ДЛЯ 3 СТЕПЕНИ ОДН НЕ ХАРАКТЕРНО
1)тахикардия
2) брадиаритмия
3) патологическое дыхание
4) судороги и кома
Глава 3 Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии
Суправентрикулярная тахикардия.
Суправентрикулярная тахикардия -продолжительность QRS норма или менее 0.08 сек. Приемы раздражения вагуса или ваготонические рефлекторные пробы, используют только при над желудочковой пароксизмальной тахикардии с нормальными QRS –комплексами. У детей раннего возраста не используются и максимально действенны в первые 20 минут после приступа. Предпочтительно назначать детям старше 3-х лет.
При неэффективности рефлекторных методов (если состояние ребенка не требует проведения экстремальных мероприятий) детям старше 3-х лет: в размельченном виде и в достаточном количестве жидкости седуксен 1\3-1 таб., изоптин 1\3-1 таб. (1 мг\кг) и 1-2 таб. панагина, через час можно повторить в тех же дозах. Ребенка можно уложить в постель, создать спокойную обстановку (охранительный режим).
Возможен вариант сочетания верапамила (1-2 мг\кг) и b-адреноблолкатор пиндолол (некардиоселективным бетаадреноблокатором (0.25 мг\кг) в виде растертых таблеток. Эффект наблюдается в среднем через 10 мин у 75% больных, при этом препараты хорошо переносятся.
Перорально можно назначать пропранолол (анаприлин, обзидана -лекарственное средство, неселективный бета-адреноблокатор) в разовой дозе 1 мг\кг в 3 приема с интервалом в 2 часа. Но более целесообразно применять пропранолол (1-2 мг\кг) и дилтиазем (блокатор потенциалзависимых кальциевых каналов) (1-2 мг\кг), которые сначала снижают выраженность тахикардии, а затем в среднем через 30-40 минут купируют приступ.
|
|
|
Пиндолол- показания как у пропраналола, если в\в 0.1-0.2 мг\кг\сутки медленно.
Если нет положительной динамики или клиническое состояние ребенка ухудшается, а так же у детей раннего возраста необходимо начинать с в\в введения.
1.Изоптин (верапамил) 2.5%- 0.1-0.2 мг\кг в\в в 20 мл 10% раствора глюкозы в сочетании с седуксеном и 2-5 мл панангина. Так как эффект кратковременный (40-60 мин), то при отсутствии эффекта повторить через 30 мин. Можно сочетать с сибазоном и 2-5 мл панагина.
2.Аденозин монофосфат (АМФ) или фосфаден 2% р-р 0.1 мг\кг для очень быстрого болюса (2-3 сек), разведенный физ.раствором, чтобы избежать секвестрации аденозина в эритроцитах. Дозу можно удвоить и повторить еще раз до купирования приступа или появления побочных эффектов(покраснение, одышка, боль в грудной клетке, брадикардия, раздражительность, но обычно проходят в течение 1-2 минут). Максимальная единичная доза не должна превышать 12 мг или 0.3 мг\кг. Может использоваться при всех видах тахиаритмий. Обладает прямым подавляющим действием на АВ-узел.
|
|
|
3.АТФ (фосфобион) до 6 мес 0.5 мл, 6-1 год-0.7 мл, 1-3 года -0.8, 4-7 лет -1.0, 8-10 лет 1.5 мл, 11-14-2.0 мл. вводить без разведения быстро (2-3 секунды). Аналогичное действие с аденозином.
4.Прокаиномид (новокаинамид) – применяется при отсутствии СН, артериальной гипотензии, блокад, одновременного приема дигоксина. 10%-5.0 -0.15-0,2 мл\кг в\в вместе с 1% раствором мезатона- 0.1мл\год жизни (для предупреждения резкого падения АД, особенно на фоне сердечной недостаточности. Так же тормозит антеградную проводимость в АВ-узле).
5.Анаприлина (обзидан) 0.1% раствор, пропранолол- 0.01-0.02 мг\кг, очень медленно струйно.
6.Аймалин (гилуритмал) в\в медленно 2.5% разовая доза 1 мг\кг в 20 мл физ.раствора.
7. При неэффективности других препаратов:
кордарона (амиодарона) 5% раствор в дозе 5мг\кг или 0.1 мл\кг в 150 мл 5% раствора глюкозы- блокирует Калиевые каналы, в меньшей степени Кальцивые каналы, тормозит a и b рецепторы.
