ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ. АНЕМИИ. ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ И ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

⇐ ПредыдущаяСтр 23 из 52Следующая ⇒

Анемии – широко распространенная сборная группа вторичных патологических состояний системы крови, различных по этиологии и патогенезу, объединенных по принципу снижения концентрации гемоглобина и часто также количества эритроцитов в единице объема крови. Анемический синдром сопровождаются прогрессивным снижением оксигенации крови, нарастанием кислородной недостаточности в органах и тканях – гемическая гипоксия.

Классификация анемии:

1. По патогенезу:

- Вследствие кровопотери;

- Вследствие повышенного кроворазрушения (снижение продолжительности жизни эритроцитов (структурно-функциональные дефекты эритроцитов);

- Вследствие количественно или качественно неполноценного эритропоэза (снижение пролиферативной активности клеток-предшественников эритроцитов из-за генетических нарушений, низкого уровня ЕРО, дефицита необходимых соединений и т.д.); снижение скорости синтеза гемоглобина (генетические нарушения, дефицит необходимых соединений) и пр.).

2. По среднему объему/диаметру эритроцитов ( MCV , D_RBC ):

- Нормоцитарные (MCV – 80 – 100 фл; D_RBC - 6,5 – 8,5 мкм) – острая постгеморрагическая анемия, гемолитические анемии,

- Микроцитарные (MCV менее 80 фл; D_RBC менее 6,5 мкм) – железодефицитные анемии, сидеробластические анемии, талассемии,

- Макроцитарные (MCV более 100 фл; D_RBC более 8,5 мкм): различают мегалобластические макроцитарные анемии (дефицит витаминов В₁₂ и/или В₉, нарушение синтеза ДНК физическими, химическими и лекарственными соединениями) и немегалобластические макроцитарные анемии (ретикулоцитоз, миелодиспластический синдром, заболевания печени).

3. По среднему содержанию гемоглобина в эритроците ( MCH ):

- Гипохромные (МСН менее 28 пг/RBC), ЦП <0,85,

- Нормохромные (МСН 28 – 34 пг/RBC), ЦП от 0,85 до 1,05,

- Гиперхромные (МНС более 34 пг/RBC), ЦП > 1,05.

4. По активности красного костного мозга:

- Арегенераторные (RTC менее 0,2%),

- Гипорегенераторные (RTC 0,2 – 1,2%),

- Регенераторные (RTC более 1,2%),

- Гиперрегенераторные (RTC более 1,2% + в анализе крови обнаруживаются хотя бы единичные клетки-предшественники, в норме не встречающиеся: эритробласты).

5. По степени тяжести:

- Легкой степени тяжести (RBC более 3,0 х 10¹²/л и/или HGB более 100 г/л),

- Средней степени тяжести (RBC 2,0 – 3,0 х 10¹²/л и/или HGB 60 – 100 г/л),

- Тяжелой степени (RBC менее 2,0 х 10¹²/л и/или HGB менее 60 г/л).

6. По этиологии:

- Алиментарные;

- Постгеморрагические;

- Гемолитические;

- Гипопластические;

- Железодефицитные;

- Витаминодефицитные;

- Паранеопластические и другие.

7. По величине гематокрита:

- Абсолютные (уменьшение количества форменных элементов в единице объема крови при сохранении или незначительном уменьшении ОЦК – олигоцитемическая нормоволемия/гиповолемия),

- Относительные (уменьшение количества форменных элементов в единице объема крови при увеличении ОЦК – олигоцитемическая гиперволемия).

Постгеморрагические анемии развиваются вследствие кровопотери и сопровождаются снижением концентрации гемоглобина и количества эритроцитов в единице объема крови. Величина и скорость кровопотери определяют степень тяжести анемии и ее патогенез. В зависимости от интенсивности и объема потери крови различают острую и хроническую постгеморрагическую анемию.

