Значение ангиографии в диагностике магистральных заболеваний сосудов нижних конечностей.

Ангиография — это рентгенологический метод инструментальной диагностики заболеваний вен и артерий, который позволяет оценить их форму, состояние стенок и наличие препятствий току крови. Суть этого обследования заключается во введении в сосуды специального рентген контрастного вещества с последующим выполнением серии рентгенологических снимков. По локализации исследуются сосуды различных областей организма человека, в том числе проводится и ангиография нижних конечностей. Этот вид инструментальной диагностики является частично инвазивным, так как проводится пункция (прокол) исследуемого сосуда, через который вводится контрастное вещество. Поэтому выполнение этой процедуры проводится только в условиях медицинского учреждения, где есть возможность обеспечить асептические (безмикробные) условия для профилактики инфекционных осложнений. При диагностическом исследовании сосудов нижних конечностей отдельно проводят ангиографию артерий и вен. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ДИАГНОСТИРУЕМЫЕ ПРИ АНГИОГРАФИИзаболевания артерий ног, при которых происходит частичная закупорка или уменьшение просвета и диаметра сосуда — облитерирующий эндартериит, атеросклеротическая болезнь артерий нижних конечностей, тромбоз или тромбоэмболия артерий ног;заболевания вен нижних конечностей — флебит, тромбофлебит;травмы или ранения ног, сопровождающиеся повреждением сосудов;патологические состояния артерий, при которых развивается выпячивание их стенок — дивертикулит, расслаивающаяся аневризма артерий;синдром диабетической стопы — состояние, которое сопровождается нарушением кровообращения в стопе при сахарном диабете;контроль эффективности лечения или хирургического вмешательства на ногах. В зависимости от того, группа каких сосудов ног будет исследоваться выделяют:ангиография артерий;ангиография вен. Это выделение принято потому, что показаниями к проведению исследования артерий или вен, являются различные заболевания. Также методика этого исследования артерий и вен отличается местом пункции сосуда и введения контрастного вещества. Также дополнительно проводится КТ ангиография сосудов нижних конечностей, которая является более современным и информативным методом рентгенологического исследования. Методика заключается в послойном проведении снимков ног, с последующим компьютерным ремоделированием трехмерного изображения, на котором четко визуализируются даже небольшие изменения структуры их стенок, нарушение просвета артерий или вен нижних конечностей.

 

Билет 31

Принципы современной компонентной гемотерапии. Компоненты и препараты крови. Источники получения, условия хранения и реализации в лечебных учреждениях.

В течение трех дней кровь отстаивается в холодильнике при +4 градусах и, после получения отрицательных анализов на сифилис, СПИД, сывороточный гепатит, подвергается простому фракционированию: в отдельные стерильные флаконы производят слив плазмы. В результате этого получают эритромассу и нативную плазму крови. Они могут переливаться больным или подвергаться более глубокой переработке. 1. Эритроцитарные препараты крови включают в себя: А. Эритроцитарную массу, получаемую после слива плазмы. Срок ее использования 15 дней с момента заготовки. Показания к применению такие же как и у цельной крови - анемия. Переливание ее проводят по тем же правилам. Но следует учитывать, что эритромасса содержит вдвое больше эритроцитов, показатель гематокрита до 70%, поэтому при ее переливании необходимо проводить профилактику тромбоэмболических осложнений: одновременно с ней должны переливаться солевые и коллоидные плазмозаменители для улучшения реологических свойств крови, а при остановленном кровотечении, можно применять еще и гепаринотерапию.

Б. Отмытые эритроциты - получают промыванием эритромассы физраствором для удаления остатков плазмы, белки которой могут давать аллергическую реакцию.

Показания к применению: анемия у реципиентов с полиаллергией, лекарственной болезнью, перенесших анафилактический шок. Отмытые эритроциты заказывают на станции переливания крови специальным требованием и они должны быть перелиты в течение суток. В. Замороженные отмытые эритроциты (заготовка их только начинает внедряться в виде аутодонорства, т.е. собственной крови). Такие эритроциты хранятся замороженными в жидком азоте до 70 лет в специальных «Банках крови» и, при получении препарата из банка, они должны быть разморожены и «омоложены» специальными активаторами. Срок хранения, после размораживания, в холодильнике до 5 суток. 2. Препараты плазмы крови по виду хранения включают в себя три формы: нативные (в жидком виде, хранятся при + 4 градусах) со сроком годности до 3 суток; замороженные хранятся в морозильных камерах холодильников до 3 месяцев, размораживаются при комнатной температуре; сухие - со сроком годности до 5 лет, перед применением ее разводят 150 мл физраствора. Все препараты плазмы крови переливают с учетом групповой принадлежности крови по АВ0 системе, только через одноразовую систему с фильтром. С проведением биологической пробы. Переливание оформляется протоколом в истории болезни. Скорость инфузии 20-40 капель в минуту.А. Простая плазма применяется для восполнения кровопотерь, плазмопотерь в экссудат, сопровождающихся снижением тонуса сосудов (гиповолемия), для коррекции гипопротеинемии. Б. Антигемофильная плазма, обогащенная свертывающими факторами крови, используется при гемофилии, коагулопатических синдромах, системных васкулитах, геморрагических диатезах. В. Иммунные плазмы, полученные из крови иммунизированных против определенной микрофлоры (стрептококк, стафилококк и др.) доноров, применяются для коррекции плазмопотерь и одновременной иммуностимуляции у гнойно-септических больных. Г. Криопреципитат, обогащенный восьмым фактором свертывания крови (чаще поступает в сухом виде), применяется для лечения всех видов геморрагического синдрома: кровотечения при гемофилии, геморрагические диатезы, системные васкулиты, ДВС-синдром с кровотечениями. Д. Фибриноген используют при потерях фибриногена, сопровождающихся афибриногенными кровотечениями, например, после родов, продолжительных операций на органах брюшной и грудной полости. Е. Фибринолизин применяют при коагулопатических синдромах, сопровождающихся повышенной свертываемостью крови с формированием тромбозов и тромбоэмболии. Для повышения эффективности сочетают с гепаринотерапией.

Кроме гепарина, особенно при тяжелых тромбоэмболиях, используют и другие более мощные антикоагулянты прямого действия, например, урокиназа, стрептокиназа и др. Ж. Препараты глубокой переработки крови: альбумин и протеин - применяют для коррекции гиповолемических состояний, вызванных плазмо - и кровопотерей. В качестве препаратов для белкового питания не используют, т.к. усвоение с построением собственного белка происходит только через 2 месяца. Их вводят без учета групповой принадлежности крови, через систему одноразового пользования с проведением биологической пробы. Переливание документируется протоколом в истории болезни.

2. Хроническое нарушение венозного оттока

Среди хронических заболеваний вен в развитии некрозов основное значение имеют два: варикозная и посттромботическая болезни нижних конечностей.

Варикозная болезнь триала вирхова :1 повреждение сосудистой стенки 2 повышение свертываемости крови 3 замедление кровотока Клиническая картина. Наиболее характерное проявление - варикозное расширение подкожных вен: подкожные вены в вертикальном положении пациента выбухают, напряжены, имеют извитой характер. Больные жалуются на косметический дефект, а также на чувство тяжести в конечности к концу дня, судороги по ночам. Заболевание обычно медленно прогрессирует. Замедление кровотока в расширенных венах способствует развитию трофических нарушений. Постепенно появляется отёк, цианоз, индурация тканей и пигментация кожи. Трофические расстройства наиболее выражены в нижней трети голени, в области медиальной лодыжки, где впоследствии и появляется очаг некроза - трофическая язва.

Для определения тактики лечения применяют специальные пробы (маршевая, двухбинтовая пробы и др.), а также дополнительные мето ды исследования (реовазография, допплерография, рентгеноконстрастная флебография). Хирургическое лечение. Выполняют флебэктомию - удаление варикозно расширенных вен, при этом обычно удаляют основной ствол большой подкожной вены, перевязывают несостоятельные коммуникантные вены. При несостоятельности клапанов глубоких вен с помощью специальных спиралей осуществляют их экстравазальную коррекцию. Склерозирующая терапия. В варикозно расширенные вены вводят специальные вещества (лауромакрогол 400), вызывающие тромбоз и склерозирующий процесс с полной облитерацией вены. Консервативное лечение не вылечивает заболевание, но препятствует его прогрессированию. Основные методы: ношение эластических бинтов, применение ангиопротекторов и венотонизирующих средств (диосмин + гесперидин, троксерутин). Посттромботическая болезнь

Клиническая картина. Посттромботическая болезнь обычно начинается с острого тромбоза глубоких вен. В результате перенесённого процесса нарушается отток по глубоким венам, что сопровождается возникновением отёка конечности, чувства тяжести в ней, цианоза. Постепенно появляются и прогрессируют трофические расстройства: индурация и пигментация кожи в нижней трети голени, затем образуются трофические язвы. Возможно развитие вторичного варикозного расширения подкожных вен, на которые ложится основная нагрузка по обеспечению оттока крови. В последующем проходимость глубоких вен может восстановиться (стадия реканализации). Нарушение проходимости глубоких вен выявляют клинически, а также с помощью допплерографии и рентгеноконтрастной флебографии. Консервативное лечение - основной метод. Раз в 5-6 мес пациентам проводят курс сосудистой терапии:

• дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, пентоксифиллин); • антикоагулянты (фениндион); • методы и препараты для улучшения реологических свойств крови (УФО и лазерное облучение аутокрови, декстран [мол.масса 30 000-40 000]); • ангиопротекторы и венотонизирующие средства (диосмин + гесперидин, троксерутин).

