Диагностические и лечебные пункции в хирургии. Техника плевральной пункции
Пункция – это лечебная/диагностическая манипуляция, которая сопровождается проколом тканей, стенки сосуда, патологического образования, полости тела или полого органа с помощью иглы или троакара. Диагностическая пункция дает возможность изъять материал (жидкость или ткань) из сосуда, органа, патологического образования для дальнейшего цитологического или гистологического исследования, чтобы установить или опровергнуть факт наличия заболевания, повреждения, либо с целью уточнения диагноза. Например, проводят пункцию молочной железы, хрящей, лимфатических узлов, стернальную пункцию, трепанобиопсию, торакоцентез, субокципитальную пункцию, чрескожную биопсию печени, лапароцентез, пункцию предстательной железы, пункцию опухолей тканей и суставов. Диагностическая пункция в гнойной хирургии позволяет подтвердить наличие гнойного очага или затека, определить показания для его вскрытия или дренирования (при внутрикостном абсцессе, параоссальной флегмоне, постинъекционном инфильтрате, гоните, гнойном плеврите, гнойном паранефрите, глубоких парапроктитах, дуглас-абсцессе и т.д.), получить содержимое гнойного очага с целью исследования.
С помощью пункции проводят введение лекарств в ткани и полости, патологический очаг, проводят местную анестезию, новокаиновые блокады и т.д. Пункция применяется для забора крови у доноров, при гемодиализе, аутогемотрансфузиях, заменных переливаниях крови, для эвакуации экссудата, гноя из полости очага воспаления, для изъятия транссудата и излившейся крови.
|
|
|
Все виды пункции проводит врач, за исключением венопункции. Пункции проводят в условиях процедурной, операционной или перевязочной, с соблюдением всех правил антисептики и асептики. Венопункция проводится без обезболивания, другие виды пункции проводят под местной или общей анестезией. Для пункций существуют специальные иглы или троакары.
В зоне проведения пункции волосы сбривают. Кожу обрабатывают сначала 70% этиловым спиртом, затем раствором йода или хлоргексидином. Над областью пункции покровные ткани фиксируют рукой, что обеспечивает легкое закрытие канала после извлечения иглы и исключает подтекание крови или патологической жидкости. Саму иглу перед забором биопсии так же обрабатывают: обезжиривают эфиром. Иглу вводят на определенную глубину в патологический очаг или ткань. Чтобы не было излияния жидкости и крови, на иглу надевают специальный переходник либо резиновую трубку, и открывают их после соединения со шприцем. Чтобы в иглу не попали попутные ткани, ввод осуществляется вместе с мандреном. Чтобы убедиться, что игла попала точно в очаг, который содержит гной, кровь или другую жидкость, необходимо подтягивать поршень шприца наружу. При выполнении пункции глубину введения иглы и ее направление меняют до тех пор, пока искомый пунктат не будет получен. Чтобы повысить точность проведения пункции параллельно ведется ультразвуковой мониторинг или компьютерная томография. Осложнения при пункциях: Повреждение крупного сосуда, Подкожная гематома, Тромбоз, Повреждение ткани сердца, легкого и т.д.Нагноение,Тромбоэмболия,,Повреждение полого органа и проч.
|
|
|
Техника выполнения плевральной пункции Плевральная пункция (позднелат. pleuralis относящийся к плевре; синоним плевроцентез, торакоцентез) — прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой или троакаром с целью диагностики (диагностическая пункция) и (или) лечения (лечебная пункция). Диагностические задачи часто сочетаются с лечебными.
Торакоцентез проводится под местной анестезией, обычно в VII межреберье (но не ниже VIII ребра) между задней подмышечной и лопаточной линиям. Пункцию проводят по верхнему краю нижележащего ребра, так как по нижнему краю проходят межреберные сосуды и нервы. Срез иглы должен быть направлен вниз ( к ребру). Предварительно тщательно исследуют больного, в том числе используя рентгенологический метод, для того, чтобы получить информацию о местоположении верхнего уровня жидкости. Во время процедуры торакоцентеза больной сидит на стуле, лицом к спинке, свободно положив на нее руки и расслабив мышцы шеи. Возможно также положение больного на краю кровати; тогда руки укладывают на прикроватный столик.