Острая постгеморрагическая анемия (ОПГА) – клинико-лабораторный синдром, формирующийся в результате одномоментной быстрой и массивной (свыше 5 мл/кг массы тела [3]) кровопотери (повреждение кровеносных сосудов большого и среднего диаметров, травмы крупных паренхиматозных органов). Картина крови при ОПГА характеризуется выраженной стадийностью:

1 стадия (гиповолемическая): развивается в первые часы после кровопотери. Снижение ОЦК не сопровождается изменением показателей гемограммы: гематокрит, содержание форменных элементов и гемоглобина в единице объема крови соответствуют норме. Компенсация ОЦК достигается перераспределением (централизацией) кровообращения, усилением сердечной активности и функции легких, а также высвобождением крови из депо (кожных покровов, селезенки, печени и пр.);

2 стадия (гидремическая): развивается в первые 4–7 часов после кровопотери и продолжается в течении 1–3 суток. Низкое значение ОЦК компенсируется за счет интерстициальной жидкости по механизму Старлинга. Скорость восполнения плазменной части крови значительно превышает резервы депо крови, возможность красного костного мозга по образованию форменных элементов и белоксинтетическую функцию печени. В периферической крови наблюдается нормоцитарная, нормохромная, арегенераторная анемия различной степени тяжести (зависит от величины кровопотери). Мобилизация депонированных и пристеночных лейкоцитов и тромбоцитов приводит к развитию незначительно выраженных лейкоцитоза и тромбоцитоза. К концу 2-й стадии происходит также восполнение печенью пула протеинов плазмы.

3 стадия (костномозговая): развивается в течение 4–5 суток после кровопотери. Развитие этой стадии характеризует способность костного мозга к восполнению потери эритроцитов и гемоглобина. Скорость пролиферации эритроидных клеток превышает скорость синтеза гемоглобина. В периферической крови наблюдаются: нормоцитарная/микроцитарная, гипохромная, регенераторная анемия различной степени тяжести (зависит от величины кровопотери), ретикулоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия. Как правило, сохраняется незначительные лейкоцитоз и тромбоцитоз.

Хроническая постгеморрагическая анемия (ХПГА) – клинико-лабораторный синдром, формирующийся в результате относительно незначительных кровопотерь, многократно повторяющихся на протяжении длительного времени (при язвенно-некротических заболеваниях органов ЖКТ, опухолевых процессах, гемостазопатиях и пр.). В основе патогенеза этого синдрома лежит нарастающий дефицит железа. Как следствие, картина крови, биохимический анализ, миелограмма совпадают с таковыми при железодефицитной анемии легкой и средней степеней тяжести и нуждаются в тщательной дифференциальной диагностике.

Гемолитические анемии развиваются в результате избыточного гемолиза (разрушения эритроцитов). Анемии возникают при снижении средней продолжительности жизни эритроцитов менее 18 суток, что превышает компенсаторные возможности красного костного мозга по восстановлению пула циркулирующих клеток.

Анализ миелограммы при гемолитических анемиях выявляет гиперплазию эритроидного ростка кроветворения (соотношение гемопоэтические клетки : адипоциты = 75 : 25 (→ 100:0), соотношение эритроидные клетки : миелоидные клетки – 1 : 1 (2 : 1). Это отражается в периферической крови возникновением ретикулоцитоза, гипохромазии, микроцитоза.

В норме продолжительность жизни эритроцита составляет в среднем 80 – 130 дней. В стареющих клетках замедляются метаболические процессы, происходят структурно-функциональные перестройки мембраны и субмембранного комплекса, они уменьшаются в размерах, постепенно теряют классическую форму двояковогнутого диска с образованием сфероцитов и эхиноцитов, экспрессируют на мембране антигены старения и элиминируются макрофагами путем фагоцитоза (внесосудистый гемолиз) или распадаются в сосудистом русле (внутрисосудистый гемолиз, в норме выражен незначительно). В норме в периферическом кровотоке обнаруживается не более 5–10% «стареющих» эритроцитов, увеличение этого показателя свидетельствует о снижении пролиферативной активности клеток-предшественников эритроидного ряда, а уменьшение – о нарастании активности красного костного мозга.

