По этиологическому и патогенетическому механизмам развития с позиции оптимального выбора лечения ( на основе номенклатуры и классификации ВОЗ ) 14 страница

124

Некоронарогенные болезни сердца

Изменения показателей лабораторных исследований при инфекцион­ном эндокардите не являются специфичными, в периферической крови часто обнаруживаются признаки гипо- и нормохромной анемии. Прогрес-сирование анемии сопровождается анизоцитозом, пойкилоцитозом, ба-зофильной зернистостью эритроцитов, гипохромией, увеличением коли­чества ретикулоцитов. В большинстве случаев отмечается лейкопения, но при осложнениях можно обнаружить лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитар­ной формулы влево, моноцитоз. Для инфекционного эндокардита типич­ным является увеличение СОЭ, однако следует учитывать, что вследствие диспротеинемии этот симптом не может своевременно отражать положи­тельную динамику при лечении заболевания. В периферической крови также обнаруживается тромбоцитопения, появляются гистиоциты. В кост­ном мозге увеличивается число плазматических клеток.

При лабораторном исследовании мочи определяются следующие изменения:

• микрогематурия,

• преходящая макрогематурия,

• протеинурия,

• цилиндрурия (особенно зернистые цилиндры),

• снижение показателей относительной плотности мочи в пробе
Зимницкого,

• снижение клубочковой фильтрации,

• повышение уровня креатинина,

• повышение уровня азота мочевины сыворотки крови.

Биохимическими исследованиями выявляются следующие патоло­гические изменения: диспротеинемия (повышение содержания у-гло-булинов и снижение уровня альбуминов), положительные осадочные пробы (формоловая, тимоловая), повышение уровня фибриногена и серомукоида, наличие С-реактивного протеина в крови.

Иммунологические исследования позволяют выявить следующие отклонения:

• наличие ревматоидного и антиглобулинового факторов,

• увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов,

125

Некоронарогенные болезни сердца

• поликлональная гипериммуноглобулинемия с повышением уров­
ня иммуноглобулинов классов М и G,

• иммунокомплексные депозиты в почках, миокарде, сосудах, тром-
ботических вегетациях миокарда,

• снижение титра общей гемолитической активности комплемента,

• образование противотканевых антител (антиэндокардиальные, ан-
тисарколемные, антимиолемные, почечные, печеночные),

• угнетение Т-системы лимфоцитов,

• повышение фагоцитарной активности лейкоцитов,
•антитела к рибитолтейхоевой кислоте у больных эндокардитом,

вызванным золотистым стафилококком.

Для оценки тяжести инфекционного эндокардита А.А. Демин и Ал А. Демин (1975) предложили выделять три степени активности про­цесса. Основные критерии активности процесса, дополненные данны­ми исследования гуморального иммунитета, представлены в табл. 10.

Течение. Для первичного инфекционного эндокардита, обусловлен­ного высоко вирулентной микрофлорой — стафилококком, энтерокок­ком и грамотрицательными бактериями, типично острое начало с вы­сокой лихорадкой, ознобами, профузным потом, тяжелой общей ин­токсикацией. При вторичном эндокардите начало заболевания часто проявляется прогрессирующей сердечной недостаточностью на фоне ревматических пороков сердца.

Особенности течения инфекционного эндокардита обусловлены ви­дом возбудителя. Для грибкового эндокардита характерны высокая сте­пень активности процесса, образование гигантских вегетации и мико-тических аневризм, склонность к тромбоэмболическим осложнениям. Большие вегетации при грибковых эндокардитах могут закупоривать клапанное отверстие.

При заражении золотистым стафилококком происходит быстрая де­струкция клапанов с возникновением регургитации крови. После эради-кации возбудителя происходит формирование рубца с последующим раз­витием стеноза клапанного кольца (отверстия). В случаях, когда инфек­ция распространяется на миокард, вызывая абсцесс, могут возникать

126

Некоронарогенные болезни сердца

Таблица 10. Клинические и лабор

 

