ЭхоКГ: увеличение полости левого желудочка и левого предсердия

Задание

Обоснуйте и сформулируйте диагноз.
Оцените представленные результаты обследования.
Какие еще обследования хотели бы Вы провести ребенку?
Проведите дифференциальный диагноз.
Чем обусловлены некоторые экстракардиальные жалобы (боли в животе и рвота)?
Составьте план лечения данного ребенка.
Какой биохимический показатель крови надо определить для подтверждения диагноза?
Возможен ли врожденный характер заболевания?
Каков морфологический субстрат заболевания?
Какие по сравнению с нормой показатели артериального давления можно ожидать и почему?
На чем основан метод ЭхоКГ? Каковы его возможности в настоящее время?
Какими морфологическими изменениями объясняются нарушения на ЭКГ?

Ответ на задачу 50:

1. Неревматический кардит, предположительно вирусной этиологии, с преимущественным поражением миокарда, острое течение, ЛЖН II Б степени, ПЖН II Б степени.

2. Синдром недостаточности кровообращения: ЛЖН II Б степени, ПЖН II Б степени, одышка, кардиомегалия (увеличение обеих желудочков). ЭКГ – признаки перегрузки левого предсердия и левого желудочка, диффузные изменения миокарда. Рентген: признаки застоя в малом круге, КТИ. УЗИ: увеличение полости левого желудочка и предсердия, снижение ФВ.

3. УЗИ сердца и брюшной полости, мониторирование ЭКГ, рентген грудной клетки с определением КТИ, измерение АД, ФКГ, биохимический анализ крови (с определением ЛДГ₁ и ЛДГ₂, активности витаминно-оксалатной пероксидазы, активности КФК).

4. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от лёгочной артерии (синдром Бланда-Уайта-Гарлянда). Врождённые пороки сердца. Ревматизм. Функциональные кардиопатии (экстракардиальные нарушения сердечного ритма, атриовентрикулярные блокады, ST-T изменения и др. ). Миокардиодистрофия (инфекционное сердце). Кардиомиопатии. Фиброэластоз.

5. На фоне ОРВИ: увеличение мезентериальных л/у? На фоне кардита: увеличение печени с растяжением капсулы.

6. Стационарный этап: ограничение двигательной активности 2-4 недели, продукты богатые солями калия. Преднизолон 0, 7-1, 5 мг/кг на 2-4 недели. Аспаркам (1/3 драже) или панангин, трентал в возрастной дозировке. Дигоксин (доза насыщения 0, 04-0, 05 мг/кг даётся 2-3 дня). Верошпирон 3-5 мг/кг, сальуретики (лазикс). В амбулаторных условиях: рибоксин (2 мес), оротат калия, вит. В, ретаболил (не ранее 1, 5-2 мес от начала заболевания).

7. Активность ЛДГ₁ и ЛДГ₂, активность витаминно-оксалатной пероксидазы, активность КФК.

8. Существует группа врождённых кардитов (с ней надо проводить дифференциальную диагностику). В данном случае кардит острый.

9. Макроизменения – кардиомегалия с увеличением массы сердца в 2-3 раза по сравнению с возрастной нормой, увеличение полостей сердца, в основном левого желудочка и левого предсердия, гипертрофия миокарда. Микроскопически – при остром течении миокардита преобладают процессы альтерации и экссудации с максимальной локализацией клеточной инфильтрации во внутренней трети миокарда.

10. АД в пределах нормы или слегка понижено (в зависимости от степени СН).

11. На способности УЗ отражаться от препятствия и передавать информацию о нём.

Гипертрофия миокарда. Очаговые изменения – из-за нарушений кровоснабжения при воспалении. Отрицательный Т из-за распространения воспалительного процесса на интрамуральо-субэпикардиальные отделы миокарда, смещение RST выше изолинии указывает на развитие миоперикардита.

Задача 51

Мальчик И., 11 лет, поступил в отделение самотеком.

Из анамнеза известно, что 2,5 месяца назад он перенес скарлатину (типичная форма, средней степени тяжести). Получал антибактериальную терапию. Через месяц был выписан в школу. Тогда же стали, отмечать изменения почерка, мальчик стал неусидчивым, снизилась успеваемость в школе, появилась плаксивость. Вскоре мама стала замечать у мальчика подергивания лицевой мускулатуры, неточность движений при одевании и во время еды. Периодически повышалась температура до субфебрильных цифр, катаральных явлений не было. Обратились к врачу, был сделан анализ крови, в котором не выявлено изменений. Был поставлен диагноз: грипп, астенический синдром. Получал оксациллин в течение 7 дней без эффекта. Неврологические расстройства нарастали: усилились проявления гримасничанья, мальчик не мог самостоятельно одеться, иногда требовалась помощь при еде, сохранялась плаксивость и раздражительность, в связи с чем больной был госпитализирован.

При поступлении состояние тяжелое. Мальчик плаксив, раздражителен, быстро устает, отмечается скандированность речи, неточное выполнение координационных проб, мышечная гипотония, гримасничанье. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца: правая -до правому краю грудины, верхняя -по Ш ребру, левая - на 1 см кнутри от средне-ключичной линяя. Тоны умеренно приглушены, выслушивается негрубый систолический шум на верхушке, занимающий 1/6 систолы, не проводится, в ортостазе интенсивность уменьшается. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации печень' и селезенка не увеличены.

Общий анализ крови: НЬ -120 г/л, Эр - 4,5х 10¹²/л, Лейк - 4,5х 10⁹/ с - 46%, э - 2%, л - 48%, М - 2%, СОЭ - 10 мм/час.

общий анализ мочи: удельный вес - 1018, белок - abs, лейкоциты –(?) эритроциты - отсутствуют.

Задание

Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз по классификации
Какие клинические проявления определяют в данном случае активность процесса?
Какие еще обследования следует провести больному для уточнение диагноза и определения характера сердечных изменений?
Проведите дифференциальный диагноз.
Составьте план лечения больного.
В консультации какого специалиста нуждается данный пациент?
Какие патоморфологические изменения определяют сущность клапанных изменений? Назовите стадии процесса, вероятную продолжительность.
Какие патоморфологические изменения являются абсолютными маркерами (маркером)заболевания?
Преимущественно в каком возрастном периоде заболевание встречается впервые?
Если показана кортикостероидная терапия, то с какой целью?
Каков механизм действия кортикостероидов в данной ситуации?
Кто впервые в отечественной литературе описал неспецифический экссудативный компонент воспаления?

Ответ на задачу 51:

1. Ревматизм I, активная фаза, активность II-III степени, без выраженных сердечных изменений, хорея, острое течение.

2. Клинический синдром: подострый ревмокардит, хорея с выраженными проявлениями активности (гиперкинезы, нарушение коордимации, эмоциональная лабильность, мышечная гипотония).

3. ЭКГ, ФКГ, ЭХОКГ, биохимия крови (СРБ, АСЛО, серомукоид, РФ).

4. Неревматические кардиты, токсико-инфекционные кардиопатии, инфекционно-аллергический полиартрит, ревматоидный артрит, инфекционный эндокардит, торсионная дистония, синдром Вильсона-Коновалова, опухоль мозга, невроз навязчивых движений.

5. Стационарная фаза: 1, 5-2 месяца (постельный режим на 4-6 недель), пенициллин, с дальнейшим переводом на бициллин, ацетилсалициловая кислота (60-70 мг/кг на 1, 5-2 месяца, из них 4 недели – полная доза, 2 недели – 2/3 дозы, 2 недели – Ѕ дозы), либо амидопирин (0, 15 г/год жизни), или индометацин (1-2 мг/кг), бруфен (10 мг/кг), вольтарен (2-3 мг/кг). Преднизолон (1-2 мг/кг в сутки, через 2-3 недели снижение дозы и отмена через 1-1, 5 месяца). Фенобарбитал, фенлепсин, седуксен, витамины В, резерпин. Лечебная гимнастика, электрофорез, УФО и УВЧ. Санация хронических очагов инфекции. Санаторное долечивание – при активности I; с неактивной фазой – 2 месяца, с активной – 3 месяца. Поликлиника: в первые 3 года – круглогодичная профилактика (бициллин 5 1500000 единиц 1 раз в месяц в/м). Одновременно, весной и осенью по 4 недели аспирин (по 0, 15 на год). Прививки – через 2 года после прекращения активности. Наблюдение – 5 лет после острой атаки при отсутствии рецидивов.

6. Кардиоревматолог, невропатоло г.

7. Системная дезорганизация соединительной ткани. 1) мукоидное набухание (1, 5 месяца); 2) фибриноидное набухание; 3) пролиферация; 4) склероз. Через 6 месяцев формируется порок сердца.