Увеличение удельного веса внутрисосудистого гемолиза приводит к увеличению содержания в плазме крови свободного гемоглобина (гемоглобинемия), способного проходить почечный фильтр и экскретироваться с мочой (гемоглобинурия). В периферической крови гемоглобин способен окисляться (Fe²⁺ → Fe³⁺) с образованием метгемоглобина, способного соединяться с альбуминами плазмы крови. Комплекс метгемоглобин-альбумин окрашивает кровь в красно-коричневый цвет [3]. Реабсорбция гемоглобина и метгемоглобина эпителиоцитами канальцев почек приводит к отложению в канальцах гранул гемосидерина с последующим его выделением с мочой (гемосидеринурия – черное окрашивание мочи) и цилиндрурии (наличие в крови десквамированных клеток эпителия почечных канальцев).

Физиологический механизм предотвращения подобного сценария заключается в обратимом связывании свободного гемоглобина с протеином плазмы крови – гаптоглобином. Гаптоглобин (Hp) – гликопротеин печеночного происхождения, играющий важную роль в метаболизме гемоглобина, связывая его свободную фракцию и способствуя тем самым элиминации этого комплекса макрофагами селезенки, печени или красного костного мозга. Снижение его концентрации в крови является маркером избыточного гемолиза или нарушений функции печени.

Разрушение эритроцитов (эритродиерез) запускает механизмы распада гемоглобина на глобиновую и гемовую группировки. Катаболизм гема (его основной составляющей – протопорфирина IX) приводит к образованию в макрофагах печени и селезенки тетрапирольного пигмента – билирубина. Билирубин, попадая в периферический кровоток, электростатически связывается с альбумином плазмы (свободный, несвязанный, неполярный, неконьюгированный) и транспортируется в печень, где подвергается дальнейшим метаболическим изменениям в гепатоцитах. Итогом является образование глюкуронидов (конъюгация с глюкуроновыми кислотами при катализе реакции ферментом уридиндифосфатглюкуронилтрансферазой – основной способ метаболизма билирубина в печени), сульфатов, фосфатов, гликозидов и ксилозидов билирубина (несвободный, связанный, полярный, коньюгированный) и их секреция в составе желчи [2].

Поступившие в кишечник с током желчи желчные пигменты метаболизируются бактериальной флорой до уробилина, уробилиногена и стеркобилина, придающих окраску каловым массам. Часть желчных пигментов всасывается в кровоток и обеспечивает окрашивание мочи.

В норме содержание билирубина в крови колеблется в интервале 7,0–25,7 мкМ/л. Превышение этого уровня – гипербилирубинемия – оказывает токсический эффект и клинически проявляется прежде всего желтухой видимых слизистых оболочек (более 50 мкМ/л) и кожных покровов (более 80 – 100 мкМ/л). Концентрация общего билирубина в крови при гемолитических анемиях редко превышает 50–75 мкМ/л. При этом выражено увеличение несвязанной фракции билирубина (более 80%) [1, 2]. Повышение концентрации несвязанного билирубина при избыточном гемолизе следует дифференцировать с другими видами патологии: конкурентная связь с альбуминами лекарственных соединений, синдром Криглера–Найяра (наследственная аутосомно-рецессивная недостаточность уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы) и другие [2].

По этиологии различают первичные (наследственно обусловленные) и вторичные (приобретенные) гемолитические анемии [3]:

Наследственные гемолитические анемии:

- Мембранопатии – структурно-функциональные нарушения белков цитоскелета клетки (сфероцитозы, элиптоцитозы),

- Ферментопатии – структурно-функциональные нарушения эритроцитарных ферментов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, пируваткиназа, гексокиназа),

- Гемоглобинопатии - структурно-функциональные нарушения гемоглобина (талассемии, серповидно-клеточная анемия).

Приобретенные гемолитические анемии:

- Механические – прямое повреждение эритроцитов физическими агентами,

- Инфекционно-токсические – повреждение эритроцитов химическими и инфекционными агентами,

- Иммунные – повреждение эритроцитов эффекторами иммунной системы.