|
|
|
Непосредственно перед проведением торакоцентеза врач перкутирует грудную клетку и еще раз определяет уровень жидкости, делая отметку на коже. Кожу спины обрабатывают антисептическим раствором (обычно спиртовым раствором йода), после чего место пункции обкладывают стерильным материалом. Кожу в месте прокола инфильтрируют раствором анестетика (новокаин, лидокаин), создавая «лимонную корочку». Затем анестезируют более глубоко расположенные ткани (подкожную клетчатку, надкостницу, плевру), медленно продвигая иглу, надетую на шприц, по верхнему краю ребра и постоянно инфильтрируя ткани анестетиком. По мере приближения к плевре введение каждой порции анестетика чередуют с подтягиванием поршня шприца на себя. Когда в шприце появляется содержимое плевральной полости, иглу извлекают, надевают на шприц толстую и длинную пункционную иглу и медленно и осторожно проводят ее тем же путем в плевральную полость, поддерживая разрежение в шприце. Когда в шприце появилась плевральная жидкость, шприц снимают и немедленно зажимают отверстие канюли пункционной иглы пальцем для предотвращения попадания в полость плевры воздуха. Через иглу вводят специальный проводник, по которому, предварительно удалив иглу, проводят специальный катетер, конец которого прикрывают пальцем. Отводящую канюлю катетера соединяют с вакуум-насосом (аппаратом Потена) и аспирируют жидкость из плевральной полости. После этого катетер удаляют.
|
|
|
Малое количество плевральной жидкости (выпота) можно удалить также с помощью 20-граммового шприца, создавая в нем разрежение. При этом следует помнить, что при снятии шприца отверстие канюли пункционной иглы необходимо зажать пальцем. После проведения торакоцентеза на место прокола накладывают стерильную повязку и повторяют рентгенологическое исследование, чтобы оценить количество оставшейся в плевральной полости жидкости и исключить развитие пневмоторакса.
2. Первая помощь при острых заболеваниях и травмах. Этапность и содержание мед. помощи до поступления больного в стационар. Оснащение аптечек 1 мед. помощи.
Первая помощь
При оказании помощи на месте происшествия всегда целесообразно произвести обезболивание, осуществить транспортную иммобилизацию, наложить повязку и пр. Особенно незаменима роль первой медицинской помощи при необходимости остановки наружного кровотечения и проведения базовой сердечно-лёгочной реанимации, так как фактор времени здесь имеет первостепенное значение для спасения жизни пострадавшего.
Медицинская помощь при травмеНезависимо от места травмы, ее характера и тяжести, пострадавшему должна быть оказана помощь: 1-я помощь на месте происшествия; эвакуация по назначению; оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи.
Ориентировочно устанавливаются предварительный диагноз, тяжесть повреждения и объем 1-й помощи: при ранениях - асептическая повязка, при кровотечениях - временная остановка кровотечения, при переломе костей - транспортная иммобилизация, в том числе и из подручных средств.
Оснащение аптечек 1 мед. помощи. Показания
Аптечка предназначена для оказания неотложной медицинской помощи вне медицинских учреждений Состав:
1. Анальгин, табл. 0,5 №10 2 уп.
2. Ацетилсалициловая кислота, табл. 0,5 №10 2 уп.
3. Гипотермический (охлаждающий) пакет 2 шт.
4. Дротаверина гидрохлорид (но-шпа), табл. 0,04 №10 1 уп.
5. Жгут кровоостанавливающий 1 шт.
6. Бинт стерильный 5 м х 10 см 2 шт.
7. Бинт нестерильный 5 м х 10 см 2 шт.
8. Бинт нестерильный 5 м х 5 см 2 шт.
9. Салфетка атравматическая антимикробная 7 х 10 см 2 уп.
10. Лейкопластырь бактерицидный 10 уп. - (для укрепления повязок)
11. Салфетки стерильные для остановки капиллярного и венозного кровотечения с фурагином 6 х 10 см №3 1 уп.
12. Бриллиантового зеленого раствор 1%, 10 мл 1 фл. - для обработки кожи вокруг раны.
13. Лейкопластырь 1 х 250 см 1 уп.
14. Бинт эластичный трубчатый медицинский нестерильный №1, 3, 6 по 1 шт.
15. Вата, 50 г 2 уп. -
16. Сульфацила натрия раствор 20% 2 тюбик-капельница или 5 мл флакон-капельница
17. Перекиси водорода раствор 3% 1 фл.
18. Линимент синтомицина 5% или 10%, 25 мл 1 туб.
19. Нитроглицерин 1% раствор в масле, капс. №20 1 уп.
