По этиологическому и патогенетическому механизмам развития с позиции оптимального выбора лечения ( на основе номенклатуры и классификации ВОЗ ) 17 страница

Недавно проведено исследование (Rodrigues E.R. etal, 1991) с уча­стием 20 ВИЧ-инфицированных больных с дисфункцией левого же­лудочка. Цитомегаловирусные геномные пробы были положительны­ми у 45% с ясным гибридизационным сигналом в пределах миоцитар-ного ядра, ядрышка и плазматической мембраны. Геном вируса СПИДа был обнаружен в очищенных кардиомиоцитах у больных как с дис­функцией сердца, так и без нее, хотя роль энтеровирусов при миокар­дите, возникшем при СПИДе, не установлена.

Из возбудителей инфекционных заболеваний в последние годы важ­ное значение начала приобретать дифтерийная палочка, увеличивает­ся количество грибковых миокардитов, что связано с широким приме­нением антибиотиков, стероидных гормонов, иммунодепрессантов.

Из неинфекционных этиологических факторов, способных вызвать миокардит, известны различные иммунопатогенные агенты: некото-

154

Некоронарогенные болезни сердца

_е лекарственные средства (антибиотики, сульфаниламиды, метами-ол натрий, аминофеназон, новокаин и другие), лечебные сыворотки и вакцины, токсические химические вещества, а также голодание, ин­токсикации при ожоговой болезни, некоторые физические агенты (пе­регревание, воздействие больших доз ионизирующего излучения).

Патшопнеская анатомия. Макроскопически при миокардите отмеча­ется локальная дилатация или гипертрофия, полость левого желудочка мо­жет быть нормальных размеров. Отмечается дряблость миокарда, пестрота рисунка на разрезе вследствие воспалительного инфильтрата. При хрони­ческом течении миокардита отмечается заместительный интерстициальный фиброз, гипертрофия с участками деструкции мышечных волокон, очага­ми интерстициальной инфильтрации мононуклеарными клетками, нали­чие тяжей грануляционной и фиброзной ткани. Микроскопически обна­руживаются нарушение формы, размеров и взаимного расположения миоцитов. Существуют достаточно четкие морфологические критерии вос­палительной реакции в миокарде: лимфогистиоцитарные инфильтраты с небольшим количеством плазматических клеток в интерстициальной тка­ни, деструкция мышечных волокон различной степени и интерстициаль­ный отек, депозиты иммуноглобулинов и комплемента в сарколемме и ин-терстиции с повреждением эндотелия капилляров. В более редких случаях преобладает дистрофия миокардиоцитов, которая может завершиться не­кробиозом и миоцитолизом, при этом она сопровождается лишь незначи­тельной клеточной реакцией. Морфологический вариант миокардита свя­зан с вызвавшим его этиологическим фактором (рис. 11). Преобладающим типом клеток, вызывающих воспаление при вирусном миокардите, явля­ются лимфоциты, при бактериальных инфекциях — нейтрофильные гра-нулоциты, при аллергическом лекарственном миокардите, паразитарной инфекции— эозинофильныегранулоциты. Морфологически выделяется редкая форма болезни — гигантоклеточный, или гранулематозный миокар-дит(рис. 12). Вмиокарденаходятмногоядерные гигантские клетки, которые локализуются преимущественно по краям крупных полей некроза и проис­ходят в основном из макрофагов. В очагах некроза обнаруживаются воспа­лительные инфильтраты, состоящие из эозинофильных гранулоцитов,

155

Некоронарогенные болезни сердца

Некоронарогенные болезни сердца

 

 

Рис .11. Миокардит (по F. Netter, 1969, с изменениями)

Рис.12.Гигантоклеточный миокардит (по F. Netter, 1969, с изменениями)

Некоронарогенные болезни сердца

гистиоцитов и других клеток; фиброз отсутствую: Гранулематозная инфиль­трация в миокарде чаще всего инфекционного происхождения, наблюда­ется при туберкулезе, сифилисе, ревматизме, саркоидозе, гранулематозе Вегенера.

Патогенез. Особенности вирусных миокардитов обусловлены возмож­ным прямым проникновением вируса в миоциты с последующей репли­кацией и цитотоксическим эффектом вплоть до лизиса клетки или опосре­дованным действием через гуморальные и клеточные иммунные реакции в миокарде.

Развивающийся при миокардите аутоиммунный процесс, первичный или вторичный по отношению к сниженной супрессорной функции Т-лимфоцитов, приводит к появлению патологических клонов лимфо­цитов и аутоантител, направленных против собственных тканей орга­низма. В основе поражения миокарда при миокардите лежит иммунное воспаление, опосредуемое реакциями иммунитета в виде реакции гипер­чувствительности замедленного типа. Первичный иммунный ответ опо­средован IgM, затем происходит переключение синтеза на IgG, который включает фракции, способствующие десенсибилизации.