Гемолитические наследственные мембранопатии – анемии, развивающиеся вследствие генетически обусловленных нарушений синтеза одного или нескольких мембранных и/или субмембранных белков с нарушением размеров и формы эритроцитов и снижением их устойчивости к осмотическим и иным воздействиям.

Классическим примером является микросфероцитоз (болезнь Миньковского-Шоффара), обусловленный дефектом спектрина – белка цитоскелета эритроцитов. В картине крови наблюдаются анемия (микроцитарная, гипохромная, легкой/средней степени тяжести, регенераторная/гиперрегенераторная), полихромазия, анизоцитоз и пойкилоцитоз (микросфероциты), снижение осмотической стойкости эритроцитов. Усиленный гемолиз приводит к нарастанию гемоглобинемии, билирубинемии, гипогаптоглобинемии, гемоглобинурии, регистрируемые биохимическим анализом крови.

Физикальный осмотр пациента и данные анамнеза выявляют наличие желтушного окрашивания кожных покровов и видимых слизистых, гепатоспленомегалию, темную окраску стула и мочи.

Гемолитические наследственные гемоглобинопатии – анемии, развивающиеся вследствие генетически обусловленных нарушений синтеза гемоглобина (структурные изменения глобина – серповидно-клеточная анемия или снижение синтеза цепей глобина определенного типа – талассемии) с нарушением размеров, формы эритроцитов и снижением продолжительности их жизни [3].

Серповидно-клеточная анемия – группа патологических состояний, объединенных наличием в крови большого количества серповидных эритроцитов. Характеризуется образованием патологически измененного S-гемоглобина (HGB-S), вследствие наследственно обусловленной замены аминокислоты глутамина на валин в β-цепи глобиновой группировки. При замене 45-50% гемоглобина эритроцита на гемоглобин S происходит характерное морфологическое изменение клетки – образование серповидных эритроцитов. Серповидно-клеточная анемия наиболее часто встречается у уроженцев регионов с тропическим и субтропическим климатом и в современной гематологии рассматривается как условно положительная, наследственно закрепленная адаптация, препятствующая развитию малярии.

В периферической крови определяются анемия (средней/тяжелой степени тяжести, гипохромная, микроцитарная, регенераторная/гиперрегенераторная), анизоцитоз и пойкилоцитоз с появлением большого количества серповодноизмененных эритроцитов, ретикулоцитоз, полихромазия, умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренный тромбоцитоз [1–3]. Биохимический анализ выявляет признаки гемолиза: гемоглобинемия, гемоглобинурия, гипогаптоглобинемия.

Данные физикального осмотра и анамнеза включают в себя характерные признаки хронической анемии: бледность и желтушность кожных покровов, слабость, быстрая утомляемость, гепатоспленомегалия, темная окраска стула и мочи. При гемолитических кризах к клиническим симптомам присоединяется болевой синдром, вследствие тромбозов микроциркуляторного русла различных органов и тканей при гиперактивации системы гемостаза разрушающимися серповидно-клеточными эритроцитами [1, 3].

Талассемии – сборная группа гемолитических гемоглобинопатий, вызванная нарушением синтеза α (α-талассемии) или β (β-талассемии) цепей гемоглобина. Результатом является выраженный дефицит гемоглобина взрослого типа. В периферической крови определяются характерные для гемолитических анемий снижение уровня эритроцитов или гемоглобина различной степени тяжести, микроцитоз, ретикулоцитоз, гипохромазия, анизоцитоз и пойкилоцитоз [1, 3].

Гемолитические наследственные энзимопатии - анемии, развивающиеся вследствие генетически обусловленных нарушений синтеза и/или активности эритроцитарных ферментов (ферменты гликолиза или пентозного цикла).

Наибольший удельный вес в структуре этой группы наследственных анемий имеет дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G 6 PD) – фермента пентозного цикла, обеспечивающего механизм перехода НАДФ+ в НАДФ-Н. Дефицит или нарушение активности G6PD приводит к развитию тяжелых форм анемии, характеризующихся гипохромией, выраженными анизо- и пойкилоцитозом, шизоцитозом, базофилией цитоплазмы и безофильной пунктацией эритроцитов, высоким содержанием ретикулоцитов в крови (регенераторное/гиперрегенераторное состояние).