Хирургическое лечение. В случае полной закупорки вен илеофеморального сегмента применяют оперативные вмешательства по восстановлению венозного оттока от конечности. Наиболее распространена операция Пальма: на здоровой конечности выделяют v. saphena magna, отсекают в нижней трети бедра при сохранении устья; отсечённый дистальный конец вены проводят над лоном на противоположную сторону и анастомозируют с глубокой веной бедра ниже места закупорки. Таким образом, отток от больной конечности по перемещённой v. saphena magna осуществляется через глубокие вены здоровой конечности.

Восстановление проходимости вен путём их хирургической реканализации (подобно реканализации артерий) обычно не производят, что связано с высокой частотой тромбозов, а также опасностью повреждения тонкой венозной стенки. Нарушение микроциркуляции также может привести к развитию некроза. Основными заболеваниями, при которых возникают нарушения микроциркуляции: сахарный диабет (диабетическая стопа), системные васкулиты, пролежни. Диабетическая стопа При сахарном диабете постепенно развивается ангиопатия, выражающаяся преимущественно в артериолосклерозе. Поражение носит системный характер. Поражаются сосуды сетчатки, почек и т.д., но для раз- вития некрозов основное значение имеет поражение сосудов нижних конечностей, в частности - стоп. При этом наряду с ангиопатией развивается диабетическая полиневропатия, приводящая к снижению чувствительности, нарушения иммунного статуса со снижением резистентности к инфекции и замедлением репаративных процессов.

Перечисленные изменения в комплексе получили специальное название «диабетическая стопа». Особенностью диабетической стопы является сочетание инфекционного начала и воспаления с микроциркуляторными некрозами, снижением иммунных и репаративных процессов.

Лечить таких пациентов очень сложно. Необходима активная хирургическая тактика (некрэктомия, вскрытие гнойных затёков), антибактериальная терапия, коррекция концентрации глюкозы крови и микроциркуляторных расстройств.Системные васкулиты - гетерогенная группа заболеваний, при которых возникает патологический процесс, характеризующийся воспа-

лением и некрозом сосудистой стенки, приводящий к ишемическим изменениям органов и тканей.

К васкулитам относят узелковый периартериит, болезнь Шёнляйна- Геноха. Лечение этих заболеваний индивидуальное, используют сложные схемы с применением гормональных препаратов, цитостатиков, иммуномодуляторов и других лекарственных средств.

 

3.Благодаря контрастным методам исследования рентгенодиагностике доступны почти все органы и ткани человеческого организма. КОНТРАСТНЫЕ ВЕЩЕСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РЕНТГЕНОЛОГИИ КОНТРАСТНЫЕ СРЕДСТВА ШИРОКО ИСПОЛЬЗУЮТСЯ В РАЗЛИЧНЫХ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДИКАХ РАЗЛИЧАЮТ НЕГАТИВНЫЕ И ПОЗИТИВНЫЕ К НЕГАТИВНЫМ ОТНОСЯТ ГАЗЫ (закись азота, углекислый газ, кислород,
воздух) ПОЗИТИВНЫЕ ДЕЛЯТЬСЯ НА ВОДОНЕРАСТВОРИМЫЕ И ВОДОРАСТВОРИМЫЕ К ВОДОНЕРАСТВОРИМЫМ ОТНОСЯТ ВОДНУЮ СМЕСЬ СУЛЬФАТА БАРИЯ ВОДОРАСТВОРИМЫЕ - ЭТО ЙОДСОДЕРЖАЩИЕ ВОДОРАСТВОРИМЫЕ
ПРЕПАРАТЫ, КОТОРЫЕ, В СВОЮ ОЧЕРЕДЬ, БЫВАЮТ ХОЛЕТРОПНЫМИ - ОНИ
СВЯЗЫВАЮТСЯ С АЛЬБУМИНАМИ КРОВИ И ВЫДЕЛЯЮТСЯ С ЖЕЛЧЬЮ И
УРОТРОПНЫМИ - ОНИ БЫСТРО ВЫХОДЯТ ИЗ КРОВЯНОГО РУСЛА В
ЭКСТРАЦЕЛЮЛЯРНОЕ ПРОСТРАНСТВО И ВЫВОДЯТСЯ ПОЧКАМИ.

Билет 32.

1. Гемотрансфузионные реакции и осложнения. Их профилактика, диагностика и принципы лечения.Осложнения механического, реактивного и инфекционного характера. К осложнениям механического характера, связанным с погрешностями в технике переливания крови, относят следующие:• острое расширение сердца. Клиническая картина. Во время переливания крови или к его концу больной ощущает затруднение дыхания, стеснение в груди, боли в области сердца. Появляется цианоз губ и кожи лица, резко снижается АД и повышается ЦВД, возникают тахикардия и аритмия, а затем на первый план выступает слабость сердечной деятельности, при отсутствии экстренной помощи ведущая к гибели больного. Лечение состоит в немедленном прекращении гемотрансфузии, небольшом кровопускании для разгрузки правых отделов сердца, внутривенном введении кардиотонических средств (1 мл 0,05% раствора строфантина-К или 1 мл 0,06% раствора гликозида ландыша) и вазопрессоров, придании больному возвышенного положения, со- гревании ног, введении диуретических средств (40 мг фуросемида), дыхании увлажнённым кислородом.Профилактика острого расширения сердца состоит в уменьшении скорости и объёма инфузионной терапии, контроле ЦВД и диуреза.;• воздушная эмболия Клиническая картина характеризуется внезапным ухудшением состояния больного, возбуждением, затруднением дыхания. Развивается цианоз губ, лица, шеи, снижается АД, пульс становится частым, нитевидным. Массивная воздушная эмболия приводит к развитию клинической смерти.Лечение предусматривает введение сердечных средств, следует опустить головной и поднять ножной конец кровати. Оправдана попытка пункции лёгочной артерии и отсасывание из неё воздуха. При развитии клинической смерти - реанимационные мероприятия в полном объёме.Профилактика заключается в тщательном сборе системы для ге- мотрансфузии и постоянном наблюдении за больным во время её проведения;• тромбозы и эмболии.Клиническая картина. При попадании большого числа сгустков крови развивается клиническая картина тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии: внезапные боли в груди, резкое усиление или возникновение одышки, появление кашля, иногда кровохарканье, бледность и цианоз кожных покровов.Лечение заключается в проведении тромболитической терапии активаторами фибринолиза (стрептокиназой), непрерывном введении гепарина натрия (до 24000-40000 ЕД в сут), немедленном струйном введении не менее 600 мл свежезамороженной плазмы под контролем коагулограммы, внутривенное введение декстрана [мол.масса 30 000-40 000], пентоксифиллина и дипиридамола для улучшения реологических свойств крови. Профилактика включает применение пластиковых систем со специальными фильтрами, соблюдение правил заготовки, хранения и переливания крови.;• нарушение кровообращения в конечности после внутриартериальных трансфузий. Осложнения реактивного характера - наиболее серьёзные, опасные и часто встречающиеся осложнения гемотрансфузии. Их развитие обусловлено несовместимостью переливаемой донорской крови или реакцией организма на трансфузионную среду. Среди осложнений реактивного характера выделяют реакции и собственно гемотрансфузионные осложнения. Реакции не сопровождаются серьёзными и длительными нарушениями функций органов и систем. Осложнения характеризуются тяжёлыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для жизни больного.;• нарушение кровообращения в конечности после внутриартериальных трансфузий. Осложнения реактивного характера - наиболее серьёзные, опасные и часто встречающиеся осложнения гемотрансфузии. Их развитие обусловлено несовместимостью переливаемой донорской крови или реакцией организма на трансфузионную среду. Среди осложнений реактивного характера выделяют реакции и собственно гемотрансфузионные осложнения. Реакции не сопровождаются серьёзными и длительными нарушениями функций органов и систем. Осложнения характеризуются тяжёлыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для жизни больного.По тяжести клинического течения различают реакции трёх степеней: лёгкие, средние и тяжёлые.Лёгкие реакции сопровождаются  болями в мышцах, конечностях, головной болью, ознобом и недомоганием. Эти явления кратковременны и не требуют лечения.Реакции средней тяжести проявляются подъёмом температуры тела на 1,5-2,0 градуса, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда кожной сыпью. При тяжёлых реакциях температура тела повышается более чем на 2 градуса, отмечают потрясающий озноб, цианоз губ, рвоту, сильную головную боль, боли в мышцах и костях, одышку, крапивницу или отёк Квинке. В зависимости от причины возникновения и клинического течения различают следующие виды реакций:• пирогенныеКлиническая картина заключается в повышении температуры тела, чувстве жара или озноба. Возможны головная боль, тахикардия и другие вторичные проявления.Лечение. При реакции лёгкой степени особых мероприятий не тре- буется. При развитии тяжёлой реакции или реакции средней тяжести необходимо прекратить гемотрансфузию, ввести жаропонижающие средства (метамизол натрий), наркотические анальгетики (тримеперидин), антигистаминные препараты (дифенгидрамин, клемастин).Профилактика заключается в соблюдении правил заготовки, хранения и переливания крови. С применением одноразовых пластиковых контейнеров для заготовки крови и её компонентов и одноразовых систем для трансфузий частота таких реакций значительно снижается.;• антигенные (негемолитические) Клиническая картина реакции проявляется через 20-30 мин после окончания гемотрансфузии: озноб, повышение температуры тела,развитие брадикардии, головная боль и боль в пояснице. Эти симптомы - следствие высвобождения пирогенных, вазоактивных и комплементактивирующих веществ при массовой гибели лейкоцитов.Лечение. Возникновение посттрансфузионных реакций негемоли- тического типа требует энергичной терапии с применением антигистаминных средств, сердечно-сосудистых препаратов, наркотических анальгетиков, детоксикационных и противошоковых растворов.Профилактика состоит в тщательном сборе анамнеза и применении индивидуального подбора донорской крови по показаниям. Для профилактики развития посттрансфузионных реакций в серологической лаборатории проводят лимфоцитотоксическую пробу и реакцию лейкоагглютинации сыворотки больного и лейкоцитов донора. Лицам, имеющим в анамнезе многократные гемотрансфузии или беременности, для лечения анемии рекомендуют вливания эритроцитарной массы, обеднённой лейкоцитами и тромбоцитами, лишённой лейкоцитарных, тромбоцитарных и других плазменных и клеточных иммуноагрессивных факторов.;• аллергическиеКлиническая картина. Тяжесть аллергических реакций может быть различной - от лёгкой степени до развития анафилактического шока. При аллергических реакциях возможно развитие крапивницы, отёка Квинке, бронхоспазма. В патогенезе анафилактического шока главенствующую роль играет реакция «антиген-антитело», при которой выделяются биологически активные вещества, повреждающие сосу- дистую стенку с образованием отёка и резким падением АД; также происходит спазм гладких мышц бронхов. Больные становятся беспокойными, жалуются на затруднение дыхания. При объективном исследовании: гиперемия кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, холодный пот, свистящее дыхание, глухость тонов сердца, отёк лёгких. Лечение. При развитии аллергических реакций гемотрансфузию прекращают. Для устранения аллергических реакций применяют де- сенсибилизирующие средства, по показаниям - глюкокортикоиды, сердечно-сосудистые и наркотические препараты.Больным в состоянии анафилактического шока требуется безотлагательное проведение противошоковой терапии. В комплекс лечебных мероприятий необходимо включить струйное или капельное введение объёмозамещающих растворов, глюкокортикоидов, антигистаминных средств, бронхолитических, сердечных и седативных препаратов.Профилактика аллергических реакций заключается в тщательном сборе анамнеза с целью выявления предшествующей сенсибилизации, применении отмытых эритроцитов, индивидуальном подборе донорской крови, предварительном введении больным с предрасположенностью к аллергическим реакциям антигистаминных препаратов.