8. Гранулёмы Ашоф-Талалаева.

9. 5-15 лет.

10. Да, с целью снятия воспаления.

11. Апоптотическое действие на лимфоциты и, как следствие, снижение активности процесса. Снижение концентрации лимфоцитов.

12. Скворцов.

Задача 52

Больной И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру,

Анамнез заболевания: 2 года назад перенес ревматическую атаку с артритом поражением митрального клапана, следствием чего было прогрессирование недостаточности митрального клапана. Настоящее ухудшение состояния наступило после переохлаждения.

При поступлении обращает на себя внимание бледность, одышка до 2 раз в минуту в покое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации: верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в IV-V межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области IV-V –межреберья, слева определяется систолическое дрожание. Границы сердца при перкуссии: правая - по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. При аускультации на верхушке сердца выслушивается дующий систолический шум, связанный с 1 тоном и занимающий 2/3 систолы; шум проводится в подмышечную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положении на левом боку. Во II и III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящихся вдоль левого края грудины. Частоты сердечных сокращений 100 ударов в мин. АД 105/40 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и селезенка не увеличены.

Общий анализ мочи: удельный вес – г 1015, белок – следы, лейкоциты - 3-3 в п/з, эритроциты -отсутствуют.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево, интервал PQ 0,16 мм, признаки перегрузки левого желудочка я левого предсердия. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка,

Задание

Обоснуйте и сформулируйте цианоз по классификация. :
Какие еще обследования необходимо провести больному?
Какие патоморфологические характеристики соединительной ткани
определяют патологические признаки со стороны сердца?
Какие морфологические изменения определяют остроту течения
процесса?
Проведите дифференциальный диагноз изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Составьте, план лечения данного бального.
Какие морфологические изменения являются маркерами (маркером) ревматизма? ,
Возможны ли в данной ситуации жалобы не боли в области сердца а почему?
Почему снижено диастолическое давление?
Назовите особенности ревматического процесса л детском возрасте.
Назовите место проекции митрального клапана.
Назовите место проекции аортального клапана.

Ответ на задачу 52:

1. Ревматизм II, активная фаза, активность II-III степени; ревмокардит возвратный, недостаточность митрального клапана, поражение аортального клапана, острое течение, сердечная недостаточность I-II А стадии.

2. ЭКГ, ФКГ, УЗИ, биохимический анализ крови (С-реактивный белок, фибриноген, a₂-глобулины, c-глобулины, ДФА-реакция, серомукоид, титры АСЛ-0, АСГ, АСК).

3. Системная дезорганизация соединительной ткани. Нарушение активности фермента гиалуронидазы.

4. Экссудативное воспаление формирует тяжесть течения болезни.

5. Неревматические кардиты, токсико-инфекционные кардиопатии, инфекционно-аллергический полиартрит, ревматоидный артрит, инфекционный эндокардит, врождённые пороки сердца, другие коллагенозы, фиброэластоз.

6. Стационарная фаза: 1, 5-2 месяца (постельный режим на 4-6 недель), пенициллин, с дальнейшим переводом на бициллин, ацетилсалициловая кислота (60-70 мг/кг на 1, 5-2 месяца, из них 4 недели – полная доза, 2 недели – 2/3 дозы, 2 недели – Ѕ дозы), либо амидопирин (0, 15 г/год жизни), или индометацин (1-2 мг/кг), бруфен (10 мг/кг), вольтарен (2-3 мг/кг). Преднизолон (1-2 мг/кг в сутки, через 2-3 недели снижение дозы и отмена через 1-1, 5 месяца). Фенобарбитал, седуксен, витамины В, резерпин. Лечебная гимнастика, электрофорез, УФО и УВЧ. Санация хронических очагов инфекции. Санаторное долечивание – при активности I; с неактивной фазой – 2 месяца, с активной – 3 месяца. Поликлиника: в первые 3 года – круглогодичная профилактика (бициллин 5 1500000 единиц 1 раз в месяц в/м). Одновременно, весной и осенью по 4 недели аспирин (по 0, 15 на год). Прививки – через 2 года после прекращения активности. Наблюдение – 5 лет после острой атаки при отсутствии рецидивов.

7. Гранулёмы Ашоф-Талалаева.

8. Возможны, так как имеются признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка (так как при недостаточности аортального клапана снижается давления наполнения коронарных артерий с развитием клиники коронарной недостаточности).

9. Недостаточность аортального клапана.

10. Более выражен экссудативный компонент, чаще встречается хорея.

11. Митриальный клапан – верхушка сердца (т. аускультации), проекции – левое ребро III.

Аортальный клапан - второе межреберье справа от грудины (т. аускультации), проекция III м/р справа.

Задача 53

Больная Р., 9 лет, поступила в стационар с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость и утомляемость, плохой аппетит.

Анамнез заболевания; данные жалобы появились после удаления кариозного зуба 4 недели назад, К врачу родители не обращались, проводили лечение самостоятельно жаропонижающими средствами. Однако лихорадка сохранялась слабость и ухудшение самочувствия нарастали, в связи с, чем ребенок был госпитализирован.

Анамнез жизни; девочка родилась от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов, в физическом в психомоторном развитии не отставала. В возрасте 1 месяца был выслушан систолический шум punctum maximum в III—IV межреберье слева от грудины. После обследования диагностирован дефект межжелудочковой перегородки небольших размеров, расположенный в мембранозной части субаортально. В дальнейшем самочувствие девочки оставалось хорошим, признаков сердечной недостаточности не наблюдалось, лечения не получала.

При поступлении: состояние больной тяжелое, очень бледная, вялая, одышка в покое до 28 в минуту. В легких дыхание везикулярное хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в IV-V межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области III – межреберья слева определяется систолическое дрожание, диастолическое -дрожание во II- III межреберье слева от грудины. Границы сердца при перкуссии: правая - по правому краю грудины, верхняя - во II м межреберье, левая - на 2 см кнаружи от средне – ключичной лилии. При аускультации: в Ш—IV межреберье слева от грудины выслушивается грубый скребущего тембра систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 3/4 систолы; шум проводится практически надо всей областью сердца. Во I I - III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Во II межреберье слева - акцент II тона. Частота сердечных сокращений 100 ударов в мин. АД 115/40 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги по правой средне – ключичной линии.

Общий анализ крови: НЬ – 105 г/л, Эр - 4,1x10¹²/л, Лейк –(?), п/я - 7%, с - 37%, з - 3%, л - 50%, м - 3%, СОЭ - 40 мм/час,

Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, белок - 0,05%, лейкоци-2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют,

ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение электрической оси сердца, признаки перегрузки правого и левого желудочков.

Задание

1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назовите основные клинические критерии данного заболевания, в том числе и не представленные у больной.

3. Что явилось предрасполагающим фактором при развитии данного заболевания?

4. Какие еще обследования необходимо провести данной больной? Каковы их предполагаемые результаты?

5. Проведите дифференциальный диагноз.

6. Составьте план лечения больной.

7. Какие патоморфологические варианты процесса возможны?

8. Назовите патоморфологические стадии процесса.

9. Почему именно данный вариант анатомического расположения ДМЖП осложнен?

10. Почему снижено диастолическое давление?

11. Назовите место проекции аортального клапана на грудной клетке.

12. Ожидаемые эхокардиографические результаты.

Ответ на задачу 53:

1. Инфекционный эндокардит, вторичный, на фоне дефекта межжелудочковой перегородки, поражение аортального клапана, острое течение, сердечная недостаточность II Б степени.

2. Синдром бактериемии и септицемии – лихорадка, геморрагические высыпания, лейкоцитоз, гиперСОЭ. Синдром интоксикации – цвет «кофе с молоком», слабость, утомляемость, артралгии и др. Синдром тромбоэмболических осложнений. Синдром клапанной трансформации. Лабораторные иммунные нарушения, – циркулирующие ИК, ревматоидный фактор. Синдром иммунных поражений органов и тканей – поражение почек, сердца и сосудов.

3. Дефект межжелудочковой перегородки.

4. Многократный посев крови, УЗИ, ФКГ, рентген грудной клетки, повторные анализы мочи (через 3 дня).

5. Атака ревматизма, врождённый порок сердца, неревматический кардит, токсические миокардиты (например, дифтеритический), функциональные кардиопатии, кардиомиопатии.

