По этиологическому и патогенетическому механизмам развития с позиции оптимального выбора лечения ( на основе номенклатуры и классификации ВОЗ ) 15 страница

• впервые возникшее повреждение клапанного протеза;

б) впервые возникшая недостаточность клапана (усиление или из­
менение имевшихся шумов не является достоверным признаком).

Вспомогательные диагностические критерии

1. Наличие предрасполагающего заболевания сердца или регуляр­
ное внутривенное введение наркотиков (у наркоманов).

2. Лихорадка > 38 °С.

3. Сосудистые осложнения: эмболия крупных артерий, септический
инфаркт легких, микотическая аневризма, внутричерепное и конъюн-
ктивальное кровоизлияние, пятна Джейнуэя.

4. Иммунологические нарушения: гломерулонефрит, узелки Осле-
ра, пятна Рота, появление ревматоидного фактора в крови.

5. Микробиологические исследования: положительный бактериаль­
ный посев крови, не отвечающий основным критериям, или серологи­
ческие признаки активной инфекции, вызванной потенциальным воз­
будителем инфекционного эндокардита.

6. Эхокардиографические изменения, характерные для инфекцион­
ного эндокардита, но не отвечающие основным критериям.

Ш

Некоронарогенные болезни сердца

К сожалению, средний срок установления диагноза инфекционного эндокардита от первых жалоб и обращений к врачу составляет не менее 2- 3 мес, а при поражении правых отделов сердца и того более, до 87% больных поступают в стационар с неправильным диагнозом. Причины поздней или неправильной диагностики инфекционного эндокардита можно условно разделить на субъективные и объективные. Первые за­ключаются прежде всего в сложившемся у многих практических врачей представлении об инфекционном эндокардите как о редком заболева­нии с типичной клиникой затяжного септического эндокардита, развив­шегося на фоне приобретенного порока сердца, в недостаточной инфор­мированности практических врачей о клинической симптоматике, те­чении инфекционного эндокардита на разных стадиях болезни, которое существенно изменилось за последние десятилетия. В настоящее время соотношение между первичным и вторичным эндокардитом, связанным с пороками клапана ревматической и другой этиологии, существенно изменилось в пользу первого, частота которого составляет более 30%.

Как правило, у больных инфекционным эндокардитом имеются очаги хронической инфекции, что позволяет врачам объяснить появ­ление лихорадки и симптомов общей интоксикации.

Объективные причины поздней диагностики обусловлены деформа­цией клапанов, которая ведет к возникновению большого градиента дав­ления, узости отверстия и изменению скорости кровотока, тем самым создавая условия, способствующие внедрению инфекционных агентов в эндокард с образованием инфекционного очага. При этом происходит повреждение эндокарда, которое заключается в изменении реактивнос­ти эндотелия, его дегенерации и десквамации и образовании вегетации на клапанах и эндокарде, способствующих инокуляции инфекционных агентов. Такое повреждение обычно не диагностируется.

Весьма трудной бывает диагностика инфекционного эндокардита, когда преобладают системные поражения внутренних органов и лихо-радка, как правило, отсутствует. На этом этапе диагностические ошибки часто возникают, если в клинической картине инфекционного эндокар­дита преобладают симптомы поражения какого-либо одного органа или

Некоронарогенные болезни сердца

возникает синдром, который маскирует течение основного заболевания и расценивается как самостоятельное заболевание без учета связи его с другими менее выраженными синдромами. К таким ошибкам может приводить, например, начальная манифестация в виде инсульта, застой­ной сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, экссудативного перикардита, диффузного гломерулонефритаили гипертензивного кри­за. Первыми признаками могут быть тромбоэмболические или геморра­гические осложнения, желтуха, множественные легочные абсцессы. Очевидно, что для установления правильного диагноза необходим учет всего комплекса проявлений патологического процесса. Возможные «маски» инфекционного эндокардита

1. Общие: недомогание, анорексия, уменьшение массы тела, блед­
ность кожных покровов, ночная потливость.

2. Со стороны сердца: миокардит, перикардит, поражение клапанов,
инфаркт (шумы, нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность).

3. Со стороны легких — чаще наблюдаются при поражении клапанов
правых отделов сердца и обусловлены развитием повторных инфаркт-
пневмоний, инфаркта легкого (плеврит, кровохарканье, отек легких)

4. Со стороны органа зрения: внезапная слепота, петехии на веках, на
глазном дне — петехиальные кровоизлияния и пятна Рота (белые округ­
лые пятна диаметром 1-2 мм, расположенные поверхностно, иногда за­
крывающие сосуды сетчатки, состоящие из скоплений клеток, образовав­
шихся вследствие инфарктов сетчатки), отек и неврит зрительного нерва.