Невозможность связать тяжесть некроза миоцитов с функцией серд­ца предполагает роль иммунных медиаторов — тканевых аугоантител и локально продуцируемых цитокинов — в патогенезе сократительной дис­функции при миокардите. За рубежом принятие морфологической клас­сификации миокардитов и полученные с помощью чувствительных молекулярных методов исследования доказательства того, что кардио-тропные вирусы связаны с миокардитом, привели к дискуссии о патоге­нетических механизмах миокардита. Было выявлено, что кардиотропный вирус как триггерный фактор индуцирует начальное повреждение тка­ни миокарда, которое вызывает инфильтрацию мононуклеарными клет­ками. Обсуждается роль наследственных дефектов клеточного иммуни­тета, которые обусловливают предрасположенность к поражению вирус­ной инфекцией. Быстрому выздоровлению без каких-либо последствий, вероятно, способствует генетически наследуемый фактор, обеспечива­ющий быстрый ответ в виде образования вируснейтрализующих анти-

~158

Некоронарогенные болезни сердца

тел, соответствующий реакции натуральных киллеров. Эти реакции опо­средованы цитотоксическим ответом Т-клеток в инфицированном ви­русом миокарде на комплексирование вирусных пептидов с большим ги-стосовместимым комплексом антигенов I класса.

Известно, что антигены, детерминированные генами I класса глав­ного комплекса гистосовместимости человека (HLA), присутствуют на поверхности большинства ядросодержащих клеток, а антигены II клас­са системы HLA ответственны за развитие иммунного ответа на поверх­ности лимфоцитов, макрофагов и клеток эндотелия. Считается, что в случаях молниеносного миокардита прямое вирусопосредованное по­вреждение может быть первичным механизмом повреждения. При ост­ром и хроническом активном миокардите вирусная фаза может быть под контролем иммунных реакций, и при персистирующей реакции клоны иммунных клеток активируются против собственных протеинов, по­скольку вирусы глубоко нарушают внутриклеточный белковый обмен.

Недавно было показано, что перфоринсодержащие цитотоксичес-кие Т-лимфоциты, обнаруживаемые в острой фазе миокардита, вы­званного в эксперименте вирусами Коксаки ВЗ, являются натураль­ными клетками-киллерами для вируса на поверхности сарколеммы в миокарде, где мишенью служит аберрантный гистосовместимый ком­плекс I класса. Роль этих клеток в поздней хронической аутоиммунной фазе миокардита не известна.

Обсуждается роль хронической вирусной инфекции, персистирую­щей в организме человека при миокардите с хроническим течением. Предполагается возможность длительного латентного существования вирусов в ткани миокарда с последующей их активацией под влиянием различных факторов, снижающих резистентность.

Таким образом, результаты экспериментальных исследований послед­них лет (Huber S.A., 1992) свидетельствуют, что как собственно вирусы, так и иммунные эффекторные механизмы могут повреждать и уничто­жать миоциты, и эти различные механизмы, вероятно, проявляют себя в зависимости от различных обстоятельств. Генетическая восприимчивость, наличие противовирусных факторов защиты и иммуногенность вируса,

159

Некоронарогенные болезни сердца

очевидно, играют значительную роль при вирусных миокардитах и явля­ются основой для понимания широкого спектра клинических признаков.

При возникновении миокардита на фоне туберкулеза, сифилиса, брюшного тифа иммунный компонент воспаления особенно выражен. В большинстве случаев обнаруживаются распространенная лимфоги-стиоцитарная инфильтрация межмышечной стромы и гранулематоз-ные образования.

Миокардиты на фоне дифтерии, скарлатины отличаются особой тя­жестью течения, что обусловлено действием токсина, который повреж­дает ферментные системы мышечной клетки, ингибирует синтез бел­ка, а также вызывает аутоиммунное поражение различных отделов ми­окарда. В результате токсического повреждения при гистологическом исследовании обнаруживается выраженный распад волокон миокар­да. При этом до конца не ясно, острая инфекция или аутоиммунный ответ на токсическое повреждение миокарда ответственны за по­следующие нарушения структуры и функции сердца.

В патогенезе миокардитов имеет значение образование комплексов антиген — антитело, под влиянием которых активируются ферменты, выделяется большое количество биологически активных веществ (ги-стамин, серотонин, брадикинин, гепарин, ацетилхолин и другие), что вызывает повреждение сосудов микроциркуляторного русла сердечной мышцы. Гипоксия является одной из причин повреждения миокардио-цитов и образования микронекрозов.