Желудочковая тахикардия.
Желудочковая тахикардия- QRS широкая для возраста более 0.08 сек.
1.Лидокаин 1% в дозе 1мг\кг в\в в течение 2-х минут, при отсутствии эффекта можно повторить через 5-10 минут. Затем в\в капельно 2мг\мин в первые 12 часов, затем 12 часов 1 мг\мин.
|
|
|
2. При отсутствии эффекта: в\в струйно медленно новокаинамид (прокаинамид) 10%-5.0 -0.15-0,2 мл\кг в\в вместе с 1% раствором мезатона 1% раствор- 0.1мл\год жизни (для предупреждения резкого падения АД, особенно на фоне сердечной недостаточности. Так же тормозит антеградную проводимость в АВ-узле).
3.При неэффективности первых двух - Орнид (бретилий тозилат) симпатолитик -5%-1.0 - 5-10 мг\кг. в 50 мл 5% глюкозы в течение 20 мин.
4. При резистентности злокачественной ЖПТ к другим препаратам показан 5% раствор кардарона (амиодарона) 5мг\кг или 0.1 мл\кг в 150 мл 5% раствора глюкозы- блокирует К-е каналы, в меньшей степени Са-е каналы, тормозит a и b рецепторы.
5. Анаприлина (обзидан) 0.1% раствор, пропранолол- 0.01-0.02 мг\кг, очень медленно струйно.
Если приступ длительно (более 24 часа) не купируется, нарастают признаки недостаточности кровообращения, набухают шейные вены, усиливается бледность и цианоз, то показана дефибрилляция.Проведение кардиоверсии (способ лечение тахиаритмий с помощью дефибриллятора).
При сочетании пароксизмальной тахикардии с сердечной недостаточностью в\в дигоксин 0.025%-0.03-0.05 мг\кг\сутки на 3 введения- быстрое насыщение. Половина суточной дозы в первом введении. Дигоксин сочетают с введением пропранолола и верапамила, но нельзя давать вместе пропранолол и верапамил из-за резкого падения АД и опасности развития остановки сердца.
|
|
|
Антиаритмические препараты.
Нормализующее влияние на нарушенный ритм сердечных сокращений могут оказывать вещества, относящиеся к разным классам химических соединений и пренадлежащие к различным фармакологическим группам. Так, при аритмиях, связанных с эмоциональным напряжением, у больных без серьезных заболеваний сердца антиаритмический эффект могут оказывать успокаивающие (седативные, транквилизирующие) препараты. Антиаритмической активностью обладает ряд средств, влияющих на эфферентную и афферентную иннервацию (холиноблокаторы и холиномиметики (см. Атропин, Карбахоин.), адреноблокаторы и адреномиметики (см. -Адреноблокаторы, Изадрин), местные анестетики (см. Лидокаин, Ттримекаин, Пиромекаин), некоторые противоэпилептические препараты (см. Дифенин), препараты, содержащие соли калия (см. Калия хлорид, Аспаркам, Панангин), антагонисты ионов кальция (см. Верапамил, Нифедипин) и др. Вместе с тем существует ряд препаратов, основным фармакологическим свойством которых является нормализующее влияние на ритм сердца при различных видах аритмий. Эти средства, а также ряд b-адреноблокаторов, антагонисты ионов кальция, лидокаин и другие местные анестетики, противосудорожный препарат дифенин в связи с их выраженной антиаритмической активностью объединяют в группу антиаритмических препаратов. Существуют различные классификации антиаритмических препаратов. В настоящее время наиболее распространена классификация Воген-Вильмса (Vаughаn-Williams Е. М.), подразделяющая антиаритмики на 4 группы: I класс - мембраностабилизирующие средства (ххинидиноподобные); II класс - b-адреноблокаторы; III класс - препараты, замедляющие реполяризацию (основной представитель амиодарон; сюда же причисляют симпатолитик орнид, или бретилий); IV класс - блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция). Первый класс включает ряд препаратов, различающихся по некоторым особенностям действия. Условно ее подразделяют на 3 подгруппы: подгруппа IА - хинидин, новокаинамид, дизопирамид; подгруппа IВ - местные анестетики (лидокаин, тримекаин, пиромекаин), а также мексилетин и дифенин; подгруппа IС - аймалин, этмозин, этацизин, аллапинин. Некоторые антиаритмические препараты обладают в той или иной степени свойствами различных подгрупп. Выбор антиаритмического средства для оптимального применения при той или иной форме аритмии требует знания не только характера аритмии, но и механизма действия препарата, суммы его фармакологических свойств. В механизме действия всех антиаритмических препаратов ведущую рроль играет влияние на клеточные мембраны, на транспорт через них ионов (Na+, К+, Са2+), а также взаимосвязанное с этим воздействие на электрофизиологические процессы в миокарде, на деполяризацию