Семейный анамнез: у отца и деда по отцовской линии – бронхиальная астма, у матери - экзема.

⇐ ПредыдущаяСтр 10 из 16Следующая ⇒

Заболел 3 дня назад. На фоне повышения температуры тела до 42°С отмечались насморк, чихание. В связи с ухудшением состояния, появлением приступообразного кашля, одышки направлен на стационарное лечение.

При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,?°С приступообразный кашель, дыхание свистящее с удлиненным выдохом, ЧД - 32 в 1 минуту. Слизистая оболочка зева слегка гиперемирована, зернистая. Грудная клетка вздута, над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, с обеих сторон выслушиваются свистящие сухие и влажные хрипы. Топы сердца слегка приглушены. ЧСС - 88 ударов в мин.

Общий анализ крови; НЪ- 120 г/л, Эр-4,6х10¹²/л, Лейк-4,8x10⁹/л, п/я - 3%, с - 51 %, э - 8%, л - 28%, м - 10%, СОЭ - 5 мм/час.

Общий анализ мочи: количество - 120,0 мл, прозрачность - полная, относительная плотность -1,018, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет.

Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля прозрачные, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах. Очаговых теней нет.

Консультация отоларинголога; аденоиды Н-Ш степени.

Задание

Ваш диагноз? Обоснование диагноза.
Какое звено патогенеза обструктивного синдрома является ведущим в данном случае?'
Объясните, почему сальбутамол снял приступ только через 4 часа?
Назначьте лечение в данном периоде заболевания?
Опишите этапное лечение заболевания.
Каким специалистам необходимо показать ребенка?
Показана ли аденэктомия данному ребенку? Если да, то а каком периоде заболевания?
Какими видами спорта можно заниматься ребенку?
Как долго необходимо наблюдать ребенка в поликлинике?

Ответ на задачу 75:

1. Дз+обосн:Бр. астма, ср. тяж, обострение на фоне ОРВИ. Пищев. аллергия. Обосн: анамнез, отягощен аллер г. анамн, возникн-е первого приступа после перенес. ОРВИ, кот. купировался сальбутамолом, клин:осмотр, Rg;

2. Ведущ. звено Пза:Отек, дискриния.

3. Почему сальбут. подейств. ч/з 4ч:при ингаляции бр/дилятация уже на 4-5’, мах к 40-50', продолж-ть д-я 4-5 часов. Видимо-неправ. ингал. 4, 5. Леч:повторные ингал. β2 агонистами кажд. 20’ в теч. 1ч. Если есть улучш. состояния+ПСВ более 80 %=>повторн. ингал. β 2 агониста кажд. 4-6ч. 1-2 дня. Если нет улучш=>cост/нестабильное, симптомы в прежн. степ. или нараст, ПСВ<80%. Добавить системные стероиды, ипратропиум бромид. Продолжить ингал. кажд. 4-6ч. При поступлении в стац. вводят эуфиллин постоянно капельно v=1, 2 мг\кг\час 1ые 12ч и далее 1 мг\кг\час. Атровент (ипратропиум бромид) применяют ингаляционно. Кислородно- воздушн. смесь 2-3 л в’ ч/з маску или носовой катетер. Дыхат/гимнаст. Этапность леч-я: при легк – β2- агонисты, при ср. тяж– β2+кромогликатNa+стероиды. Тяж –ингал. β2 + стероиды, потом системн. примен. стероидов. Сниж. дозы ступенчато 6. Спец:Аллерголог, пульм, врачЛФК, дермат, г/энт, ЛОР, стоматолог/ 7. Аденотом:Показана и делать необход. в межприст. п-д основн. заб-я 8. Виды спорта:плавание, акад. гребля и т. д;

9. Дисп. набл:Если 3г abs приступы=>во 2 группу здоровья (это длительн/ремиссия). При рецедиве=>в 3 гр. зд. До взросл. поликл.

НЕФРОЛОГИЯ

Задача 76

Больной 7 лет, поступил в клинику на 3-й день болезни с жалобами головную боль, отечность лица, голеней, появление мочи в виде «мясных помоев».

Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины первых срочных родов. Масса при рождении 3150 г, длина 50 см. i шкале Апгар 8/8 баллов. Раннее развитие без особенностей. На естественном вскармливании до 7 месяцев, привит по возрасту. С 5 дет состоит на стационарном учете в связи с хроническим тонзиллитом, частыми ОРВИ Наследственный анамнез не отягощен.

Настоящее заболевание началось через 2 недели после перенесенной ОРВИ, При поступлении состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые, отмечается отечность лица пастозность голеней и стоп. Зев нерезко гиперемирован, миндалины разрыхлены, без наложений. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. АД 130/85 мм рт.ст. Живот обычной формы, мягкий доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Суточный диурез 300-400 мл,красного цвета.

