебания за сутки.Длительность лихорадочного периода.Снижение(что помогает).Пот,его интенсивность,время появления(в период снижения температуры,в течении всех суток,ночью). 2.Органы дыхания: А-Кашель.Постоянный,периодический,приступообразный.Ритм,тембр,время и условия появления,характер(сухой,с мокротой). Б-Мокрота.Количество за сутки,время наибольшего отхождения,консистенция,характер,запах,количество слоев,их характеристка. В-Кровохарканье.Количество(прожилки крови,чистая кровь),цвет крови(алая,темная,ржавая,малиновая),пузырьки воздуха(пенистая),частота,условия появления. Г-Боли в грудной клетке.Локализация,характер,связь с дыханием,кашлем,физической нагрузкой,иррадиация. Д-Одышка. 3.Органы кровообращения:А-Боли в области сердца.Локализация(за грудиной,над областью сердца,в области верхушечного толчка),условия возникновения(при физической нагрузке,волнении.в покое),постоянные или приступообразные(частота,продолжительность),интенсивность,характер(сжимающие,ноющие,колющие),иррадиация,сопутствующие симптомы(ощущение тоски,страха.слабость,холодный пот,головокружение),факторы,купирующие боль. Б-Одышка.Степень выраженности(при физической нагрузке,в покое,зависит от положения),приступы удушья(астма)-время появления,связь с физической нагрузкой,волнением,частота приступов,продолжительность,сопутствующие симптомы,условия,при которых наступает облегчение. В-Ощущение перебоев сердца. Г-Сердцебиение.Постоянное или приступы,интенсивность,длительность,условия появления(при физической нагрузке,волнении,перемене положения,в покое),частота. Д-Нарушение периферического кровообращения.Боли в икроножных мышцах(перемежающаяся хромота),онемение пальцев(симптом мертвого пальца). Е-Отеки.Локализация,выраженность(пастозность,анасарка,водянка),время появления(утро,вечер). 4.Органы пищеварения: А-Аппетит.Сохранен,понижен,повышен,анорексия,извращен,отвращение к пище. Б-Насыщаемость.Обычная,быстрая,постоянный голод. В-Жажда.Количество выпиваемой жидкости в сутки,сухость во рту. Г-Вкус во рту.Кислый,горький,металлический,сладковатый. Д-Глотание и прохождение пищи по пищеводу.Болезненное,затрудненное(дисфагия). Е-Слюнотечение. Ж-Отрыжка.Время появления,характер(воздухом,пищей,прогорклым маслом,кислым,гнилостным). З-Изжога.Связь с приемом и видом пищи,что облегчает. И-Тошнота.Зависимость от приема пищи,ее характера. К-Рвота.Время появления,количество,характер(съеденной пищей,желчью,цвета кофейной гущи,с кровью),запах,предшествует ли тошнота,есть ли облегчение после рвоты. Л-Боли в животе.Локализация.Условия возникновения,зависимость от времени приема пищи(сразу после еды,через несколько часов,голодные,ночные),ее характера(жирная,острая).Характер боли,длительность,иррадиация,сопутствующие явления,факторы,облегчающие(рвота,прием пищи,лекарств,тепло,холод). М-Метеоризм. Н-Стул.Регулярный,нерегулярный,самостоятельный или после мероприятий(клизма),запоры(сколько дней),поносы(с чем связаны,частота),тенезмы,характер кала(колбасовидный,жидкий,водянистый,типа рисового отвара).Цвет и запах,примеси(слизь.кровь.гной,пища),выделение крови(перед дефекацией,во время или в конце),жжение,зуд,боли в заднем проходе. 5.Система мочеотделения: А-Боли в пояснице.Характер,постоянные или приступообразные,иррадиация,длительность,что их вызывает,что купирует. Б-Мочеиспускание.Болезненное,свободное,обычной струей,тонкой,прерывистой.Частота. В-Количество мочи в сутки Г-Цвет мочи.Обычный(соломенно-желтый),темный,цвета мясных помоев,пива.Прозрачность. Д-Наличие крови во время мочеиспускания. Е-Непроизвольное мочеиспускание. 6.Мышцы,кости,суставы:А-Боли.Характер,летучесть,связь с погодой,затруднения при движении. Б-Припухлость суставов. 7.Эндокринная система: А-Нарушения роста и телосложения. Б-Изменение веса(ожирение,истощение). В-Нарушение полового созревания.Дисменоррея и бесплодие у женщин,импотенция у мужчин. Г-Изменение кожи(повышенная потливость,сухость,огрубение,багровые рубцы). Д-Нарушение волосяного покрова(избыточное развитие,облысение,на несвойственных местах). 8,Общее самочувствие:недомогание,слабость,быстрая утомляемость,снижение работоспособности,похудание.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Расспрос больного о настоящем заболевании.Анамнез жизни.