6. Режим постельный, диета № 10. Массивная и длительная антибиотикотерапия (пенициллин 300000-500000 ЕД/кг не менее 3-4 недель. Возможна дальнейшая замена пенициллина на антибиотики цефалоспоринового ряда в дозах, в 1, 5-2 раза превышающих общепринятые. Обязательно постельный режим. Санация очагов инфекции. В иммуновоспалительную фазу наряду с антибактериальной терапией показано использование противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловая кислота, бруфен, метиндол, вольтарен и др. ) в обычных возрастных дозировках. Преднизолон 0, 5 мг/к г. Антикоагулянты – гепарин.

7. Первичный: на интактных клапанах. Вторичный (при клапанных и сосудистых поражениях, сочетание с эндоартериитом): ревматические, врождённые, травматические, комиссуротомные пороки, протезы клапанов.

8. Патогенетические фазы процесса: инфекционно-токсическая, иммуновоспалительная и дистрофическая.

9. Субаортальное расположение ДМЖП: турбулениный ток крови постоянно повреждает эндокард.

10. Недостаточность аортального клапана.

11. Аортальный клапан - второе межреберье справа от грудины (т. аускультации), проекция III м/р справа.

Неоднородности, разрыхления и вегетации в полости левого желудочка и на створках аортального клапана.

Задача 54

Больной О. 13 лет, поступил в отделение повторно для проведения комплексной терапия.

Из анамнеза известно, что заболевание началось в 3-летнем возрасте, когда после перенесенного гриппа мальчик стал хромать – как оказалось при осмотре, из – за поражения коленного сустава. Сустав был шаровидной формы, горячий на ощупь, отмечалось ограничение объема движений. В дальнейшем отмечалось вовлечение других суставов в патологический процесс. Практически постоянно ребенок получал нестероидные противовоспалительные препараты, на этом фоне отмечались периоды ремиссии продолжительностью до 10-12 месяцев, однако заболевание постепенно прогрессировало. В периоды обострения больной предъявлял жалобы на утреннюю скованность.

При поступлении состояние тяжелое, отмечается дефигурация и припухлость межфаланговых, лучёзапястных, локтевых суставов, ограничение движений в правом тазобедренном суставе. В легких хрипов нет. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от левой средне – ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет.

Общий анализ крови: НЬ - 110 г/л, Эр - 4,2х10¹²/л, Лейк - 15,0х10 ⁹л, п/я - 4%, с - 44% э - 2%, л - 47%, м - 2%, СОЭ - 46 ММ/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1014, белок - 0,06%o, лейкоциты 2-3 в п/%, эритроциты - отсутствуют,

Биохимические анализ крови: общий белок - 83 г/л, глобулины: α₁- 11%, α₂ - 10%, β- 5%, γ - 26%, серомукоид - 0,8(норма до 0,2), АЛТ - 32 Ед/л, ACT - 25 Ед/л, Мочевина - 4,5 ммоль/Л.

Рентгенологически определяется эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели. , '

Задание

Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Какие ере обследования следует провести больному?
Консультации каких специалистов несводимы при данном заболевании?
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз в начале процесса?
Каков прогноз данного заболевания и чем он определяется?
Составьте план лечения больного.
Какова патоморфологическая основа процесса?
Почему отмечается утренняя скованность?
Насколько целесообразна терапия кортикостероидами в дебюте заболевания?
Как объяснять частоту поражения глаз при этой патологии?
Назовите симптомы поражения глаз при этом заболевании.
Что определяет жизненный прогноз? Какие клинические синдромы?

Ответ на задачу 54:

1. Ювенильный ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма, активность III степени, медленно прогрессирующее течение, серо-позитивный вариант (?), рентгенологическая стадия процесса II-III степени, функциональная недостаточность II степени. Критерии: артрит, продолжительностью более 3 месяцев + артрит второго сустава + утренняя скованность + остеопороз (4 критерия). Рентгенологическая стадия: эпифизарный остеопороз + сужение суставной щели. Функциональная недостаточность: способность к самообслуживанию сохранена.

2. Рентгенологическое исследование скелета, пункция поражённых суставов с определением рогоцитов в пунктате, офтальмоскопия, рентген грудной клетки (лёгкие), определение ревматоидного фоктора.

3. Хирург, офтальмолог, нефролог, невропатолог, пульмонолог, гематолог, иммуноло г.

4. Реактивные артриты (симптом Рейтера), ревматизм, травматические и обменные поражения суставов, остеомиелит, стрептококковая и иерсинеозная генерализованные инфекции, мукополисахаридозы.

5. Прогноз: благоприятен при ЮРА (нет проградиентности течения), неблагоприятный при ЮХР (в силу инвалидизации больных). Прогноз заболевания также определяется качеством терапии и поражением внутренних органов.

6. Ацетилсацициловая кислота (50-70 мг/кг с повышением за 7-10 дней дозы до 100-120 мг/кг по 4 раза в сутки) или индаметацин, ортофен (75-150 мг/с) + альмагель. Никошпан (2-3 мг/кг), курантил (4-5 мг/кг), гепарин (100-150 ед 2 р/с п/к). Лечебная физкультура, физиотерапия (УФО, УВЧ в эритемных дозах).

7. Отложение иммунных комплексов в органах и тканях (по типу васкулита) и разрушение поражённых суставов (разрушение хрящевой ткани, мелкокистозная перестройка структуры эпифизов, узурация суставных поверхностей, анкилозирование). Объективно преобладают пролиферативные поражения суставов.

8. Отложение иммунных комплексов на хрящевых поверхностях не работающих ночью суставов, за счёт разрастания синовиальной оболочки (панус), скопления выпота (?).

9. Целесообразна при упорном течении болезни, невозможности достижения эффекта только на НПВС.

10. Иммунные комплексы оседают в участках с турбулентным током крови и «сосудистых фильтрах», а такими участками являются хориоидальное сплетение и цилиарное тело глаза.

11. Хронический иридоциклит. Жалобы на «песок в глазах». Усиленный сосудистый рисунок, изменение формы зрачка за счёт синехий – плохая зрачковая реакция на свет. Катаракта, лентовидная дистрофия роговицы.

12. Жизненный прогноз определяет инвалидизация. Синдром – полиартрит.

Задача 55

Больная Р., б лет, поступает в стационар планово повторно е жалобами на боли в области коленных, голеностопных, лучезапястных и тазобедренных суставов, боли и нарушение движений в тазобедренных суставах, утреннюю скованность суставов.

Из анамнеза известно, что ребенок болен с 2 лет, когда после, перенесенной ОРВИ отмечалось повторное повышение температуры, боли, припухлость и нарушение движении в коленных, голеностопных и лучезапястных суставах. Суставной синдром сохранялся в течение б месяцев сопровождался увеличением СОЭ, гиперлейкоцитозом, умеренной анемией. В течение этого времени девочка с положительным эффектом получала нестероидные противовоспалительные препараты, однако он был временным, в дальнейшем отмечалось вовлечение в процесс и других суставов

При осмотре в стационаре состояние девочки тяжелое. Ребенок пониженного питания, отстает в физическом развитии. Пользуете костылями в связи с поражением тазобедренных суставов. Отмечается увеличение подмышечных (2x2 см) и кубитальных (^5x1,5 см) лимфоузлов. Отмечается повышение местной температуры, увеличение в объеме и значительное ограничение движений в коленных, голеностопных и лучезапястных суставах. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет, постоянная тахикардия до 110 ударов в минуту. Живот мягкий; при пальпации безболезненный, печень +5 см, селезенка +1 см,

Общий анализ крови; Hb ~ 90 г/л, Лейк - 15,0x10⁹/л п/я. - 4% с -42%, э - 2%, п - 49%, м – 3% СОЭ - 50 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1014, белок - 0,33 %о, лейкоциты - 1-3 в л/э, эритроциты - отсутствуют.

Биохимические анализ крови: общий белок - 83 г/л, альбумины -48%, глобулины: а₁ - 5%, а₂ - 12%, β - 5%, γ- 30%, серомукоид - 0,8 (норма - до 0,2), АЛТ -32 Ед/д, ACT - 25 Ел/л, мочевина - 4,5 ммоль/л,

Задание

1. О каком заболевании можно думать в первую очередь?

2. Оцените результаты представленных дополнительных методов исследования.

3. Какие еще обследования следует провести больной?

4. Консультации, каких специалистов необходимы при данном заболевании?

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз в начале процесса?

6. Каковы принципы терапии данного заболевания?

7. Объясните изменения в анализе мочи.

8. Каков прогноз данного заболевания и чем он определяется?

9. Как объяснить частоту поражения глаз при данной патологии?

10. Назовите варианты поражения глаз при этом заболевании. .

11. Какие клинические синдромы определяют жизненный прогноз?

12. Почему отмечается утренняя скованность?

