Семейный анамнез: у матери - дерматит, хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери - бронхиальная астма.

Ребенок заболел через 16 дней после перенесенного гриппа. Появился отечный  синдром, В дальнейшем отеки нарастали, уменьшился диурез.

  При поступлении в стационар состояние средней тяжести. АД 95/45 мм. рт.ст. ЧСС - 82 ударов в мин. Кожные покровы бледные. Выраженная отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая - по левой среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены.Живот мягкий, при пальпация безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Выделил за сутки 300 мл мочи.

Общий анализ крови: НЬ - 160 г/л. Эр.- 5,2х10¹²/л Тромб. 416,0x10⁹, Лейк - 9,8х10⁹/л, п/я - 3%, с - 36%, э - 7%, л - 54%,СОЭ - 37 мм/час.        

Общий анализ мочи.' относительная плотность. - 1,028, белок -б,0% лейкоциты - 0-1 в п/з„ эритроциты - 0-1 в п/з, бактерии - мало

Биохимический анализ крови: общий белок -48 г/л альбумины - 20 г/л, СРБ - ++, серомукоид - 0,44, холестерин - 10,9 ммоль/л, общие липиды – 13,2_г/л (норма г-1,7--4,5), калий - 3,81 ммоль/л, натрий - 137,5 ммоль/л, мочевина - 5,1 ммоль/л, креатинин - 96 ммоль/л (норма - до 100 ммоль/л).

Клиренс но эндогенному креатинину: 80,0 мл/мин.

Коагулограмма: фибриноген - 4S5 г/л, протромбин - 130%.

Узи ночек: почки расположены правильно, эхогенность коркового слоя умеренно диффузию повышена,       

Биохимический анализ мочи; белок - 2,5 г/сут (норма - до 200 мг/сут), оксалаты - 28 мг/сут (норма'- до 17).

Задание

1. Поставьте диагноз.
2. Каков генез отечного синдрома при данном заболевании?
3. С чем связано появление протеинурии при Данном заболевании?
4. Дайте обоснование диагноза.
5. Составьте план обследования!
6. Назовите функциональные методы исследования почек.
7. Оцените функциональное состояние почек.
8. Назовите показания для проведения экскреторной урографии.
9. Проведите дифференциальный диагноз.
10. Составьте план лечения?
11. Какой диеты необходимо придерживаться при данном заболевании?
12. Какова длительность диспансерного наблюдения?

Ответ на задачу 78:

1. О. ГН с нефрот. синдр, активн. период, акт-сть II степени, НФП-0

2. ПЗотеков:по нефрот. типу (распрстр, до анасарки, отекГМ)-пов. гидродин. давл. за счетАГи>ОЦК+пов. прониц. капил+ум. колл-осм. давл. за счет гипопрот, диспрот(потеря альб)+ув. реабс. Na и воды.

3. Прот/ур- потеря белка от 1 до 24 г/сут, гл. обр-альб. Прич–повыш. Прониц-ти клубочкового фильтра, снижение реабсорбции белка.

4. Обосн. дза. Анамн–забол. ч/з16дн после vir инфекц, было нарастание отеков. Объек–бледн, выраж. отечность, олигур, лейк-з, лимф-з, ув. СОЭ, протеинур, +ЦРБ, серомукоид, гипоальб-ем(N–53-65), гипопротеинем,  гиперх/с-емN–3, 74–6, 5)Гиперлип-ем, сниж. клир. эндо г. креат(N 120), пов. ф/гена(N 4, 5), протромб. индекса, умер. пов. эхогенности корк. слоя почек, оксалурия. Обосн. акт-ти IIIст:нефрот. отеки, прот-ур>1г/сут, пов. СОЭ, СРБ, серомук. Гипопрот-ем, гиперлип-ем. 

5, 6 Иссл:f:концентр. и развед. :по Зимн. (N=1010-1025, гиперстенур. до 1030и>, гипостен<1, 010, изостен. в теч. сут. 1012-1014, никтур. преобл. ноч. диур. над днев. N=2:1, полиур-ув. сут. диур. в2р и>анур=сут. д<7 %) f клуб: уров. клуб. фильтр: N=120мл/мин=клиренс эндо г. креат, экскр. белка с моч. д. б. не>150мг/сут, белок:креат. д. б. <0, 2. Оцен. кан. f Зимн. + реабс. -опред. компоненты, вNполн. реабсорб:глюк. аминок+Б/х кр

Экскр. урогр-по пок-ям.