Критерии	Степень активности инфекционного эндокардита
Температура тела	Отсутствует	II (умеренная) 37,5-38 °С	III (высокая)
Потливость тппмирование порока сердца___________ Гломерулонефрит____ Миокардит________ Эмболии и инфаркты	Отсутствует Медленное Очаговый Очаговый Отсутствуют	Повышенная Медленное Очаговый Очаговый Могут быть	Профузная Быстрое Диффузный Диффузный Часты
грмоглобин, г/л	120-150	120-110	110-90
СОЭ мм/ч	10-20	20-40	Более 40
7_Глобулиновая фракция, %	20-22	22—25
Фибриноген, мкмоль/л	11,7-14,6	14,6-16,9	16,9-29,3
Иммуноглобулины, мкмоль/л А М G	12,5-16,2 1,27-1,61 71,2-86,3	16,2-19,4 1,61-2,03 86,3-106,5	19,4-25,0 2,03-2,63 106,5-151,2
Циркулирующие иммунные ком­плексы, ед. опт. плотн.	100-140	140-200	200-280

нарушения проводимости, фистулы (между камерами сердца и перикар­дом или большими сосудами) или разрыв хорд, папиллярных мышц.

Пневмококковый эндокардит наиболее часто выявляется у больных пожилого возраста с пневмонией или менингитом. Вегетации обычно локализуются на неизмененных клапанах, преимущественно аорталь­ных. Эндокардит присоединяется либо на высоте пневмонии либо в период реконвалесценции. В клинике преобладают лихорадка, озноб и выраженная токсемия.

После протезирования клапана в большинстве случаев синтетичес­кие чужеродные ткани быстро прорастают фибротическими элемента­ми из окружающих тканей, покрываются эндотелием и становятся не­досягаемыми для циркулирующих в крови микроорганизмов. Однако в ряде случаев участки имплантированных тканей, особенно если они имеют сетчатое строение, являются очень уязвимыми для инвазии воз­будителей инфекционного эндокардита.

Различают две формы инфекционного эндокардита протезирован­ного клапана. Ранний эндокардит возникает в течение первых меся-

127

Некоронарогенные болезни сердца

цев (чаще в первые 5 нед) после операции и является следствием инфицирования больного во время хирургического вмешательства. Вы­зывается преимущественно экзогенными микроорганизмами, попав­шими в организм из воздуха операционной, с кожи больного, из аппа­рата искусственного кровообращения и др., в первую очередь эпидер-мальным стафилококком, грамотрицательными микробами, грибами. У больных с биологическими протезами клапанов инфекция локали­зуется на створках клапанов, с механическими — в окружающих про­тез тканях. Морфологическим субстратом патологического процесса являются тромботические массы и парапротезные фистулы, которые приводят одновременно и к дисфункции протеза.

Поздний инфекционный эндокардит протезированного клапана развивается через 2- 6 мес и более после операции. Среди возбудителей преобладает стрептококк, что сближает его с другими вариантами под-острого инфекционного эндокардита.

Септический процесс с инфицированием биопротезов протекает обыч­но более благоприятно, чем при наличии механического клапана, чаще уда­ется добиться стойкой нормализации температуры тела и стерилизации кро­ви, тромбоэмболические осложнения не возникают. При инфицировании механического протеза у всех больных отмечается высокая температура тела с ознобами, тромбоэмболии артерий, дисфункция протеза клапана.

При инфекционном поражении протезированных клапанов нередко поражается клапанное кольцо, что приводит к разрывам клапана или пенетрации инфекции в миокард и окружающие ткани. Следствием этого может быть развитие абсцесса миокарда, нарушение проводимости, по­явление аневризмы синуса Вальсальвы или фистулы в правые отделы сердца или в перикард. Распространение инфекции из области митраль­ного кольца может сопровождаться появлением непароксизмальной функциональной тахикардии, AV-блокады II- III степени с узкими комп­лексами QRS . Отрыв протеза с возникающей регургитацией наблюдает­ся у 80% больных с протезом аортального клапана и у 30% — с протезом митрального клапана. Инфицирование протезированного клапана, осложнившееся его стенозом, разрывом, сочетающееся с застойной сер-

Некорона рогенные болезни сердца

дечной недостаточностью, повторными эмболиями, резистентностью к антибактериальной терапии, признаками вовлечения миокарда, требу­ет неотложного хирургического вмешательства.

Диагноз. В типичных случаях диагностика инфекционного эндокар­дита несложна и основывается на следующих признаках: лихорадка с ознобами, наличие клапанных дефектов с появлением шумов сердца при первичном эндокардите или выраженном изменении их характера при вторичном, тромбоэмболические осложнения и положительные результаты бактериологического исследования. Спленомегалия, харак­терная форма пальцев и ногтей, мочевой синдром, нарастание анемии, изменения белковых фракций крови, увеличение СОЭ помогают по­ставить правильный диагноз. Значительные трудности представляет диагностика заболевания при стертом или атипичном течении.