В клинике наблюдаются признаки «гемоглобинурийной лихорадки» [3]: лихорадка, слабость, головная боль, гепатоспленомегалия, выраженная желтуха кожных покровов (гипербилирубинемия), потемнение кала и мочи.

Гемолитические приобретенные анемии механического генеза – патологические состояния системы крови, вызванные механическим разрушением эритроцитов, вследствие возрастания числа соударений форменных элементов между собой и/или нефизиологическими препятствиями на пути нормального кровотока (например, при протезировании сосудов, клапанов сердца, при установке кавальных антитромбоэмболических фильтров и т.д.).

Гемолитические приобретенные анемии инфекционно-токсического генеза – патологические состояния системы крови, вызванные разрушением эритроцитов и других форменных элементов химическими соединениями (например, фенилгидразиновая анемия), инфекционными агентами (например, бартонеллы) и продуктами их жизнедеятельности (цитотоксины, свободные радикалы) и паразитарными организмами (малярия, шистосоматиды). Как правило, эти виды гемолитической анемии носят кризовый характер, в картине крови наблюдаются: анемия средней степени тяжести, гипохромная, регенераторная, микроцитарная; анизоцитоз, шизоцитоз, диффузная базофилия цитоплазмы эритроцитов; могут выявляться внутри- и внеклеточные паразитарные и инфекционные агенты.

Гемолитические приобретенные анемии иммунного генеза – патологические состояния, вызванные разрушением морфологически и функционально полноценных эритроцитов эффекторами иммунной системы. В зависимости от объекта воздействия различают изоиммунные (реакция против чужеродных эритроцитарных антигенов) и аутоиммунные (нарушение толерантности к собственным эритроцитарным антигенам) гемолитические анемии [3].

Изоиммунные гемолитические анемии (ИГА) – возникают при взаимодействии эритроцитов организма с антиэритроцитарными антителами или антиэритроцитарных антител с эритроцитами, принадлежащими другому организму. В классической патофизиологии к этой группе относят гемолитическую болезнь новорожденных и анемию при трансфузии несовместимой крови.

Массивные гемолитические анемии могут быть следствием гемотрансфузии без сопоставления групп крови донора и реципиента. Из более 25 известных систем групп крови большое клиническое значение имеют системы АВ0 и Rh.

Система АВ0 кодируется генами, локализованными в 9ой хромосоме. Антигены системы выявляются на мембране эритроцитов, эндотелиоцитов и ряда других клеток и могу быть отнесены к антигенам комплекса гистосовместимости [4]. В соответствии с определенным набором антигенов системы АВ0 выделяют 4 группы крови: 0(I), А(II), В(III), АВ (IV).

Система Rh – комплексная система антигенов крови. В клинике удобно разделять пациентов на антиген-D-положительных и антиген-D-отрицательных. Значение исследования Rh системы связано с недопущением синтеза анти-D-антител в ответ на гемотрансфузию D-положительной крови D-отрицательному реципиенту.

Рассматриваемое в классической патофизиологии патологическое состояние резус-конфликта в системе мать-плод (гемолитическая болезнь новорожденных – ГБН) связано с попаданием во время предыдущей беременности (часто) или во время внутриутробного развития при недостаточности плацентарного барьера (редко) D-положительных фетальных эритроцитов в кровоток резус-отрицательной матери и стимуляцией выработки антиэритроцитарных антител против эритроцитов плода. ГБН характеризуется тяжелой гемолитической анемией с высокими показателями билирубинемии. Повышение уровня несвязанного билирубина в крови вызывает общую интоксикацию организма с возможным развитием билирубиновой энцефалопатии и гибелью плода.