7. F-ия поч–сниж. f-нальная акт-ть клуб(прот-ур, сниж. клиренс, гипопрот-, гипоальб-ем, олигурия).
8. Показ-я для экскр. урографии–не<12 мес. abs восп-я. Мочев. синдр, синдр. пальп. опух. в жив, нефрогенн. гипертон, дизур, бол. синдр, рецид. токсикоза неясн. этиол, пороки разв. нар. пол. ор г. и анорект. обл.

9. Ддз:системн. заб, проявл-ями кот. м. б. нефропатия(СКВ, др. ревмат. заб-я=пробы на них). Малярия (специф. t-турная кривая). ТБС(посев мочи, проба Манту). Капилляротоксикоз, гепВ, 2рич. нефроп. на фоне поч. дисплаз, аном. разв-я, туболопат. Доброкач. гематур(ув. Са в моче)

10 Лечение - режим пост, диета с огранич. соли, при азотемии-с огран. белк, а/б при постинф ГН и при леч. ГК(пеницилл, в возр. доз) ГК пред. 1. 5мг/кг с учет. сут. рит, антикоа г. гепарин-не<200ед/кг/сут, курантил тренрал, в/в реополи. Мембр-стаб. :димефосфон50-100мг/кг, вит Е до 20мг/кг, рутин, раст. масл. Десенс. вит В6, димедр. /супраст. +посиндр терап. :гипотенз. -гемитон, резерпин, диуретич. -лазикс до 20мг/кг/сут, верошпир-анта г. альдостер-в 16, 20ч. Д-е-ч/з 10д. В о. п-д-ппок. вит. С, т. к. пор-е почек оксалатами.

11. Диета–с огран. животн. белка и Na, в 1ые дни фрукт-сахарн, далее молоч-растит(белок 50-55% от возрN=1-1. 5 г/кг m). Жидк-ть–в зав-ти от суммарн. вывед-я за сут. Нельзя прод, сод. много вит. С+оксалатов- шпинат, щавель, капуста, зел. горошек. 

12. Диспан. набл–до взросл. п-ки. Либо до 5ти лет клин-лабор. ремисс

Задаче 79

    Девочка 5 лет, от второй беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре и нефропатией в третьем триместре. Роды вторые, в срок. Масса при рождении 3800 г, длина 52 см. Находилась на грудном вскармливании до 2 мес. Перенесла краснуху, гепатит А, ОРВИ - редко.

    Настоящее заболевание началось с появления рвоты, жидкого стула, субфебрильной температуры, На следующий день появилась резкая боль в поясничной области, озноб, температура тела 39°С, двукратная рвота, желтушность кожи, моча темного цвета.

   При поступлении в стационар состояние тяжелое, в сознании, вялая. кожные покровы бледные с желтушным оттенком, общая пастозность. Над легкими перкуторный звук легочный. Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая - по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС - 100 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень +4 см из-под края ребер. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Стул жидкий, с прожилками крови. Олигоанурия, На следующий день анурия.

Общий анализ крови: НЬ - 100 г/л, Эр - 3,5х10¹²/л, Ретик - 8%,

тромб, - 70.0x10⁹/л Лейк - 15,7х10⁹/л, п/я - 2%, с - 70%, л - 19%, ,СОЭ- 25 мм/час,

Общий анализ мочи: количество - 20,0 мл, цвет -темно-коричневый относительная плотность - 1,008, белок - 0,66%в,.лейкоциты - 4-6 в/з, эритроциты - до 100 в п/з.

Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, СРБ -++, общий билирубин - 40 мкмоль/л (прямой - 3,5 мкмоль/л, непрямой - 36,5 ммоль/л), холестерин - 4,7 ммоль/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л, мочевина -4.6 ммоль/л, креатинин - 673 ммоль/л (норма - до 100), калий - 6,19 ммоль/л, натрий -140 ммоль/л.

Клиренс по эндогенному креатинину: 18 мл/мин.

Узи почек: почки расположены правильно, увеличены в размерах, отмечается отечность паренхимы, ЧЛС не изменена.

Задание

1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Перечислите причины, приводящие к развитию данного состояния и его патогенез.
3. Какова причина желтушного синдрома?
4. Объясните механизм макрогематурии.
5. Объясните механизм почечной недостаточности.
6. Чем обусловлены изменения в общем анализе крови?
7. Проведите дифференциальный диагноз.
8. Составьте план дальнейшего обследования ребенка.
9. Оцените функциональное состояние почек.
10. Каковы ваши терапевтические мероприятия?
11. Перечислите исходы данного заболевания.
12. Какова длительность диспансерного наблюдения?