Общий анализ крови: НЬ - 125 г/л, Эр - 4,3x10¹²/л, , п/я - 5%, с - 60%, э - 5%, л - 24%, м - 6%, СОЭ - 20 мм/час.

Общий анализ мочи количество - 70,0 мл, цвет - красный, прозрачность неполная, реакция - щелочная, относительная плотность - 1,023, эритроциты - измененные, покрывают все поля зрения лейкоциты - 2-3 в п/з, цилиндры - зернистые 3-4 в п/з, белок - 0,99%о.

Биохимический анализ крови: общий белок - 65 г/л, альбумины – (?), α ₁глобулины - 3%, α₂-глобулины _ 17%, β-глобулнны - 12%, γ глобулины 15%, мочевина - 17,2 ммоль/л, креатинин - 1,87 ммоль./л, калий- 5,21 ммоль/л, натрий - 141,1 ммоль/л, холестерин - 6,0 ммоль/л.

Биохимический анализ мочи: белок - 600 мг/cyт(норма - до 200), фосфор-21 ммоль/сут (норма, - до 19-32), кальций - 3,6 ммоль/сут (нор-1,5-4), креатинин - 2,5 ммоль/сут (норма - 2,5-15), аммиак - 28 /сут (норма - 30-65), титрационная кислотность - 40 ммоль(норма- 48-62), оксалаты - 44 мг/сут (норма - до 17).

УЗИ органов брюшной полости: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка без патологии. Почки распложены обычно, размеры не увеличены, паренхима не изменена. ЧЛС имеет обычное строение.

Задание

Сформулируйте развернутый клинический диагноз.
Составьте план лабораторно-инструментального обследования.
Следует ли у данного ребенка изучать состояние свертывающей системы крови? Если да, то объясните почему, какими методами и какие изменения Вы ожидаете получить?
Какие методы следует использовать для уточнения функционального состояния почек?
Какое исследование позволит уточнять этиологию заболевания?
Объясните происхождение артериальной гипертензии.
Объясните происхождение отеков
Объясните механизм гематурии.
Объясните механизм протеинурии.
Назначьте необходимое лечение.
Длительность диспансерного наблюдения за больным?
В какие сроки ребенку может быть проведена тонзилэктомия?

Ответ на задачу 76:

1 О. ГН с нефр. с-мом, ПН остр. п-да, хр. тонзиллит

2 План обсл:общ. ан. м и р. (восп. и моч. с-м), Ht, выд белк. с моч. за опр. пром. врем, общ. бел. его фр., э/фор белк. сыв. б/х кр. :х/ст, тригл. ост. азот, креатин. б/х моч. (бел. креат. амм. оксал. титр. кисл. ) клир. креат., общ. ан.. мочи:выяв. цил. серо:С3 комп., титр антистрептол. О, ЦИК, антинук. а/т(волч. нефр. ), УЗИ, биопс. поч. Ан. мочи по Каковск. , Зимницк., +посев., АД, ЭКГ, коагулогр(tсверт., кр/теч. ур-нь ф/гена, ф/ лит. ак-ть, парц. тр/пласт. t, тромб. t), осм. гл. дна.

3 Сост. сверт. сист. -а/г Str им. ср-во к а/г орг-ма=выр. ауто-а/т-обр. ИК

-актив. С-XIIа-актив. сверт., каллекр. -кинин., фибр. -лит. систем-обр. тр.

в сос. —внутрисос. агре г. кл-ок—внутрисос. сверт. —блок мцк в поч. —

ум. клуб. фильтр-ции. Ожидаем. рез-ты при ОПН(о. п-да):1я стад. ДВС- ув. тцтов, сниж. св-ти крови по Ли-Уайту до 2-3’(N-5-10), пов. тромбин. времени, пов. фибр-гена. 2ст. ДВС-сниж. тцтов, t св-ти-м. б. нижн. гр. N, сниж. ф/гена, дефиц. ф-ров сверт. сист=>разв-е геморр. синдр.

4 Иссл. f:концентр. и развед:по Зимн. (N=1, 010-1. 025, гиперстенур. до 1, 030и>, гипостен<1, 010, изостен. в течсут. 1. 012-1. 014, никтур. преобл. ноч. диур. над днев. N=2:1, полиур-ув. сут. диур. в2р и>;анур. сут. д<7 %) f клуб:уров. клуб. фильтр:N=120мл/мин=клиренс эндо г. креат, экскр.