Таким образом, несмотря на различие причинных факторов, в мио­карде развивается сложная, но в сущности однотипная морфологическая реакция аллергического воспаления: повышенная проницаемость сосу­дистой стенки микроциркуляторного русла, активация системы компле-меша, обусловливающая высвобождение биолошческиактивньгх веществ, развитие реакций гиперчувствительности немедленного и замедленного типов. Однако, несмотря на значительные успехи в изучении миокарди­тов и прогресс в понимании патогенетических механизмов их возникно­вения, остается много спорных и нерешенных вопросов. Очевидно, по­следующее десятилетие будет посвящено изучению молекулярных меха-

160

Некоронарогенные болезни сердца

низмов, с помощью которых вирусная инвазия или ее последствия оста­ются внутри клетки в течение длительного времени, изменяя и нарушая метаболические пути кардиомиоцитов, а также разработке и усовершен­ствованию методов определения взаимодействия миоцитов, вирусов и им­мунных эффекторных механизмов.

Классификация. Одним из важных вопросов является классифика­ция миокардитов, которая требует особого подхода, учитывая многооб­разие этиологических факторов и патогенетических механизмов их раз­вития. Трудность изучения поражений миокарда вызвана, с одной сторо­ны, нечетко очерченной клинической картиной заболевания миокарда, с другой — тем обстоятельством, что отдельные формы заболеваний мио­карда переходят одна в другую и наблюдаются в виде различных комби­наций. Все это привело к значительной терминологической путанице и отсутствию единой общепризнанной классификации.

Поскольку патогенез многих неревматических миокардитов в на­стоящее время нельзя считать окончательно выясненным, в основу ряда классификаций, предложенных в последние годы, положен этиологи­ческий принцип. По патологоанатомическому признаку выделяются миокардит (острый, подострый; диффузный, очаговый) и миокарди-тический кардиосклероз (миокардиофиброз).

За рубежом проблема классификации миокардитов также решалась многими исследователями. Различные клинические варианты течения миокардита требовали новых поисков в направлении клинико-пато-логических корреляций. Е. Lieberman (1991) заимствовал терминоло­гию синдрома поствирусного гепатита и предложил новое клинико-патологическое описание миокардита: 1) молниеносный вариант те­чения отмечался у 20% больных и характеризовался внезапным началом с резко выраженной сердечной недостаточностью вплоть до кардио-генного шока, и в течение 1 мес наступало или полное выздоровление, или летальный исход; 2) острый вариант течения наблюдался у 65% больных и характеризовался постепенным, приблизительно в тече­ние месяца, развитием сердечной недостаточности; 3) хронический пер-систирующий вариант отмечался у 5% больных и характеризовался 6

1-136.

161

Некоронарогенные болезни сердца

рецидивирующим течением с прогрессирующим ухудшением; при по­вторных биопсиях обнаруживалось появление гигантских клеток и очагов фиброза, сохранялись признаки воспаления. Исходом была ди-латационная кардиомиопатия; 4) хронический активный миокардит наблюдался у 10% больных, по клиническому проявлению очень на­поминал нейроциркуляторную дистонию без признаков сердечной недостаточности или выраженных нарушений ритма. При повторных биопсиях обнаруживались признаки воспаления миокарда.

На VI Конгрессе кардиологов Украины (Киев, 2000) принята класси­фикация миокардитов, в основу которой положена терминология, со­ответствующая МКБ-10, с дополнениями к клиническому применению.

Классификация миокардитов

I. Острый

а) с установленной этиологией 140,141 (инфекционные— 140, бак­
териальные— 141.0, вирусные— 141.1, паразитарные— 141.2,
при других болезнях — 141.8);

б) неуточненный 140.9

П. Хронический, неуточненный 151.4

III. Миокардиофиброз 151.4

IV. Распространенность:

а) изолированный (очаговый) — 140.1

б) другой (диффузный) — 140.8

V. Течение: легкое, средней тяжести, тяжелое

VI. Клинические варианты: аритмия, нарушения реполяризации,
кардиалгия и т. д.

VII. Сердечная недостаточность (0- III стадии)

Легкое течение миокардита характеризуется отсутствием увеличе­ния сердца и застойной сердечной недостаточности, среднетяжелое — увеличением размеров сердца, но без сердечной недостаточности, для тяжелого течения характерна кардиомегалия с признаками сердечной недостаточности, кардиогенным шоком, тяжелыми нарушениями рит­ма. Течение миокардита может быть бессимптомным, без каких-либо субъективных проявлений, при котором повреждение сердца выявля-

162

Некоронарогенные болезни сердца

ют только при записи ЭКГ, биохимическом или рентгенологическом исследовании во время или вскоре после перенесенной инфекции (до 20% случаев диагностируемого миокардита).