|
|
|
Анамнез болезни.Узнают,когда,где и при каких обстоятельствах больной впервые заболел.Причина,вызвавшая заболевание.Предшествующие условия(переохлаждение,физическое и умственное переутомление,недостаточный сон,интоксикация).Начала заболевания(острое,постепенное).Первые признаки.Хронологическая последовательность начальных симптомов заболевания,динамика,появление новых,их дальнейшее развитие до момента настоящего заболевания.Рецидивы,периоды ремиссии,их продолжительность.Обращение за медицинской помощью,проводимые методы лечения,их эффективность.Трудоспособность за период настоящего заболевания.Мотивы госпитализации в клинику(ухудшение состояния,неэффективность амбулаторного лечения,уточнение диагноза).Анамнез жизни.Год и место рождения,материально-бытовые условия в детские и школьные годы.Возраст начала учебы,как давалось обучение,сколько классов окончил.Трудовой анамнез-возраст начала работы,где и в каких условиях.В хронологической последовательности трудовая деятельность с указанием профессии и условий работы(на открытом воздухе,в помещении,наличие сырости,вредностей).Длительность рабочего времени,ночные смены,конфликты на работе.Использование выходных и отпусков.Военная служба(какой срок,какие войска,если не служил-почему),пребывание в зонах боевых действий.Бытовые условия-жилплощадь,количество проживающих на ней,какой этаж,отопление,теплая или холодная квартира,светлая или темная,сырая или нет.Численность семьи и общий бюджет,конфликты в семье.Условия питания-питается дома,в столовой,частота и регулярность приема пищи,характер пищи,любимая еда.Пребывание на воздух,занятия физкультурой и спортом.Вредные привычки-курение(с какого возраста,что курит,количество в день,время курения-натощак,ночью,после еды),алкоголь(с какого возраста,частота,количество,переносимость),наркотики.Перенесенные заболевания,травмы,операции в хронологической последовательности,начиная с детства до поступления в клинику,венерические,теберкулез.Семейно-половой анамнез-у женщин возраст начала менструаций,их характер,нарушения цикла.Возраст замужества,количество беременностей,выкидышей,родов,их течение,сколько детей в настоящее время.Климакс,его течение.Болезни ближайших родственников,их состояние здоровья,причина смерти.Были ли туберкулез,сифилис,злокачественные опухоли,психические заболевания,Заболевания ССС,алкоголизм,наркомания,гемофилия.Переносимость лекарств-если аллергия,то выясняют,есть ли аллергические заболевания в семье,реакции на введение препарата,сезонность,влияние погоды и физических факторов(переохлаждение,перегрев),связь с простудами(ОРВИ,ангиной,бронхитом,воспалением легких),где и когда чаще возникают приступы(дома,на работе,в лесу),влияние на течение заболевания продуктов,парфюмерии,шерсти,пыли.
Общий осмотр больного.