электрического мембранного потенциала кардиомиоцитов. Различные группы антиаритмических ссредств и отдельные препараты различаются по некоторым видам влияния на эти процессы. Так, препараты подруппы IА и IС в основном подавляют транспорт ионов натрия через "быстрые" натриевые каналы клеточной мембраны. Препараты подгруппы IВ увеличивают проницаемость мембран для ионов калия. Хинидин одновременно с угнетением транспорта ионов натрия уменьшает поступление в кардиомиоциты ионов кальция. Такое же комбинированное воздействие оказывает новый антиаритмический препарат боннекор. Препараты I класса снижают максимальную скорость деполяризации, повышают порог возбудимости, замедляют проводимость по пучку Гиса и волокам Пуркинье, замедляют восстановление реактивности мембран кардиомиоцитов. Препараты II класса (b-адреноблокаторы) уменьшают влияние на сердце адренергических импульсов, которые могут в определенных условиях иметь значение в патогенезе аритмий. В механизме антиаритмического действия этих препаратов определенную роль играет подавление под их влиянием активации аденилатциклазы клеточных мембран и уменьшение образования циклического АМФ, способствующего передаче эффектов катехоламинов. Препараты этой группы уменьшают трансмембранный перенос ионов натрия, увеличивают перенос ионов калия, уменьшают возбудимость миофибрилл и волокон Пуркинье, уменьшают скорость проведения возбуждения. Большинство b-адреноблокаторов замедляют синусовый ритм, синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость, оказывают отрицательное инотропное действие. Уникальным по своему воздействию является основной представитель препаратов III класса - амиодарон, который увеличивает продолжительность потенциала действия, замедляет проведение импульса по всем участкам проводящей системы сердца, урежает синусовый ритм, вызывает удлинение интервала Q - Т. Он не оказывает существенного влияния на сократительную способность миокарда. Амиадарон имеет широкий спектр антиаритмического действия и вместе с тем является активным антиангинальным препаратом. Причисляемый к III группе орнид (бретилий) оказывает в основном симпатолитическое действие (см. Орнид), ограничивая таким образом влияние катехоламинов на миокард; вместе с тем он увеличивает, подобно амиодарону, продолжительность потенциала действия. Препараты III класса относительно мало воздействуют на трансмембранный перенос ионов. Препараты IV группы (верапамил, нифедипин и др.) ингибируют медленный трансмембранный ток ионов кальция в клетки миокарда, что способствует снижению автоматизма эктопических очагов и влияет на повторный вход возбуждения. Особенности механизма действия препаратов различных групп имеют важное значение для уточнения показаний и противопоказаний при назначении того или другого противоаритмического препарата. При выборе препарата следует учитывать не только его специфические антиаритмические особенности, но и общие фармакологические свойства (влияние на другие функции и системы организма), а также возможные побочные эффекты. Необходимо учитывать, что антиаритмические препараты в связи с их действием на проводящую систему сердца могут в определенных условиях оказывать проаритмическое (аритмогенное) действие.
Классификация.
1.По локализации действия
Средства, влияющие непосредственно на миокард
Мембраностабилизирующие препараты
Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия
Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция)
Препараты калия
Сульфат магния
Средства, влияющие на иннервацию сердца
β-адреноблокаторы
β-адреномиметики
Симпатомиметики (в настоящее время практически не применяются)
М-холиноблокаторы
Средства, влияющие и на миокард, и на иннервацию сердца
Сердечные гликозиды
2. По применению в клинической практике
Средства, применяющиеся при тахиаритмиях и экстрасистолиях
I класс. Мембраностабилизирующие препараты
II класс. β-адреноблокаторы
III Класс. Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия
IV Класс. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция)
V Класс. Прочие средства
Препараты калия
Сердечные гликозиды
Аденозин
Сульфат магния
Средства применяющиеся при блокадах сердца.
β-адреномиметики
Симпатомиметики (в настоящее время практически не применяются)
М-холиноблокаторы
Тестовый контроль к главе 3
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 75; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!