белка с моч. д. б. не>150мг/сут, белок:креат. д. б. <0, 2. Оцен. кан. f Зим+ реабс. -опр-е. компоненты, вNполн-тью. реабсор:глюк. аминок+Б/х кр

5 Подтв. этиол. :выявление ат к стрептококку в сыворотке

6 Происх. АГ:актив. С, уч-щего в обр. ИК-привлеч. в очаг нейтроф-их ферм. поврежд-ют. эндот. клуб. С спос. актив. ф-ра Хагемана. агре г. тцт. -внутрисос. сверт. крови в капилл. клуб. -отлож. фибр. -ишемия почки

-актив. ЮксГлА-пов. выд. в кр. ренина->+ангиотензиноген=ангиот. 1,

превр. в ангиот. 2и3, вызывающ. спазм сосудов+в о. п-де ГН пов. ОЦК

(зад. Na и воды в связи с втор. гиперальдостерон)+сниж. ПГА, ПГЕ-активац. кининов. сист.

7Отеки:м. развив. по нефрот. типу (распрстр, до анасарки, отек ГМ)-

пов. гидродин. давл. за счетАрГип и пов. ОЦК+пов. прониц. капил. +ум. колл-осм. давл. за счет гипопрот+диспрот(потеря альб)+ув. реабсорб.

Na и воды. и по нефрит. типу-(умер. отек стоп, голен, паст. поясн. обл. )

-универс. наруш. сос. прониц. +повыш. гидростатич. давление.

8 Гематур. :увел. прониц. стенок капилл. (per diapedesin)м. б. разрыв сос

9 Пр-ур. :пов. прониц. клуб. фильт+гемод. наруш+ум. реабс. белка. >альб

10 Лечение:режим пост+диета с огранич. соли, при азотемии-с огран. белк, а/б при постинф. ГН и при леч. ГК(пеницил, ЦСI, ампицил, в возр. доз)ГК пред. 1. 5мг/кг с учет. сут. ритма, антикоа г. гепарин- не<200 ед/кг/сут, курантил, трентал, в/в реополи. Мембр-стаб:димефосфон50-100мг/кг, вит Е до 20мг/кг, рутин, раст. масл. Десенс. витВ6, димедр/ супраст. +посиндр. терап. :гипотенз. -гемитон, резерпин, диуретич-лазикс до20мг/кг/сут, верошпир-анта г. альдостер-в 16, 20ч. Д-е-ч/з 10д.

В о. п-д-ппок. вит. С, т. к. пор-е почек оксалатами.

11 Набл-е-до перевода во взросл. Если 5л. Nанал+клин=>сним. с учета

12 Тонзиллэктом. - ч/з 6 мес после клинико-лаб. ремиссии

Задача 77

Мальчик 10,5 лет, поступил в отделение с жалобами на вялость, уменьшение диуреза, изменение цвета мочи.

Ребенок от первой беременности, протекавшей с гипертензией и отечным синдромом в третьем триместре. Роды в срок. Масса при рождении 3000 г, длина 49 см. На естественном вскармливании до 3 мес. Аллергии не отмечалось. Прививки по возрасту. Из инфекционных заболеваний перенес ветряную оспу, ангину; 1-2 раза в год болеет ОРВИ.

Две недели назад перенес ОРВИ, но школу посещал. Заболевание началось с озноба, повышения температуры тела до 39,5°С, дизурических явлений, появления мочи цвета «мясных помоев». Ребенок был госпитализирован.

При осмотре: определяется расхождение прямых мышц живота, гипертелоризм сосков и глаз, «двузубец» на йогах. Кожные покровы бледные с мраморным рисунком. Пастозность век и голеней. В легких хрипов нет. Тонн сердца несколько приглушены, систолический шум на верхушке. АД 130/95 мм рт.ст. ЧСС - 100 ударов в мин. Живот мягкий. Печень +2 см из-под реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. За сутки выделил 100 мл мочи.

Общий анализ крови? НЬ - 130 г/л. Лейк ~ 9,2x10⁹/л, п/я - 7%, с -71 И, э- 1%, л - 18%, м - 3%, тромб. - 530,0х10⁹/л, СОЭ - 25 мм/час,

Общий анализ мочи; белок - 1,5%, эритроциты - все поле зрения, лейкоциты - 1-2 в п/з, гиалиновые цилиндры - 1-2 в п/з.

Посев мочи на стерильность: роста нет.

Биохимический анализ крови: общий белок - 62 г/л, , мочевина - 18,0 ммоль/л, Креатинин - 90,0 ммоль/л, серомукоид 0,32, СРВ - ++, калий - 5,8 ммоль/л, кальций - 2,5 ммоль/л.

Коагулограмма: фибринолиз - 25 мин, остальные показатели в норме.

Клиренс по эндогенному креатинину; 65 мл/мин.