5. Церебральные— протекающие под видом острого нарушения моз­
гового кровообращения, реже — менингита или менингоэнцефалита (ге-
миплегия, афазия, атаксия, головная боль, психические нарушения).

6. Почечные— проявляющиеся симптомами диффузного гломеру-
лонефрита или инфаркта почки (протеинурия, гематурия, гипертен-
зивныйкриз).

7. Гематологические— проявляющиеся анемией.

8. Со стороны опорно-двигательного аппарата: артрит, остеомиелит.

9. Сосудистые— воспроизводящие клинику системного васкулита,тром-

бангиита (геморрагический синдром, тромбоэмболические осложнения).

Некоронарогенные болезни сердца

Большие трудности возникают при диагностике инфекционного эндокардита протезированных клапанов, несмотря на то, что внима­ние врачей привлечено к факту имплантации искусственного клапана. Отсутствие гемодинамических нарушений или признаков дисфункции протеза даже при транзиторной бактериемии не позволяет считать диа­гноз верифицированным. Диагностическое значение придают измене­ниям аускультативной картины со стороны сердца, при развитии па-рапротезной фистулы в аортальной позиции выявляют диастоличес-кий шум, нередко быстро прогрессирует сердечная недостаточность (тромбоз механического протеза). Эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита протезированных клапанов (особенно шарикового протеза) мало информативна, лишь в отдельных случаях позволяет обнаружить тромбоз механического протеза и вегетации.

Диагностика инфекционного эндокардита у больных пожилого воз­раста особенно затруднительна, причем число диагностических оши­бок достигает 50%.

Предложены диагностические критерии инфекционного эндокар­дита у пациентов пожилого и старческого возраста (Gantz N., 1991):

• лихорадка с необъяснимой сердечной недостаточностью,

• лихорадка с цереброваскулярными расстройствами,

• лихорадка с необъяснимой почечной недостаточностью,

• лихорадка и боль в области спины,

• анемия неясного происхождения и уменьшение массы тела,

• вновь появившийся шум над областью сердца,

• внутрибольничная инфекция с лихорадкой у больных с внутри­
венными катетерами.

Дифференциальный диагноз. Не существует четко очерченной грани­цы между фазами инфекционного эндокардита, но при каждой из них болезнь характеризуется такими особенностями, которые требуют про­ведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

В начальный период важно дифференцировать инфекционный эндокардит и острые инфекции: сальмонеллез, лептоспироз, псевдо­туберкулез. Высокая лихорадка, слабость, головная боль, кашель, тен-

137

Некоронарогенные болезни сердца

денция к лейкопении дают основания для установления диагноза «грипп». В случаях лихорадки с увеличением селезенки, диареей сле­дует думать о брюшном тифе или малярии. Трудно проводить диффе­ренциальную диагностику с висцеральным сифилисом, так как обоим заболеваниям свойственны появление шумов над аортальным клапа­ном, субфебрилитет, артралгия. Диагностическое значение имеют дан­ные анамнеза и результаты реакции иммобилизации бледной трепоне-мы. Иногда окончательный диагноз может быть поставлен в результа­те проведения пробной антибактериальной терапии. Считается, что если в течение 7-10 дней причина лихорадки неясна, то при выявле­нии шума в области сердца следует думать о бактериальном эндокар­дите и начинать лечение антибиотиками.

При проведении дифференциальной диагностики с ревматизмом сле­дует иметь в виду, что удлинение интервала P - Q на ЭКГ, ранее считавшее­ся характерным признаком ревмокардита, нередко встречается и при ин­фекционном эндокардите. Показатели титров антистрептолизинаи анти-стрептогиалуронидазы бывают повышены при обоих заболеваниях, но в отличие от ревматизма при инфекционном эндокардите обычно не быва­ет повышения обоих титров одновременно, а лишь одного из них.

Первыми признаками инфекционного эндокардита может быть эмболия сосудов головного мозга, при этом у больных пожилого воз­раста ее могут принимать за нарушение мозгового кровообращения на почве атеросклероза сосудов головного мозга. Дифференциальную диа­гностику у больных пожилого и старческого возраста необходимо про­водить с атеросклеротическим поражением сердца и крупных сосудов, а также со злокачественными новообразованиями, в том числе раком паренхимы почек, при котором нередко наблюдаются неспецифичес­кие синдромы с инфекцией мочевых путей

При стертой клинической картине первичного инфекционного эн­докардита может возникнуть необходимость в проведении дифферен­циальной диагностики с тиреотоксикозом. Установлению последнего помогают результаты исследования функции щитовидной железы с помощью радионуклидных методов.

т

Некоронарогенные болезни сердца

Прогноз. Без лечения инфекционный эндокардит практически все­гда приводит к летальному исходу, при медикаментозном лечении ле­тальность достигает 80%, при хирургическом — 30%, что объясняется прежде всего несвоевременностью установления диагноза.

