Лечение кетоацидоза и диабетической кетоацидотической комы
Внутривенно, струйно инсулин в дозе 0.1 ед\кг, затем в\в инсулин 0.1 ед\ кг\ час до уровня сахара 11-14 ммоль\л, затем перевод на п\кожное введение 0.1 ед/ кг/ час каждые 4 часа.
В первый час инфузия физиологического раствора в объеме 20 мл\кг, при гиперосмолярной коме (360 -390 мосм\л при N= 290-310 мосм\л) инфузия 0.45% NaCl. Введение физиологического раствора или раствора Рингера до уровня сахара в крови 14 ммоль\л, затем 5% р-р глюкозы в соотношении 1: 1. В первые 6 часов необходимо ввести 50%, в последующие 6 часов 25% и в оставшиеся 12 часов -25% от суточной расчетной дозы.
Гидрокарбонат натрия вводят при рН крови ниже 7.0 из расчета 2.5 мл на 1 кг\массы тела в\в капельно.
Препараты Калия назначают через 2-4 часа от начала лечения инсулином или признаков ЭКГ гипокалиемии.
При симптомах гиповолемического шока и\или низком АД противошоковая терапия.
ДВС. Для лечения нужно устранить гиповолемию, нарушения периферического кровообращения (централизация кровообращения), улучшить реологию крови, уменьшить внутрисосудистую агрегацию, добиться адекватной оксигенации и коррекции ацидоза (необходима рациональная инфузионная терапия и препараты для улучшения микроциркуляции.
Инфузионная терапия при дегидратации.
Определение:
Дегидратация – уменьшение общего содержания воды в организме без или вместе с изменением количества тех или иных ионов.
Дегидратация. JL Dennis (1962)
|
|
|
1 степень –3- 5% острый дефицит массы
2 степень- 6-10%
3 степень- более 11-15%
Для детей первых 2-х недель жизни
1 степень - 8-10%
2 степень - более 10%
3 степень- более 15%
Классификация.
1.Гипертоническая дегидратация (вододефицитная, гипернатриемическая).
Характерно снижение объема внутриклеточной жидкости, уровень Na в сыворотке крови более 150 ммоль\л. Внутрисосудистый объем жидкости относительно стабилен, поэтому нарушения гемодинамики отступают на второй план.
Инфузионная терапия применяется при тяжелых формах дегидратации.
Инфузионная терапия проводится при тяжелой степени дегидратации. Объем суточной ИТ складывается из ФП в жидкости и электролитах + ПП+ дефицита жидкости. Дефицит свободной воды ликвидировать за 48-72 часа путем равномерного распределения. Базисные растворы: 5% глюкоза (декстроза) + 7.5% KCl.
2.Гипотоническая дегидратация (соледефицитная, гипонатриемическая). Снижается объем внеклеточной жидкости и одновременно наблюдается относительный избыток внутриклеточной жидкости. Уровень натрия в сыворотке крови менее 130 ммоль\л. Довольно быстро развивается гемодинамические нарушения, отягощенные клеточным отеком. Развитие неблагоприятного исхода связано, в основном с ангидримическим шоком.
|
|
|
Суточный план инфузионной регидратации - длительность в пределах одного часа, устранение острой гиповолемии.
Объем вводимой жидкости =1.5-2% от массы тела, т.е. ребенку 10 кг необходимо ввести 150-200 мл или 15-20 мл\кг раствора.
1 фаза - экстренной коррекции, устранение острой гиповолемии
2 фаза - вводится за 8 часов 1\2 часть ФП + ПП
3 фаза- вводится за 16 часов 1\2 ФП +ПП
Базисный раствор 5% глюкозы, в который добавляются ионы из расчета потребность + дефицит жидкости (патологические потери, вероятно определить трудно).
3.Изотоническая форма дегидратации (изонатриемическая). Потери воды пропорциональны потерям ионов, что не изменят осмотическую концентрацию внеклеточной жидкости и концентрация большинства ионов в ней остается в пределах нормы. Значительное уменьшение внеклеточной жидкости может привести к развитию гиповолемического шока с неблагоприятным прогнозом.
Суточный план: за 24 часа ввести 60% дефицита + ФП +ПП
Базисный раствор 5% глюкоза, электролиты: KCl, Na, Mg, Ca.
При развитии декомпенсированного гиповолемического шока терапия проводится независимо от вида дегидратации! То есть применяются многократные болюсы.
|
|
|
Терапия шока
В зависимости от вида шока, три четыре причинные составляющие: ОЦК, сократительная способность сердца, тонус сосудов (септический, анафилактический шок), механическое препятствие кровообращению - обструктивный шок (например, пневмоторакс, тампонада сердца).
Гиповолемический шок – (жидкостная реанимация): восполнение ОЦК (коллоиды, кристаллоиды). Дегидратация и шок представляют собой разные понятия. Дегидратация, при которой уменьшается общее количество воды в организме, развивается медленно и одновременно затрагивает все водные секторы. Клинически подтвердить дегидратацию возможно только при потере более 25 мл\кг жидкости (2.5% массы тела). Шок как проявление органной гипоперфузии может возникнуть остро пр внезапной потере внутрисосудистого объема жидкости, равной 20 мл\кг. Для лечения шока требуется быстрое в\в введение жидкости. Наличие гипернатриемии или гипонатриемии не влияет на выбор инфузионного раствора в начальную фазу реанимации. Объем ОЦК составляет 80 мл\кг. Быстрая потеря 25% этого объема (примерно 20 мл\кг вызывает развитие шока, если жидкость из интерстиция не адсорбируется с той же скоростью и том же объеме. Очевидно, что шок может возникать при отсутствии дегидратации, а дегидратация- при отсутствии шока., а так же возможно одновременное существование шока и дегидратации, все зависит от скорости потери жидкости и быстроты перераспределения жидкости между водными секторами. После выведения ребенка из шока начинают коррекцию водного баланса. При этом необходимо проводить повторную оценку гемодинамики, так как шок может возникнуть вновь в том случае, если причина потери жидкости не устранена. Для лечения дегидратации требуется постепенное возмещение жидкости.
|
|
|
Кардиогенный шок – инотропные препараты (допамин, добутамин, адреналин), объем инфузионной терапии сокращается.
Распределительный (септический - коррекция ОЦК, препараты, влияющие на сосудистый тонус (вазопрессоры) и инотропные препараты).
Анафилактический шок – вазопрессорные препараты (адреналин, норадреналин), восполнение ОЦК и инотропные препараты.
Компенсированный шок (АД норма или ) – кристаллоиды (если необходимо устранить вводно-электролитные нарушения) 20 мл\ кг болюсно или коллоиды, в первую очередь, гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК).
Декомпенсированный шок (АД¯) - предпочтение коллоидам (ГЭК!). 20мл\кг\час, количество жидкости зависит от улучшения перфузии (уровень сознания, АД, ЦВД, характера пульса, колорита и температуры кожи, почасового диуреза, зависимости от кислорода) при гиповолемическом варианте до 60-80мл\кг\час суммарно.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 99; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!