Ответ на задачу 55:

1. Ювенильный ревматоидный артрит. Суставно-висцеральная форма. Активность III степени. Хроническое течение. Серо-негативный вариант. Рентгенологическая стадия процесса III степени. Функциональная недостаточность II Б степени.

2. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, гиперСОЭ. ОАМ: протеинурия. Биохимия крови: a₂ и c-глобулинов, серомукоида.

3. Рентгенологическое исследование скелета, артроскопия поражённых суставов, офтальмоскопия, рентген грудной клетки (лёгкие).

4. Хирург, офтальмолог, нефролог, невропатолог, пульмонолог, гематоло г.

5. Реактивные артриты (симптом Рейтера), ревматизм, травматические и обменные поражения суставов, остеомиелит, стрептококковая и иерсинеозная генерализованные инфекции, мукополисахаридозы.

6. Противовоспалительная терапия, препараты, улучшающие реологию крови, санация очагов хронической инфекции и реабилитация поражённых суставов.

7. Отложение иммунных комплексов в клубочках (капиллярный фильтр с давлением, в 4 раза больше, чем в других капиллярах) – повреждение базальной мембраны – гломерулонефрит – протеинурия.

8. Прогноз: благоприятен при ЮРА (нет проградиентности течения), неблагоприятный при ЮХР (в силу инвалидизации больных). Прогноз заболевания также определяется качеством терапии и поражением внутренних органов.

9. Иммунные комплексы оседают в участках с турбулентным током крови и «сосудистых фильтрах», а такими участками являются хориоидальное сплетение и цилиарное тело глаза.

10. Увеит, катаракта, лентовидная дистрофия роговицы.

11. Жизненный прогноз определяет инвалидизация. Синдром – полиартрит.

12. Отложение иммунных комплексов на хрящевых поверхностях не работающих ночью суставов (?).

Задачи 56

Больной В Г,, 12 лет, был госпитализирован с жалобами на колющие боли а области сердца, продолжающиеся по 10-20 минут, а также приступы головных болей, возникающих в вечернее время с частотой 2-3 раза в месяц. ИНОГДА приступ головных болей сопровождается рвотой, похолоданием конечностей, снижением артериального давления. Мальчик плохо переносит транспорт, душные помещения. За последнее время отмечает снижение аппетита, повышенную утомляемость, неустойчивое настроение. Жалобы появились около года назад после развода родителей. В школе вступает в конфликт с товарищами по классу и учителями,

Из анамнеза известно, что мальчик родился в срок от первой беременности, протекавшей с токсикозом, Продолжительность родов 2 часа, закричал сразу. Рос и развивался в Соответствии с возрастом. В школе учится хорошо, но за последнее время успеваемость несколько снизилось наблюдается по поводу хронического тонзиллита. Месяц назад перенес ангину с высокой температурой. Наследственность отягощена: мать – страдает нейроциркуляторной дистонией, у отца - язвенная болезнь желудка , у бабушки по линии матери - гипертоническая болезнь.

При осмотре активен, температура нормальная, задает много вопросов – по поводу своего заболевания. Кожные покровы чистые, с наклонностью к покраснению, отмечается мраморность кожи, цианоз кистей рук. На лице угревая сыпь. Выражен гипергидроз. Масса повышена. Пальпируются тонзиллярные и переднешейные лимфоузлы. Гипертрофия миндалин II степени, гиперемии в зеве нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумы вслушиваются, Частота сердечных сокращений 60 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены, Симптомы Кера и Ортнера слабо положительны. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Общий анализ крови: НЬ – 110г/л, Эр- 3,Ох10¹²/л, Лейк ~ 7,8х10⁹/л, $4%, п/я 4%, с - 68%, э - 1 %, л - 25%-м - 2%, СОЭ - 7 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1025, белок - abs, лейкоциты -2-3 п/з, эритроциты - отсутствуют.

Биохимический анализ крови: СРБ - +, АСЛ-О ~ 1:625, , глюкоза - 3,5 ммоль/л, АЛТ - 40 Ед/л, ACT - 35 Ед/л,

ЭКГ: синусовая брадикардия с ЧСС 60 ударов в мин, электрическая ось сердца не отклонена. В положении стоя учащение ЧСС до 96 ударов в мин.

Задание

Обоснуйте предварительный диагноз.
Составьте план обследования. Укажите, какие изменения Вы ожидаете получить.
Консультация каких специалистов необходима данному больному?
Какие факторы способствовали развитию данного заболевания?
Обоснуйте Ваше мнение относительно причины кардиалгий у больного.
Каковы принципы лечения данного заболевания?
Каков прогноз данного заболевания?
При каких заболеваниях у детей могут отмечаться жалобы на боли в груди?
Каков механизм боли в области сердца в данном случав?
Чем определяется тяжесть заболевания?
Какие специалисты должны наблюдать ребенка на участке?
Как изменяется артериальное давление с возрастом ребенка?

Ответ на задачу 56:

1. Нейроциркуляторная дистония (вегето-сосудистая дистония) по ваготоническому типу с вагоинсулярными пароксизмами. Хронический тонзилит. Ваготонический тип, так как имеет место снижение аппетита, утомляемость, неустойчивоенастроение. Вагоинсулярный пароксизм: приступ головных болей со рвотой, похолоданием конечностей, снижением АД.

2. КИГ, ЭХОКГ, клиноортостатическая проба, рентгенограмма шейного отдела позвоночника, УЗИ брюшной полости.

3. Консультации кардиолога, оториноларинголога, гастроэнтеролога, эндокринолога, гомеопата.

4. Неблагоприятное течение беременности, стремительные роды, хронический тонзилит, отягощённая наследственность у родственников, психотравма, гормональная перестройка.

5. Неврогенный механизм (?), дисфункция митрального клапана.

6. Санация хронических очагов инфекции, «психотерапия среды», физиотерапия, ноотропные препараты, витамины группы В, препараты кальция.

7. Прогноз благоприятный.

8. Кардиты, перикардиты, стеноз аорты, ВСД, скелетно-мышечные нарушения (микротравмы, спазм, остеохондроз позвоночника), спазм и рефлюкс пищевода, дискинезия желчевыводящих путей, гастрит, гинекомастия, бронхопневмонии.

9. Неврогенный механизм (?), дисфункция митрального клапана.

10. Вагоинсулярные кризы.

11. Наблюдение педиатра, консультации кардиолога, оториноларинголога, стоматолога, гастроэнтеролога.

12. Увеличивается.

Задача 57

Больная Д., 14 лег, поступила с жалобами на частые головные боли, сердцебиение, беспокойный сон и раздражительность,

Анамнез заболевания: данные жалобы появились впервые около года назад после развода родителей. В это время ухудшилась успеваемость, и начались конфликты с товарищами по школе. Приступы головной боли в последнее время отмечаются по несколько раз в месяц, проходят после анальгетиков или самостоятельно после отдыха.

Анамнез жизни: девочка росла и развивалась нормально. Наблюдалась, в поликлинике по поводу хронического тонзиллита. Мать ребенка страдает нейроциркуляторной достойней, у бабушки по линии матери – гипертоническая болезнь.

При поступлении состояние ребенка удовлетворительное, температура нормальная. Девочка астенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски, на коже лица угревая сыпь, Отмечается гипергидроз подмышечных впадин, кистей рук и стоп. Конечности холодные. Пальпируются увеличенные тонзиллярные лимфоузлы. Зев не гиперемирован, миндалины гипертрофированы. В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости.' правая -по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ритмичные, в положении лежа выслушивается короткий негрубый систолический шум на верхушке, исчезающий в положении стоя. Пульс 96 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, симметричный на обеих руках. Периферическая пульсация на нижних конечностях сохранена, АД 150/80 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ крови: НЬ - 125 г/л, Эр - 4,6x10¹²/л, Лейк - 5;1 х10⁹/л, п/я - 2%, с - 63%, э - 2%, л - 30%, м-3%, СОЭ - 8 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1024, белок - abs, лейкоциты -2-3 в n/з, эритроциты - отсутствуют.

Биохимические анализ крови: общий белок - 73 г/л, альбумины -60%, глобулины: α₁ - 4%, α₂- 9%, β - 12%, γ - 15%, серомукоид - 0,18 (норма - до 0,2), АЛТ - 32 Ед/л, ACT - 25 Ед/л, мочевина -4,5 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 96 ударов в мин, вертикальное положение - электрической оси сердца.

Задание

Поставьте предварительный диагноз больной.
Какие еще обследования необходимо сделать?
Каким специалистам необходимо показать больную?
Какие факторы способствовали возникновению данного заболевания?
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
Наметьте план лечения больной.
Показаны ли больной гипотензивные препараты?
Какие специалисты должны проводить наблюдение за ребенком на участке?
Каков прогноз данного заболевания?
Каков механизм клинических симптомов при данном заболевании?
Меняется ли артериальное давление с возрастом ребенка и как?
Как изменяется с возрастом частота сердечных сокращений у детей?