Оценивается общее состояние больного-удовлетворительное,средней тяжести,тяжёлое,крайне тяжёлое,агональное.Положение больного-активное(больной может принять любое положение,любую позу),пассивное(больной находится в том положении, которое ему придали и не может его изменить самостоятельно-при бессознательном состоянии,у крайне истощённых или больных,погибающих от тяжёлых заболеваний),вынужденное(больной принимает для облегчения своего состояния-у него исчезают или уменьшаются боли,ослабевает одышка).Сознание-ясное,помрачнение(больной разговаривает,отвечает на поставленные вопросы,но замедленно,он равнодушен к своему состоянию).Оцепенение(ступор)-больной находится в состоянии глубокого сна,его с трудом можно вывести из этого состояния,на вопросы отвечает,но неправильно и снова впадает в состояние сна,реагирует на болевые раздражители.Отупение(сопор)-больной находится в состоянии глубокого сна,на вопросы не отвечает,контакт с ним невозможен,рефлексы сохранены,может самостоятельно повернуться в постели,глотание не нарушено.Кома-глубокая потеря сознания,отсутствие рефлексов на внешние раздражители,расстройство регуляции жизненно важных функций организма.Произвольные движения отсутствуют,положение пассивное.Влитая в рот жидкость выливается обратно,либо скапливается со слюной в глотке.Непроизвольное мочеиспускание и акт дефекации.Возбуждение(бред,галлюцинации).Выражение лица-спокойное,возбужденное,безразличное,страдальческое,маскообразное(лицо Гиппократа-мертвенно-бледное,покрытое холодным потом,с запавшими глазными яблоками,нос тонкий,с заострённым кончиком.При Базедовой болезни-тревожное выражение,экзофтальм,влажное,потное,блестит.При акромегалии-выступающая нижняя челюстью,большой нос,надбровные дуги.Митральное лицо-одутловатое,цианотичное,с застойным румянцем на щеках,с яркими вишнёвыми губами).Телосложение-правильное,неправильное.Конституция-нормо-,гипер-,астеническая.Вес,рост,температура тела.Кожа-гиперемия активная(артериальная)-яркокрасная,горячая и пассивная(венозная)-кожа синюшная, холодная.Кровоизлияния,сыпи,расчесы,рубцы,видимые опухоли.Влажность кожи,тургор(сохранен,повышен,понижен).Ногти(ломкость,исчерченность,часовые стекла).Волосы(выпадение,ломкость,поседение,облысение).Слизистые-цвет(ярко-,бледно-розовый,бледный,цианотичный,желтушный,красный).Высыпания,влажность.Подкожная клетчатка-развитие(умеренное,слабое,чрезмерное-толщина складки ниже лопатки).Общее ожирение,кахексия.Отеки,болезненность при пальпации,крепитация.Лимфоузлы-локализация пальпируемых,их диаметр,форма,консистенция,подвижность,болезненность,состояние кожи над ними.Мышцы-степень и равномерность развития,тонус,сила,болезненность,наличие уплотнений.Кости-форма,искривление позвоночника(лордоз,кифоз,сколиоз),барабанные палочки,болезненность при пальпации и поколачивании,утолщение и неровность надкостницы,размягчение костей.Суставы-конфигурация,припухлость,состояние кожи над ними,местная температура,болезненность,костные выступы,бурситы.Движение,хруст.
Оценка состояния сознания.
бывает-ясное,помрачнение(больной разговаривает,отвечает на поставленные вопросы,но замедленно,он равнодушен к своему состоянию).Оцепенение(ступор)-больной находится в состоянии глубокого сна,его с трудом можно вывести из этого состояния,на вопросы отвечает,но неправильно и снова впадает в состояние сна,реагирует на болевые раздражители.Отупение(сопор)-больной находится в состоянии глубокого сна,на вопросы не отвечает,контакт с ним невозможен,рефлексы сохранены,может самостоятельно повернуться в постели,глотание не нарушено.Кома-глубокая потеря сознания,отсутствие рефлексов на внешние раздражители,расстройство регуляции жизненно важных функций организма.Произвольные движения отсутствуют,положение пассивное.Влитая в рот жидкость выливается обратно,либо скапливается со слюной в глотке.Непроизвольное мочеиспускание и акт дефекации.Возбуждение(бред,галлюцинации).
Кома.