2. нарушение лимфооттока лимфостаз нижних конечностей диагностика и лечение различных стадий. Лимфорреи илимфодениты. недостаточность лимфообращения Нарушение оттока лимфы обусловлено нарушением проходимости лимфатических сосудов и узлов.Недостаточность лимфообращения может быть первичной, обусловленной пороком развития лимфатической системы, её встречают крайне редко. Отёк при этом локализуется на голени. Чаще лимфостаз бывает приобретённым - обусловленным операцией, воспалительными, паразитарными заболеваниями, метастазами опухоли, гематомами. Такой лимфатический отёк называют вторичным.Причинами расстройства лимфообращения могут быть пиодермия (гнойничковое заболевание кожи), рожа, лимфаденит, трофические язвы, иногда хронические специфические воспалительные процессы (туберку- лёз, сифилис), а также врождённое недоразвитие или аномалия лимфатических сосудов. При воспалительных процессах, например при роже (наиболее частой причине лимфостаза), происходит сначала расширение, затем деформация лимфатических сосудов, а при рецидивах воспаления вследствие образования рубцовой ткани сосуды облитерируются. В результате страдает лимфатический дренаж, нарушается отток жидкости, развивается стойкий отёк тканей. Резко нарушается лимфатический отток и при удалении лимфатических узлов во время операции у онкологических больных, а также после проведения лучевой терапии. При этом играет роль не только пересечение лимфатических путей, но и рубцовый процесс, сдавливающий лимфатические коллатерали. При мастэктомии, операциях на органах малого таза и половых органах удаляют подмышечные, тазовые, паховые лимфатические узлы, что приводит к нарушению лимфооттока. Проходимость лимфатических сосудов нарушается при некоторых паразитарных заболеваниях (например, филяриоз).

Начальные нарушения оттока лимфы приводят к её застою в лимфатических сосудах, переполнению и расширению последних, функциональной недостаточности клапанов, вследствие чего происходит сброс лимфы в нижележащие отделы лимфатических сосудов. Это усугубляет застой лимфы, нарушает дренажную функцию лимфатических сосудов и приводит к увеличению отёка тканей. Клиническая картина Врождённая недостаточность лимфатических сосудов проявляется в раннем возрасте, но чаще - в период полового созревания, когда постепенно начинается утолщение стоп, голеней, бедер, что и обнаружива- ют как косметический дефект. При травматическом повреждении лимфатических путей, коллекторов (как это бывает при удалении опухоли и лимфатических узлов) отёк может появиться уже на 2-й день после операции, он быстро нарастает, но чаще стойкий лимфостаз развивается в течение 6-8 нед.

При местных воспалительных процессах (в основном при роже) отёк развивается быстро, а через 5-7 дней воспаление проходит, отёк исчезает постепенно, но с каждым последующим рецидивом воспаления лимфостаз и отёк увеличиваются, формируется слоновость. При филяриатозе (см. главу 15) процесс начинается с лимфангиита и лимфаденита с постепенным образованием отёка, который сохраняется годами с формированием слоновости. Кроме отёка, у больных резко увеличиваются лимфатические узлы. Они жалуются на отёк, увеличение объёма конечности, появление в ней тяжести при физической нагрузке, обострение воспалительного процесса, наличие экземы, трофических язв, уплотнение кожи, изменение её окраски.

При осмотре больных с лимфостазом или развившейся слоновостью обнаруживают увеличение объёма конечности (рис. 168) или мошонки (рис. 169). Кожа тонкая, блестящая, в начале заболевания гладкая. При сформировавшейся слоновости появляются папилломатозные разрастания, гиперкератоз, при роже - явления экземы, изъязвления. Отёк при нарушении лимфообращения следует дифференцировать с венозным отёком. Характерно увеличение объёма конечности, кожа бледная (при венозном отёке - синюшная, атрофичная, видна пигментация в области нижней трети голени), больных беспокоит боль в конечности. При лимфатическом отёке нет варикозного расширения вен, характерного для хронической венозной недостаточности. В анамнезе при венозном отёке отмечают острый глубокий тромбофлебит. При паль-

пации лимфатический отёк плотный, на месте давления пальцем ямок не остаётся (как при отёках другого происхождения). Наиболее ценным диагностическим методом исследования служит лимфография - рентгенологическое исследование лимфатических сосудов и узлов, заполненных рентгеноконтрастным веществом. При ис- следовании выявляют уменьшение просвета лимфатических сосудов, их расширение или облитерацию. Лечение Большое значение имеет лечение основного заболевания, ставшего причиной расстройства лимфообращения, - рожи, туберкулёза. В на- чальном (обратимом) периоде лимфостаза назначают лечебную физкультуру, массаж, изменяют режим работы - ограничивают длительное пребывание на ногах, на конечность накладывают давящую повязку. Из физиотерапевтических методов показаны грязи, сероводородные ванны. Для восстановления лимфообращения используют хирургическое лечение - микрохирургическую технику (наложение анастомоза между лимфатической системой и венами). При развитии слоновости выполняют пластические операции - иссечение всей рубцово-изменённой клетчатки с приживлением полностью освобождённых от жировой клетчатки кожных лоскутов на фасцию. Существуют различные варианты таких операций на конечностях, половых органах.

3. Такую высокую популярность УЗИ диагностика получила благодаря своим достоинствам. Во-первых, сегодня сделать узи можно абсолютно безболезненно, этот метод диагностики является безопасной процедурой, но при всей простоте метода он обладает высокой точностью. Во-вторых, современная технологическая база позволяет врачу визуально определить наличие какого-либо заболевания или патологии, предоставляя качественное изображение больного органа. Также стоит отметить, что существуют случаи, когда только ультразвуковое исследование способно выявить причины заболевания.

Билет 33

1. Значение «кровесберегающей» хирургии. Техника аутогемотрансфузии и реинфузии крови. Кровезаменители – переносчики кислорода.