Для прогноза исхода заболевания важное значение имеют возбуди­тель, его вирулентность и устойчивость к антибактериальным сред­ствам, а также локализация клапанного поражения. Возобновление болезни в течение первых 12 мес после выписки из стационара расце­нивается как рецидив, возобновление болезни позже чем через 1 год — как повторное возникновение инфекционного эндокардита.

Факторами, ухудшающими прогноз болезни, являются наличие за­стойной сердечной недостаточности, пожилой возраст, вовлечение в процесс клапана аорты или нескольких клапанов сердца, полимикроб­ная бактериемия, невозможность идентификации этиологического агента вследствие отрицательных результатов посевов крови, резистент-ность возбудителя к бактерицидным препаратам первого ряда, позднее начало терапии. Особенно неблагоприятный прогноз отмечается при наличии протезированных клапанов, развитии абсцессов клапанного кольца или миокарда, обнаружении грамотрицательных микроорганиз­мов. При наличии грибкового эндокардита вследствие сложности вы­деления возбудителя из гемокультуры, малоэффективное™ лечения, генерализации процесса по сосудистой системе за счет частых эмболии умирают 80-90% больных.

Наиболее частой причиной смерти даже в случаях адекватного лече­ния является сердечная недостаточность, развившаяся вследствие де­струкции клапана или повреждения миокарда. Кроме того, к летально­му исходу могут привести эмболия сосудов жизненно важных органов, развитие почечной недостаточности или микотической аневризмы, осложнений после хирургических вмешательств.

Лечение инфекционного эндокардита базируется на нескольких принципах:

1 - Терапия должна быть по возможности этиотропной, то есть на­правленной на эрадикацию конкретного возбудителя.

139

Некоронарогенные болезни сердца

2. Терапия должна быть продолжительной: при заболевании стрептокок­
ковой этиологии — не менее 4 нед, стафилококковой — 6 нед, при заболева­
нии, вызванном грамотрицательными возбудителями, — не менее 8 нед.

3. При нарастании признаков иммунного конфликта в форме гло-
мерулонефрита, васкулита, миокардита и др., а также проявлений ин-
фекционно-токсического шока рассматривается вопрос о назначении
глюкокортикоидов.

4. При острых формах инфекционного эндокардита, вызванного пре­
имущественно стафилококками и грамотрицательными микроорганиз­
мами, целесообразно проведение иммунотерапии (антистафилококко­
вая плазма, антистафилококковый у-глобулин) и дезинтоксикации.

5. Хирургическое лечение должно проводиться по строгим показа­
ниям и своевременно.

Основными принципами антибиотикотерапии инфекционного эндо­кардита является выбор бактерицидных антибиотиков и длительное ле­чение для обеспечения полной эрадикации возбудителя в клапанах серд­ца и вегетациях. При выборе антибиотика следует учитывать результаты микробиологического исследования, чувствительность выделенного воз­будителя к антибиотикам.

Трудности лечения прежде всего обусловлены широким распро­странением нетипичных возбудителей заболевания с высокой резис-тентностью многих микроорганизмов к существующим антибиотикам. Немаловажное значение имеет и тот факт, что антибиотики плохо про­никают в клапаны сердца и миокард и во многих случаях (например, при наличии искусственных клапанов сердца, шунтов, кардиостиму­ляторов) течение эндокардита не всегда прогнозируемо. Наконец, одна из главных трудностей обусловлена тем, что даже в оптимальных усло­виях далеко не всегда удается идентифицировать возбудитель. Между тем при выявлении инфекционного эндокардита антибактериальное лечение необходимо начинать как можно раньше, не дожидаясь иден­тификации возбудителя, поскольку процесс быстро диссеминирует. В случаях с неустановленным возбудителем инфекционного эндокарди­та рекомендуют начинать терапию З-лактамными антибиотиками и

140

Некоронарогенные болезни сердца

аминогликозидами (схема 2). Отсутствие эффекта через 3- 5 дней и от­рицательные результаты бактериологического исследования позволя­ют предположить наличие стафилококкового эндокардита, который вероятнее всего обусловлен пенициллино- и метициллинорезистент-ными стафилококками, что требует замены антибиотика.

Наиболее эффективными считаются бензил пенициллин, цефалоспо-рины и аминогликозиды. Антибиотиком выбора для начальной терапии, как правило, является бензил пенициллин в суточной дозе 12 000 000-

Схена 2. Алгоритм эмпирического лечения инфекционного эндокардита (Белоусов Ю.Б., 1998)

Некоронарогенные болезни сердца

20 000 000 ЕД. Назначение этого антибиотика в такой дозе объясняется его доступностью, высоко выраженным бактерицидным действием на многие микроорганизмы и широким терапевтическим диапазоном.