20. Валидол, табл. 0,06 №6 3 уп. - головокружении, тошноте
21. Устройство для проведения искусственного дыхания “Рот-Устройство-Рот” 1 шт.
22. Аммиака раствор 10%, 10 мл 1 фл.
23. Уголь активированный, табл. 0,25 №10 2 уп. -( при вздутии живота и отравлениях)
24. Корвалол, 15 мл 1 фл. - (при болях в сердце, учащенном сердцебиении, повышенной раздражительности, бессоннице)
25. Ножницы 1 шт.
26. Стаканчик для приема лекарств 1 шт.
27. Футляр для аптечки 1 шт.
3. Рентгенологические симптомы острой кишечной непроходимости.
Уже через 6 ч от начала заболевания имеются рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Пневматоз тонкой кишки является начальным симптомом, в норме газ содержится только в ободочной кишке. В последующем в кишечнике определяются уровни жидкости ("чаши Клойбера"). Уровни жидкости, локализованные только в левом подреберье, говорят о высокой непроходимости.
Следует различать тонко- и толстокишечные уровни. При тонкокишечных уровнях вертикальные размеры превалируют над горизонтальными, видны полулунные складки слизистой; в толстой кишке горизонтальные размеры уровня превалируют над вертикальными, определяется гаустрация.
Рентгеноконтрастные исследования с дачей бария через рот при кишечной, непроходимости нецелесообразны, это способствует полной обструкции суженного сегмента кишки. Прием водорастворимых контрастных препаратов при непроходимости способствует секвестрации жидкости (все рентгеноконтрастные препараты осмотически активны), их использование возможно только при условии их введения через назоинтестинальный зонд с аспирацией после исследования.
Эффективным средством диагностики толстокишечной непроходимости и в большинстве случаев ее причины является ирригоскопия. Колоноскопия при толстокишечной непроходимости нежелательна, поскольку она приводит к поступлению воздуха в приводящую петлю кишки и может способствовать развитию ее перфорации.
48
1. Пункции патологических очагов: гематом, опухолей, гнойников, абсцессов. Техника выполнения. Пункция суставов, стернальная и люмбальная пункции
Пункция гематомы производится в наиболее поверхностно расположенном месте. Предварительно пальпацией определяют размеры гематомы, убеждаются в том, что кровь в ней находится в жидком состоянии. Прокол делают после анестезии иглой с широким просветом. Опорожнение гематомы ускоряется эластичным давлением рукой на окружающие мягкие ткани. После завершения пункции и полного опорожнения гематомы накладывают давящую повязку.
Техника вскрытия гнойника со стороны передней брюшной стенки. Кожу и подкожную клетчатку в области наметившегося прорыва гнойника рассекают одним из разрезов. Чаще такой разрез приходится делать над пупартовой связкой. Если обнаруживается участок флюктуации, гнойник легко вскрывается. Отверстие расширяют тупым путем для обеспечения достаточного оттока гноя. В полость гнойника вводят дренаж. При обширных гнойниках, занимающих всю переднюю поверхность нижнего отдела живота, целесообразно наложить дополнительные контрапертуры путем разрезов на противоположной стороне. Границы гнойной полости и места дополнительных разрезов могут быть уточнены с помощью введения в эту полость тупого инструмента, например корнцанга (смотреть статью под номером 123,(5). Если гнойник располагается глубже, подход к нему может быть открыт после раздвигания тупым путем мышечных пластов и осторожного рассечения фасциальных образований (смотреть статью под номером 123. в). В ряде случаев при обширных гнойниках, параметритах может оказаться необходимым более широкое хирургическое вмешательство с использованием брюшностеночного и влагалищного доступов, чтобы обеспечить опорожнение гнойника в нескольких участках со стороны брюшной стенки через кольпотомическое отверстие. Прокол сустава производят с целью выяснения характера содержимого полости сустава (гной, кровь), для эвакуации патологической жидкости, для введения антибиотиков.
Для обезболивания зоны прокола применяют раствор новокаина, который вводят с помощью тонкой иглы. Кожу в злеете прокола сдвигают в сторону, чем достигается искривление раневого канала при возвращении кожи на свое место после окончания пункции. На шприц надевают толстую иглу (иногда пользуются даже троакаром) и вводят ее в полость сустава. В момент попадания иглы в сустав исчезает сопротивление, которое испытывалось во время прохождения через мягкие ткани. После извлечения иглы следует заклеить место прокола коллодием или пластырем.