Узи почек: почки увеличены в размерах, контуры неровные. Левая -122x50 мм, паренхима - 17 мм, Правая почка - 125x47 мм, паренхима 16 мм. Отмечается неравномерное повышение эхогенности паренхимы. Лоханка щелевидной формы.

Задание

Ваше представление о диагнозе?
Тактика дальнейшего обследования?
Генез отечного синдрома у данного больного?
Патогенез мочевого синдрома?
Каков патогенез гипертензии у ребенка?
Этиология данного заболевания?
Ваша тактика лечения?
Показано ли назначение гормональной терапии данному ребенку?
Какая диета необходима больному?
Каков прогноз?
В консультации, каких специалистов нуждается больной?

Ответ на задачу 77:

1 О. ГН с нефритич. с-мом, пер-од нач. проявл. ак-ть2-3 ст. ПН о. пер-да.

2. Обсл. концентр. и развед:по Зимн. (N=1, 010-1. 025, гиперстенур. до 1, 030и>, гипостен<1, 010, изостен. в течсут. 1. 012-1. 014, никтур. преобл. ноч. диур. над днев. N=2:1, полиур-ув. сут. диур. в2р и>;анур. сут. д<7 %) f клуб:уров. клуб. фильтр:N=120мл/мин=клиренс эндо г. креат, экскр.

3 Генез отеч. с-ма- по нефрит. типу-(умер. отеки стоп, голен, паст поясн. обл. ) универс. наруш. сос. прониц. +повыш. гидростатич. давлен

4. П/з моч. с-ма:проявл-ся олигур, протеинур, гематур, лейкоцитур, цилиндрур, олигур–ум. диур. на 20 % и>+ум. к-ва f нефронов+ внутрисос. тромбы, отечн. эндот, пролиф. мезангиальных кл-к. Протеинур. – потеря белка1- 24г/сут, гл. обр. альб. Причина –пов. прониц. клуб. фильтра, сниж. реабсорб. белка. Гематур. – пов. прониц. стенок капилл. или разрыв сос. Лейкоцитур– абактер. непост. 1-2н, обусл. пораж. интерстиц, цилиндрур– у 30-60%. Белок восп. эксс-та при кисл. р-ии мочи м. свернуться в поч. кан, приним. их форму=гиалинов. цилин. ;сверху+ост. эр, лейк, эпит=зернистые ц.

5. Происх. АГ:актив. С, уч-щего в обр. ИК-привлеч. в очаг нейтроф., их ферм. поврежд. эндот. клуб. С спос. актив. ф-ра Хагемана. агре г. тцт. -внутрисос. сверт. крови в капилл. клуб. -отлож. фибр. -ишемия почки

-актив. ЮГА-пов. выд. в кровь ренина->+ангиотензиноген=ангиот. 1,

превр. в ангиот. 2и3, вызыв. спазм сос+в о. п-де ГН пов. ОЦК(зад. Na и воды в связ. с 2рич. гиперальдост)+ум. ПГА, ПГЕ-активац. кинин. сист.

6. Этиология – наиб. часто стрепт. инфекция, осн. возб. β-гем. стр. гр А, реже др. бак, вир, привив, токс. в-ва, ЛВ. Ф-ры риска:нефропат. мамы во вр. бер-ти, ее проф. вредности, наслед-сти.

7, 8, 9. Леч-пост. реж, диета с огран. соли, при азотемии-с огран. белк, а/б при постинф ГН+при леч. ГК(пеницилл, в возр. доз) ГК=пред. 1. 5мг/кг с учет. сут. ритма, антикоа г. гепарин-не<200ед/кг/сут, курант, тренрал, в/в реополи. Мемб-стаб:димефосфон50-100мг/кг, вит Е до 20мг/кг, рутин, раст. масл. Десенс:вит В6, димед/супраст+посинд. тер:гипотенз- гемитон, резерпин, диурет-лазикс до20м/к/сут+верошп-анта г. альдост-в 16, 20ч. Д-е-ч/з 10д. В о. п-д-ппок. вит. С, т. к. пор-е почек оксалат.

10. Прогн–Вызд(N леч-е)-до95%, в о. прогресс. ГН-до2%, Хр-до5%

11. Консультации – ЛОР, нефролог, генетик, окулист, стоматоло г.

Задача 78

Мальчик 13 лет поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки.

Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания на 4-м месяце. Роды в срок, со стимуляцией Масса при рождении 3200 г, длина 51 см. На грудном вскармливании 13 месяцев. Профилактические прививки по возрасту. Страдал атопическим дерматитом до 3 лет. Перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ.

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 144; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 5 6 7 8 91011 12 13 14 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!