По характеру течения выделяют острый (до 2 мес), подострый (от 2 до 6 мес) и хронический миокардит (свыше 6 мес). В последнем случае он может носить характер хронического рецидивирующего или первично-хронического миокардита.

Клиника и диагностика. Кардиальная патология в большинстве слу­чаев проявляется в конце 1 -й или на 2-й неделе от начала инфекцион­ного заболевания, то есть не на высоте лихорадочного периода, а в фазе ранней, реже — поздней реконвалесценции. В большинстве случаев вовлечение миокарда может быть доказано гистологическими иссле­дованиями, тогда как клинические признаки воспалительного процесса в сердце часто не обнаруживаются, поскольку миокардит не играет ве­дущей роли в клинической картине этих заболеваний.

В типичных случаях миокардит начинается с лихорадки, которую первоначально принимают за грипп или другую острую респиратор­ную инфекцию.

Жалобы больных разнообразны и неспецифичны. Боль в области сердца является самым частым и одним из ранних симптомов миокар­дита. В большинстве случаев она воспринимается как ощущение дав­ления за грудиной, но может быть ноющей, колющей или сжимающей. Интенсивность ее колеблется от слабой до нестерпимой. Боль может быть кратковременной или длительной, упорной, не связана с физи­ческой нагрузкой, обычно без иррадиации, но может иррадиировать в левое плечо, лопатку. Одышка нередко предшествует болевому синд­рому; характерны ощущение сердцебиения и перебоев в работе серд­ца. Иногда первыми проявлениями миокардита бывают быстрая утом­ляемость, повышенная потливость, артралгия, астенизация.

Подозревать миокардит следует при тахикардии, аритмии и/или сер­дечной недостаточности неясного генеза. Миокардит может протекать бессимптомно, нередко клиническая картина завуалирована первич­ным инфекционным процессом. Вирусному миокардиту часто пред-

⁶*                                                                                                                                         163

Некоронарогенные болезни сердца

шествуют инфекции верхних дыхательных путей, фебрильная лихо­радка и заболевания пищеварительного тракта. Клинически критери­ями диагноза миокардита являются связь с инфекцией и появление признаков поражения миокарда. При выявлении возбудителя, повы­шении титров противовирусных антител, характерной клинической картине того или иного заболевания можно определить этиологию миокардита.

Клиническая картина хронического миокардита складывается из последовательного ряда обострений, которые наступают через неопре­деленные промежутки времени. Каждое из обострений вначале при­нимают за острую респираторную инфекцию, и только последующие нарушения функционального состояния сердца позволяют выяснить истинную причину лихорадки.

Классические проявления миокардита могут быть сведены к несколь­ким синдромам. У больных с миокардитом в той или иной степени пред­ставлены признаки воспаления, которые сводятся к повышению темпе­ратуры тела (чаще субфебрилитет) с проявлениями общей интоксикации:

• слабость,

• адинамия,
•тахикардия,

• потливость,
•артралгия,
•миалгия.

Наличие воспаления подтверждается лабораторным исследования­ми: увеличением СОЭ (иногда значительным), количества лейкоци­тов, появлением С-реактивного протеина, увеличением содержания альфа2-глобулинов.

Вторая группа симптомов обусловлена вовлечением в патологический процесс миокарда, степень поражения которого значительно варьирует:

• болевые ощущения в области сердца,

• тахикардия, не соответствующая степени лихорадки,

• нарушения ритма,

• сердечная недостаточность,

Некоронарогенные болезни сердца

• ослабление интенсивности тонов сердца (преимущественно
I тона),

• появление III и IVтонов сердца,

• систолический шум над верхушкой сердца (обусловлен относи­
тельной недостаточностью митрального клапана, дисфункцией па­
пиллярных мышц, снижением тонуса атриовентрикулярного коль­
ца и тахикардией),

• увеличение размеров сердца,

• повышение активности ферментов.

Данные физикального исследования варьируют от умеренно выра­женной тахикардии до декомпенсированной право- и левожелудочко-вой недостаточности (застой в легких, набухание шейных вен, отеки, диастолический ритм галопа). Может определяться приглушенность (глухость) тонов сердца, систолический шум на верхушке, не связан­ный с I тоном, его интенсивность не изменяется при перемене поло­жения тела.

---

Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 127; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!