Реинфузия При реинфузии осуществляется обратное переливание крови больного, которая излилась в брюшную, грудную полости во время травмы или операции. Применение интраоперационной реинфузии крови показано при кровопотерях превышающих 20% объема циркулирующей крови: сердечнососудистая хирургия, разрывы при внематочной беременности, ортопедическая хирургия, травматология. Противопоказаниями служат - бактериальное загрязнение крови, попадание амнитотической жидкости, отсутствие возможности отмывания излившейся во время операции крови. Кровь, излившаяся в полость тела, отличается по своему составу от циркулирующей крови - в ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, высокий уровень свободного гемоглобина. В настоящее время используются специальные автоматические устройства, отсасывающие кровь из полости, затем кровь поступает в стерильный резервуар через фильтр с порами 120 мкм. Аутогемотрансфузия При аутогемотрансфузии осуществляется переливание консервированной крови больного, которая заготавливается заблаговременно. Заготовка крови осуществляется одновременным забором до операции в объеме 400 мл. Достоинства метода: · исключается риск инфицирования крови и иммунизации; · экономичность; · хороший клинический эффект приживаемости и полноценности эритроцитов. Показания к аутогемотрансфузии: · плановые хирургические операции с предполагаемой кровопотерей более 20% от общего объема циркулирующей крови; · беременным женщинам в третьем триместре при наличии показаний к плановой операции; · невозможность подбора адекватного количества донорской крови при редкой группе крови пациента; · отказ пациента от трансфузии. Методы аутогемотрансфузии (могут применяться отдельно или в различных сочетаниях):

· За 3-4 недели до плановой операции заготавливается 1-1,2 л консервированной аутокрови, либо 600- 700 мл аутоэритроцитной массы.

· Непосредственно перед операцией заготавливается 600-800 мл крови с обязательным восполнением временной кровопотери солевыми растворами и плазмозаменителями с поддержанием нормоволемии или гиперволемии. Больной в обязательном порядке должен дать письменное согласие (фиксируется в истории болезни) на заготовку аутокрови. При аутодонорстве значительно снижается риск посттрансфузионных осложнений, что повышает безопасность трансфузии для конкретного пациента. Аутодонорство практикуется обычно в возрасте от 5 до 70 лет, предел ограничивается физическим и соматическим состоянием ребенка, выраженностью периферических вен. Ограничения к аутогемотрансфузии: · объем разовой кроводачи для лиц с массой тела более 50 кг не должен превышать 450 мл; · объем разовой кроводачи для лиц с массой тела менее 50 кг - не более 8 мл на 1 кг массы тела; · лица с массой тела менее 10 кг к аутодонорству не допускаются; · уровень гемоглобина у аутодонора перед кроводачей не должен быть ниже 110 г/л, гематокрита - не ниже 33%. При кроводаче объем плазмы, уровень общего белка и альбумина восстанавливается через 72 часа, таким образом, последняя кроводача перед плановой операцией не может выполняться ранее 3 суток. Надо помнить, что каждый забор крови (1 доза = 450 мл) снижает запасы железа на 200 мг, поэтому перед кроводачей рекомендован прием препаратов железа.

Противопоказания к аутодонорству: · очаги инфекций или бактериемия; · нестабильная стенокардия; · стеноз аорты; · серповидноклеточная аритмия;· тромбоцитопения; · положительный тест на ВИЧ, гепатит, сифилис.

Обменное переливание крови.При данном методе гемотрансфузии осуществляется трансфузия консервированной крови, с одновременной эксфузией крови больного, таким образом, из кровяного русла реципиента происходит полное или частичное удаление крови, с одновременным адекватным замещением донорской кровью. Обменное переливание крови проводится при эндогенных интоксикациях, чтобы удалить ядовитые вещества, при гемолитической болезни новорожденного, при несовместимости крови матери и ребенка по резус-фактору или групповым антигенам: · резус-конфликт возникает, когда у резус-отрицательной беременной плод имеет резус- положительную кровь; · ABO-конфликт возникает, если у матери Oαβ(I) группа крови, а у ребенка Aβ(II) или Bα(III) группа. Абсолютные показания к заменному переливанию крови в первые сутки жизни у доношенных новорожденных: · уровень непрямого билирубина в пуповинной крови более 60 мкмоль/л; · уровень непрямого билирубина в периферической крови более 340 мкмоль/л;

· почасовой прирост непрямого билирубина за 4-6 часов более 6 мкмоль/л; · уровень гемоглобина менее 100 г/л. Непрямое переливание крови Данный метод является наиболее распространенным методом гемотрансфузии по причине его доступности и простоты выполнения. Способы введения крови: · внутривенный; · внутриартериальный; · внутрикостный; · внутриаортальный; · внутрисердечный; · капельный; · струйный. Создание кровезаменителей (так называемой «искусственной крови»), выполняющих перенос кислорода к тканям организма (основную функцию крови), - важная, но очень трудная задача. · В настоящее время интенсивно разрабатывают два направления в создании кровезаменителей с функцией переноса кислорода. · Растворы модифицированного гемоглобина · К этой группе относят геленпол (пиридоксиминированный полимеризованный гемоглобин крови человека). В состав геленпола входит лиофильно высушенное полимерное производное гемоглобина со стабилизаторами в виде глюкозы и аскорбиновой кислоты. Клинические наблюдения и данные экспериментальных исследований предполагают, что геленпол моделирует дыхательную функцию эритроцитов и функции плазменных белков, повышает содержание гемоглобина в циркулирующей крови и его синтез, усиливает транспорт оксида азота (NO) и S-нитрозотиолов (SNO). Геленпол применяют при гиповолемии, анемии и гипоксических состояниях. · Эмульсии перфторуглеродов· Основные препараты этой группы - перфторан, перфукол, флюсол-Да. Перфторуглероды пассивно переносят кислород и углекислый газ пропорционально перепаду парциального давления соответ- ствующего газа. · Перфторуглероды - химически инертные вещества, не подвергающиеся метаболическим превращениям в организме человека. · Препараты применяют в качестве противошокового и противоишемического средства; они обладают реологическими, гемодинамическими, диуретическими, мембраностабилизирующими, кардиопротективными и сорбционными свойствами, уменьшают агрегацию эритроцитов.

Их назначают при острой и хронической гиповолемии (травматический, геморрагический, ожоговый и инфекционно-токсический шок), нарушении микроциркуляции, изменениях тканевого обмена и метаболизма, при операциях на остановленном сердце как основной дилютант для заполнения аппарата искусственного кровообращения, для противоишемической защиты донорских органов. · Следует отметить, что до сих пор не удаётся решить проблему качественной стерилизации кровезаменителей-переносчиков кислорода и удешевления их производства. В связи с этим в клинической практике их применяют довольно редко.

2. Некроз - гибель тканей, целых органов или их частей в живом организме.

Прямые некрозы возникают в области воздействия внешнего фактора(механической силы, ожогах, повышенная температура, электрический ток или химического (кислота или щелочь).

Непрямые некроз- циркуляторными- связано с нарушением питания клеток и тканей в живом организме. Для их развития не требуется непосредственное воздействие извне на определённую область тела, некрозы возникают как бы сами собой, вследствие внутренних причин.Основные причины развития непрямых некрозов:• нарушение артериальной проходимости; нарушение венозного оттока; нарушение микроциркуляции; нарушение лимфообращения; нарушение иннервации.Острое нарушение венозного оттокавызвано острым тромбофлебитом, тромбозом и повреждением магистральных вен.

Лечение Острое нарушение венозного оттока лечат консервативно с применением следующих препаратов: дезагреганты (ацетилсалициловая кислота); антикоагулянты (гепарин натрий,фениндион); противовоспалительные препараты (диклофенак, кетопрофен); Показания к оперативному вмешательству возникают при тромбофлебите поверхностных вен: восходящий тромбофлебит с риском перехода процесса на глубокие вены и развития тромбоэмболии - проксимальнее производят перевязку и пересечение вены; абсцедирование - производят вскрытие абсцессов или иссечение тромбированных вен вместе с окружающей их клетчаткой. Хроническое нарушение венозного оттока Среди хронических заболеваний вен в развитии некрозов основное значение имеют два: варикозная и посттромботическая болезни нижних конечностей. Пролежни развитие некроза вследствие нарушения микроциркуляции происходит из-за длительного сдавления тканей. Некроз стенки трахеи при длительной интубации, некрозы слизистой оболочки пищевода и желудка от назогастраль- ного зонда, некроз стенки кишки при длительном пребывании дренажа в брюшной полости также обычно называют пролежнями, учитывая механизм их развития. Профилактика пролежней подобного рода - раннее удаление дренажей, использование трубок из инертных мягких материалов.

Основные виды некрозов Все указанные выше заболевания приводят к развитию некрозов. Но виды самих некрозов различны, что оказывает существенное влияние на тактику лечения. Сухой и влажный некрозы

• Сухой (коагуляционный) некроз подсыхание погибших тканей с уменьшением их объёма и образованием чёткой демаркационной линии, разделяющей погибшие ткани от нормальных, жизнеспособных. При этом инфекция не присоединяется, воспалительная реакция практически отсутствует. Общая реакция организма не выражена, признаков интоксикации нет. • Влажный (колликвационный) некроз характеризуется развитием отёка, воспалением, увеличением органа в объёме, при этом вокруг очагов некротизированных тканей выражена гиперемия, имеются пузыри с прозрачной или геморрагической жидкостью, истечение мутного экссудата из дефектов кожи. Чёткой границы поражённых и интактных тканей нет. При влажном некрозе развивается тяжёлая интоксикация. Трофическая язва- поверхностный дефект покровных тканей с возможным поражением глубже расположенных тканей, не имеющий тенденций к заживлению.