Ответ на задачу 79:

1. Диагноз. Гемолитико-уремический синдром. ОПН.   

2. Эт+ПЗ ОПН. М. развиться как ослож. тяж. системн. заб-й(сепсис), полиорганн. пораж-й(травмы). Пререн–гипотенз, тяж. гипертензия, гиповалем, окклюзия поч. артерии, гипогликем, дегидратация, шок, гемолиз, ожоги, эндогенные интоксикации. Почечн–все формы ГН, нефротоксич. яды(тяжМе, мочев. кислота, миоглобин, АмГликозиды). обстр. поч. вен, ГУС. Пострен–мочев. камни, опух. Вильмса, врожд. аном. ГУС–триада–микроангиопатич. гемол. анемия, тцпения, ОПН. Возникает спорадически. Обычно предшествует инфекция, чаще ЖКТ. Поврежд. ндотелия ЦИК и токсинами, привод. к аггрегации и разруш. тцитов. Тцтарные тромбы поврежд. эр-циты=>гемолиз. Пораж-е сос–ишемия почек–ОПН. Возб-VTEC-инфек:vir Эпш-Бара, энтеро-геморр. E. coli, Campilobact;Salm, Shig.

3, 4, 5. Желтуха–гемолиз-пов. непр. б/р>35мкмоль/л.  Макрогематур –поврежд. сос+баз. мембр. клуб. ЦИК. ОПН=паренхематознаяПН.
6. Общ. ан. кр–анемI+рет-з=гемолиз, тцпения=коагулопат. потребл, лейк-з, ув. СОЭ–воспаление
7. Ддз:Др. прич. ОПН(ренальные). Преобр. гемол. анем, гепатиты, тцпенич. пурпура, печеночн. коагулопатия
8. План обсл. Измер. АД и цвд, мочевой катетер, регистр. диуреза, ОАМ, опред-е в моче Na, K, креатин. Б/х кр(Na, K, креатин), коагулограмма, бак-обсл. испраж. КАТЕТЕР СРАЗУ ПОСЛЕ ЗАБОРА МОЧИ УДАЛ!

9. f-ция поч– резк. сниж. клир. креат+значит. ув. креатинина, мочевины – сниж. f-нальной акт-ти клубочков. 

10. Леч. Этиол-аб-тер, ПГ-антиагриг, гепарин, плазма,  плазмоферез, ГК. Огранич. Потребл. белка, катетериз. вены, восстановл. ОЦК. Если сохран. анурия–маннитол 20% р-р 0, 5г/кг вв 10-20’– ч/з 3ч. диурез д. увел. на 6-10мл/кг–если нет, маннитол отмен, может потребов. трансфуз. эр-тов и/или тцтов если сохран. олиго-, анурия=гемодиализ(+он при выраж. АГ или СН, гиперКем, тяж. ацидозе, быстр. повыш. креатинина, значит. гиперфосфатемия). При уровне К=5. 5-7 мэкв/л=полистиросульфанат Na 1г/кг ректальн. или внутрь. Введ-е повторяют кажд. 4-6ч. до сниж-я уровня К. Если К>7 мэкв/л=мониторингЭКГ+10% глюкCa 0. 5-1мл/кг вв в теч. 5-10’, бикарбNa 2 мэкв/кг вв стр. в теч. 5-10‘. При сохранен. гиперKем–инсул0. 1ME/кг вв с 25%глюк0. 5 г/кг(2мл/кг) в теч. 30’. При необход. повтор ч/з 30-60’, ур-нь К>7. 5 мэкв/л=экстр. гемодиализ. Симптом. леч-е АГ, CН–ограничение потребл. ж-ти, диурет. не примен, уменьш. дозы всех ЛВ, выводим. почками.

11. Исходы. Прогноз серьезный 10-50%-летальный исх.

12. Диспан. набл–до взросл. 5л. ремиссии-1гр. здор. Пед-4рвг-1г, 2рвг, нефролог-1рв г. По пок-ОАК, коагулограмма, иссл. мочи, УЗИпоч, б/х

 

Задача 80

    Девочка 8 лет, поступила в клинику с жалобами на головные боли, слабость, тошноту и рвоту, бурое окрашивание мочи.