это глубокая потеря сознания,отсутствие рефлексов на внешние раздражители,расстройство регуляции жизненно важных функций организма.Произвольные движения отсутствуют,положение пассивное.Влитая в рот жидкость выливается обратно,либо скапливается со слюной в глотке.Непроизвольное мочеиспускание и акт дефекации.Комы могут быть обусловлены первичным поражением ЦНС-неврологические(апоплектическая,эпилептическая,травматическая).Комы при эндокринных заболеваниях-из-за нарушения метаболизма при недостаточном синтезе гормонов(диабетическая,кортикоидная,гипотиреоидная)или при избытке гормонов,при передозировке лечебных гормональных препаратов(тиреотоксическая,гипогликемическая).Комы,обусловленные нарушением газообмена-гипоксическая(при анемии) и респираторная(при дыхательной недостаточности).Токсические комы при эндогенной интоксикации(яды,при инфекционных забо-
леваниях).Патогенез всех ком-нарушение функции коры полушарий головного мозга, подкорковых образований и ствола мозга,приводящее к нарушению сознания. 1.Диабетическая-при инсулиновой недостаточности(сахарный диабет),развитие метаболического кетоацидоза,снижение усвоения глюкозы.Начало постепенное-полидипсия,полиурия,слабость,сильные боли в животе,тошнота,потеря аппетита,сонливость.Дыхание Куссмауля,запах ацетона изо рта,снижение тонуса глазных яблок,зрачки узкие.Кожа сухая,бледная,тонус мышц понижен.Тахикардия,снижение АД.В анализе крови-гипергликемия,гиперкетонемия,гипонатриемия,сахар и ацетон в моче. 2.Гипогликемическая-при передозировки сахароснижающих препаратов или гиперинсулинизме.Начало сотрое,чувство голода,страха,слабость,потливость,сердцебиения,дрожь во всём теле,психомоторное возбуждение.Кожа бледня,влажная,тонико-клонические судороги,гипертонус мышц,тахикардия,аритмия,снижение АД.Запаха ацетона изо рта нет. 3.Печёночная-тяжёлая форма печёночной недостаточности с нарушением антитоксической функции печени.Начало внезапное,нарастающие диспептические расстройства,желтуха,геморрагический синдром.Желтушная окраска кожи и слизистых,кровоизлияния,расчёсы.Дыхание Куссмауля или Чейн-Стокса.Брадикардия,снижение АД. 4.Уремическая-при почечной недостаточности.Начало постепенное,развитию предшествуют головные боли,ухудшение зрения,кожный зуд,рвота,судороги,сонливость.Кожа бледная,сухая,частые отёки,петехии,мышечные подёргивания,дыхание Чейн-Стокса,запах аммиака изо рта. Повышение АД,шум трения перикарда,анурия.
Положение больного.
бывает-активное(больной может принять любое положение,любую позу),пассивное(больной находится в том положении, которое ему придали и не может его изменить самостоятельно-при бессознательном состоянии,у крайне истощённых или больных,погибающих от тяжёлых заболеваний),вынужденное(больной принимает для облегчения своего состояния-у него исчезают или уменьшаются боли,ослабевает одышка).Вынужденное положение лёжа на боку с согнутыми и притянутыми к животу ногами и закинутой назад головой-положение "лягавой собаки"-при менингите.Положение на животе-при болях,вызываемых давлением на солнечное сплетение(опухоль поджелудочной железы,туберкулёз позвоночника).При бронхоэктазах-на больном боку,т.к.кашель уменьшается.Сидячее положение с приподнятым верхом и спущенными ногами-при одышке.При менингите голова запрокинута назад,уходит в подушку,если больной в сознании,он старается избегать движений головой,колени согнуты,но опистотонус выражен редко.Резкий опистотонус в виде дуги-при эпилепсии.Походка больного-если мелкими притаптывающими шагами-паркинсонизм.Если полукруговые движения носка-гемипарез.Если вытянутая нога,как палка,волочится по полу-истерия.
Лицо больного.
выражение лица-спокойное,возбужденное,безразличное,страдальческое,маскообразное(лицо Гиппократа-мертвенно-бледное,покрытое холодным потом,с запавшими глазными яблоками,нос тонкий,с заострённым кончиком.При Базедовой болезни-тревожное выражение,экзофтальм,влажное,потное,блестит.При акромегалии-выступающая нижняя челюстью,большой нос,надбровные дуги.Митральное лицо-одутловатое,цианотичное,с застойным румянцем на щеках,с яркими вишнёвыми губами).При хроническом алкоголизме лицо покрасневшее с расширением вен на щеках и носу,с пустым,ничего не выражающим взглядом и мелким дрожанием кистей рук.При микседеме-округлое,лунообразное,кожа морщинистая,сухая,пастозная.При гипертонической болезни-ярко красное,потное.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 99; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!