Ответ на задачу 57:

1. Нейро-циркуляторная дистония (вегето-сосудистая дистония) с гипертоническим синдромом. Так как: гипргидроз, холодные конечности, повышено АД.

2. КИГ, ЭХОКГ, клиноортостатическая проба, мониторирование АД, биохимия крови (холестерин, липиды, b-липопротеиды низкой плотности).

3. Консультации кардиолога, оториноларинголога, гастроэнтеролога.

4. Хронический тонзилит, отягощённая наследственность у родственников по линии матери.

5. Гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии (феохромоцитома, почечная), психические заболевания.

6. Санация хронических очагов инфекции, «психотерапия среды», физиотерапия, ноотропные препараты, транквилизаторы и нейролептики, цинаризин.

7. Только в случаях значительного повышения давления, как постоянная терапия – нет.

8. Наблюдение педиатра, консультации кардиолога, оториноларинголога, стоматолога, гастроэнтеролога.

9. Благоприятный.

10. Дисбаланс в работе симпатической и парасимпатической систем: либо повышенная активность симпатики, либо снижена активность парасимпатики).

11. Увеличивается (смотри номограмму).

Увеличивается (смотри номограмму).

Задача 58

Мальчик 3., 13 лет, поступил на обследование с жалобами на полиартралгию в течение последних 4 месяцев, длительный субфебрилитет, повышенную утомляемость.

Анамнез заболевания: начало данного заболевания связывают с перенесенной ОРВИ, протекавшей с высокой лихорадкой. Уже на фоне имеющегося субфебрилитета мальчик отдыхал летом в Крыму, после чего указанные жалобы усилились,

Из анамнеза жизни известно, что до настоящего заболевания ребенок; рос и развивался нормально, болел 2-3 раза в год простудными заболеваниями, протекавшими относительно нетяжело.

При поступлении: состояние средней тяжести. Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, отмечаются бледно окрашенные эритематозно – дескваматоэные элементы на лице, преимущественно на щеках и переносице. Имеются изменения – суставов в виде припухлости и умеренной болезненности лучезапястных, локтевых и голеностопных суставов. Подмышечные, задние шейные и Витальные лимфоузлы умеренно увеличены. В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от левой средне – ключичной линии. Тоны сердца, сколько приглушены, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены, стул оформленный, мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ крови: Но - 100 г/л, Эр - 4,2x10 ¹²/л, Тромб -90х10⁹/л, лейк - 1.5х10⁹/л, п/я - 2%, с - 62%, э -2%, л - 31%, м - 3%, С0Э- «0 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1012, белок - 0,33%», лейк - 3-4 в п/з, 20-25 в п/з.

Биохимические анализ крови: общий белок - 83 г/л, альбумины -46%, глобулины: a₁ - 5%, а₂ - 12%, β - 5%, γ- 32%, серомукоид - 0,8 (норме - до 0,2), АЛТ - 32 Ед/л, ACT - 25 Ед/л, мочевина - 4,5 ммоль/л, Креатинин - 98 ммоль/л.-норма

Проба Зимницкого; удельный вес 1005-1014, дневной диурез - 320, ночной диурез, ~ 460.

Клиренс по креатинину - 80 мл/мин.- снижен

Задание

1. Обоснуйте предварительный диагноз,

2. Перечислите диагностические критерии данного заболевания.

3. Какие факторы в дебюте заболевания явились провоцирующими?

4. Как называются кожные изменения на лице, и к каким критериям относятся эти изменения?

5. Каково одно из самых грозных осложнений данного заболевания, и есть ли ого признаки у больного?

6. Проведите анализ гемограммы данного больного.

7. Какие дополнительные обследования необходимы больному, чтобы подтвердить диагноз?

8. Назовите принципы лечения данного заболевания.

9. Какие эндогенные факторы способствуют развитию данного заболевания? :

10. Что является патоморфологической основой заболевания?

11. Почему отмечается анемический синдром и снижение числа лейкоцитов?

12. Каков характер патоморфологических изменений в почках?

Ответ на задачу 58:

1. Системная красная волчанка, активность III степени, люпуснефрит.

2. Экзантема над скуловидной костью «molar rush»; дискоидные изменения кожи; светочувствительность; изъязвления в полости рта; артрит; серозит; изменения в почках; неврологические расстройства (судорожные припадки, психозы); гематологические данные (гемолитическая анемия с ретикулоцитами или лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения); иммунологические данные (LE-клетки, антитела к ДНК, Sm-антитела или ложноположительная реакция Вассермана); выявление антинуклеарных антител.

3. Инсоляция.

4. Волчаночная «бабочка», относится к диагностическим критериям СКВ.

5. Гломерулонефрит с формированием ХПН. Клиренс по креатинину немного снижен (N 91-130 мл/мин на 1, 72 м²), но креатинин плазмы крови пока в нормальных пределах. У ребёнка никтурия. Таким образом, можно говорить о начальной стадии формирования ХПН у ребёнка.

6. Анемия, тромбоцитопения, лейкопения, гиперСОЭ.

7. LE-клетки, АНФ, антитела к ДНК.

8. Противовоспалительная терапия (НПВС, гормоны), цитостатики (Циклофосфан), ограничение белка (диета для начинающейся ХПН).

9. Индивидуальные особенности HLA, женский пол.

10. Нарушение регуляторной функции Т-супрессоров, пролиферация В-лимфоцитов, стимуляция синтеза антител и образование избыточного количества иммунных комплексов, которые откладываются в тканях и повреждают их.

11. Аутоиммунная тромбоцитопения, гемолитическая анемия и лимфопения.

Болезнь минимальных изменений; мезангиальный гломерулонефрит (течение доброкачественное, эффективны низкие дозы кортикостероидов); очаговый пролиферативный гломерулонефрит; диффузный пролиферативный гломерулонефрит (у 50% больных через 10 лет развивается ХПН); мембранозная нефропатия (характеризуется –медленным прогрессированием); гломерулосклероз (необратимые повреждения почечной паренхимы, конечная стадия волчаночного нефрита)

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Задача 59

Мальчик Ю., 9 лет, заболел остро. Отмечалось умеренное недомогание головная боль, обильные слизистые выделения из носа, сухой навязчивый кашель. Первые 2 дня от начала заболевания больной высоко лихорадил, но температуре снижалась после приема парацетамола,

Из анамнеза жизни известно, что мальчик родился от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Раннее развитие без особенностей. Привит по возрасту. Из детских инфекций перенес ветряную оспу эпидемический паротит. Наблюдается окулистом по поводу средней степени.

При осмотре на вторые сутки от начала болезни: мальчик правильное положения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, видимые слизистые оболочки чистые, в зеве - выраженные катаральные изменения, ринорея. Сохраняется сухой кашель. Пальпируются подчелюстные, заднешейные и переднешейные лимфоузлы, мелкие, эластичные , безболезненный, При аускультации выслушивается жесткое дыхание; рассеянные симметричные непостоянные сухие и разнокалиберные (преимущественно среднепузырчатые) влажные хрипы. После откашливания хрипы практически исчезают. Частота дыхания 22 в минуту. Перкуторно определяется ясный легочный звук. Тоны сердца звучные, ритмичные, умеренная тахикардия. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень селезенка не пальпируются. Стул и мочеиспускание в норме.

Общий анализ крови: НЬ- 115 г/л, Эр - 3,2х10¹²/л, Лейк - 8,4x10⁹/л, п/я- 2%, с - 21 %, э - 7%, л - 63%, м - 6%, б - 1 %, СОЭ - 14 мм/час.

Задание

Обоснуйте предварительный диагноз.
Составьте план обследования больного.
Необходимо ли в данном случае рентгенологическое исследование?
Перечислите показания к проведению пробы Манту.
Назначьте лечение.
Разработайте план противоэпидемических мероприятий,
Каковы методы профилактики данного заболевания?
Перечислите анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей.
Какие радиоизотопные методы исследования органов дыхания Вы знаете?
Перечислите наиболее вероятных возбудителей данного заболевания.
Какие физикальные признаки бронхообструктивного синдрома Вы знаете?
Показано ли физиотерапевтическое лечение данному больному? Если да, то какое?

Ответ на задачу 59:

1.Дз:Респираторное заб-е. О. бронхит.