   Из анамнеза жизни известно, что девочка от первой беременности, протекавшей с токсикозом второй половины (нефропатия), первых срочных родов. Масса при рождении 3250 г, длина 51 см. Ранее развитие без особенностей. С рождения находилась на искусственном вскармливании. Привита по возрасту, на III АКДС - аллергическая реакция в виде крапивницы. С 5 лет частые ОРВИ, хронический тонзиллит.

В возрасте 7 лет девочка перенесла скарлатину, после которой в анализах мочи появились протеинурия До 0,2%в, гематурия до 30-40 в поле зрения, что было расценено как последствия перенесенного заболевания. В дальнейшем изменения в анализах мочи сохранялись, периодически у ребенка отмечались эпизоды макрогематурии, протеинурия и гематурия носили упорный характер.

    При поступлении в стационар состояние довольно тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые. Отмечается пастозность лица, голеней, стоп. Костно-мышечная система без патологии. ЧСС - 72 ударов в мин. Над всей поверхностью сердца выслушивается негрубый систолический шум. АД 140/100.мм. рт.ст. Живот обычной формы, мягкий, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез 300-400 мл/сут., моча бурого цвета.

Общий анализ крови: НЬ -50 г/л. Эр - 3,1х10¹²/л, Лейк - б.бх10⁹/л, п/ч - 2%, с - 56%, э - 9%, л - 31%, м - 2%, СОЭ - 25 мм/час.

Общий анализ мочи: количество ~ 50 мл, цвет - бурый, прозрачность - неполная, реакция - щелочная, относительная плотность - 1,009, белок -,0,3%о. эпителий - 2-3 в п/з, лейкоциты - 4-5 в п/з, эритроциты -измененные сплошь все поля зрения, зернистые цилиндры - 10-12 в п/з

Биохимический анализ мочи: белок - 1,2 r/сут (норма - до 2(Ю мг/сут), фосфор - 21 ммоль/сут (норма - 19-32), углеводы - 9,76 ммоль/сут (норма - до 1,11), аммиак - 26,7 ммоль/сут (норма - 30-65), титрационная кислотность - 40 ммоль/сут (норма - 48-62), оксалаты - 42 мг/сут (норма - до 17).

Клиренс по эндогенному креатинину: 45 мл/мнн (норма -80-120).

Задание

1. Сформулируйте полный клинический диагноз с указанием функционального состояния почек.
2. Дополните план обследования ребенка необходимыми исследованиями.
3. Какие изменения следует ожидать в биохимическом анализе крови?
4. Следует ли ожидать нарушения концентрационной функции почек?
5. Назовите методы исследования функционального состояния почек.
6. Объясните механизм протеинурии.
7. Объясните механизм гематурии. Каков генез гипертензии? t
8. Объясните происхождение оксалурии.
9. Каков генез систолического шума?
10. Какие изменения КОС могут быть у этого ребенка и каков механизм |их развития?
11. Назначьте необходимое лечение.

Ответ на задачу 80:

1. Дз:хр. ГН, гематурич. форма, ХПН-стад. субкомпенс. Анем. Iст.

2. План обслед:б/х кр, Зимницк, осм. гл. дна, ЭКГ, УЗИпоч, Hb, Ht, посев мочи, АД в динам, коагулограмма.

3. Ожид. изм-я в б/х кр:гипопрот-ем(<65), ув. мочев. >8, 3, креатин>100, сниж. Са<2, 1, сниж. К<3, 7.

4. Есть ли наруш-е концентрац. f-ции поч:изостенур, плонт-1010-1012.

5. М-ды иссл. f-ного сост. поч: концентр. и развед:Зимн(N=1010-1. 025, гиперстенур. до 1030и>, гипостен<1010, изостен. в теч. сут. 1012-1014, никтур=преобл. ноч. диур. над днев. N=2:1, полиур-ув. сут. диур. в2р и>; анур. сут. д<7 %) f клуб:уров. клуб. фильтр:N=120мл/мин=клир. эндо г. креат, экскр. бел. с моч. д. б. не>150мг/сут, белок:креат. д. б. <0, 2. Оцен. кан. f=Зим+реабс-опр-е комп-тов, вNполн-тью. реабс:глюк. а/к+Б/х кр

6, 7, 8.  Протеинур –потеря бел. 1- 24г/сут, гл. обр. альб. Причина –пов. прониц. клуб. фильтра, сниж. реабсорб. белка. Гематур–пов. прониц. стенок капил+разрыв сос. АртГип:актив. С, уч-щего в обр. ИК-привлеч. в очаг нейтроф, их ферм. поврежд. эндот. клуб+С спос. актив. ф-ра Хагемана=агре г. тцт=внут/сос. сверт. крови в капилл. клуб+отлож. фибр. -ишем. почки-актив. ЮГА-пов. выд. в кр. ренина->+анг-тенз-ген= ангиот1, превр. в ангиот2и3, выз. спазм сос+в о. п-де ГН пов. ОЦК(зад. Na и воды в связ. с 2рич. гиперальд)+ум. ПГА, ПГЕ-актив. кинин. сист.