Стернальная пункция (пункция грудины) — способ извлечения костного мозга. (иглой Кассирского)
Игла снабжена перемещаемым щитком, предохраняющим от прокола внутренней пластинки грудины и повреждения лежащей за ней аорты. Щиток устанавливают с таким расчетом, чтобы игла, пройдя мягкие ткани, продвинулась еще на 5 мм. При этом конец ее, проколов наружную пластинку грудины, окажется в полости последней (рис.). Вынув мандрен, к игле присоединяют 10- или 20-граммовый шприц и производят отсасывание 0,2 мл костного мозга, который выливают на часовое или предметное стекло. Из полученного пунктата готовят мазки, которые фиксируют и окрашивают подобно мазкам крови. Стернальную пункцию производят для оценки функционального состояния костного мозга (в этом случае подсчитывают в мазках не менее 500 всех ядерных элементов и выводят их процентные соотношения), а также для диагностики заболеваний системы крови, обнаружения в костном мозге метастазов рака, лейшманий и т. д. или для использования костного мозга с лечебной целью (медуллотерапия). Стернальную пункцию выполняет врач. Роль фельдшера (медсестры) состоит в стерилизации иглы и шприца (сухим жаром или кипячением с последующей осушкой спиртом и эфиром), подготовке места прокола и накладывании на него стерильной наклейки после пункции Спинномозговая пункция (синоним: люмбальная пункция, поясничный прокол) — операция, производимая для извлечения спинномозговой жидкости или для введения в спинномозговой канал лекарственных или контрастных веществ. При диагностической спинномозговой пункции исследуются давление жидкости, ее цвет, прозрачность, состав, производят биохимические и серологические реакцииили вводят воздух при пневмоэнцефалографии. С диагностической целью спинномозговую пункцию производят при психических и нервных заболеваниях, в особенности при менингитах, травмах головного и спинного мозга, при сосудистых заболеваниях и по особым показаниям при опухолях головного мозга.С лечебной целью спинномозговую пункцию производят для снижения давления спинномозговой жидкости при менингитах, открытой водянке мозга, для освобождения спинномозговой жидкости от крови и продуктов распада после операций на головном и спинном мозге, а также для введения в субарахноидальное пространство лекарств. Спинномозговую пункцию рекомендуется производить в лежачем положении больного на левом боку. Больной пригибает голову к груди, а ноги, согнутые вколенных и тазобедренных суставах, приводит к животу. Спина больного должна быть максимально согнута дугой. Чтобы придать согнутое положение слабым больным, медсестра подводит свои руки под затылок и колени больного и сближает их, создав нужное положение позвоночника. Операционное поле в пояснично-крестцовой области обрабатывают спиртом и слабым раствором йода. После обязательной послойной анестезии (3—4 мл 1% раствора новокаина) мягких тканей в промежутки между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков вводят тонкую иглу с мандреном, проходят в субарахноидальное пространство. По удалении мандрена из просвета иглы начинает выделятьсяспинномозговая жидкость. После измерения давления спинномозговой жидкости ее собирают в стерильную пробирку и срочно доставляют в лабораторию. Для диагностических целей достаточно вывести 5—6 мл жидкости. При подозрении на опухоль, абсцесс, цистицеркоз мозга, закрытую водянку мозга (см. Гидроцефалия) нужно соблюдать особую осторожность и извлечь по каплям не более 2—3 мл жидкости, частично вынув мандрен. Иглу удаляют вместе с мандреном, место укола смазывают спиртовым раствором йода и заклеивают коллодием. После спинномозговой пункции больного кладут на живот и санитары переносят его на руках с каталки на койку. Медсестра должна следить за тем, чтобы больной в течение 2—3 часов лежал в постели на животе, без подушки, а в последующем на боку. Во избежание осложнений после спинномозговой пункции больному рекомендуется строгий постельный режим не менее 2—3 дней. Абсолютным противопоказанием к спинномозговой пункции являются гнойные процессы в пояснично-крестцовой области.
2. служба скорой мед помощи в РФ. Организация и принципы работы в обычном режиме. Значение и функции бригад. Оказание 1 мед. помощи пострадавшим при черезвычайных ситуациях. Общие принципы организации специализированной мед. помощи.
Специализированная медицинская помощь организуется как в амбулаторно-поликлинических (АПУ), так и в больничных учреждениях. В АПУ, помимо участковых врачей, могут работать врачиспециалисты (отоларинголог, , эндокринолог, хирург, окулист, уролог и др.)