Трофические язвы обычно образуются при хронических расстройствах кровообращения и иннервации. По этиологии выделяют атеросклеротические, венозные и нейротрофические язвы. Учитывая, что при трофической язве, как и при ране, существует дефект покровных тканей, важно определить их отличия друг от друга. Для раны характерны небольшой срок существования и изменения в соответствии с фазами раневого процесса. Обычно процесс заживления завершается за 6-8 нед. Если этого не происходит, то репаративные процессы резко замедляются, и начиная со второго месяца существования любой дефект покровных тканей принято называть трофической язвой. Трофическая язва всегда находится в центре трофических расстройств, покрыта вялыми грануляциями, на поверхности которых находится фибрин, некротические ткани и патогенная микрофлора. Общие принципы лечения При некрозах проводят местное и общее лечение. При этом существуют принципиальные отличия в тактике и методах лечения сухих и влажных некрозов. Лечение сухих некрозов Лечение сухих некрозов направлено на уменьшение зоны погибших тканей и максимальное сохранение органа (конечности). Местное лечение

профилактика развития инфекции и высушивание тканей. обработку кожи вокруг некроза антисептиками и применение повязок с этиловым спиртом, борной кислотой или хлоргексидином. Возможна обработка 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного или 5% раствором перманганата калия. После образования чёткой демаркационной линии проводят некрэктомию, при этом линия разреза должна проходить в зоне неизменён-ных тканей, но максимально близко к демаркационной линии.

Общее лечение восстановить кровоснабжение путём шунтирования. проводят консервативную терапию, направленную на улучшение кровообращения в поражённом органе. антибиотикотерапия. Лечение влажных некрозов Влажные некрозы, сопровождающиеся развитием инфекции и тяжёлой интоксикацией. Перевод влажного некроза в сухой. Если желаемого результата достичь не удаётся то удаление некротизированной части органа (конечности) в пределах заведомо здоровых тканей. Лечение на ранних стадиях Местное лечение Для перевода влажного некроза в сухой, местно используют промывание раны антисептиками, вскрытие затёков и карманов, дренирование их, повязки с растворами антисептиков. иммобилизация поражённой конечности. Кожные покровы обрабатывают антисептиками с дубящим действием.

Общее лечение антибактериальной терапии. дезинтоксикационную терапию, коррекцию функции органов и систем, а также комплекс сосудистой терапии. Хирургическое лечение При влажном некрозе хир. лечение заключается в удалении некротизированных тканей в пределах заведомо здоровых, неизменённых тканей. сухого некроза в большинстве случаев выполняют высокую ампутацию. Лечение трофических язв Местное лечение: Борьба с инфекцией- ежедневне перевязоки, обрабатывают спиртом или спиртовой настойкой йода кожу вокруг язвы, саму язвенную поверхность промывают 3% раствором перекиси водорода и накладывают повязки с раствором антисептика Очищение от некротических тканей- различными антисептиками, применяют некрэктомию. физиотерапия.Особенность трофических язв - ни на каком этапе лечения нельзя применять мазевые повязки! Закрытие дефекта ежедневные перевязки с использованием повязок с антисептиками. перейти на обработку его 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного. может быть использована свободная кожная пластика или иссечение язвы с пластикой местными тканями.

Для заживления венозн трофических язв эффективна компрессионная терапия. наложение на конечность цинк-желатиновой повязки, для чего используют различные пасты. Общее лечение при трофических язвах используют консервативные, так и хирургические методы. Кроме этого, для подавления инфекции используют антибактериальную терапию. Для стимуляции процессов заживления используют витамины, метилурацил, нандролон.

Билет 34

1. Организация трансфузиологической службы. Трансфузиологическая служба - сеть специальных организаций, предназначенных для обеспечения лечебных учреждений кровью, её компонентами и кровезаменителями.В состав трансфузиологической службы Российской Федерации входят Гематологический научный центр Российской Ака- демии медицинских наук, научно-исследовательские институты Министерства здравоохранения и социального развития, станции и отделения переливания крови, а также кабинеты трансфузионной терапии. Гематологический научный центр РАМН и научно-исследовательские институты - консультативные, организационные и методические центры, где разрабатывают методические инструкции и рекомендации, проводят семинары и конференции для информации медицинских работников об основных достижениях трансфузиологии, ведут научно-исследовательскую работу по созданию и внедрению в практику новых трансфузионных средств.Станции и отделения переливания крови комплектуют донорские кадры, обследуют доноров и ведут их учёт, заготавливают и хранят кровь и её компоненты. Здесь определяют группу крови и резус-принадлежность крови доноров и больных, проводят профилактику по- сттрансфузионных осложнений. На станциях и в отделениях переливания крови создают необходимый запас крови на случай стихийных бедствий, аварий и катастроф, эпидемий и других чрезвычайных обстоятельств. Здесь проводят обучение врачей основам трансфузиологии, осуществляют контроль за состоянием трансфузиологической помощи в лечебных учреждениях.В небольших стационарах, не имеющих в своей структуре отделения переливания крови, в настоящее время организуют кабинеты трансфузионной терапии.Донорство в РоссииЛюдей, добровольно дающих свою кровь (или орган) для введения (пересадки) больным, называют донорами. Больных, получающих донорские органы и ткани, называютреципиентами.Донорство (donore - дарить) - добровольная дача части крови, её компонентов, костного мозга, тканей или органов для их применения с лечебной целью.Донорство - основной источник крови, её препаратов и компонентов. Развитие донорства, обеспечение комплекса социальных, экономических, правовых, медицинских мер, защита прав донора регламентированы Законом Российской Федерации. Охрана здоровья доноров.В России принят Закон «О донорстве крови и её компонентов» (?5142-1 от 9 июня 1993 г.), регламентирующий все вопросы, связанные с донорством, а также определяющий права и обязанности доноров. В соответствии с Законом донорство - добровольный акт. Донором может быть каждый дееспособный гражданин от 18 до 60 лет, прошедший медицинское обследование. Государство гарантирует ему защиту прав и охрану здоровья. Взятие крови и её компонентов допустимо только при условии, что здоровью донора не будет причинён ущерб. Разовая доза забора крови не должна превышать 500 мл. У доноров, дающих кровь впервые, а также у доноров до 20 лет и старше 50 лет рекомендуется забор не более 300 мл крови. Повторную сдачу крови разрешают не ранее чем через 60 дней при условии полного восстановления параметров гомеостаза. Общее количество заборов не должно быть более пяти в год. Существенной разницы в сроках восстановления крови после сдачи крови между мужчинами и женщинами нет. Вместе с тем многолетний опыт показывает, что женщины, как правило, лучше переносят процедуру взятия крови. Обследование доноров.Подбор доноров проводят по единым медицинским критериям, что обеспечивает безвредность, высокую активность и эффективность крови и её компонентов.Каждый донор перед сдачей крови проходит обследование: у него собирают анамнез, проводят тщательный медицинский осмотр и специальное обследование для выявления противопоказаний к сдаче крови и исключения возможности передачи с кровью возбудителей инфекционных заболеваний. Проводят серологическое, вирусологическое и бактериологическое обследования донорской крови. Успехи клинической трансфузиологии снижают опасность передачи с кровью и её компонентами возбудителей инфекционных за- болеваний (ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, сифилиса, цитомегаловирусной инфекции и др.).Из многочисленных консервирующих жидкостей, предложенных для заготовки крови, в СССР получили наибольшее распространение растворы ЦОЛИПК № 7 и № 9. Раствор № 7 состоит из цитрата натрия кислого 2 г, глюкозы 3 г, натрий-сульфацила 0,5 г, риванола 0,003 г, апирогенной дистиллированной воды до 100 мл. Кровь, заготовленная на этом растворе, годна для использования в течение 3—4 недель. Добавление в консервант сахарозы удлиняет срок консервации до 40 дней. Раствор № 9 состоит из цитрата натрия кислого 7 г, сахарозы 80 г, глюкозы 12 г, натрий сульфацила 2 г, риванола 0,012 г, апирогенной дистиллированной воды до 1000 мл. Включение в состав консервирующих растворов хинина (с концентрацией его в крови 0,02%) удлиняет срок хранения крови до 45—50 дней. Добавление в консервант антицитолизирующих веществ (дипразин, этизин и др.) позволяет консервировать кровь в течение 60—70 дней. Воздействием ультранизкой температуры (—196°) удается хранить замороженные эритроциты в полноценном состоянии в течение длительного времени и с успехом использовать их для переливания. В качестве стабилизатора, помимо цитрата, допустимо применять натрог, гепарин. При помощи катионообменной смолы можно консервировать кровь без использования антикоагулянтов. Для этой цели в систему для взятия крови включается небольшая ампула с катионитом.