Электрокардиограмма отражает изменения электрической позиции сердца в соответствии с имеющимся или формирующимся пороком серд­ца: гипертрофия левого желудочка (при поражении аортального или мит­рального клапана) или правого желудочка (при вовлечении в процесс трех­створчатого клапана или клапана легочной артерии). На ЭКГ выявляются диффузные изменения миокарда, возможны нарушения AV-npo-водимости, предсердная и желудочковая экстрасистолия. В 25% случаев обнаруживают мерцание илитрепетание предсердий, реже — очаговые из­менения миокарда. AV-блокада указывает на возможность существования абсцесса клапанного кольца вблизи проводящей системы.

Эхокардиографию рекомендуется проводить всем больным с подо­зрением на инфекционный эндокардит, поскольку это исследование позволяет верифицировать диагноз: своевременно выявить вегетации клапанов, кальциноз, разрыв хорд или створки клапана, абсцесс кла­панного кольца и миокардиальный абсцесс, уточнить характер порока сердца, а также определять необходимость срочного оперативного ле­чения больных с остро развившейся недостаточностью клапана аорты и выраженной перегрузкой левого желудочка объемом.

При одномерном исследовании признаками вегетации являются неравномерное утолщение одной из створок клапана, густо располо-

129

1-136

 

Некоронарогенные болезни сердца

131

Некоронарогенные болезни сердца

женные «лохматые» мелковолновые ее осцилляции, подвижность створки при этом не ограничивается (рис. 9). Метод позволяет визуа­лизировать вегетации размером 2- 3 мм.

При двухмерной эхокардиографии вегетации определяются в виде дополнительных эхотеней, тесно связанных со створками и выходя­щих за обычные границы их локации (рис. 10). Частота выявления ве­гетации при эхокардиографическом исследовании зависит от их вели­чины, структуры, локализации, предшествующего клапанного поро­ка, продолжительности заболевания. Выделяют три типа вегетации: «сидячие», «на ножке», «нитчатые».

Эхокардиография позволяет в значительной степени объективно оценить состояние клапанного аппарата сердца. Отрыв створки аор­тального клапана проявляется хаотическими колебаниями створки с регистрацией эхосигналов от нее в полости левого желудочка во время диастолы и в просвете аорты во время систолы. Отрыв хорд от перед­ней створки митрального клапана проявляется крупноволновым хао­тическим трепетанием створки во время диастолы с деформацией диа-столического наклона. Отрыв хорд от задней створки характеризуется появлением грубого беспорядочного и высокоамплитудного трепета­ния створки во время диастолы, увеличением амплитуды движения межжелудочковой перегородки и стенки левого предсердия, появле­нием эхосигналов от створок в полости левого предсердия.

С помощью допплер-эхокардиографии определяется регургитация на аортальном и митральном клапанах в соответствующую фазу сер­дечного цикла.

Тяжесть течения инфекционного эндокардита на основании данных эхокардиографического исследования оценивается степенью разрушения створок, их деформацией, образованием абсцессов створок, основания аорты, разрывом хорд митрального клапана, отрывом аортальной створ­ки, результатом чего является нарастание недостаточности клапанов с пе­регрузкой соответствующих камер сердца. Сохранение или исчезновение вегетации на фоне лечения (по данным эхокардиографии) не является надежным критерием успеха или неудачи антибиотикотерапии.

1 зо

Рис . 9. ЭхоКГ аортального клапана у пациента с инфекционным эндокардитом

и вегетациями (вег) на аортальном клапане (М-режим)

(по Н. Feigenbaum, 1987, с изменениями)

Рис .10. Вегетация на передней створке митрального клапана (В-режим), парастернальная позиция по длинной оси

Некоронарогенные болезни сердца

Следует отметить, что хотя нормальные показатели эхо кардиограммы не исключают наличие инфекционного эндокардита, однако данные, ко­торые указывают на имеющуюся патологию, редко бывают ложно-позитивными. Причиной гиподиагностики могут явиться вегетации ме­нее 2 мм в диаметре, локализующиеся на глубине более 7 мм отдатчика, а также проведение эхокардиографического исследования в первые дни за­болевания. Вегетации обычно выявляются через 2 нед от начала инфек­ционного эндокардита при острой (стафилококковой) форме и через 6-8 нед при подострой. Проведение эхокардиографии должно быть поли­позиционным с использованием максимального количества точек обзора. Чреспищеводная эхокардиография имеет значительно более высокую чув­ствительность в отношении выявления внутрисердечных вегетации (95-100% против 60- 65% при трансторакальной эхокардиографии).