2, 3. План обсл, нужен ли Rg:ОАМ, б/х кр. Rg не нужен

4. Пок-я к провед. Манту: всем детям, вакцинир. БЦЖ с 12мес. и подросткам 1рвг, независ. от предыдущ. рез-та. Детям, не привит. БЦЖ в п-де н/р-ти по пок-2рвг, с 6мес. до получения вакц. БЦЖ-М. Далее- раз в год. +Затяжн. патол. легк. Для ревакц. БЦЖ-6-7, 14-15л с“-”Манту.

5. Леч:жаропониж-парацетамол, аскорутин, тавегил, глюк. Са, капли в нос-санорин, коллар г. Ингал. с картоф, содой, микст. от каш, бромгекс.

6. План пр/эпид. мер-й:ребенок дома, индив. посуда+текущ. дезинф.

7. Профил:вит, дибазол, гомеопат-антигриппин, эхинац, иммунал, закал.

8. АФО ор г. дых. у дет:экспират. стр-е гр. кл(гориз. ребра), узк, коротк. носов. дыхат. ходы, трах, бронхи. Незаверш. разв-е придат. пазух носа. Много слиз. желез в ВДП, богат. кр/снабж, рыхл. клетч-ка подсвяз. апп-та гортани. Больше подвиж-ть средостен, богат. васкуляриз. легких, > развитие междольков. соед. тк, меньше эласт. тк. в легк, недоразвит. их хрящей. Меньше измен. d трахеи во вр. дых. цикла, кашля. Пр. бронх-шире, отход. под туп. углом. < выраж-ть дых. муск, ее слаб-ть.

9. Р/изот. иссл. ОД:сканирован. легк-показ. сост-е ле г. вентил. и перфуз

10. Возб-ли:чаще 2рич. на фоне ОРВИ(аденовир, риновир, RS)+ при аспир. инородн. тел, интубац, трахеостомии. Staph, Strept, гемоф. палоч.

11. Физикальн. пр-ки бр-обстр. синдр:экспират. одышка, жестк. дых. с удлинн. выдоха, свист, жужж. хрипы, больше на выдохе, эмфизема, перк. зв. с короб. отт. М. б. ателектазы(тупость, ослабл. дых)

12. Показана ли физиотер:щелочн. ингаляции в лихорад. п-д

Задача 60

Ребенок 5 месяцев. Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Мяса тела при рождении 3200 г, длине 50 см. Закричала сразу, к груди приложена на первые сутки, выписана из роддома нa 6-е сутки. Период новорожденности протекал без особенностей, В возрасте 1 мес. из-за гипогалактии у матери стала получать адаптированные смеси. С 1,5 мес. - на искусственном вскармливания. С этого времени прибавляла в массе больше нормы.

Семейный анамнез: у матери - пищевая и лекарственная аллергия, отец практически здоров.

Ребенок в 3 мес. перенес ОРВИ, протекавшую с небольшим повышением температуры, серозным выделением из носа. Лечение симптоматическое. Настоящее заболевание началось остро с подъема температуры до 38°С. На следующий день состояние резко ухудшилось: появились пароксизмальный кашель, одышка с затрудненным свистящим дыханием.

При осмотре состояние тяжелое. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, периоральный цианоз. ЧД 60 и минуту. Перкуторно: над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов на вдохе и в самом начале выдоха. Границы сердца: правая - на 0,5 см кнутри от правого края грудины, левая - на 0,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. ЧСС 140 ударов в мин. Температура тела 3R,6°C. Живот несколько вздут, при пальпации безболезненный. Печень +2 см из-под правого подреберья. Стул был 2 раза, кашицеобразный, желтый, без патологических примесей.

Общий анализ крови: НЬ - 118 г/л. Эр - 4,3 х 10¹²/л, Лейк - 6,2х 10⁹/л, п/я - I %, с - 30%, э - 3%, л - 58%, м - 8%, СОЭ - 15 мм/час.

Рентгенография грудной клетки: отмечается повышенная прозрачность легочный полей, особенно на периферии, низкое стояние диафрагмы.

Задание

Ваш диагноз?
Этиология заболевания?
Какие Вы знаете методы выявления возбудителя?
Проведите дифференциальный диагноз.
Принципы лечения?
Целесообразно ли назначение глюкокортикоидов при данном состоянии?
Каким специалистам необходимо показать ребенка?
какие виды физиотерапии показаны?
Можно ли ребенка лечить на дому?
Прогноз?

Ответ на задачу 60:

. Дз:о. бронхиолит, ДН IIст.

2. Этиол:наиб. часто-RS-вир. Реже-парагрипп, адено-, энтеро-, микоплаз.

3. М-ды выявл. возб-ля:б/ск, б/лог, биологич, с/л, аллергологич. вир/лог

4. Ддз:пневмон(ассиметр. физикальн. данные, Rg, ОАК), бр. астма(связь с ОРВИ, приступы-экспират. одышка, жестк. дых. с удлинн. выдоха, свист, жужж. хрипы, больше на выдохе, эмфизема, перк. зв. с короб. отт. М. б. ателектазы(тупость, ослабл. дых), бронхит

5, 6, 8. Леч:госпитал, увлажн. О2, обильн. питье, аэроз. с 2%содой, АЦЦ, трипсином. Эуфф-15-20мл/кг вв. кап. на физ. р-ре(0, 1мл/мес. жизни), предниз-2мг/кг/сут-противовосп+замест(часто+гипо f-ция н/поч), аб- кефзол. Физиотер:после о. п-да-эл/форез с СаСl2.

7. Спец-ты:ЛОР, пульмонолог

9. М. ли дома-в стац. обязат, т. к. ранн. возр+тяж. сост

10. Прогноз:м. б. разв-е бр/обстр. синдр. при повторн. ОРВИ в теч-е 1 г. М. б. длит-ное расстр-во ФВД из-за форм-я гиперреакт-ти бронхов

Задача 61

Мальчик 4 лет. Родители обратились к врачу с жалобами на длительный кашель после перенесенной ОРВИ.

Мальчик oт первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 закричал сразу, к груди приложен на первые сутки. Выписан из роддома на 6-Й день. Период новорожденности протекал без особенностей. . переведен на искусственное вскармливание. Сидите с 7 мес., стоит 9,, ходит с I года. Профилактические прививки проводились по индивидуальному календарю щадящим методом из-за атопического дерматита С 3,5 лет посещает детский сад. С этого же времени часто болеет ОРВИ, которые сопровождались кашлем, продолжающимся более 3 недель. ЛОР-врач диагностировал аденоидные вегетации II степени. Семейный анамнез; у матери ребенка - пищевая и лекарственная аллергия, отец практически здоров, много курит.

Заболевание началось с повышения температуры, головной боли, отделяемого из носа, сухого кашля, который через несколько дней стал влажным. Кашель усиливался утром. Иногда приступы кашля заканчиваются рвотой. Симптоматическое лечение (микстура от кашля) облегчения не приносило. Был приглашен участковый врач.

При осмотре состояние ребенка средней тяжести. Выражены бледность. кожных покровов, слезотечение, ринорея. Кашель влажный. Температура тела 37,2°С. Над легкими перкуторный звук легочный с небольшим коробочным оттенком. Аускультативно: на фоне удлиненного выдоха, рассеянные сухие хрипы, среднепузырчатые влажные на вдохе.. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, шума нет. ЧСС 110 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень 5 см из-под правого края ребер.

Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л. Эр - 5,1 х 10¹²/л, Лейк – 4,9x 10⁹/л, п/я- 2%, с - 48%, э - 3%, л ~ 38%, м - 9%, СОЭ -6 мм/час.

Рентгенография грудной клетки: усиление легочного рисунка, особенно в области корней легких, за счет сосудистого компонента и перибронхиальных изменений.

Задание

1.Поставьте диагноз,

2.Какие наиболее частые причины приводят к данному заболеванию?

3.Проведите дифференциальный диагноз.

4.В каких случаях проводят диагностическую бронхоскопию?

5.Назначьте лечение.

6.На какой этапе необходимо подключать физиотерапевтические методы лечения?

7.В консультации каких специалистов нуждается ребенок?

8.Какими видами спорта нужно заниматься ребенку?

9.Каков прогноз?

10.Какое значение для прогноза заболевания имеет курение родителей?

Ответ на задачу 61:

1. Дз:о. обструкт. бронхит, ДН0.

2. Этиол:чаще 2рич. на фонеОРВИ(аденовир, риновир, RS)+при аспир. инородн. тел, интуб, тр/стомии. Staph, Strept, гемоф. палоч. Предрасп: пасс. курен, фетальн. алко г. синдр, ЗВУР, эксс-кат, лимфат-гипопл. диат

3. Ддз:стенозир. ларингит(инспират. одышка), синдр. аспирации пищи (поперхив, вытек. ее ч/з нос), инор. тело(внезапн. клин. на фоне полн. здор), пневм(ассим. физикальн. данные, выр. лих-ка, интокс, Rg, ОАК).