2. Гангрена - определённый вид некроза, отличающийся характерным внешним видом и обширностью поражения, в патогенезе которого существенное значение имеет сосудистый фактор.

Характерный внешний вид тканей - их чёрный или серо-зелёный цвет. Такое изменение окраски связано с разложением гемоглобина при контакте с воздухом. Поэтому гангрена может развиться только в органах, имеющих сообщение с внешней средой, воздухом (конечности, кишечник, червеобразный отросток, лёгкие, жёлчный пузырь, молочная железа В патогенезе некроза основное значение имеет сосудистый Лечение сухих некрозов Лечение сухих некрозов направлено на уменьшение зоны погибших тканей и максимальное сохранение органа (конечности). Местное лечение Задачами местного лечения сухого некроза являются прежде всего профилактика развития инфекции и высушивание тканей. Для этого используют обработку кожи вокруг некроза антисептиками и применение повязок с этиловым спиртом, борной кислотой или хлоргексидином. Возможна обработка зоны некроза 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного или 5% раствором перманганата калия. После образования чёткой демаркационной линии (обычно через 2- 3 нед) проводят некрэктомию (резекцию фаланги, ампутацию пальца, стопы), при этом линия разреза должна проходить в зоне неизменён- ных тканей, но максимально близко к демаркационной линии. Общее лечение При сухих некрозах общее лечение прежде всего носит этиотропный характер, оно направлено на основное заболевание, вызвавшее развитие некроза. Такое лечение позволяет ограничить зону некроза минимальным объёмом тканей. Следует предпринимать максимально действенные меры. Если возможно восстановить кровоснабжение путём интимотромбэктомии, шунтирования, следует сделать это. Кроме того, проводят консервативную терапию, направленную на улучшение кровообращения в поражённом органе (лечение хронических заболеваний артерий, нарушений венозного оттока и микроциркуляции).

Большое значение для профилактики инфекционных осложнений придают антибиотикотерапии.

Лечение влажных некрозов Влажные некрозы, сопровождающиеся развитием инфекции и тя- жёлой интоксикацией, представляют непосредственную угрозу для жизни пациента. Поэтому при их развитии необходимо более радикальное и энергичное лечение. На ранней стадии задачей лечения является попытка перевода влажного некроза в сухой. Если желаемого результата достичь не удаётся или процесс зашёл слишком далеко, основной задачей становится радикаль- ное удаление некротизированной части органа (конечности) в пределах заведомо здоровых тканей (высокая ампутация). Лечение на ранних стадиях Местное лечение Для перевода влажного некроза в сухой, местно используют промывание раны антисептиками (3% раствор перекиси водорода), вскрытие затёков и карманов, дренирование их, повязки с растворами антисеп- тиков (борная кислота, хлоргексидин, нитрофурал). Обязательной является иммобилизация поражённой конечности. Кожные покровы обрабатывают антисептиками с дубящим действием (96% спирт, бриллиантовый зелёный). Общее лечение В общем лечении главным является проведение мощной антибактериальной терапии, в том числе внутриартериальное введение антибиотиков. Учитывая наличие интоксикации, проводят дезинтоксикационную терапию, коррекцию функции органов и систем, а также комплекс сосудистой терапии. Хирургическое лечение Обычно на попытку перевода влажного некроза в сухой отводят 1-2 дня, хотя в каждом случае вопрос решают индивидуально. Если на фоне лечения уменьшается отёк, стихает воспаление, снижается интоксикация, не увеличивается количество некротизированных тканей, консервативное лечение можно продолжить. Если же уже через несколько часов (или через сутки) видно, что эффекта от лечения нет, прогрессируют воспалительные изменения, распространяется некроз, нарастает интоксикация, то больного следует оперировать, так как это является единственным способом спасения его жизни. В тех случаях, когда пациент поступает в стационар с влажной гангреной конечности, выраженным воспалением и тяжёлой интоксикацией, пытаться перевести влажный некроз в сухой не нужно, следует провести кратковременную предоперационную подготовку (инфузионную терапию в течение 2 ч) и оперировать больного по экстренным показаниям. При влажном некрозе хирургическое лечение заключается в удалении некротизированных тканей в пределах заведомо здоровых, неизме- нённых тканей. В отличие от сухого некроза, учитывая большую выра- женность воспалительного процесса, присоединение инфекции, в большинстве случаев выполняют высокую ампутацию. Так, при влажном некрозе стопы, например, при распространении гиперемии и отёка до верхней трети голени (довольно часто встречающаяся ситуация) ампутацию следует выполнять на бедре, причём желательно на уровне средней трети. Такой высокий уровень ампутации обусловлен тем, что патогенные микроорганизмы обнаруживают в тканях даже выше видимой границы воспалительного процесса. При выполнении ампутации близко к зоне некроза весьма вероятно развитие тяжёлых послеоперационных осложнений со стороны культи (прогрессирование инфекционного процесса, нагноение раны, развитие некроза), значительно ухудшающих общее состояние пациента и прогноз относительно его выздоровления. В некоторых случаях приходится повторно выполнять ещё более высокую ампутацию.

Билет 35.

Переливание цельной крови, её компонентов и препаратов, несмотря на множество положительных моментов, несёт опасность переноса инфекционных заболеваний, а также развития реакций несовместимости, поэтому по возможности функции крови стараются заместить специальными препаратами, получившими название «кровезамещающие растворы» (или «кровезаменители»). Кровезаменителями называют лечебные растворы, предназначенные для замещения утраченных или нормализации нарушенных функций крови. В настоящее время в мире насчитывают несколько тысяч препаратов, относимых к группе кровезаменителей.

Кровезамещающей жидкостью называется физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определённую функцию крови.Смеси различных кровезамещающих жидкостей или последовательное их применение могут воздействовать на организм комплексно.Кровезамещающие жидкости принято делить на коллоидные растворы - декстраны (декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000], декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000]), препараты желатина; солевые растворы - изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка; буферные растворы - раствор гидрокарбоната натрия, раствор трометамола; растворы сахаров и многоатомных спиртов (декстроза, сорбитол, фруктоза); белковые препараты (гидролизаты белков, растворы аминокислот);препараты жиров - жировые эмульсии (например, Соевых бобов масло + Триглицериды); препараты оксиэтилкрахмала (гидроксиэтилкрахмал).Классификация кровезамещающих жидкостей (в зависимости от направленности действия)I. Гемодинамические (противошоковые). 1. Низкомолекулярные декстраны - декстран [ср. мол. масса 30 000- 40 000], Декстран [ср. мол.масса 30 000-50 000] + Маннитол + Натрия хлорид.2. Среднемолекулярные декстраны - декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000].3. Препараты желатина.4. Препараты на основе оксиэтилкрахмала гидроксиэтилкрахмал. II. Дезинтоксикационные. Низкомолекулярный поливиниловый спирт. III. Препараты для парентерального питания.1. Белковые гидролизаты - Аминокислоты + Пептиды, Аминокислоты + Декстроза + Минеральные соли + Пептиды.2. Растворы аминокислот - полиамин.3. Жировые эмульсии - Соевых бобов масло + Триглицериды.4. Сахара и многоатомные спирты - декстроза, сорбитол, фруктоза.IV. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния.1. Солевые растворы - изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера.2. Буферные растворы - раствор гидрокарбоната натрия, раствор трометамола.V. Переносчики кислорода - перфторан, перфукал. Показания к назначению этих лекарств очень широки: кровопотери, инфекционные процессы, ургентные состояния (шок, кома), истощения, интоксикации, операционные вмешательства. Инфузионная терапия включает в себя базисную терапию, т.е. обеспечение физиологической потребности организма в воде и электролитах, и корригирующую терапию, целью которой является коррекция имеющихся нарушений водно-электролитного баланса, в том числе концентрации белков и гемоглобина крови. Общий объем инфузионной терапии складывается из двух частей: 1) объема и состава инфузионных сред для базисного обеспечения; 2) объема и состава инфузионных сред для коррекции нарушений. Таким образом, суточный объем инфузионной терапии в зависимости от выявленных нарушений может быть большим или приравниваться только к физиологическим условиям поддержания баланса воды и электролитов. Для составления общей программы инфузионной терапии необходим пересчет общего содержания электролитов и свободной воды в растворах. Выявляют противопоказания к назначению того или иного компонента лечения. Путем подбора базисных инфузионных растворов и добавления электролитных концентратов создается основа для сбалансированной жидкостной терапии.Как правило, при инфузионной терапии в процессе осуществления программы требуется коррекция. Продолжающиеся патологические потери должны быть адекватно возмещены. При этом объем и состав теряемых жидкостей (выделения из желудка и кишечника, по дренажам, диурез и т.д.) необходимо точно измерять и, по возможности, определять их состав. Если это не удается, то нужно исходить из данных ионограмм и подбирать подходящие растворы.

2. свищи. Классификация и этиопатогенез различных форм. Принцыпы местного и общего лечения. воспаления, мест нахождения инородных тел, протоковых систем и полых органов.

Свищ – это патологический канал, соединяющий пато-логическую или естественную полость, орган, с внешней средой или между собой Классификация свищей.