Катетеризация сердца позволяет выявить пороки клапанов, врож­денные дефекты, поражения коронарных артерий, оценить степень выраженности гемодинамических нарушений у больных с инфекцион­ным эндокардитом. В ряде случаев проводить это исследование опас­но, учитывая риск отрыва вегетации от клапана с последующей эмбо­лией сосудов большого круга кровообращения.

Посевы крови на стерильность ~ один из основных методов вери­фикации диагноза инфекционного эндокардита. Успешное выделение микроорганизмов из крови зависит от соблюдения ряда условий. По­севы производят при подозрении на инфекционный эндокардит до назначения антибиотиков, рекомендуемое число посевов не менее 6. Следует иметь в виду, что положительная гемокультура при однократ­ном определении возбудителя, особенно стафилококка, может быть обусловлена случайным попаданием бактерий в среду при взятии кро­ви. Важно получить положительные результаты при двух или трех по­севах. Обязательным условием считается взятие крови на стерильность во время озноба или максимального повышения температуры тела.

Предварительное применение антибиотиков значительно снижает эф­фективность бактериологической диагностики. Бактериемия может исче­зать на несколько дней после единственной инъекции пенициллина. Перед

Т 32

Некоронарогенные болезни сердца

посевом крови антибиотики следует отменить, через 5- 7 дней повторяют посевы крови на стерильность и возобновляют антибактериальную тера­пию. На высеваемость оказывает влияние количество микроорганизмов в крови: если их от 5 до 30 в 1 мл, то роста бактерий получить обычно не уда­ется. Если посевы крови взяты у пациента, не получавшего лечение в пред­шествующие 2 нед, то возбудитель устанавливается в 96% случаев. Большие перспективы в идентификации возбудителя инфекционного эндокардита открывает бактериологическое исследование артериальной крови, частота выявления положительной гемокультуры при этом возрастает.

Разработаны диагностические критерии инфекционного эндокар­дита, среди которых выделяют достоверные, вероятные и исключаю­щие эндокардит.

1. Диагноз достоверного инфекционного эндокардита устанавлива­
ют, учитывая:

а) морфологические критерии:
возбудитель выявлен методом посева

или при гистологическом исследовании вегетации или их фрагмен­тов, формирующих эмболы,

или в зоне внутрисердечного абсцесса;

б) клинические критерии (см. ниже):
2 основных критерия

или один основной и 3 вспомогательных критерия, или 5 вспомогательных критериев.

2. Диагноз инфекционного эндокардита вероятен при наличии при­
знаков заболевания, не позволяющих отнести его ни к достоверному
эндокардиту, ни исключить его

3. Диагноз инфекционного эндокардита исключается:

а) при наличии убедительного альтернативного диагноза, объясняющего
имеющиеся признаки, характерные для инфекционного эндокардита,

б) при исчезновении синдрома, напоминающего эндокардит, пос­
ле 4 (или менее) дней антибиотикотерапии,

в) при отсутствии морфологических признаков инфекционного
эндокардита во время операции или при аутопсии, если антибактери­
альную терапию проводили не более 4 дней.

Ш

Некоронарогенные болезни сердца

Основные диагностические критерии

1. Положительные результаты посевов крови:

а) обнаружение типичного возбудителя инфекционного эндокар­
дита в двух разных культурах крови,

б) стойко положительный рост микроорганизмов:

•в посевах крови с интервалом более 12 ч, •в 3 или более из 4 и более отдельных посевов, если интервал между первым и последним забором крови не менее 1 ч.

2. Признаки поражения эндокарда:

а) эхокардиографические:

• осциллирующие внутрисердечные образования на клапанах или
подклапанных структурах, на пути регургитационного потока
или на имплантированных тканях без альтернативного анато­
мического объяснения,

• наличие абсцесса клапанного кольца,

---

Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 105; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!