4. Показ. к дз-тич. бр/скопии:подозр. на инор. тело

5. Леч:отвлек. процедуры(горяч. ручн, ножн. ванны, обертыв. гр. кл), эуф- 12-16мг/кг на 4р. Сальбутам, атровент, антигистам, глюкCа, содово- масляно-йодист. ингал, сулутан, корень красавки, эфедрин, ЛФК.

6. Физиотер:на выходе из заб-я-УВЧ, УФО

7. Спец-ты:ЛОР, аллерголог, физиотерапевт.

8. Виды спорта:плавание, фигурн. катание, академ. гребля.

9, 10. Прогн:м. б. разв-е рецид. бронхит, особ. при аллер г. анам+пасс. кур.

Задача 62

Ребенок 7 лет, заболел после переохлаждения остро, отмечался подъем температуры до 39,0*С, появился сухой болезненный кашель, головная боль.

Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорожденности - синдром дыхательных расстройств, Находился на искусственном вскармливании с рождения: На первом году жизни трижды перенёс ОРВИ. В последующие годы ребенок часто болел ОРВИ (4-5 раз • гол), перенес лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Страдает поливалентной (пищевой, лекарственной) аллергией. Привит по возрасту, реакций на прививки не было.

При осмотре на дому: состояние тяжелое, жалобы на головную боль, сухой кашель. Кожные покровы бледные, с «мраморным» рисунком. Слизистые оболочки чистые, суховатые. Зев гиперемирован, Дыхание кряхтящее. ЧД - 32 в 1 минуту. Грудная клетка вздута, правая половина отстает в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумов нет, ЧСС 120 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный; Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: НЬ- 115 г/л, Лейк - 18,6х10⁹/л, п/я - 10%, с -57%, э -1%, л - 23%, м - 9%, СОЭ - 28 мм/час.

Рентгенография органов грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в области УШ и IX сегментов правого легкого.

Задание

Поставьте диагноз и обоснуйте его.
Какие дополнительные обследования необходимо провести?
Какие изменения в биохимическом анализе крови Вы ожидаете?
Назовите основные звенья патогенеза заболевания, развившегося у ребенка.
Какие предшествующие заболевания способствовали развитию данной формы заболевания?
Проведите дифференциальный диагноз.
Назначьте лечение.
Какие могут быть осложнения данного заболевания?
Можно ли лечить ребенка в амбулаторных условиях?
Как долго необходимо наблюдать ребенка в поликлинике после выздоровления?
Какие виды физиотерапии показаны в различные периоды заболевания?
Каков прогноз?

Ответ на задачу 62:

1. Дз:пр/стор. сегмент. пневмон. Тяжел. ДН IIcт

2. Доп. обсл:ОАМ, б/х кр, посевы мокр. и слизи из зева, с/л

3. Б/х:сниж. общ. белка, пов. фракц. β2, сниж. γ, выраж-ть сиал. пробы, СРБ

4. ПЗ:бронхогенно проник=>воспал, токсикоз=>ДН=>гипоксемия, гипоксия, дых. и мет. ацидоз=>наруш. деят-ти ЦНС+изм-я ССС(гипо-

ксия, спазм артериол МКК, ле г. гипертенз, пов. нагруз. на пр. пр/сер, сниж. сокр. ф-ции миок, наруш. периф. гемодин+мкц-ции)

5. Предшеств. заб-я, способств:частые ОРВИ, СДР, аллергия, лакун. ан г.

6. Ддз: бронхит, бронхиолиты, нар-я проход-ти бронх. дерева (инор. тело, аспирация, иногда ларингоспазм, бронхоспазм, пороки разв-я горт), плеврит, tbc, пораж легк. при гельминтозах. Сегментарн. от. легк. при ОРВИ(не соотв. клин. Rg, нет ДН, скудн. физикальн. данн, ОАК не измен)Крупозн(ниж/дол) с о. аппен-том, киш. непр, перитон, менин г.

7. Леч:госпитализ, режим, питан. Леч. ДН =свеж. воздух в палате, увлажн. О2, вит Е. Если мокроты мало или она вязкая=щелочн. и солещелочн. теплые ингал;при оч вязкой мокр-ингаляции с протеолит ферм:трипсин, химотрипсин. При тяж пневм- парентер. vit-ны. Аб: необх. учит. лек. алл. Если к пеницилл=>ЦС 1, 2пок или макролиды. +антигист. преп+антипирет. Постуральный дренаж, ЛФК, массаж.

8. Осл-я:плеврит, ателектаз, абсцесс, пиопневмоторакс, буллы

9. М. ли лечить амбул-нельзя!

10. Дисп. набл. в п-ке после вызд:в теч. 1года

11. Физиотер:о. п-д-ингал+УВЧ, СВЧ, эл/форез с никотин, аскорб. к-той, постур. дренаж. ЛФК, массаж, гимнаст-после выздоровл.

12. Прогноз:при неосл. пневм-благопр. Осл-я=>риск форм-я затяж, хр+ пов. летальность

Задача 63

Больной К., 4 лет 8 месяцев, осмотрен врачом неотложной помощи по поводу гипертермии и болей в животе.

Из анамнеза известно, что мальчик заболел накануне, когда на фоне полного здоровья вдруг повысилась температура до 39,4°С. Мама отмечала, резкое ухудшение общего состояния ребенка, появление болезненного кашля, с небольшим количеством вязкой, стекловидной мокроты, озноб. Ребенок стал жаловаться на появление боли в правом боку. Ночь провел беспокойно, температура держалась на высоких цифрах. Утром мама вызвала неотложную помощь.

При осмотре врач неотложное; помощи обратил внимание на заторможенность мальчика, бледность кожных покровов с выраженным румянцем щек (особенно справа), бледность ногтевых лож, одышку в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребенок лежал на правом боку с согнутыми ногами. Наблюдалось отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности нижнего отдела правого легкого. Отмечалось укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого по задней поверхности. Над всей поверхностью левого легкого перкуторный звук имел коробочный оттенок. Хрипы не выслушивались, Соотношение пульса к частоте дыхания составило 2:1.

Общий анализ крови; НЬ - 134 г/л, Эр - 4,8x10¹²/л, Лейк –(?) юные нейтрофилы – 2% п/я - 8%, с - 64%, л - 24%, м - 2%, - 22 мм/час.

Рентгенограмма грудной клетки; выявляется инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого легкого, повышение прозрачности легочных полей слеша.

Задание

1.Каков наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2.О какой этиологии заболевания следует думать в первую очередь в описанном клиническом случае?

3.Какова информативность методов исследования, которые могут использоваться для выявления этиологического фактора заболевания?

4.Перечислите рентгенологические признаки, характерные для данной болезни.

5.В каких случаях рентгенологический контроль за динамикой процесса не проводится?

6.В какие сроки от начала заболевания врач вправе ожидать появление характерных патологических шумов над легкими? О какой фазе развития болезни они свидетельствуют?

7.С чего следует начать патогенетическую терапию у данного пациента?

8.Какие факторы следует учитывать при назначении этиотропного лечения?

9.Назовите группы антибиотиков, которые используются в терапии данного заболевания.

10.Необходимы ли данному ребенку консультации других специалистов?

11.Чем обусловлена тяжесть заболевания?

12.В каком случае мы говорим о выздоровлении от данного заболевания?

Ответ на задачу 63:

1. Дз:крупозн. пневмония. ДН II.

2. Этиол:пневмококк(Strept. pneumonia)

3. Информ-ть м-дов для этиол. Дза:мала. Посев мок-для опр-я ч-ти к аб

4. Rg-очаги затемн, заним. всю долю или ее часть.

5. Rg-контр. за динам. не провод:когда на 4-5д. появл. бронхиальн. дых, хрипы+сниж. t=>фаза разрешения

6. Патол. шумы:снач-крепит(1е часы)=>немое легк=>влаж. мелкопуз. хрипы (на 3-5день, до 5-8дня)

7, 8, 9. Леч:патоген. тер. начин. с аб, жаропониж, антигист. При назн. Этиотр. леч. учит. этиол(пенициллин, оксацилл, ампиокс, ампицилл), не эфф-но=>ЦС1(цефазолин), 2(цефураксим), макролиды, G-=>АГ(гента, амикацин), хламид, микопл-эритром, гентамиц, линкомиц. Пневмоцис-трихоп, фуразолид. +аллергию!!!!!Далее-отхаркив. Тяж. сост-посиндр.