1. По происхождению: Врожденные Приобретенные Патологические Искусственные

2. По отношению к поверхности тела: Наружные Внутренние

3. По строению: Гранулирующие Эпителизированные (в т. ч. губовидные) Смешанные

4. По характеру отделяемого: мочевые слюнные каловые ликворные гнойные слизистые и т.д.

Врожденными называются свищи, образующиеся в результате нарушения эмбрионального развития. К ним относятся срединные и боковые свищи шеи, свищи пупка, свищи прямой кишки Приобретенные - это свищи, сформировавшиеся в результате патологического процесса или созданные искусственно.

Патологические свищи возникают в результате распада или разрушения тканей при травмах, воспалительных заболеваниях (остеомиелит, туберкулез), злокачественных опухолях. Искусственные создаются оперативными путем, с целью обеспечения оттока мочи, секретов, питания и пассажа кишечного содержимого. Именно свищи сформировавшиеся в результате патологического процесса обозначаются термином «fistula». Искусственные свищи называются стомами (холецистостома, гасростома, эзофагостома).

Наружные свищи сообщают патологическую или естественную внутреннюю полость, органы с окружающей средой (параректальный, остемиелитический, кишечный, мочевой). Образуются при различных инфекционных заболеваниях, когда процесс отграничивается от окружающих тканей. Внутренние свищи соединяют между собой или с патологическими очагами органы, внутренние естественные полости (бронхо-плевральный, желудочно-кишечный). Образуются при патологических процессах, сопровождающихся распадом тканей. Если происходит склеивание и сращение рядом расположенных органов, то их просветы соединяются патологическим ходом. Строение свища.  Наружные свищи имеют наружное и внутреннее устья, соединенные каналом. Форма и протяженность последнего может быть различной. Свищевой ход может быть выстлан эпителием или грануляциями. Гранулирующий свищ - стенки его покрыты грануляционной тканью. Очаг воспаления отграничивается от окружающих тканей. В результате прорыва и выхода скопившегося содержимого образуется канал, который постепенно выстилается грануляционной тканью. Вокруг развивается соединительная рубцовая ткань. Стенки свища становятся плотными и ригидными. Гранулирующие свищи могут закрываться самостоятельно. условием для этого является купирование воспалительного процесса в глубине тканей. Если этого, не происходит, то по свищу постоянно выделяется экссудат. При инвазии микроорганизмов через стенки свища, может развиваться инфекционный процесс в окружающих тканях. Формирующиеся абсцессы и гнойные затеки могут вскрываться наружу через новые ходы. В таких случаях формируются множественные свищи. Эпителизированный (трубчатый) - стенки покрыты эпителием. Если эпителий слизистой оболочки внутреннего органа переходит непосредственно на кожу, то такой свищ называется губовидным. Такое название они получили потому, что слизистая выпячивается в виде губы. Эпителизированные свищи обычно врожденные, губовидные - искусственные. Губовидный свищ считается полным, если все со-держимое органа через него поступает наружу. При неполных только часть содержимого выходит через него. Эпителизированные, в том числе и губовидные свищи не могут зажить самостоятельно. Характер отделяемого зависит от вида полости, с которой соединяет свищевой канал. Чем агрессивнее отделяемое, тем больше повреждается окружающая кожа. Так при проксимальных кишечных свищах она очень быстро мацерируется и может изъязвляться.

Свищи могут приводить к нарушению различных функций организма. Общие патогененетические сдвиги обусловлены развитием инфекционного процесса, сопровождающегося интоксикацией, и потерей различных жидкостей. Так высокие кишечные свищи сопровождаются значительной потерей пищеварительных соков. В результате нарушается водно-электролитный баланс и обмен веществ в организме. При выраженных сдвигах может наступить смерть больного. Лечение. Лечение зависит от вида свища. гранулирующие свищи можно лечить консервативно. Эпителизированные свищи лечатся только хирургическим путем. Во время операции необходимо устранить причину его вызывавшую, иначе разовьется рецидив, и иссечь весь свищевой ход. Применение химических веществ для разрушения свищевого хода неэффективно. Для ликвидации губовидных свищей приходится выполнять реконструктивные операции, направленные на восстановление анатомической структуры и функции пораженного органа.

Общее консервативное лечение направлено на коррекцию нарушений, возникающих в результате потерь жидкости и питательных веществ через свищ. При развитии вторичной инфекции проводится антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунокоррегирующая терапия.

Билет 36

1. Нарушения ВЭБ и КОС у хирургических больных. Клинико-лабораторная диагностика. Средства инфузионной коррекции нарушений ВЭБ и КОС.  Основным показателем кислотно-щелочного равновесия является рН плазмы крови. Постоянство рН внутренней средыявляется необходимым условием существования высших организмов. Оно обеспечивается определенным соотношением кислот и оснований в биологических средах, при нарушении которого организм погибает. В норме рН крови: 7,36-7,44. Если рН сдвигается в ту или иную сторону, то сдвиг считается некомпенсированным. При сдвиге на 0,1 появляются признаки поражения сердечно-сосудистой системы и дыхания. При сдвиге до 0,3 человек переходит в коматозное состояние.Нарушение ВЭБ. Наиболее тяжелые из них обычно вызываются хирургической и инфекционной патологией. Необходимо отметить, что все нижеописанные изменения гидро-ионного обмена характерны для остро развивающегося патологического процесса (от нескольких часов до 1-3 суток).Нарушения обмена воды могут быть связаны с дегидратацией или гипергидратацией — уменьшением или увеличением общего содержания воды в организме. Данные термины не надо путать с гиповолемией и гиперволемией — снижением и увеличением объема циркулирующей крови. В зависимости от числа растворенных веществ все инфузионные среды подразделяются на простые (раствор одного субстрата) и сложные (раствор нескольких веществ). В качестве примера простого препарата можно назвать 0,9% раствор NaCl или 5% раствор глюкозы. К сложным относятся растворы Рингера. Дарроу. Среди препаратов для инфузионной терапии различают также кристаллоиды иколлоиды. Кристаллоиды — истинные растворы мелкомолекулярных веществ, имеющих кристаллическую решетку в своем строении (растворы глюкозы, соды, трисоль). Коллоиды — взвеси макромолекулярных веществ в жидкой среде. В практике используют естественные (кровь и ее компоненты) и синтетические (полиглюкин, желатиноль и др.) коллоиды. Отличительной чертой кристаллоидов является их свойство быстро (в течение 15-30 мин) покидать сосудистое русло и переходить в интерстициальное пространство. Коллоиды же, напротив, в течение долгого времени циркулируют по сосудам, а некоторые из них даже способны притягивать воду из межклеточного пространства. Среди инфузионных сред выделяют бессолевые (растворы сахаров, реополиглюкин на 5% растворе глюкозы, жировые эмульсии) и солесодержащие (0,9% раствор NaCl, трисоль, полиглюкин). По своему функциональному предназначению все препараты, используемые при проведении инфузионной терапии подразделяются на 4 группы: 1) Средства для коррекции ВЭБ и КОС (все кристаллоиды). 2) Вещества для поддержания и коррекции ОЦК (коллоиды). 3) Препараты для парентерального питания (концентрированные растворы глюкозы, жировые эмульсии, растворы аминокислот). 4) Дезинтоксикационные инфузионные среды (растворы поливинилпирролидона – гемодез, неокомпенсан).