Аутоиммунные гемолитические анемии (АГА) – возникают вследствие развития аутоиммунных реакций против собственных эритроцитарных антигенов при структурно-функциональных дефектах иммунной системы. В зависимости от типа аутоантител и механизма их действия, они подразделяются на агглютинины и гемолизины, а в зависимости от интервала температурного оптимума – тепловые и холодовые. Тепловые антитела (взаимодействующие с антигеном при температуре ≈ 37⁰С), как правило, представлены IgG, холодовые (взаимодействующие с антигеном при снижении температуры ниже 32 – 30⁰С) – IgM.

Классификация аутоиммунных гемолитических анемий:

- По объекту-мишени:

- АГА с антителами против клеток эритроидного ряда красного костного мозга,

- АГА с антителами против эритроцитов периферической крови:

- АГА с тепловыми агглютининами: диагностические признаки [3]:

Гемограмма: анемия, гипохромная, тяжелой или средней степени тяжести, микроцитарная, регенераторная/гиперрегенераторная, анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия, снижение осмотической и кислотной устойчивости эритроцитов, лейкоцитоз;

Миелограмма: соотношение гемопоэтические клетки:адипоциты = 75:25 (→ 100:0), соотношение эритроидные клетки:миелоидные клетки = 1:1 – 3:1);

Биохимический анализ: кровь: гемоглобинемия, метгемоглобинемия, билирубинемия, гипогаптоглобинемия; моча: гемоглобинурия, цилиндрурия, м.б., незначительно выраженная гемосидеринурия.

Анамнестические данные: общий анемический синдром, лихорадка, гепатоспленомегалия, желтуха, темное окрашивание стула и мочи.

- АГА с тепловыми гемолизинами: диагностические признаки [3]:

Гемограмма: анемия, гипохромная, тяжелой степени, микроцитарная, регенераторная/гиперрегенераторная, анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия, снижение осмотической устойчивости эритроцитов;

Биохимический анализ: кровь: гемоглобинемия, метгемоглобинемия, билирубинемия, гипогаптоглобинемия; моча: гемоглобинурия, цилиндрурия, гипергемосидеринурия (проба Грегерсена резко положительна).

Анамнестические данные: общий анемический синдром, болевой синдром, гепатоспленомегалия, выраженная желтуха, темное/черное окрашивание стула и мочи.

- АГА с холодовыми агглютининами: диагностические признаки [3]:

Гемограмма: анемия, гипохромная, средней степени тяжести, микроцитарная, регенераторная, анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия, снижение осмотической эритроцитов, гранулоцитоз; взятие крови сопровождается охлаждением материала и может вызвать агглютинацию эритроцитов в исследуемой пробе;

Биохимический анализ: кровь: гемоглобинемия, билирубинемия, гипогаптоглобинемия; моча: гемоглобинурия, цилиндрурия.

Анамнестические данные: переохлаждение организма, общий анемический синдром, акроцианоз, феномен Рейно, в острых случаях – гангрена дистальных участков тела (пальцы, мочки ушей), гепатоспленомегалия, желтуха, темное окрашивание стула и мочи.

- АГА с холодовыми гемолизинами. Представлена пароксизмальной ночной гемоглобинурией – заболеванием, имеющим черты наследственной и приобретенной патологии. Картина крови соответствует АГА с тепловыми гемолизинами и дифференциальная диагностика проводится по данным анамнеза и дополнительным лабораторным пробам.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) – хроническая приобретенная иммунная гемолитическая анемия, вызванная формированием пула дефектных эритроцитов (в сочетании с нормальными клетками), подвергающихся гемолизу при контакте с фракциями системы комплемента. ПНГ характеризуется ночной гемоглобинурией, гемосидеринурией, умеренной желтухой и тромбофилитическим синдромом. Часто сопутствует апластическим состояниям, хроническим гемобластозам и миелофиброзу [1]. Диагностика подтверждается положительной пробой кислотного сывороточного лизиса Хема (Ham), положительной сахарозной пробой, положительной пробой Грегерсена, проточно-цитометрическими методами анализа.

Цель занятия:

1. Исследовать морфологические особенности острой постгеморрагической анемии.

2. Исследования морфологические особенности приобретенной токсической гемолитической анемии.

3. Решение учебных гемограмм

Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 608; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 18 19 20 21 222324 25 26 27 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!