10. Консульт. физиотер, ЛОР, пульмонолог

11. Тяжесть:обусловл. ДН, токсикозом

12. Когда говорят о выздор-нии:по клин. и Rg-ким данным

Задача 64

Мальчик У., 11 месяцев, осмотрен педиатром по поводу повышения температуры и кашля.

Из анамнеза известно, что он болен в течение 7 дней. Неделю назад мама скала отмечать у ребенка вялость, беспокойный сон, снижение аппетита. Одновременно появились заложенность носа, обильное отделяемое из носа слизистого характера, редкий кашель. Температура повысилась до 37,5°С. Мама ребенка обратилась в поликлинику и пригласила участкового врача, который диагностировал у ребенка острое респираторное вирусное заболевание. Было назначено симптоматическое лечение, десенсибилизирующая терапия. На фоне проводимых лечебных мероприятий состояние мальчика улучшилось. Однако на 6-й день от начала заболевания у ребенка вновь повысилась температура до 38,б°С. Мальчик стал более вялым, отказывался от еды, перестал проявлять интерес к игрушкам, спал беспокойно, усилился кашель. Мама повторно вызвала врача. ,

При осмотре участковый врач обнаружил бледность кожных покровов периоральный цианоз, возникающий при плаче, раздувание крыльев носа в момент кормления, тахикардию до 140 ударов в минуту. Соотношение пульса к числу дыханий составило 3:1. Над легкими выслушивается мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы в межлопаточной области, дыхание жесткое. Ребенок госпитализирован.

Клинический анализ крови; НЬ — 118 г/л, Эр 4,5х10¹²/л, Лейк -9,8х10⁹/л, п/я-4%, с-52%,3- 1%,л-36%,м-7%,СОЭ- 17мм/час,

На рентгенограмме грудной тетки: отмечается повышенная прозрачность легочных полей, низкое стояние диафрагмы, усиление прикорневого и легочного рисунка, определяются мелкие очаговые тени с нерезкими контурами, располагающиеся в области проекция правого легкого.

Задание

Каков наиболее вероятный диагноз у данного больного?
Перечислите факторы, предрасполагающие к развитию данного заболевания у детей раннего возраста.
Какие возбудители являются наиболее значимыми в развитии внебольничных форм заболевания?
Назовите три основные линии патогенеза, которые можно выделить при развитии данной патологии.
В каких клинических ситуациях проведение рентгенологического контроля за динамикой процесса обязательно?
Являются ли изменения в гемограмме обязательным признаком данного заболевания?
Перечислите основные направления в лечении данного пациента. Чем определяется рациональный выбор антибиотика при назначении его больному?
В каких случаях показана смена антибиотика?
Перечислите критерии отмены антибактериальной терапии.
Каким специалистам целесообразно показать больного?
Проведите дифференциальный диагноз с другими заболеваниями.
Назовите особенности клинической картины и течения данного заболевания у детей раннего возраста.

Ответ на задачу 64:

1. О. оча г. пневм. ДН I

2. Предрасп. ф-ры:АФО, н/нош, тяж. перинат. патология(внут/утр гипокс, асфикс), синдр. рвоты и срыгив, иск. вскармл, аномалии конституц, гипотрофии, ВПС, муковисцидоз, пороки разв-я легк, насл. ИммДеф+сниж. имм-та на 1 г. ж., гиповит, охлажд, хр очаги инф.

3. Возб-ли при внебольн-стрептококки, пневмококки, Staph, микоплазма, гемофильн. палочка, хламид, легионелла, вирусы.

4. 3 основн. линии ПЗа:ДН, наруш-я ССС, нар-я ЦНС(нар-я ЦНС+ ДН+полнокров. легк, токсикоз(токсикоз+ДН=спазм артериол МКК=> легоч. гипертенз. и пов. нагруз. на пр. пр/сер, сниж. сокр. ф-ции миок, наруш. периф. гемодин+мкц-ции)

5. Когда обязат. Rg-кий контроль- Повтор. Rg ч/з2н, ослож=>по пок-ям.

6. Обязат. ли изм-я ОАК:Да(кр. атип. этиолог). Лей-з, ней-з, сдвиг, СОЭ

7. Осн. леч-е:режим, питан:грудн возр+срыг, рвота, диспепсия=>оралит. Перевод на сцеж. молоко или адапт смеси, допаивают фрук. соками. Леч. ДН =свежий воздух в палате, О2, вит Е. Если мокроты мало или она вязкая=щелочн. и солещелочн. теплые ингал;при оч вязкой мокр-ингаляции с протеолит ферм: трипсин, химотрипсин. При тяж пневм- парентер. vit=ны. Аб: >6 мес без токсикоза=>пенициллин в дозе 100-150тыс ед\кг, если аллер г. к пеницилл=>ЦС 1, 2пок или макролиды. Постуральный дренаж, ЛФК, массаж;

8. Рац. выбор аб: в зав-ти от ч-ти м/о+max часто-пеницилл. ряд

9. Смена аб:при abs эфф-та в теч. 1-2дней, при получ. рез-тов ч-ти к аб

10. Прич. отмены аб:при клин. и Rg выздоровлении.

11. Спец-ты:ЛОР, физиотерапевт, пульмонолог

12. Ддз:др. бронхиты, бронхиолиты, нар-я проход-ти бронх. дерева (инор. тело, аспирация, иногда ларингоспазм, бронхоспазм, пороки разв-я гортани), плеврит, tbc, пораж легк. при гельминтозах.

13. Ос-ти клин. и теч-я в ранн. возр:на 1м плане-ДН, интокс, локальн. И физикальн. изм-я в легк-позже. М. б. 2хсторонн. Постеп. начало с катар. изм-й. Несмотря на леч-е сост-е ухудшается. При обсл-вздут. легких, лишь на 3-5д-укорач. перк. звук. Ауск-снач. жестк. дых, далее-хрипы. Мокроты как прав, не быв. У детей с тимомегал, анем, рахитом, экссуд. диатезом-более длит-ное теч-е. Х-но быстр. вовлеч. в процесс всех ор г. и сист, осл-я, >тяжесть, чаще нейротоксикоз.

Задача 65

Мальчик М., 1 года 1 месяца, поступает в стационар с жалобами матери на ухудшение состояния ребенка, вялость, отказ от еды, повышение температуры тела до 38,8°С, влажный кашель.

Из анамнеза известно, что ребенок заболел 7 дней назад, когда впервые появились вялость, беспокойный сон, снижение аппетита, Одновременно появились заложенность и слизистое отделяемое из носа, редкий кашель. Вызванный участковый педиатр диагностировал у ребенка острое респираторное вирусное заболевание. Было назначено симптоматическое лечение, десенсибилизирующая терапия. На фоне проводимых мероприятий состояние ребенка улучшилось. Однако на б-й День от начала заболевания у мальчика повысилась температура тела до 38,8вС, он вновь стал вялым, отказывался от еды, перестал проявлять интерес к игрушкам, спал беспокойно, усилился кашель. Мать повторно вызвала участкового врача.

При осмотре дома обращали на себя внимание следующие симптомы: бледность кожи, периоральный цианоз, возникающий при плаче, раздувание крыльев носа в момент кормления, одышка до 60 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно над легкими определяется коробочный оттенок перкуторного звука, в межлопаточной области справа - участок притупления, там же и книзу от угла лопатки выслушиваются мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Над остальными участками легких выслушивается жесткое дыхание. ЧСС - 160 ударов в мин. Ребенок госпитализирован.

Общий анализ кропи; гематокрит - 49% (норма - 31-47%), НЬ - 122 г/л, Эр - 3,8х10¹²/л, Ц.п. - 0,8, Лейк - 10,8x10⁹, п/я - 4%, с - 52%, э -1 %, л - 36%, м - 7%, СОЭ - 17 мм/час.

Общий анализ мочи; цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, белок - О,Обб%, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - немного.

Биохимический анализ крови; общий белок - 69 г/л, мочевина - 5,1 ммоль/л, холестерин - 3,3 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л, натрий - 135 ммоль/л, АЛГ - 23 Ед/л (норма - до 40), ACT - 19 Ед/л (норма - до 40), серомукоид - 0,480 (норма - до 0,200).

Кислотно-основное состояние крови; рО2 - 68 мм рт.ст; (норма -80-100), pCO2 - 52 мм рт.ст. (норма - 36-40), рН - 7,31, BE - -2,3 ммоль/л (норма ~ +-2,3), АВ - 17 ммоль/л (норма - 16-23), ВВ - 39 ммоль/л (норма _ 37-47), SB - 19ммоль/л (норма - 17-23).

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 735; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!