2.Опухоли как вид хирургической патологии. Особенности доброкачественных и злокачественных опухолей. Опухолеподобные заболевания и предраки. Клиническая диагностика опухолей. Иммунологическая (маркеры) и морфологическая их верификация. Опухоль (tumor, сил.: бластома, неоплазма, новообразование) - патологическое разрастание тканей, самопроизвольно возникающее в различных органах, отличающееся полиморфизмом строения, обособленностью, прогрессирующим неограниченным ростом. Доброкачественные опухоли Доброкачественные опухоли характеризуются наличием капсулы, отделяющей их от окружающих тканей, экспансивным медленным ростом, отсутствием прорастания в окружающие ткани. Эти опухоли не рецидивируют после радикальной операции и не дают метастазов. По гистологическому строению они мало отличаются от тканей, из которых произошли. Развитие доброкачественных опухолей может быть неблагоприятным и приводить к тяжёлым нарушениям, если при своём росте они сдавливают жизненно важный орган (например, сдавление мозга доброкачественной опухолью мозговых оболочек; сдавление крупных сосудов, нервных стволов, бронха, трахеи, жёлчных путей, мочеточника и др.). К доброкачественным опухолям относят опухоли из эпителиальной (аденомы), мышечной (миомы), соединительной (фибромы), хрящевой (хондромы), жировой (липомы) и нервной (невриномы) тканей. Врождённые опухоли, состоящие из отдельных органов или их частей, называют тератомами. Злокачественные опухоли Злокачественные опухоли характеризуются отсутствием капсулы, быстрым и инфильтративным ростом, т.е. способностью прорастать в окружающие ткани и органы, а также способностью метастазировать - распространяться по лимфатическим и кровеносным сосудам в различные органы. После удаления опухоли могут рецидивировать - происходит рост опухоли на том же месте после её удаления. Особенность злокачественных опухолей (в отличие от доброкачественных) - способность влиять на общее состояние организма, вызывая раковую интоксикацию, проявляющуюся анемией, потерей массы тела, истощением. К злокачественным опухолям из соединительной ткани относят саркомы (sarcoma) - лимфосаркому, остеосаркому, ангиосаркому, миосаркому и другие, к злокачественным опухолям из эпителиальной ткани - рак (cancer). Среди больных со злокачественными новообразованиями 95% составляют больные раком, 5% - саркомой. Предраковые заболевания Развитию злокачественных новообразований могут предшествовать хронические заболевания или длительно повторяющаяся травматизация тканей. К таким заболеваниям относят трофические язвы, свищи, хроническую каллёзную язву желудка, анацидный гастрит, полипы желудоч- но-кишечного тракта, мастопатию, папилломы, родимые пигментные пятна, эрозию шейки матки и др. По отношению к больным с перечисленными заболеваниями у врачей должна быть онкологическая настороженность, при подозрении на развитие злокачественного образования показана биопсия. Такие больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением. Своевременное лечение больных, включая хирургическую операцию, становится и мерой профилактики злокачественных новообразований. Клиническая диагностика опухолей В настоящее время хорошо известно, что успехи клинической диагностики опухолей основываются на комплексном использовании различных методов исследования. В этом комплексе лабораторных, эндоскопических, цитологических, радионуклидных и других методов рентгенологический метод занимает одно из ведущих мест в обследовании онкологических больных и выявлении новообразований различных органов и систем. Достигнуты существенные успехи по разработке и усовершенствованию таких методик, как лимфография, рентгенография, маммография и различные виды контрастирования сосудов, позволившие поднять рентгенодиагностику на более высокую ступень. Совершенствующимися методами диагностики является ультразвуковое исследование. Его достоинством является высокая разрешающая способность, быстрота постановки диагноза и безвредность метода. Эхография позволяет получать разнообразные сечения тела, наблюдать механические движения органов, пульсацию сосудов, перестальтику кишечника и к тому же нет необходимости применения искусственных контрастных веществ. В настоящее время утвердилась как самостоятельная дисциплина клиническая цитология. Цитологическое исследование хорошо дополняет данные гипологического исследования материала, полученного при биопсии, и нередко выявляет злокачественные опухоли в тех случаях, когда неудачно выполненная биопсия дает отрицательный результат.

Термография -- сущность этого метода заключается в регистрации спонтанного теплового излучения поверхности тела человека и получении термографических

3) Рентгенанатомический анализ рентгенограммы с позиций нормальной и патологической анатомии и физиологии органов грудной клетки включает:

- изучение мягких тканей грудной клетки;

- изучение костных структур грудной клетки;

- изучение тени средостения;

- изучение корней легких;

- изучение легочных полей;

- изучение легочного рисунка.

37

1. Расстройства водного и электролитного обмена. Изотоническая дегидратация. Гиповолемия и гиповолемический шок (ГШ) обусловлены патологическими потерями жидкости, в основном из внеклеточного пространства. Это приводит к дегидратации с характерной клинической симпто­матикой. Изотонические потери — это потери не только воды, но и связанных с ней осмотически активных электролитов Na+, СГ. Причины изотонической дегидратации:         - гастроинтестинальные потери (рвота, диарея, кишечные свищи, зонд и др.);- крово- и плазмопотери (в этом случае потери происходят из сосудов, что приводит к быстрому развитию циркуляторных нарушений);- почечные потери (избыточные потери в результате осмо­тического диуреза, вызванного диабетом или назначени­ем диуретиков; вследствие нарушений регулирующих ме­ханизмов водно-электролитного обмена); Ф секвестрация изотонической жидкости в тканевые про­межутки и полости тела — так называемое третье водное пространство. Объем циркулирующей жидкости при этом снижается, а общий объем жидкости может быть нор­мальным или даже повышенным.Внутренняя секвестра­ция жидкости наблюдается при перитоните, паралити­ческой кишечной непроходимости, ожогах, повреждени­ях мягких тканей и печеночных нарушениях. Изотонические потери распознаются по клиническим симп­томам, подтвержденным соответствующими анализами. Наи­более характерны гемодинамические и неврологические нару­шения. Острая потеря изотонической жидкости всегда сопро­вождается теми или иными нарушениями гемодинамики, кото­рые зависят от снижения ОЦК и(или) ОЦП. Гиповолемия может достигать крайней степени и приводить к снижению центрального венозного давления (ЦВД), давления наполне­ния левого желудочка (ДНЛЖ), артериального давления (АД), сердечного выброса (СВ) и, наконец, к развитию шока. Симптомы значительного изотонического дефицита: жажда, холодная кожа, снижение температуры тела, слабый пульс, иногда отсутствие его на периферических артериях. Диурез снижен до выраженной олигурии при уменьшении содержания натрия в моче. Несмотря на значительные потери натрия и воды, концент­рация натрия в плазме крови остается в пределах нормы или в пределах незначительных колебаний. Если дегидратация про­должается более суток, то соотношение азота крови и мочи возрастает, клиренс мочевины снижается, что обусловлено уменьшением гломерулярной фильтрации. Неврологические проявления (адинамия, снижение сухо­жильных рефлексов, нарушение сознания вплоть до комы) зависят от степени дефицита ВнеКЖ и обусловлены уменьше­нием церебральной перфузии.Выделяют три степени изотонического обезвоживания (В.Хартиг): I степень (дефицит около 2 л): утомляемость, тахикардия, слабость, апатия, анорексия, наклонность к ортостатическим коллапсам, АД в положении лежа нормальное;II степень (дефицит около 4 л): апатия, анорексия, рвота, падение АД даже в положении лежа;III степень (дефицит 5—6 л): помрачение сознания, шок, АДСИСТ в положении лежа ниже 90 мм рт.ст.Клиническая картина является основой диагностики. Осмо­лярность плазмы в пределах нормы (280—300 мосм/л), ОЦП снижен, гематокрит (если не было кровотечения) часто по­вышен. Ионограмма без существенных изменений. Возможно увеличение содержания К в плазме.Лечение. Принципиальная терапия — восстановление объе­ма ВнеКЖ путем введения сбалансированных солевых раство­ров, содержащих натрий и хлор.При изотоническом обезвоживании I степени проводят внутривенные инфузии — вводят 0,9 % раствор натрия хлори­да, раствор Рингера или лактат-Рингера.При обезвоживании II степени необходимо быстро восста­новить нормальный уровень АД и ликвидировать изотоничес­кую дегидратацию. В этих случаях лечение начинают с быстрой инфузии гетерогенных коллоидных растворов — декстранов или крахмала в объеме 500—600 мл и 800—1000 мл изотонических солевых растворов, содержащих натрий и хлор. При улучшении гемодинамики и общего состояния больного дальнейшую те­рапию проводят преимущественно кристаллоидными раствора­ми натрия хлорида в более медленном темпе до полного заме­щения жидкостных потерь. На этом этапе важно контролиро­вать гемодинамические показатели и содержание основных электролитов в сыворотке крови.При ГШ без кровопотери (III степень изотонической дегид­ратации) назначают гетерогенные коллоидные растворы путем быстрой инфузии в объеме до 1 — 1,2 л, комбинируя высоко-или среднемолекулярные среды с реологически активными пре­паратами (реополиглюкин, HAES-steril) и одновременно пере­ливаемыми кристаллоидными, натрийсодержащими раствора­ми.На начальном этапе важно устранить циркуляторные нарушения, восстановить параметры гемодинамики, почечный кровоток, диурез. На последующих этапах инфузионную терапию проводят в более медленном темпе, ориентируясь на степень гемодилюции, ионограмму и осмолярность плазмы.

2. По клинической классификации различают четыре стадии злокачественных новообразований:

• I стадия - опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает в стенку органа, метастазы отсутствуют;

• II стадия - опухоль больших размеров, может прорастать в стенку органа, но не выходить за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы;

• III стадия - опухоль больших размеров, распад опухоли, прорастание опухолью всей стенки органа, множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы;

• IV стадия - метастазы опухоли в отдалённые органы и лимфатические узлы, прорастание в соседние органы.

Классификация TNM

Т- tumor, характеризует размер первичной опухоли, имеет четыре стадии: от Т1 до Т4.

N - nodula, характеризует поражение лимфатических узлов: N0 - отсутствие метастазов; N1 - метастазы в регионарные лимфатические узлы; N2 - метастазы в лимфатические узлы второго порядка; N3 - метастазы в отдалённые лимфатические узлы.

М - metastasis, указывает на наличие метастазов в органы: М0 - метастазы отсутствуют; M1 - есть метастазы.

G - gradus, степень злокачественности по уровню дифференцированности клеток опухоли: G1 - низкая (высокодифференцированные опухоли); G2 - средняя (низкодифференцированные опухоли); G3 - высокая (недифференцированные опухоли).

Р - penetration, гистологический критерий, характеризующий глубину прорастания опухоли в стенку полого органа: Р1 - рак, инфильтрирующий слизистую оболочку; Р2 - рак, инфильтрирующий и подслизистую оболочку; Р3 - рак, распространяющийся до субсерозного слоя; Р4 - опухоль инфильтрирует серозный покров или выходит за пределы стенки органа.

---

Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 386; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!