9. Оксалурия-обусл. повыш. всас. щавел. к-ты в к-ке или наруш-ем с-за кофакт. В1, В6=>деф-т вит(+Е)=провац. ф-р=>повр-е фосфолип. клет. мемб(+к этому ведут гипокс, бакт, пов. урат, Са в кр). Полиген. насл-е

10. Генез сист. шума:пов. АД, гиперволемия=>перегруз. сердца=>расш. Лев. жел=>относит. нед-ть митр. клап+относ. стеноз аорт. +Анемия

11. Изм-я КОС:мет. ацидоз:сниж. рН<7, 35, сниж. ВВ(буф. основан-N-40-44ммоль/л), ВЕ(деф-т осн-й-N+-2, 5), SB(станд. бикарб-20-23)+сниж. РаСО2(N-34-43). Мех-м:огранич. посупл-я кисл. в-в в мочу, наруш-е ацидо- и аммониогенеза канальц, гиперСl-емия.

12. Леч-огранич. бел. до 1, 5г/кг, соли. При сниж. К-бананы, урюк, изюм, 

чернослив. Вит. гр. В в дозах>физиол. в 4р. Симптомат:при ацидозе- сода 0, 5-2ммоль/кг/сут. При пов. АД-каптоприл, мочегонн. При остеопатии, гипоСаемии-преп. Са per os, витD-4-40тыс. МЕ/сут. Пок-я к гемодиал:ХПН III-IV, креатин-0, 528(N-0, 08-0, 1), клир. кр- <10мл/м.

При мембранозн. диффузн. фибропластич. ГН(цитост+ГК+антикоаг)

 

Задача 81

Ребенок 7 лет, поступил в больницу с жалобами не отеки, редкое мочеиспускание

Ребенок от третьей беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, третьих срочных родов. Масса тела при рождении 3800 г, длина 53 см. Раннее развитие без особенностей. Отмечались частые респираторные  заболевания. Детскими инфекциями не болел. Наследственность неотегощена.

Заболел в 2-летнем возрасте, когда после перенесенного ОРВИ появились распространенные отеки на лице, конечностях, туловище. Был госпитализирован по месту жительства, лечение преднизалоном было эффективным. Дважды после ОРВИ отмечалось обострение заболевания. В с недостаточным эффектом от проводимой терапии госпитализирован в нефрологическое отделение РДКБ.

При поступлении: состояние тяжелое. Отмечаются распространенные отеки на лице, туловище, конечностях, свободная жидкость в брюшной полости, в полости перикарда. Выражены признаки экзогенного гиперкортицизма. Аускультативно: дыхание проводится во все отделы, в задне-иижних отделах, рассеянные разнокалиберные влажные хрипы. Границы сердца: правая - на I см кнаружи от правого края грудины левая - на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Тоны приглушены. ЧСС - 128 ударов в мин, АД - 100/60 мм рт.ст. Живот резко увеличен в объеме, выражены симптомы асцита. Печень +5 см из-под ре-1 дуги. Диурез ~ 120-150 мл/сут.

Общий анализ крови: НЬ - 111 г/л, Эр - 4,2х10¹²/л, п/я - 5%, с - 53%, э - 2%, л - 38%, м -2%, СОЭ -32мм/час. Общий анализ мочи: реакция - кислая, белок. 3;3%о, лейкоциты -4,5п/з, цилиндры: гиалиновые - 5-6 в п/з, зернистые – 3-4 в п/з.

Биохимический анализ крови: общий белок - 35 г/л, глобулины: a₁ - 5%, а₂ - 15%, β -10%, γ - 25% креатинин – 60 ммоль/л, мочевина - 6,2 ммоль/л, калий т- 4,5 ммоль/л, кальций ~ 1,8 ммоль/л.'

---

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 121; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!