Современная этиотропная химиотерапия инфекционного эндокар­дита у больных с нормальной функцией почек представлена в табл. 11

Наиболее частым возбудителем инфекционного эндокардита явля­ется стрептококк. Для лечения назначают бензилпенициллин в тече­ние 4 нед или бензилпенициллин в комбинации с аминогликозидом (гентамицин, тобрамицин в течение 2 нед). Эти режимы требуют дли­тельной госпитализации больных и использования внутривенных ка­тетеров, что часто приводит к развитию флебитов. Кроме того, ами-ногликозиды могут оказывать ото- и нефротоксическое действие, осо­бенно у больных пожилого возраста и пациентов с нарушенной функцией почек. После опубликования Американской кардиологичес­кой ассоциацией результатов двух исследований по лечению стрепто­коккового эндокардита цефтриаксоном и высокой степени излечения (98%) после 4-недельной терапии применение этого препарата оправ­дано с учетом его спектра активности и фармакокинетических особен­ностей, позволяющих назначать его 1 раз в сутки и использовать для амбулаторного лечения неосложненного инфекционного эндокардита.

Современная химиотерапия энтерококкового эндокардита, с учетом того, что энтерококки значительно менее чувствительны к бензилпени-циллину и гентамицину, включает комбинацию антибиотиков, обладаю­щих синергическим действием: аминопенициллин (ампициллин) или гли-копептидный антибиотик (ванкомицин, тейкопланин) с аминогликози-дами (гентамицин, стрептомицин). Серьезную проблему представляют инфекционные эндокардиты, вызванные энтерококками с высоким уров­нем резистентности к аминогликозидам. В этих случаях назначают дли­тельную (8-12 нед) терапию бензилпенициллином или ампициллином в высоких дозах. При аллергии к бета-лактамным антибиотикам следует на­значать ванкомицин в комбинации с аминогликозидами в/в. Частота реци­дивов при этом составляет 50%. При рецидиве показано кардиохирурги-ческое лечение с имплантацией клапана. Если энтерококки резистентны

Некоронарогенные болезни сердца

Таблица 11. Этиотропная химиотерапия инфекционного эндокардита

 

Антибиотик	Суточная доза препарата ( предпочтительно вво­ дить в / в )	Длительность терапии ( недели )
Стрептококки [ S . bovis , s . pneumonie , s . pyogenes и др .)
1. Бензилпенициллин или цефтриаксон или ампициллин	12 000 000-20 000000 ЕД в 6 введении 2 г однократно 4-8 г, разделенных на 6 введений	4 4 4
2.Бензилпенициллинили цефтриаксон или ампициллин + гентамицин или тобрамицин или нетилмицин	10 000 000-20 000 000 ЕД в 6 введений 2 г в однократно 4-8 г, разделенных на 6 введений 3 мг/кг, разделенных на 3 введения 3 мг/кг, разделенных на 3 введения 4 мг/кг однократно	4 4 4 2 2 2
3 Цефазолин	4-8 г, разделенных на 3 введения	4
4 Ванкомицин	30 мг/кг, разделенных на 2 введения	4
Энтерококки ( Е faecalis , Е . faecium )
1. Бензилпенициллин или ампициллин + гентамицин	20 000 000-30 000 000 ЕД, разделенных на 6 введений 8-16 г, разделенных на 4 введения 3-5 мг/кг, разделенных на 3 введения	4-6 4-6 4-6
2.Ванкомицин + гентамицин	30 мг/кг, разделенных на 2 введения 3-5 мг/кг, разделенных на 3 введения	4-6 4-6
	Стафилококки { S . aureus , S . epidermidis )
1. Оксациллин + гентамицин или амикацин	12-20 г, разделенных на 4-6 введений 3-5 мг/кг, разделенных на 3 введения 1-1,5 г, разделенных на 3 введения	4-6 2 2
2. Цефазолин + гентамицин	6 г, разделенных на 3 введения 3 мг/кг, разделенных на 3 введения	4-6 2
3. Цефотаксим + амикацин	6-8 г, разделенных на 3-4 введения 1-1,5 г, разделенных на 3 введения	6 2
При неэффективности или аллергии к пенициллинам
1. Ванкомицин + аминогликозид и/или рифампицин	30 мг/кг в 2 введения 1 г однократно	4-6 4-6
	Грамотрицательные бактерии
( Е . coli, Proteus spp.,	Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp.	Serratia spp)
1- Цефепим или цефтазидим + гентамицин или тобрамицин	4 г, разделенных на 2 введения 5 мг/кг, разделенных на 3 введения 5-8 мг/кг, разделенных на 3 введения	4 2 2
2. Имипенем	2 г, разделенных на 4 введения	4
	Грибы Candida spp., Aspergillus spp.
1-Амфотерицин В + __ флуконазол	1 мг/кг однократно 400 мг однократно	4-6 4-6

Некоронарогенные болезни сердца

---

Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 102; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!