Консультативно-диагностические центры (КДЦ)- оснащаются современным диагностическим оборудованием для проведения иммунологических, генетических, цитологических, лучевых и др. методов исследования. Консультативно-диагностические отделения (КДО)- позволяет расширить объем специализированной мед. помощи, использовать дорогостоящее мед. оборудование больницы и ее высококвалифицированный кадровый потенциал.
Больничную спец.помощь оказывают отделения многопрофильных больниц, специализированные больницы (гинекологическая, гериатрическая, инфекционная). Диспансеры - для разработки и реализации комплекса профилактических мероприятий, для выявления больных с определенными заболеваниями на ранних стадиях, их лечения и реабилитации. Типы диспансеров: врачебно-физкультурный, кардиологический, кожно-венерологический, наркологический, онкологический, противотуберкулезный, психоневрологический и др. Служба скорой мед. помощи.- это круглосуточная экстренная мед. помощь при внезапных заболеваниях, угрожающих жизни больного, травмах, отравлениях, родах вне мед. учреждений, при катастрофах и стихийных бедствиях. В структуру службы скорой медицинской помощи входят станции, подстанции, больницы скорой мед. помощи, а также отделения в составе больничных учреждений.
Станция (подстанция, отделение) скорой медицинской помощи - это ЛПУ, которое функционирует в режиме повседневной работы и чрезвычайных ситуаций (ЧС). Основной задачей станции (подстанции, отделения) СМП в режиме повседневной работы является оказание СМП заболевшим и пострадавшим на месте происшествия и во время их транспортировки в стационары. В режиме ЧС - проведение лечебно-эвакуационных мероприятий и участие в работах по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. Возглавляет работу станции СМП главный врач, а подстанции и отделения - заведующий. Основными задачами станций (подстанций, отделений) СМП являются: • оказание круглосуточной помощи заболевшим и пострадавшим, находящимся вне ЛПУ, при катастрофах и стихийных бедствиях; • осуществление своевременной транспортировки больных, пострадавших и рожениц в стационары больничных учреждений;
• оказание мед. помощи больным и пострадавшим, обратившимся за помощью непосредственно на станцию (подстанцию, отделение) СМП; • подготовка и переподготовка кадров по вопросам оказания экстренной медицинской помощи. Основная функциональная единица станций СМП - выездная бригада, которая может быть фельдшерской или врачебной. Фельдшерская бригада включает в свой состав 2 фельдшеров, санитара и водителя. Во врачебную бригаду входят
врач, 2 фельдшера (либо фельдшер и медицинская сестра-анестезист), санитар и водитель.
врачебные бригады делятся на общепрофильные и специализированные. Выделяют следующие виды специализированных бригад: педиатрическую, анестезиолого-реанимационную, кардиологическую, психиатрическую. Специализированная бригада включает 1 врача соответствующего профиля, 2 средних медицинских работников, санитара и водителя.
Основная обязанность врача выездной бригады скорой медицинской помощи - оказание экстренной мед. помощи больным и пострадавшим в соответствии с утвержденными стандартами ведения больных. При оказании скорой мед. помощи фельдшер является ответственным исполнителем, и его обязанности в целом соответствуют должностным обязанностям врача общепрофильной врачебной бригады.
структура входят диспетчерская приема, передачи вызовов и стол справок. Рабочие места сотрудников отдела должны быть компьютеризированы.
Оперативный (диспетчерский) отдел выполняет следующие основные функции:
• прием вызовов с обязательной записью диалога на электронный носитель, подлежащий хранению 6 мес;
• сортировка вызовов по срочности и своевременная передача их выездным бригадам;
• осуществление контроля над своевременной доставкой больных, рожениц, пострадавших в приемные отделения соответствующих стационаров;
• сбор оперативной статистической информации, ее анализ, подготовка ежедневных сводок для руководства станции СМП;
• обеспечение взаимодействия с ЛПУ, Управлением внутренних дел (УВД), ГИБДД, подразделениями службы по делам гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций, иными оперативными службами и др.
Станция СМП обязана выдавать устные справки о месте нахождения больных и пострадавших при личном обращении граждан или по телефону.
Медицинскую деятельность станций СМП характеризуют:
• показатель обеспеченности населения СМП;
• показатель своевременности выездов бригад по скорой помощи;
• показатель расхождения диагнозов СМП и стационаров;
• показатель удельного веса успешных реанимаций;
• показатель удельного веса летальных исходов.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 1030; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!